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INTRODUÇÃO

A Terapia Espelho tem sua origem em 1992, criada pelos estudiosos, Vilayanur Ramachandran e Diane Rogers Ramachandran, que foram os responsáveis pela disseminação desse novo recurso terapêutico, o qual foi introduzido inicialmente para o tratamento de uma variedade de condições associadas com a dor do membro fantasma em pacientes amputados. Contudo, os mecanismos neurofisiológicos envolvidos para explicar a TE ainda são pouco conhecidos, porém acredita-se que estão relacionados com os efeitos causados pelo feedback visual em áreas corticais sensoriomotoras. Esta entrada visual pode ser o suficiente para evocar a percepção cinestésica em outras áreas corticais que não foram lesionadas (TOMINAGA et al., 2009; MACHADO et al., 2011)

Portanto, a TE, consiste de uma técnica que explora os efeitos obtidos pela percepção visual através do espelho, proporcionando ao paciente um estímulo visual apropriado, por um feedback externo com o uso do espelho e um feedback interno com a pratica mental de atividades funcionais, a partir da visualização dos movimentos do membro não afetado (refletidos no espelho), os quais provocarão uma alteração da excitabilidade do córtex motor correspondente à lesão e, consequentemente, favorecerá a restauração dos padrões motores outrora perdidos (TREVISAN; TRINTINAGLIA, 2010).

Essas alterações corticais ocorrem quando o sistema somatossensorial, uma vez alterado pela lesão cerebral, informa ao cérebro, por meio de estímulos proprioceptivos reais negativos, que, por exemplo, aquele membro não reage aos impulsos motores comandados. Dessa forma, a TE provoca um feedback sensorial interno positivo causando uma percepção visual “ilusória” estabelecida pela visualização do reflexo espelhado que se sobrepõe ao estímulo sensorial real e, consequentemente, favorece a reorganização das conexões neurais (MACHADO et al., 2011; MCCABE, 2011; BOGDANOV; SMITH; FREY, 2012).

Para isto, a técnica consiste na utilização de um espelho colocado sobre um anteparo, na posição vertical. Assim, o paciente centraliza-o mais próximo possível à linha média do corpo e posiciona a face refletora voltada para o lado do membro sadio. Então, realiza movimentos específicos, solicitados pelo terapeuta, e os observa refletindo no espelho. Ao mesmo tempo, o membro afetado permanece escondido, atrás do equipamento, enquanto é camuflado pela imagem refletora do membro sadio. (GASPAR; CASTRO; ANTUNES, 2010; SOUZA; RANGEL; SILVA, 2012; LEE; LI; FAN, 2015).

Os benefícios da TE vem sendo testados e constatados resultados positivos no tratamento dos membros superiores de pacientes com sequelas de AVC, ainda que a recuperação funcional de membros superiores seja um pouco mais lenta e complexa quando comparada a dos membros inferiores. Uma vez que, tal complexidade desses membros esteja inteiramente relacionada à presença de um grande número de músculos responsáveis pela execução de movimentos finos e precisos, como, por exemplo, escrever, pinçar, realizar cirurgias, entre outros, os quais são controlados por uma gama maior de redes neurais periféricos específicos (MACHADO et al., 2011; PEREIRA; GIL; SOUZA, 2010; MEDEIROS et al., 2014).

Segundo os dados da Organização Mundial de Saúde, por ano, 16 milhões de pessoas no mundo são atingidas pelo Acidente Vascular Encefálico (AVE), 70% das pessoas não conseguem retornar às atividades por causa das sequelas e 90% das mortes ocorrem depois dos 50 anos de idade. Pelo o DATASUS mais de 100 mil brasileiros morrem da doença por ano. Em 2014, a Paraíba é o quarto Estado com maior número de óbitos (60,4:100.000) por doenças cérebro vasculares, Pernambuco é o terceiro Estado com maior número de morbidade (12,51:10.000) e Recife é a terceira Capital com maior número de morbidade por AVE (10,29:10.000) (BRASIL, 2014).

Nesse contexto, insere-se a TE com o objetivo de acelerar o processo de recuperação funcional, como uma importante e nova modalidade terapêutica direcionada ao tratamento das hemiplegias e hemiparesias pós AVC, essencialmente, na tentativa de atenuar os déficits sensórios-motores destes pacientes. Embasado nisso, o presente estudo tem o objetivo de analisar, na literatura, a influência da Terapia Espelho nos membros superiores em pacientes acometidos pelo Acidente Vascular Encefálico.

