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Alívio das Disfunções Dolorosas da Coluna Cervical a partir de Ajuste Quiroprático em Coluna Torácica

Alívio das Disfunções Dolorosas da Coluna Cervical a partir de Ajuste Quiroprático em Coluna Torácica

INTRODUÇÃO

A coluna vertebral constitui uma estrutura mecânica destinada a servir como eixo postural principal do corpo humano, ancorando não só cargas mecânicas vetoriais como ser também arcabouço do neuro-eixo medular (medula espinhal); desta, imiscuem-se projeções terminais nervosas por desfiladeiros e cavidades ósseos – foramens – constituindo extensões tanto do SNC (SISTEMA NERVOSO CENTRAL) como ramos do SNA (SISTEMA NERVOSO AUTONÔNMO). Estruturalmente, a coluna vertebral é formada pelo empilhamento das unidades ósseas – vértebras – subgrupadas didaticamente por zonas de esforço como cervicais, torácicas, lombares, sacrais e coccígeas.

O ajuste quiroprático dá-se em sua a plenitude através do THRUST ou realocação das estruturas mecânicas e nervosas de modo a restabelecer a função cinética e normalizar os níveis fisiológicos da sensibilidade dolorosa. Segundo Bergman & Peterson in Chiropractic Technique:

(…)argumenta-se que o estímulo de analgesia produzido pela manipulação é sustentado por evidências experimentais que sugerem que os ajustes quiropráticos induzem força suficiente para ativar simultaneamente mecanorreceptores somáticos superficiais e profundos, proprioceptores e nociceptores. O efeito dessa estimulação constitui uma forte barreira aferente de neurônios sensoriais da medula espinhal capaz de alterar o sinal de entrada aferente para o SNC e inibir a transmissão central da dor (2011, p115)

Os mesmos autores ainda argumentam que através desses estímulos de reposicionamento/recalibração tanto dos segmentos corporais como da sensibilidade inerente adviria um efeito de melhor distribuição dos fluxos nervosos, sanguíneos e linfáticos e consequente reequilíbrio da homeostase; extrapola-se na mesma obra que estes efeitos em verdade decorrem do estímulo de um ente conceitual da quiropraxia denominado Inteligência Inata (p3-9).

Na mesma obra, este conceito diz respeito à um dos princípios mais fundamentais da escola quiroprática tradicional de Palmer1, constituindo um ente dual fisiológico/energético responsável pela capacidade do organismo em reequilibrar harmonicamente as funções corporais em sua plenitude num autoajuste da motricidade, limiares de sensibilidade e funções viscerais.

(..) A plenitude do modelo quiroprático de saúde é o holismo. A saúde é encarada como um processo complexo em que as várias partes do corpo se esforçam em manter um balanço homeostático frente ao dinamismo tanto do seu ambiente interno como o externo. Essa habilidade inata comparece desde o período nascituro conforme atestado pelos pesquisadores pioneiros, traduzindo-se no ocidente como VIX MEDICATRIX NATURAE.(Bergman & Peterson, 2011 np).

Factualmente, ainda são necessárias mais pesquisas que confirmem esta ou outrasteorias a respeito do efeito neurofisiológico da manipulação quiroprática.

(…) Quadros álgicos da região cervical representam uma considerável estatística no ranking das disfunções musculoesqueléticas da população profissionalmente ativa, respondendo por uma prevalência entre 30 a 50% dos casos apurados anualmente (HALDEMAN et al, 2010, p 424-427)

Identificamos como tipo mais comum a cervicalgia mecânica, intrinsecamente idiopática, não associada a déficits neurológicos ou condições inflamatórias sistêmicas (HOVING et al, 2002) e que possui como condição sine qua non a exacerbação pelo movimento.

Mesmo neste tipo mais comum, a abordagem do tratamento por mobilização e manipulação por THRUST direto na região cervical desperta cautela quanto aos riscos, mesmo que estatisticamente pequenos (CARLESSO et al, 2010), de lesão das artérias vertebrais, levando a pesquisas que procuram realizar o levantamento de critérios e ferramentas de predição para maior confiabilidade para aquele protocolo (HURLEY et al, 2007).

Childs et al. (2005) propõem abordagens alternativas para o tratamento da cervicalgia mecânica, entre elas e principalmente o uso das técnicas manipulativas e de liberação miofascial no arcabouço vertebral torácico. Essa opção também encontra eco em Maigne J-Y (2003).

