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A pressão positiva expiratória final, também conhecida como PEEP é uma forma de aplicação de resistência a fase expiratória objetivando a abertura de unidades pulmonares mal ventiladas ou mesmo a manutenção desta abertura por mais tempo visando melhorar a oxigenação por implementar a troca gasosa.

Parece que a utilização de pressão positiva associada a ventilação expontânea remonta o ano de 1878 com os estudos de Oertel e Welsh. Oertel teria sido o primeiro a usar a PEEP em experimentos com pacientes com ASMA que expiravam contra o fluxo de um compressor de ar. Welsh, por sua vez, descreveu o uso da pressão positiva intermitente (RPPI) para o tratamento de pacientes com edema agudo pulmonar.

Porém, a primeira aplicação terapêutica da PEEP é creditada a Sterling Bunnell que em 1912 aplicou-a durante a administração de óxido nítrico e oxigênio em anestesia de cirurgia torácica. A pressão positiva era mantida por um resistor de limiar pressórico spring-load. As pesquisas continuaram evoluindo e estudiosos como Alvan Barach (1935), Schultz (1935), Counrad e colaboradores (1936) e Poulton e Oxon (1936) contribuíram para o entendimento que temos hoje desta modalidade ventilatória. A década de 40 é marcada pelos avanços tecnológicos relacionados com a Segunda Guerra Mundial e é nesta época que foi descrito pela primeira vez, o emprego da PEEP na Síndrome da Angústia Respiratória de Adulto (SARA).

Estes estudos foram confirmados na década de 60 por Ashbaugh e colaboradores que descreveram em seus estudos o uso da PEEP em ventilação mecânica para pacientes acometidos por SARA. Na década de 50, o uso da PEEP ficou muito relacionado aos trabalhos com pacientes enfisematosos, bronquíticos, asmáticos e o uso da ventilação mecânica por pressão positiva intermitente (VPPI) nos pacientes acometidos por pólio.

O principal efeito da PEEP é o de aumentar a Capacidade Residual Funcional (CRF). Estudos “in vivo” feitos por Daly e colaboradores mostram que há um aumento linear no diâmetro alveolar com PEEP de O a 10 cmH20, de 10 a 15 cmH20 há um aumento menor do diâmetro e acima de 15 cmH20 a pressão alveolar aumenta sem diferença mensurável no diâmetro alveolar.

Outro ponto importante relacionado ao uso da PEEP é a alteração do volume de fechamento onde a PEEP evitaria o fechamento da pequena via aérea em regiões do pulmão dependentes da gravidade, que tende a colapsar com baixos volumes pulmonares. E, finalmente, outro mecanismo pelo qual o PEEP favorece a dinâmica funcional respiratória consiste na redistribuição do líquido extravascular pulmonar gerados pelos valores médios de pressões superiores aos níveis tensionais intravasculares. O objetivo final da PEEP é reduzir o efeito de shuntagem intrapulmonar, proporcionando, em muitos casos, melhora significativa da oxigenação arterial. Com o emprego da PEEP pode-se restringir a FiO2 a valores seguros para se obter uma PaO2 adequada.

Atualmente vem se falando no uso da PEEP para o recrutamento alveolar que é descrito como sendo a reinsuflação de alvéolos previamente colapsados.

– Efeitos diretos da aplicação da PEEP:

• Incremento da capacidade Residual Funcional
• Incremento na pressão alveolar
• Melhora da complacência pulmonar
• Maior tempo para intercâmbio gasoso
• Melhora da capacidade de difusão pulmonar
• Diminuição do Shunt intrapulmonar
• Redistribuição dos líquidos extravasculres.

– Indicações

• Edema Agudo Pulmonar
• SARA
• Embolia Pulmonar
• Pneumonias
• Atelectasias
• Broncoespasmo

– Contra-indicações

• TCE (com aumento da PIC)
• Hemorragia digestiva
• Insuficiência renal severa
• Fístulas pulmonares
• Pneumotórax
• Arritmias cardíacas agudas
• Hipotensão arterial

PAP

A PAP é o nome dado a PEEP em ventilação expontânea. A American Association for Respiratory Care – ARRC, realizou em 1993 um Consenso para determinar as diretrizes básicas para a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas. Ficou determinado que a pressão positiva nas vias aéreas (PAP) é usada para mobilizar secreções brônquicas e no tratamento de atelectasias. A PAP inclui a Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP), a pressão positiva expiratória (PEP) e a pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP).

Na EPAP a fase inspiratória é realizada sem nenhum fluxo adicional, somente a ventilação gerada pelo paciente e a expiração é realizada contra um resistor de limiar pressórico, a PEP também não necessita de uma fonte de gás externa pressurizada. Durante a terapia com PEP o paciente expira contra um resistor de orifício. O CPAP é a aplicação de uma resistência pré-determinada a fase expiratória com a fase inspiratória sendo realizada com suporte externo através de altos fluxos diminuindo, assim, o trabalho inspiratório do paciente.

Os tipos de resistor irão determinar a forma terapêutica sendo que o resistor de fluxo que se encontra no mercado é o de orifício e faz com que o nível de PEEP seja dependente do fluxo aéreo do paciente. O resistor de limiar pressórico pode ser dividido em gravitacional (selo d’água, coluna d’água ou resistor de bola) e não gravitacional (válvula com mola/spring-load, válvula magnética, válvula balão, válvula eletromagnética).

– Indicações na Fisioterapia Pneumo-funcional

• Redução de Air
• Trapping
• Mobilização de secreções
• Prevenir ou reverter atelectasias
• Melhorar troca gasosa e diminuir hipoxemia (PaO2 inferior a 60 mmHg)
• Diminuir Shunt

– Fatores importantes a se considerar antes de implementar a terapia por PAP

• Dificuldade do paciente de se adaptar a máscara facial ou nasal.
• Instabilidade hempdinâmica
• Pressão intracraniana acima de 20 cmH2O
• Pneumotórax não drenado
• Lesões faciais
• Hemoptise
• Epistaxe
• Sinusite aguda
• Náuseas e vômitos.

Monitorização

É necessário estar monitorando o paciente o tempo todo da terapia por pressão positiva, desconfiando de dor, desconforto, dispnéia, alteração no ritmo ventilatório, alteração no ritmo cardíaco, alteração na Pressão Arterial além de verificar a função cognitiva do paciente.

– Repercussões hemodinâmicas

• Repercussão sobre o Débito cardíaco e o Retorno venoso
• Distensão abdominal
• Barotrauma (pneumotórax, pneumomediastino e pneumoperitônio)
• Aumento da Pressão intracraniana (PIC)

Bibliografia:

DESPHANDE, V M & PILBEAM, SP & DIXON, R.J. A Comprehensive Review in Respiratory Care. Appleton & Lange, 1988

IRWIN, S & TECKLIN, J S Fisioterapia cardiopulmonar. Editora Manole, 1994

JUNIOR, CA & GOMIDE, A . Assistência Ventilatória Mecânica Editora Atheneu, 1995.

Revista Sul-Americana de Fisioterapia Respiratória. No 0 – ano 0

SLUTZKY, Luis Carlos. Fisioterapia nas Enfermidades neuromusculares. Editora Revinter, 1979.