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INTRODUÇÃO

A incontinência urinária (IU) é um problema mundial de saúde pública que afeta milhares de mulheres e provoca grande impacto sócio econômico^[1].  Nas publicações mais recentes, a International Continence Society (ICS), define IU como toda perda involuntária de urina^{[2,3,4,5,6,7]}. Essa foi uma modificação da definição original, que antes considerava como IU somente perdas urinárias que causassem desconforto social ou higiênico às pacientes.

Na literatura observa-se que a prevalência de IU varia de 5% em mulheres jovens e 50% em mulheres idosas^[2,3]. Estudos relatam que o avanço da idade isoladamente já é um fator de risco e que ocorrendo no sexo feminino corroboram com a incidência de IU.

Com o aumento da expectativa de vida, encontramos um maior número de mulheres idosas, se comparadas com homens da mesma faixa etária^[2,8,9]; assim se explica mulheres ainda ativas profissionalmente na fase de menopausa^[5,7], o que contribuem para o aumento do quadro de IU nessa fase da vida. Um estudo prévio relatou as restrições causadas na vida dessas mulheres pela IU e cita a vida social, por impedí-las de realizar suas atividades diárias e profissionais, pela necessidade de usar o banheiro constantemente. A perda urinária durante expediente de trabalho leva ao estresse, vergonha, constrangimento e falta de concentração; acarretando em impacto negativo no seu desenvolvimento profissional^[10].

Atualmente têm-se demonstrado uma grande preocupação com a interferência da IU na qualidade de vida dessas mulheres. Os episódios de IU durante atividades desenvolvidas diariamente são causadoras de constrangimento social, estresse, depressão, sentimento de vergonha, condições de incapacidade e baixa auto-estima que resulta em significativa mortalidade^[4].

A IU pode ser classificada em: incontinência urinária de esforço (IUE), incontinência urinária de urgência (IUU) e incontinência urinária mista (IUM)^[11]. A IUE é a queixa da perda involuntária de urina na ausência de contração do detrusor aos esforços durante um aumente a pressão intra-abdominal, tais como no exercício físico, ao espirrar ou tossir^[11,12]; em decorrência de alterações anatômicas como hipermobilidade do colo vesical e deficiência do mecanismo esfincteriano^[13,14]. Esta é a forma mais comum de queixa urinária entre as mulheres, seguida da urge-incontinência e particularmente com as mudanças hormonais que ocorrem na menopausa, aumento do índice de massa corpórea, múltiplas gestações, parto, constipação intestinal, efeitos colaterais de medicações entre outros^[11]. No entanto, o estilo de vida saudável, atividade física e alimentação balanceada, podem alterar alguns fatores de risco como a constipação intestinal (CI), que é considerada fator de risco modificável na incontinência urinária. Já a IUU é definida como um desejo irresistível de urinar que dificilmente é suprimido. Essa incontinência é causada por contrações involuntárias do detrusor (hiperatividade) acompanhadas pelo relaxamento uretral, durante a fase de enchimento vesical. E finalmente a IUM é caracterizada por sintomas da IUU associados à IUE^[12].

Os sinais e sintomas decorrentes da IU são: Aumento da freqüência miccional, noctúria, urgência, hiper-reflexia vesical, perda de urina ao esforço, incontinência no intercurso sexual, infecções urinárias e dor na bexiga ^[4,11,6].

A IU é uma doença multifatorial e alguns fatores que se destacam tais como, a história gineco-obstetricia, obesidades, doenças crônicas, fatores hereditários, uso de medicamentos, consumo de cafeína, tabagismo, exercícios físicos rigorosos e avanço da idade acompanhado das alterações hormonais que têm início no climatério ^[8].

A menopausa é a interrupção permanente da menstruação ^[15]. O último fluxo menstrual estabelece a menopausa, uma fase marcada por mudanças na função ovariana. Estas mudanças podem durar vários anos com ciclos menstruais irregulares caracterizando a pré-menopausa. A pós-menopausa é demarcada 12 meses após o último fluxo menstrual ^[16]. Pode ocorrer de forma natural ou artificialmente, após intervenções clínicas ou cirúrgicas, que levam a parada da produção hormonal pelos ovários. Mesmo coma influência do eixo hipotálamo-hipófise, a menopausa quando ocorre de forma natural é basicamente um evento ovariano, conseqüência da atresia fisiológica dos folículos primordiais, ocorrendo geralmente entre 40 e 55 anos^[15].

