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Qual a Importância da Utilização da VNI como Estratégia para Reabilitação de Pacientes em Pós Cirúrgico de CRVM?

Qual a Importância da Utilização da VNI como Estratégia para Reabilitação de Pacientes em Pós Cirúrgico de CRVM?

INTRODUÇÃO

As doenças degenerativas do sistema cardiovascular são as grandes causadoras de hospitalização e de óbito em homens e mulheres no mundo1, tornando-se uma importante doença do século XXI devido à sua alta morbidade2. A Síndrome Coronariana Aguda é a grande responsável por essa mortalidade, podendo ter início em idade precoce e constituem o grupo das doenças crônicas não transmissíveis como obesidade, hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia. Tal síndrome é causada por fatores de risco resultantes de mudanças de hábitos de vida3,4.

Nas últimas décadas a necessidade de procedimentos cirúrgicos aumentou de forma significativa ocasionando em avanços tecnológicos e aprimoramento dos métodos e recursos nas técnicas de cirurgia cardíaca (CC)5. Porém, tal procedimento envolve fatores de risco responsáveis por diversas complicações cardiorrespiratórias no pós-operatório, com prejuízo da função autonômica cardíaca, além de comprometimento da função pulmonar5,6,7.

Lamarche et al. (2016), aborda que cerca de um terço dos pacientes submetidos à revascularização miocárdica (CRVM) são levados ao óbito por circunstâncias que poderiam ser evitadas, no entanto, Alves e Marques (2009)9 relatam um melhor prognóstico em relação à qualidade de vida em até seis meses, após a cirurgia nesses pacientes.
As complicações pulmonares desencadeadas pelo CRVM têm origem multifatorial, e envolvem a ativação de vias inflamatórias e oxidativas que se manifestam desde o desenvolvimento de atelectasias a um quadro de insuficiência respiratória severa, com redução dos volumes pulmonares e das trocas gasosas4.

Para evitar tais complicações respiratórias, rotineiramente são realizados procedimentos que incluem a retirada precoce do paciente do leito, deambulação, estímulo à respiração profunda, uso de inspirômetros de incentivo e tosse. Entretanto, muitas vezes, estes métodos não são eficazes, necessitando de auxílio de outras condutas como a pressão positiva10.

A ventilação não invasiva (VNI) é um método de fácil aplicação por não requerer invasão das vias aéreas, além de incrementar nas trocas gasosas através de diferentes níveis de pressão positiva no final da expiração11.

Os efeitos da VNI abrangem o aumento da pressão intratorácica, da complacência pulmonar, dos níveis de oxigenação e da fração de ejeção (FE) com redução do trabalho respiratório12, das complicações pulmonares e do tempo de internação hospitalar13,14.

Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi analisar a importância da VNI após a extubação precoce em pacientes submetidos a CRVM através de uma revisão integrativa da literatura.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, realizada a partir de artigos científicos indexados nas bases de dados eletrônicos PubMed, SciElo, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e Acadêmico. A coleta de dados foi executada entre setembro e novembro de 2021, tendo como critérios de inclusão artigos publicados em português, inglês ou espanhol, com data de publicação entre 2016 e 2021 (últimos 5 anos). Para a busca dos artigos foram utilizados os
descritores “Ventilação não Invasiva”, “Cirurgia de revascularização do miocárdio” e “Reabilitação” e suas correspondentes em inglês, “Noninvasive Ventilation”, “Miocardial Revascularization Surgery”, “Rehabilitation”.

Os critérios de exclusão adotados foram: os artigos publicados antes de 2016; artigos cujo texto não estava disponibilizado na íntegra; artigos duplicados; os de revisão; e, ainda, artigos que, após a leitura, não apresentassem relação com o objetivo da pesquisa.

 

RESULTADOS

Com o auxílio dos descritores e a aplicação dos filtros: data de publicação (2016 – 2021), idiomas (português, espanhol e inglês) e textos completos, encontrou-se 234 artigos. Após análise criteriosa dos achados, selecionou-se uma quantidade de quatro artigos para a confecção do presente trabalho. No quadro 1 apresenta-se a descrição dos artigos utilizados, demonstrando-se os objetivos do trabalho e o que foi concluído a partir do estudo.

Quadro 1: Descrição dos artigos encontrados ao longo da pesquisa.