MATERIAIS E MÉTODOS

Adotou-se a análise de trabalhos, através de sistemática revisão de literatura, considerando estudos qualiquantitativos transversos. Para tanto, foram pesquisadas publicações entre 2001 – 2021, nas plataformas Scielo, PeDRO, Medline, Central e CINAHL ERIC, usando os buscadores as palavras-chave: Dor cervical mecânica,
Manipulação Torácica e Manipulação Cervical, consultando artigos científicos publicados em guidelines, para identificar a convergência de evidências acerca da propedêutica manipulativa quiroprática na região torácica e suas repercussões no alívio da sintomatologia dolorosa mecânica da região cervical. Foi dada ênfase em amostragens de
controle de quadros álgicos da coluna cervical sem ocorrência paralela de outras patologias.

RESULTADOS

A análise qualitativa dos resultados mostra-se favorável à propedêutica quiroprática, exibindo ganho funcional considerável embora seu alcance terapêutico tenha ainda sido inconclusivo quanto aos quadros de disfunção cervical mais complexos em que se detecta persistência de algum nível de dor ao arco final de movimento.

DISCUSSÃO

Biomecanicamente aceita-se que o conjunto vertebral tenha comportamento assemelhado a um sistema de mola, distensionando-se ou retraindo-se para absorção/ dissipação/ transmissão de esforços/energia cinética. Desta forma, Gross et al (2015) apontam:

(…) A dor de pescoço pode causar variados níveis de deficiência para o indivíduo e é uma queixa musculoesquelética comum. A cervicalgia pode vir acompanhada de dor irradiada para os braços (padrão de radiculpatia) ou dor de
cabeça (cefaleia cervicogênica). A manipulação (ajustes na coluna) e a mobilização (movimento imposto as articulações e músculos) podem ser usados isoladamente ou em combinação com outras técnicas fisioterápicas para tratar a dor cervical. (GROSS et al, 2015)”

Em pesquisa dos autores incluindo 51 estudos de casos de quadro álgico em coluna cervical, foi a avaliada a eficiência combinada das técnicas manipulativas e de mobilização(Grupo 1 – n18) versus grupo 2 (n33) nenhum tratamento ou tratamento diverso(eletroterapia, exercícios e medicação). Apurou-se a superioridade de resultados no grupo 1, considerando-se a manipulação torácica potencializadora da manipulação cervical direta, especialmente no acompanhamento de curto e médio prazo como indicador de tendência à recidiva.

Considerando a hipótese da redução da tensão global da coluna vertebral aliviando um dos segmentos, tem-se a revisão sistemática de Bizarri, Buzzati & Catrysse in Muskoeskeletal Science (2018), o uso isolado das técnicas de terapia manual no conjunto torácico demonstrara pouca evidência da eficácia do procedimento na redução da dor nos quadros de cervicalgia agregada à disfunção de ombro no pós imediato. Foi adotado o método de extração de dados nas bases MEDLINE, CENTRAL, PEDRO, CINAHL ERIC os quais foram submetidos à meta-análise. Diferencia-se portanto, quanto à especificidade, quadros de maior complexidade em relação ao alcance do THRUST torácico:

(…) Tratamentos manuais que visam diferentes regiões (ombro, coluna cervical, coluna torácica, costelas) vêm sendo estudados de modo a lidar com pacientes com queixa de dor no ombro. Técnicas de tratamento manual na região torácica parecem ser capazes de produzir resultados benéficos neste grupo de pacientes. Não se mostra claro contudo que esta melhora ocorra em função da manipulação torácica ou por efeito placebo. (BIZARRI, BUZZATI, CATRYSSE, 2018)

Essa discricionaridade vem à tona analisando uma das argumentações mais frequentes a favor do THRUST torácico, em lugar cervical direto no tratamento da dor no pescoço, diz respeito ao risco, no segundo caso, de danos às artérias vertebrais. Estudos COHORT por Cleland et al (2007) buscaram justamente propor um score de predição (CPR – Clinical Prediction Rules) tendo como principais indicadores o levantamento do histórico clínico, pesquisa das crenças e deficiências (formulário FABQ – Fear, Avoidance, Beliefs Questionary e sintomas inferiores a 30dd. Objetiva-se uma maior confiabilidade preditiva de sucesso para proceder a terapia manipulativa. O grupo controle de 78 pacientes foi submetido ao THRUST torácico, sendo realizado levantamento das possíveis variáveis de predição de sucesso comuns nos casos de plena e satisfatória resolutividade. Apurou-se plena recuperação em 42 nos quais obtiveram-se 6 variáveis identificáveis em comum para o CPR. A análise demonstrou que a ocorrência de pelo menos três daquelas elevava de 54 para 86% a predição de sucesso terapêutico. Demonstrou-se que a avaliação de critérios de predição pode evidenciar quais casos sejam elegíveis para o tratamento da dor cervical por manipulação torácica em THRUST com maior probabilidade de sucesso.