Dados recentes têm relacionado idade de ocorrência da menopausa e taxas de mortalidade. As mulheres com menor idade à menopausa apresentam maior taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares, por exemplo. Aquelas com menopausa em idades mais tardias apresentam maior taxa de mortalidade por neoplasias malignas ginecológicas hormônio – dependentes. Além da influência direta da epidemiologia da menopausa sobre as taxas de mortalidade, o período climatério costuma se apresentar com uma variedade de sintomas que afetam a qualidade de vida. Dentre eles destacam-se as alterações metabólicas, tróficas e os vasomotores, como fogachos e sudorese, atrofia genital, transtornos psicológicos, alterações de humor e do sono; além de fadiga, perda de elasticidade da pele e resistência dos ossos. O AP se torna mais delgado, seco e menos elástico,tornando-se mais suscetível a irritações. Estes sintomas são causados pela redução dos níveis de estrogênio circulantes devido à perda da função ovariana e podem provocar prejuízo pessoal e implicação social de grande importância ^[15].

A CI encontra-se entre as fisiopatologias do trato intestinal.A literatura não é clara quanto a sua definição. Um dos conceitos baseia-se na auto-avaliação, critério aplicado em alguns estudos. Estes se fundamentam nas queixas dos pacientes, que pode ser referida como fezes endurecidas, esforço excessivo no ato evacuatório, evacuações infrequentes (menos de três vezes por semana), sensação de evacuação incompleta e até mesmo demora excessiva no toalete ou insucesso na defecação. No entanto, muitos pacientes definem CI, utilizando um ou mais dos sintomas. Essa falta de definição exata para CI é uma das dificuldades dos estudos epidemiológicos e clínicos, refletindo o aspecto subjetivo que o tema envolve^[17,18].

Portanto, a CI é a condição multifatorial, sendo na maioria das vezes decorrente da ingesta inadequada de fibras e água. Subdivide-se em primária e secundária, tendo esta última causa bem definida, como doenças endócrinas e neurológicas ou uso inadvertido de substâncias constipantes. Em termos fisiopatológicos, divide-se em três categorias: 1- constipação de trânsito normal 59%; 2- constipação de trânsito lento 13%, 3- doenças do ato evacuatório 25%, sendo 3% uma associação do trânsito lento e distúrbios da evacuação^[17].

Uma forma padronizada internacionalmente de diagnosticar constipação baseia-se nos critérios de ROMA II (2006) para constipação funcional, composto por seis sintomas: menos de três evacuações por semana, esforço ao evacuar, presença de fezes endurecidas ou fragmentadas, sensação de evacuação incompleta, sensação de obstrução ou interrupção da evacuação e manobras manuais para facilitar evacuações. Desta forma são considerados constipados aqueles que apresentam dois ou mais desses sintomas no mínimo em um quarto das evacuações, referidas pelo menos três meses no último ano, consecutivos ou não ⁽¹⁸⁾. O não preenchimento total do reto pode levar a falta de coordenação dos músculos abdominais, retoanais e do AP durante a defecação. Ignorar ou suprimir a urgência de evacuação pode também contribuir para uma evolução mais grave da doença^[19].

Quanto à constipação crônica, um grupo canadense a define como sendo menos de três evacuações por semana e a forma das fezes (parâmetro de difícil definição), a passagem das fezes ou evacuação incompleta. Já em consenso perito Roma III, a definição de constipação crônica inclui a presença de dois ou mais dos sintomas^[18,19].

O American College of Gastroenterology Task Force define constipação crônica como defecação insatisfatória, caracterizada por fezes pouco frequente, passagem difícil das fezes ou ambos pelo menos três meses anteriores. Passagem difícil inclui: esforço, sensação de dificuldade em passar as fezes, evacuação incompleta, fezes duras/irregular, tempo prolongado de evacuação ou necessidades de manobras manuais para passar as fezes. Para isso temos a tabela de Bristol^[20].

Distúrbios da evacuação ocorrem em virtude da disfunção do assoalho pélvico ou do esfíncter anal. Também conhecido como anismo, dissinergia do assoalho pélvico (AP), contração paradoxal do AP, constipação obstrutiva, obstrução funcional do reto sigmóide, síndrome espástica do AP e retenção fecal funcional na infância, medo da dor ao defecar(fezes volumosas e endurecidas), fissura anal e hemorróidas podem estar associadas a distúrbios da defecação. As causas menos comuns incluem anormalidades estruturais tais como, intussuscepção retal (uma condição médica na qual uma parte do intestino se invaginapor sobre outra seção do intestino), retocele, sigmoidocele obstrutiva e descência perineal extrema ^[17,21].