MÉTODOS

Para esta revisão, foram consultadas as bases de dados eletrônicas PubMed, MEDLINE, LILACS e SciELO entre os meses de outubro de 2015 a junho de 2016, a fim de localizar artigos em português, inglês e espanhol publicados sobre a relação entre a Terapia Espelho e a restauração dos movimentos dos membros superiores em pacientes com sequelas do Acidente Vascular Encefálico, utilizando os descritores “lateralidade funcional”, “fisioterapia”, “modalidades de fisioterapia”, “acidente vascular encefálico”, “recuperação da função fisiológica” e suas combinações, além dos mesmos termos também em inglês, “functional laterality”, “physiotherapy”, “physical therapy modalities”, “stroke”, “recovery of physiologic function”.

Foram encontrados 637 artigos e submetidos à seleção, conforme o fluxograma da pesquisa bibliográfica (Figura 1). Da amostra foram incluídos os artigos publicados entre os anos de 2006 a 2016, que apresentaram pesquisas experimentais envolvendo pacientes pós-AVE com sequelas em membros superiores submetidos à técnica e outras revisões literárias que incluíam os efeitos da Terapia Espelho em pacientes pós-AVE, bem como, foram excluídos aqueles que não mencionaram a Terapia Espelho e estudos experimentais realizados em pacientes sem déficit motor em um dos membros e com déficit motor nos dois membros.

Figura 1: Fluxograma da pesquisa bibliográfica nos bancos de dados científicos abordando a influência da Terapia Espelho nos membros superiores de pacientes pós-AVE.

Fonte: Banco de dados PubMed, MEDLINE, LILACS e SciELO

DISCUSSÃO

Foram selecionados 18 artigos, sendo 16 experimentais (6 Ensaios Controlados Randomizados, 7 série de casos e 3 caso-controle), 1 revisão  sistemática e 1 artigo de opinião, o qual se fez importante para a compreensão das possíveis bases neurofisiológicas da Terapia. Dentro dos estudos experimentais foi incluído 01 Tese de Doutorado que tratou da influencia da terapia na reabilitação dos membros superiores de pacientes com AVE.

Quanto à caracterização dos 18 artigos que compuseram esta revisão, destaca-se que todos os estudos enfatizaram a aplicabilidade da Terapia Espelho para a recuperação funcional dos pacientes com sequelas de Acidente Vascular Encefálico, de modo que todas as pesquisas sinalizaram melhora da função motora dos participantes, conforme apresentado no Apêndice A.

As pesquisas apontaram que a Terapia Espelho promove recuperação significativa da funcionalidade dos membros superiores após 10 sessões, realizadas pelo menos duas ou três vezes por semana. De acordo com os estudos de Souza, Rangel e Silva (2012), foi verificado através da Escala de Desempenho Físico de Fugl-Meyer o efeito da Terapia Espelho na recuperação funcional dos membros superiores de seis participantes com sequelas de AVC, onde observaram uma melhora estatisticamente significativa (p=0,030) após tratamento com 10 sessões, realizadas duas vezes por semana.

Os estudos controlados e randomizados de Yavuzer et al. (2008),  Dohle et al. (2009) e Michielsen et al. (2011) demonstraram melhoras significativas da função motora após Terapia Espelho. Estas referências apontam que a técnica proporcionou aos pacientes visualizarem a imagem dos seus braços movimentando-se de modo similar ao lado não afetado. Foi visto que o feedback visual, provocado pela TE, garantiu o início do processo de “redescoberta” do feedback interno, favorecendo um ganho significativo na funcionalidade da hemiparesia. Um dos estudos apontou que 25 pacientes com paresia distal pertencentes ao subgrupo da Terapia Espelho obtiveram uma recuperação funcional maior do que o grupo controle.

Tal recuperação pode ser explicada pelos estudos de Garry, Loftus e Summers (2006) e Shinoura et al. (2008) que usaram a estimulação magnética transcraniana e demonstraram que o córtex motor é ativado durante a observação de um reflexo no espelho. Segundo estes estudos, a excitabilidade do córtex motor primário ipsilateral é moldada pela observação do reflexo dos movimentos do membro contralateral e, consequentemente, assim facilitando o processo de reaprendizagem motora.

Neste caso, Yavuzer et al. (2008), McCabe, C. (2011) e Lee, Li e Fan (2015) verificaram que para ocorrer uma reaprendizagem dos movimentos é importante a repetitividade destes movimentos produzidos na frente do espelho, visto que certos efeitos de estimulação cerebral só ocorrem se a área em questão for estimulada repetitivamente, observando fatores cumulativos, inibitórios ou excitatórios.