Independente da técnica utilizada, o efeito de “ajuste” num segmento vertebral tem a capacidade de reverberar por todo o conjunto sincronicamente. Daí a relativa efetividade da manipulação global, mesmo não sendo específica a um nível vertebral exato. Em um estudo duplo cego randomizado publicado na revista Manual Therapy (2014), pesquisa-se a diversidade de resultados utilizando-se duas técnicas de THRUST torácico no tratamento
da dor de pescoço de origem mecânica, revelando que:

“A manipulação espinhal tem sido suposta como capaz de produzir alivio da dor e melhora da função em pacientes que apresentam dor cervical não específica… Ainda não foi comprovado se a eficácia da manipulação torácica depende ou não do tipo de técnica empregada” (MANUAL THERAPY, 2014)

O grupo controle (60 pacientes) era formado por portadores de cervicalgia inespecífica/difusa sem outros achados patológicos. Subdividiu-se grupo inicial em dois, um adotando a técnica manipulativa em “DOG” e no outro a de “TOGGLE RECOIL”, sendo ambas aplicadas ao mesmo nível T 3-T4. Utilizando-se como parâmetros a Escala Visual Analógica (EVA) e amplitude de arco de movimento, não foi apurada diferença significativa entre os dois grupos. Caracterizou-se a priori que o THRUST como principal evento, independente da técnica, seria o fator desencadeador de respostas neurofisiológicas e de distensão mecânica das estruturas.

Norteado pela necessidade de avaliar o benefício terapêutico, induzido pela técnica manipulativa em THRUST em relação à outras técnicas, novos estudos assim prosseguem. Num ensaio clínico randomizado assim desenvolvido para tratamento de quadro álgico de etiologia mecânica cervical por Javier Gonzales, Cesar Fernandes et al, formaram-se dois grupos de estudo a partir de n=45; em ambos se utilizou recursos eletrotermofototerápicos
e, no grupo controle, acrescentou-se a manipulação torácica em THRUST. Como métodos de avaliação dos efeitos produzidos por aqueles protocolos de tratamento utilizou-se Análise por Modelo Misto de Variância (ANOVA), Escala Visual Analógica da Dor (EVA escala de 100mm) além da amplitude do arco de movimento. O critério primário definido pela pesquisa foi a da interação temporal da dor. O modelo ANOVA revelou significativa melhora e superioridade nos índices de mobilidade, dor e nível de disfunção/deficiência em todas as respostas apuradas desde a última sessão e períodos de acompanhamento de 2 e 4 semanas no grupo manipulação, sendo numericamente EVA+16,8mm e ANOVA +6,5 pontos a maior no grupo controle em relação ao outro. Traduziu-se assim uma melhora clínica mais ampla graças ao THRUST comparativamente à outras formas de intervenção.

A premissa de geração de efeito irradiado da manipulação de um segmento da coluna vertebral para outra área constitui princípio inerente à filosofia quiroprática, comprovando-se melhora qualitativa dos quadros dolorosos pela observação e evidência clínica dos pacientes. Contudo a pouca e escassa literatura correlata não permite ainda
asseverar que esta melhora seja exclusivamente oriunda da técnica manipulativa. Novos estudos deverão lançar mais luz à investigação, lançando mão de marcadores científicos mais assertivos como medição da temperatura, condução elétrica de superfície, fluxo sanguíneo entre outros, de modo a rastrear reais efeitos neurofisiológicos da manipulação quiroprática e suas repercussões sistêmicas.

REFERÊNCIAS

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Bergman & Peterson, Chiropractic Technique, Elsevier 2011, p 3-9.

Bizari P, Buzzati L, Carryse E, Scafoglier. Muskoeskeletal Science & Practise, 2018 Feb;33:1-10, disponível em << www.pedro.org.au/search-results/record-detail/51272>>

Carlesso LC, Macdermid JC, Santaguida LP. and Standardization of adverse event terminology and reporting in orthopaedic physical therapy: application to the cervical spine. J Orthop Sports Phys Ther. 2010; 40: 455– 463. Disponível em <<http://dx.doi.org/10.2519/jospt.2010.3229>>

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Hurley L, Yardley K, Gross AR, Hendry L, McLaughlin L. A survey to examine attitudes and patterns of practice of physiotherapists who perform cervical spine manipulation. Man Ther. 2002; 7: 10– 18. Disponível em << http://dx.doi.org/10.1054/math.2001.0430>>

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