Esta patologia acomete 20% da população mundial sendo mais comum em mulheres idosas. Entre os fatores que podem explicar essa maior prevalência, observamos os danos causados à musculatura pélvica e à sua inervação decorrentes de partos, cirurgias ginecológicas, e os prolápsos genitais, mais freqüentes após a menopausa.  Após a menopausa ocorre um quadro de hipoestrogenismo associado a mudanças anatômicas e fisiológicas, que comprometem o AP e os esfíncteres. Outros fatores desencadeantes e agravantes são a baixa atividade física, baixo nível sócio econômico e educacional, alimentação inadequada, história de abuso sexual e estado depressivo^[17].

Atualmente, a CI tem sido estudada como um fator que aumenta o risco de IU em mulheres, em virtude da íntima relação entre o anorretal e o trato urinário inferior. É uma doença comum na uroginecologia, principalmente em mulheres idosas e menopausadas^[22]. Sendo observado que a distensão da bexiga ou do reto ativa áreas cerebrais semelhantes, incluindo Bar- Núcleo de Rington na ponte, o locus coerulleus, o córtex pré frontal e o córtex cingulado anterior. A constipação crônica afeta a função urológica: o estiramento do reto pode comprimir a bexiga, contribuindo assim para retenção urinária, causando com isso a infecção do trato urinário (ITU), freqüentemente a força realizada durante a evacuação intestinal pode lesionar a musculatura pélvica e através da distensão traumatizar e causar isquemia da musculatura^[4].

Na CI ocorre um esforço evacuatório, que pode levar à possíveis danos na MAP. Quando isso acontece em mulheres no período da menopausa, onde essa musculatura se encontra hipotrófica devido à baixa de estrogenismo, podendo ser a CI um fator de risco relevante para IUE nessas mulheres nesta fase da vida.

OBJETIVO:

Este estudo tem como objetivo avaliar a relevância da CI como fator de risco para IUE em mulheres no período da menopausa, através da literatura científica, corroborando com a fisioterapia paraprevenção e tratamentonas disfunções do AP.

METODOLOGIA:

Neste trabalho realizou-se uma revisão bibliográfica a partir das bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) consultadas através do site da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e PUBMED, no período de 2005 à 2015, utilizando as palavras chaves: constipação intestinal, incontinência urinária, mulher, menopausa.

A fim de selecionar os estudos foram empregados os seguintes critérios de inclusão: artigos de periódicos que abordaram relatos de pesquisa com metodologia relacionada à IU na mulher e constipação intestinal, publicados nos idiomas inglês, português e espanhol. Neste foram excluídos: artigos em que abordavam IU feminina associada à incontinência fecal, à IU masculina ou à IU infantil, além da IU feminina associada a outras patologias ou aos períodos pré, peri e pós-natal. Esta última condição justifica-se pelo fato de que a IU, nestes períodos, pode ser considerado um fenômeno transitório na vida da mulher. Além disso,foram excluídos capítulos de livros, assim como teses ou dissertações sobre o tema.

RESULTADOS e DISCUSSÂO

Na literatura são raros os artigos que abordam a relação da IUE, CI e menopausa. Na busca inicial, encontrou-se um total de 1151 referências. Após exclusão dos duplicados e leitura do resumo e texto completo, foram selecionados 30 trabalhos.

Dos artigos selecionados, que abordaram este contexto, observou-se que a maioria concorda que a menopausa e a CI são fatores de risco relevantes para a IUE^[1,4,21,22]. Além disso, estudos anteriores relataram uma relação entre CI e IU em idosos, sendo mais comum em mulheres idosas^[24] e então consideraram a CI como principal fator de risco.

Os dados na literatura sugerem que existe a possibilidade de IUE ser devido as alterações funcionais na MAP causadas por vários fatores, dentre eles a CI e a menopausa. Alguns trabalhos falam da CI citando que,a força realizada durante a evacuação intestinal pode lesionar a musculatura pélvica, o que favorece o desenvolvimento da IUE^[4]. Quando isso acontece no período da menopausa, onde ocorre naturalmente uma diminuição de estrogênio; leva a uma musculatura hipotônica, alterações do trofismo no epitélio vaginal^[12], fatores que aumentam a susceptibilidade de IUE nessas mulheres.

Estudo avaliando 142 alunos universitários com idade entre 18-24 anos, com grupo amostral principalmente constituído do gênero feminino, observaram através de questionários sobre constipação intestinal, que a constipação foi mais frequente neste gênero quando comparado ao gênero masculino e que também como as mulheres requerem uma quantidade menor de energia, ingerem uma quantidade menor de nutrientes, e consequentemente de fibras^[25].