Por outro lado, alguns estudiosos acreditam que esta repetitividade atuaria na ativação de um tipo de neurônios localizados no lobo frontal e parietal, conhecidos por Neurônios-espelho, os quais são responsáveis pela estimulação automática de comando motores após serem disparados pelo input visual de movimentos habilidosos, como, por exemplo, quando uma pessoa boceja após observar outra pessoa bocejar. Isso sugere que tais neurônios também estejam envolvidos na eficácia da TE em pacientes pós AVC (RICHARDS, 2008; MACHADO et al., 2011; SOUZA; RANGEL; SILVA, 2012).

Associado ao ganho da funcionalidade, Pereira, Gil e Souza (2010), Walsh e Bannister (2010) e Kang et al. (2011) também observaram melhora na motricidade grossa pela movimentação voluntária com: sinergia flexora (especialmente na retração, elevação e rotação externa de ombro), sinergia extensora (especialmente na adução e rotação interna de ombro e extensão de cotovelo); e sem sinergia (especialmente na abdução de ombro a 90° com cotovelo a 0° e punho pronado, flexão de ombro de 90° a 180° e pronação/supinação de antebraço).

Apesar de alguns estudos observarem melhora da mobilidade da articulação do ombro, mesmo sem necessariamente existir alguma atividade específica para esta articulação dentro dos próprios protocolos de aplicação da TE em suas pesquisas, um estudo realizado em Hong Kong, China, com 46 pacientes, relatou que a utilização da Terapia Espelho na hemiparesia crônica proporcionou uma maior reaprendizagem das tarefas realizadas e não realizadas, causando um aumento na habilidade de reter as tarefas treinadas e de transferi-las para outras não treinadas (YOSHINO, J. 2010).

Por vez, esta capacidade de transferir habilidades motoras aprendidas de um membro para o outro se faz possível pela intercomunicação hemisférica do encéfalo. Tal interação é compreendida e explicada por um estudo desenvolvido na cidade de Lisboa, Portugal, o qual define esta habilidade como transferência bilateral, aludindo que estudos sobre a transferência bilateral indicam que a aprendizagem é independente do membro efetor, ou seja, o desempenho de um membro pode ser potencializado pela prática com o membro homólogo. Essa transferência é possibilitada pelo corpo caloso, uma estrutura que desempenha um papel crucial nas interações inter-hemisféricas. É ele quem mantém o processamento independente e proporciona a integração de informações entre os dois hemisférios cerebrais (ALEMÃO, I.I.R. 2012).

Souza, Rangel e Silva (2012) e Santos-Couto-Paz, Teixeira-Salmela e Tierra-Criollo (2013) observaram que a TE provoca melhora significativa na função motora da mão de 26±17 para 36±13 pontos na Escala de Fugl-Meyer, pela excitabilidade cortical através da visualização da imagem da mão no espelho. Paralelo a isso, em um ensaio clínico randomizado, onde 20 pacientes foram submetidos à Terapia Espelho e outros 20 pacientes à terapia com placebo também constataram melhora com a TE na função motora da mão. A pesquisa foi aplicada por 30 minutos diariamente durante quatro semanas. Ao final, verificou que o grupo submetido ao tratamento com espelho apresentou uma melhora significativamente maior comparada ao grupo placebo (YAVUZER et al., 2008).

A melhora da Amplitude de Movimento, principalmente na fase aguda do AVE também foi observada pelos estudiosos Dohle et al. (2009) e Pereira, Gil e Souza (2010), onde os autores associaram ao mesmo protocolo duas teorias de reorganização cortical, a Terapia Espelho e a Imagética Mental, aumentando, assim, os inputs positivos e facilitando a plasticidade cerebral. Outra perspectiva a respeito deste caso pode estar relacionada ao Sistema Neurônio-espelho, uma vez que sua base neural encontra-se nos lobos frontal e parietal e são estimuladas ao imaginar a ação de movimentos básicos.

Entretanto, segundo Lundy-Ekman (2008), Machado et al. (2011), Lima e Silva (2014), tal percepção a respeito do Sistema Neurônio-espelho também pode ser enquadrada para justificar a reorganização cortical através da TE, haja vista que tal base neural é também ativada durante a observação de uma ação, assim como durante sua execução, sendo provável que os neurônios-espelho estejam relacionados ao aprendizado de novas habilidades, onde após uma lesão cortical podem ter restado alguns destes neurônios que se encontrariam com a sua atividade inibida, não atingindo um limiar para disparo.