Autor/Ano Tipo de
estudo/amostra
Objetivo Conclusão
Mora et al. (2019)5 Estudo prospectivo /
241 prontuários de
pacientes submetidos
a CC.
Analisar os fatores
que podem
influenciar no
desempenho da VNI
em pacientes no pósoperatório
de CC.
Pacientes menos
graves foram aqueles
que mais se
beneficiaram do uso
da VNI.
Nasrala et al.
(2018)15
Estudo randomizado
/ 41 pacientes.
Comparar os efeitos
a curto e longo prazo
da VNI com pressão
positiva na função
pulmonar, perfusão
do tecido e
resultados clínicos
no pós-operatório de
CRVM.
O uso da VNI
resultou em
melhorias nos
critérios avaliados.
Ataide et al. (2017)16 Estudo experimental
/ 27 pacientes
Verificar os efeitos
da ventilação
mecânica não
invasiva sobre
valores
espirométricos em
pacientes no pósoperatório
de
cirurgia de
revascularização do
miocárdio.
O uso da VMNI no
pós-operatório de
cirurgia de
revascularização do
miocárdio melhorou
a função pulmonar.
Meinhardt et al.
(2017)17
Estudo randomizado
/ 12 pacientes
Avaliar os efeitos da
ventilação não
invasiva (VNI) por
pressão positiva
contínua nas vias
aéreas (Continuos
Positive Airway
Pressure – CPAP) e
por pressão positiva
em dois níveis
(Bilevel Positive
Airway Pressure –
BiPAP) sobre a
demanda miocárdica
no pós-operatório
(PO) de
revascularização
miocárdica (RVM) e
troca valvar.
Não foi evidenciada
diferença no DP
após aplicação do
CPAP ou BiPAP (p=
0,829) nem na FC e
PAS. O VNI por
CPAP e BiPAP não
teve repercussão
significativa sobre as
variáveis
hemodinâmicas
avaliadas, o que
torna a VNI um
recurso seguro para
aplicação no PO de
cirurgias cardíacas.

Fonte: Dados da pesquisa, 2021.

DISCUSSÃO

A doença cardíaca representa uma das mais altas taxas de mortalidade no mundo. Embora com o amplo avanço tecnológico, que visa aumentar e prolongar a qualidade de vida dos pacientes submetidos a cirurgias tais como a CRVM, ainda são considerados procedimentos de alta complexidade, favorecendo o surgimento de alterações pulmonares como atelectasias, pneumonia, derrame pleural, edema e/ou embolia pulmonar, lesão do nervo frênico,
pneumotórax, insuficiência respiratória aguda e, ventilação mecânica prolongada18,19.

Mora et al. (2019)5 em um estudo retrospectivo com análise de 241 prontuários de pacientes submetidos à CRVM, e que utilizaram VNI no pós-operatório. Dentre os preditores analisados, identificou-se que a idade, o tempo de cirurgia, de anestesia, de circulação extracorpórea (CEC), além do tempo de VNI, e o desfecho da internação, impactaram no desfecho da VNI sendo a idade, o tempo da VNI e o desfecho da internação os fatores que mais
aumentaram o risco de insucesso da VNI.

Também foi verificado que que o tempo de ventilação mecânica invasiva (VMI), a idade e o desfecho hospitalar apresentaram relação com o insucesso na VNI, existindo também uma diferença significativa em relação a indicação e ao desfecho da VNI nestes pacientes. Porém, os autores sugerem a realização de um estudo multicêntrico para a ampliação dos estudos.

Já Nasrala et al. (2018)15 compararam os efeitos da profilaxia de curta e longa duração através do uso da VNI na função pulmonar, perfusão do tecido e resultados clínicos em pacientes de PO de cirurgia de CRVM. Os pacientes foram randomizados em dois grupos de acordo com a intensidade da pressão positiva não invasiva: condições de pressão positiva não invasiva de curta duração (S-NPPV) por 60 minutos no PO imediato e 10 minutos no PO tardio
duas vezes diariamente, e pressão positiva não invasiva de longa duração (E-NPPV) sendo realizado por pelo menos 6 horas no PO imediato e 60 minutos no PO tardio duas vezes por dia.