Ao relacionar CI com mulheres incontinentes urinárias, observou-se o quadro fisiológico de estiramento do reto, pelo esvaziamento incompleto da ampola retal, comprimindo a bexiga, e assim contribuindo para IUU ou transbordamento, ITU, retenção urinária^[12].

Estudos apontam as alterações anatomo-funcionais próprias do processo de envelhecimento, como a instabilidade ou insuficiência do músculo detrusor, redução da pressão máxima do fechamento uretral ou frouxidão da musculatura do AP, alterações tróficas do epitélio vaginal e do epitélio escamoso da uretra distal, secundário a deficiência estrogênica, constituem fatores determinantes de IU em mulheres idosas^[12].

Cabe ressaltarque a IUE pode ser atribuída a hipermobilidade uretral e também a deficiência do esfíncter uretral^[21,13]. Um estudo feito com o Ped Test detectou perda urinária em todas as mulheres pós-menopausadas, mesmo as que não tinham relatos prévios; sendo que isto não aconteceu nas mulheres em fase ovulatória. E assim observou que a menopausa tem forte relação com as perdas urinárias, especificamente a IUE^[22].

Umarevisão sistemática (2010) sugere o treinamento dos MAP como tratamento para todas as IU, sendo sua maior eficácia na IUE. Embora, haja uma escassez de estudos que avaliem a terapia hormonal (TH) e o treinamento da MAP, os melhores níveis de evidência científica disponíveis parecem assinalar os benefícios da associação, sempre que possível, como terapêutica de primeira linha no tratamento das IU^[16].

Segundo Higa et al (2008), a prevalência da IU na menopausa tem sido muito estudada e os resultados confirmam a associação significativa. A CI também tem sido estudada como um dos fatore de risco para IU em mulheres. A CI crônica afeta a função urológicaem decorrência do estiramento do reto podendo comprimir a bexiga, contribuindo para retenção urinária e ITU; e a força realizada durante a evacuação intestinal pode lesar a MAP pela distensão ^[4].

O estudo de Higa et al (2008); verificou que no período reprodutivo a prevalência foi 26%, enquanto na menopausa elevou-se de 30% à 42%.  Quanto a variação menopausa, ainda nesse estudo, evidenciou associação entre IU e as alterações hormonais, provenientes da menopausa que podem afetar a MAP. Os autores relatam que a diminuição do estrogênio na pós menopausa leva a mulher à IU, e assim contribuindo para sintomas urinários como aumento de frequência, urgência e disúria^[8].

Segundo Pardini (2007), vários elementos são responsáveis pela continência urinária na mulher, incluindo tônus e o trofismo do AP e da mucosa uretral, que são dependentes do estrogênio. Além disso, existem receptores de estrógeno e progesterona no trato urinário inferior; na vagina, na bexiga, na uretra e o AP nos ligamentos e nas fáscias musculares que formam o diafragma pélvico e urogenital da mulher ^[8]. Sendo esses tecidos sensíveis ao estrogênio e estando eles relacionados à continência urinária, é provável que sua deficiência, durante a menopausa; possa levar à IU. Isso é respaldado pela alta prevalência de IU na menopausa. Na literatura, dados de uma revisão sistemática mostraram que 70% das mulheres na pós-menopausa com IU relacionaram seu surgimento com o último período menstrual ^[16].

Ainda nesta discussão, em outro estudo, mostrou que a IU afeta 30 à 60% das mulheres durante a menopausa, o que repercute negativamente na qualidade de vida destas mulheres^[16].

No entanto, em outro estudo realizado através de inquérito populacional, verificou que o estado menopausal não apresentou diferenças no risco de IU entre mulheres que se encontram na pré, peri e pós-menopausa ^[8].

Raros são os estudos que avaliaram a prevalência da CI em mulheres no período do climatério. Em um estudo de corte transversal, que comparavam a prevalência de sintomas gastrointestinais em mulheres na pré e pós- menopausa verificou que 38% das mulheres na pós- menopausa e 14% na pré-menopausa referiram alterações intestinais e observou-se o aumento do uso de laxantes em mulheres após a menopausa^[18].

CONCLUSÃO:

Com base nos estudos analisados observou-se que existe um aumento crescente de mulheres com disfunções no AP, sendo a IU considerada a principal disfunção que acomete mulheres em qualquer fase da vida, com prevalência aumentada com o avanço da idade.

Podemos observar, que a CI vem sendo citada como fator de risco para IU em mulheres, principalmente no período menopausal, onde já não se encontra uma musculatura normotrófica, devido o hipoestrogenismo. E também esse AP já sofreu estiramento devido a força evacuatória e a distensão do reto, por conta de uma CI de longo tempo.