Mais um aspecto evidenciado nesta revisão foi a melhora significativa do quadro doloroso, especialmente na dor articular durante os movimentos de flexão, abdução, rotação externa e interna de ombro, supinação de antebraço, extensão de punho e dedos. Isto pode ser explicado pelo fato da Terapia Espelho ter sido utilizada, inicialmente, para promover alívio no quadro de dor fantasma após amputação e, posteriormente, utilizada para o tratamento de outros quadros dolorosos como fibromialgia e síndrome da dor complexa regional. Tal benefício pode ser explicado através da estimulação do sistema somatossensorial pelo feedback visual promovido pela TE (MCCABE, 2011; GASPAR; CASTRO; ANTUNES, 2010; WALSH; BANNISTER, 2010)

Quanto ao aspecto de coordenação e velocidade, os pesquisadores Pereira, Gil e Sousa (2010) e Lundquist e Nielsen (2014) observaram em seus estudos que a TE promove uma pequena melhora deste seguimento, porém não sendo significativamente estatístico. Corroborando com os resultados da revisão sistemática de Deconinck et al. (2015), os quais analisaram 33 artigos e também não observaram alterações significativas nos parâmetros de tremor, dismetria e velocidade.

De acordo com estudos clínicos randomizados, bons resultados foram observados nos pacientes tratados com a TE durante uma hora diariamente, ao longo de seis semanas, estes sujeitos apresentaram melhoras significativas na função motora pós-tratamento, entretanto, não se observou melhoras quanto às atividades funcionais, ou seja, o efeito do tratamento não se transferiu para as atividades de vida real (MICHIELSEN et al., 2011; THIEME et al., 2013). Tais resultados divergem dos achados de outro estudo, onde foi possível observar melhora significativa nas atividades funcionais de vida diária [p=0,043] (LIMA; SILVA, 2014).

Dessa forma, faz-se importante ressaltar os benefícios encontrados nos resultados da paciente na fase aguda do AVC equiparados aos outros pacientes na fase crônica. Os estudos de Sütbeyaz et al. (2007) e Pereira, Gil e Souza (2010) verificaram melhora de 100% da amostra na atividade reflexa normal e melhora significativa no punho e em movimentos voluntários combinados ou não com sinergia comparados à pacientes com AVE na fase crônica.

O estudiosos Trevisan (2007), Pereira, Gil e Souza (2010), Lamont, Chin e Kogan (2011), Kang et al. (2011) e Nojima et al. (2012) observaram que durante a realização dos protocolos de tratamento foram relatados por alguns participantes das pesquisas a ocorrência de sintomas não motores, tais como tontura, náuseas ou cefaléias, ocorrendo de forma leve ou moderada em grande parte dos atendimentos. Contudo, tais efeitos adversos não geraram incomodo e/ou impossibilidade de realização os protocolos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

• A base neurofisiológica envolvida para explicar os efeitos da TE ainda não são muito claras, contudo os atuais estudos demonstram que o feedback visual provocado pela Terapia Espelho produz estímulos positivos em áreas corticais sensório-motoras desencadeando alterações satisfatórias na extremidade superior hemiparética pós-AVC, proporcionando recuperação significativa na função motora, coordenação, sensibilidade e mobilidade articular de membros superiores, bem como também na capacidade funcional para a realização das atividades de vida diária.
• Também foi possível perceber que, embora os 18 estudos revisados nesta pesquisa não tenham apresentados resultados estatisticamente significativos a respeito da influencia desta técnica na qualidade de vida dos participantes, alguns estudos verificaram que houve uma tendência à melhora e que tal fato pode provocar uma alta significância clínica para o paciente.

• Portanto, conclui-se que a Terapia Espelho influenciou de maneira positiva na recuperação funcional dos membros superiores em pacientes acometidos pelo Acidente Vascular Encefálico, bem como interferiu de modo satisfatório na capacidade funcional e na qualidade de vida deles, podendo ser utilizada como proposta terapêutica coadjuvante na reabilitação de pacientes com AVE.

Apesar das recentes meta-análises que fornecem um maior conhecimento para o tamanho da eficácia e efeito destes tratamentos emergentes, há uma clara necessidade de estudos randomizados com potência adequada para tratar numerosas incertezas. Precisa-se de investigação mais rigorosas para examinar a dose de tratamento ideal, o período da intervenção e a duração da intervenção. No entanto, faz-se necessário um interesse ativo e discussão sobre como estas intervenções podem ser integradas com as atuais terapias.