Foram avaliados os parâmetros da função pulmonar, perfusão pulmonar determinada pela saturação de oxigênio venoso (SatO2), o nível de lactato sanguíneo e resultados clínicos. Diante dos dados obtidos foi possível verificar uma queda nos níveis de lactato no sangue e melhores nos valores de SatO2, bem como menor incidência de eventos respiratórios no grupo E-NPPV, além de maior preservação da função pulmonar em relação ao grupo S-NPPV, levando a conclusão que o uso da VNI administrado como profilaxia de longa duração no início do pós-operatório de CRVM obteve resultados mais benéficos para os pacientes.

Já Ataide et al. (2017)16 verificaram os efeitos da VNI sobre os valores espirométricos em pacientes no PO de CRVM em 22 pacientes. Foi realizado espirometria antes e depois da aplicação da VNI cujo protocolo iniciou com uma pressão inspiratória (IPAP) de 15 cmH2O e uma pressão expiratória de 5 cmH2O. Após 5 minutos a IPAP foi aumentada para 20 cmH2O e a pressão expiratória para 10 cmH2O, valores que foram mantidos por 20 minutos.
Após esse período os valores foram novamente reduzidos para pressão inspiratória 15 cmH2O e pressão expiratória 5 cmH2O, mantidas por 5 minutos.

Foi observado um aumento do VEF1 e do CVF após a aplicação da VNI, no entanto quanto ao índice de Tiffeneau não houve diferença estatística em relação aos valores encontrados antes e depois da VNI, mostrando uma melhora na função pulmonar do paciente submetido a CRVM.

Meinhardt et al. (2017)17, avaliar os efeitos da ventilação não invasiva (VNI) por pressão positiva contínua nas vias aéreas (Continuos Positive Airway Pressure – CPAP) e por pressão positiva em dois níveis (Bilevel Positive Airway Pressure – BiPAP) sobre a demanda miocárdica no pós-operatório (PO) de revascularização miocárdica (RVM) e troca valvar. A amostra, composta por 12 pacientes, foi randomizada quanto a modalidade BIPAP (modelo S/T-D 30, Respironics, EUA) com IPAP de 12 cmH2O e EPAP de 6 cmH2O, e CPAP P (ResMedS8 AutoSet™ II, Austrália) com PEEP de 9 cmH2O, ambas aplicadas com máscara facial durante 20 minutos, com os pacientes posicionados em decúbito dorsal com cabeceira elevada a 30°.

Os resultados demonstraram que pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca, quando submetidos à terapia com VNI, não apresentaram alteração significativa dos parâmetros hemodinâmicos independente da modalidade utilizada (CPAP ou BiPAP). No estudo, a pressão arterial média (PAM) apresentou aumento nos primeiros minutos da aplicação da VNI nas duas modalidades instituídas, porém, após o seu início, os valores retornaram ao nível basal. Os autores puderam então concluir que as modalidades de ventilação não invasiva
por pressão positiva contínua nas vias aéreas e por pressão positiva em dois níveis nas vias aéreas mostraram-se seguras quanto a sua aplicação em repouso e nas primeiras 48 horas do pós-operatório de cirurgia cardíaca, não tendo proporcionado aumento da demanda miocárdica ou das variáveis hemodinâmicas avaliadas.

CONCLUSÃO

O papel do fisioterapeuta tem ganhado destaque a cada dia, assim como a sua atuação no tratamento de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, estando associada à diminuição das complicações respiratórias diminuindo a morbidade e mortalidade.

Através da realização do presente estudo, pode-se observar o uso da VNI em pacientes submetidos a CRVM, mostrou efetiva demonstrando melhora na função pulmonar seja através da pressão positiva contínua nas vias aéreas, seja por pressão positiva em dois níveis nas vias aéreas, não tendo proporcionado aumento da demanda miocárdica ou das variáveis hoemodinâmicas avaliadas.

No entanto, apesar dos resultados encontrados mostrarem o impacto positivo da VNI nesses pacientes, é importante a realização de ensaios clínicos para a ampliação dos resultados encontrados.

REFERÊNCIAS

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[18] CORDEIRO, A. L. L.; MELO, T. A. D.; AVILA, A.; ESQUIVEL, M.S.; GUIMARÃES, A. R. F.; BORGES, D. L. Influência da deambulação precoce no tempo de internação hospitalar no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Int J Cardiovasc Sci, Rio de Janeiro, v. 28, n. 5, p. 385- 391, 2015.

Artigo Publicado em: 12/01/2023



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