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A Importância da Fisioterapia no Linfedema Pós Cirurgia de Câncer de Mama

A Importância da Fisioterapia no Linfedema Pós Cirurgia de Câncer de Mama

INTRODUÇÃO

O câncer de mama configura, mundialmente, o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e é considerado o mais frequente no mundo. Representa incidência crescente e elevado índice de mortalidade, nos países desenvolvidos ou em desenvolvimento.

É definido como uma doença complexa e heterogênea, que se origina nas estruturas glândulares e ductos da mama, com formas de evolução lenta ou rapidamente progressivas, dependendo do tempo de duplicação celular e outras características biológicas de progressão. (12) (20).

Para o Brasil, são esperados um número de 59.700 para cada ano do biênio 2018-2019 com um risco estimado de 56,33 casos para cada 100 mil mulheres. Na região Sudeste, este tipo de câncer é o mais incidente entre as mulheres com um risco estimado de 69,50 novos casos por 100 mil. Os tumores que são detectados e localizados no início podem ser tratados com sucesso através de radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e cirurgia, acarretando graves consequências físicas.. (13)

Para um ajustamento saudável à nova condição de saúde, a reabilitação da mulher pós-mastectomia necessita de uma assistência multiprofissional. A abordagem fisioterapêutica, representa recursos capazes de intervir precocemente na recuperação funcional da cintura escapular, do membro superior envolvido. (19) (7) (8) (23).
A fisioterapia representa um conjunto de possibilidades terapêuticas suscetíveis de intervir desde a mais precoce recuperação funcional da cintura escapular e membro superior, intensidade da dor, e até a prevenção de complicações como o linfedema, que aparece logo após a cirurgia ou cerca de 30 anos após. (18).

As mulheres operadas ao cancro da mama que fazem fisioterapia após a cirurgia, recuperam a função mais cedo, sentem-se mais seguras e apresentam menos dificuldades no processo de reabilitação. Por conseguinte, em estudos realizados, foi comprovada a eficácia da fisioterapia pós-operatório de câncer de mama, obtendo diferenças significativas. O interesse por intervenção da fisioterapia na mastectomia veio por saber que muitos pacientes com essa doença apresentam incapacidades físicas e nem sempre estão sendo adequadamente assistidos quanto à prevenção e reabilitação das sequelas. (4)

A fisioterapia, quando iniciada precocemente, desempenha um importante papel na busca da prevenção das complicações advindas do tratamento do câncer de mama, favorecendo o retorno às atividades de vida diária, e melhor qualidade de vida. O protocolo fisioterapêutico não atua somente no âmbito curativo e reabilitativo, mas
principalmente na prevenção de complicações e sequelas do tratamento a fim de propiciar uma melhor qualidade de sobrevida a essas mulheres. (5).

MATERIAIS E MÉTODOS

Realizou-se uma revisão bibliográfica revisando artigos científicos, livros e google acadêmico, publicados em diversas áreas da fisioterapia, fisiologia, anatomia, oncologia, ginecologia e cinesioterapia.

RESULTADOS E CONCLUSÕES

ANATOMIA DA MAMA

As mamas são órgãos glandulares 15 pares, suscetíveis a estímulos neurohormonais. Cada mama posiciona-se sobre a segunda e a sexta costelas e ventralmente sobre os músculos da região peitoral. A superfície cutânea da mama é
dividida em três regiões: periférica, areolar e papilar. (10) (22).

Região Periférica: Dotada de glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas, pêlos e onde é possível notar veias superficiais.

Região Areolar: Região circular, de coloração rósea ou acastanhada, onde existem glândulas sudoríparas e sebáceas, responsáveis pela hidratação dessa área.

Região Papilar: Projeção cilíndrica, de tecido erétil, desprovida de glândulas sebáceas, de onde desembocam de quinze a vinte ductos lactíferos dos respectivos lobos da glândula mamária. As glândulas mamárias são muito suscetíveis ao câncer, devido ao tecido que as compõem ser constituído por células de metabolismo altamente ativo, se dividindo continuamente, além de serem sensíveis a substâncias químicas e a agentes carcinógenos. (25).

A CIRURGIA

A mastectomia é o procedimento cirúrgico que se caracteriza pela remoção da mama para disseminação do câncer, ou seja, retirada total do tecido mamário, ela pode ser realizada de várias maneiras, comprometendo as funções da paciente a depender do quadro já instalado e do método cirúrgico utilizado como tratamento curativo, logo encontram-se; Tumorectomia, Quadrantectomia, Mastectomia simples ou total, Mastectomia radical modificada e Mastectomia radical. Pode propiciar o surgimento de complicações físico-funcionais no braço homolateral, devido à dissecção dos linfonodos axilares. (16).

A cirurgia é uma das mais estressantes experiências para a paciente e pode preceder um linfangiossarcoma. O linfedema ou edema de vasos linfáticos pode ocorrer em um ou vários segmentos do corpo devido à obstrução, destruição, remoção cirúrgica ou ausência de alguma rede linfática. O linfedema braquial pós-mastectomia radical
ocorre em conseqüência da remoção cirúrgica da cadeia axilar de nódulos linfáticos subaxilares que altera a circulação normal da linfa, e provoca edema de membro superior. (11).

Mastectomia radical à Halsted: Também conhecida como mastectomia radical clássica, baseia-se na retirada total da mama com adequadas margens de segurança de pele e tecido subcutânea adjacente, em monobloco com a remoção dos músculos peitoral maior e menor e o tecido adiposo da região axilar, onde estão contidos os linfonodos da cadeia
axilar (17).

Mastectomia radical modificada: Inicialmente preconizada por Patey, em 1948, esta técnica preserva o músculo peitoral maior. Posteriormente, foi modificada por Madden e Auchincloss, que não retiravam também o músculo peitoral menor diante da possibilidade de um completo esvaziamento axilar. (17).

Mastectomia simples: Técnica na qual é retirada apenas a mama, omitindo – se o esvaziamento axilar. Suas indicações se retrigem aos casos de tumores não – invasivos da mama. (17).

A Quadrantectomia: É definida como ressecção de todo o setor mamário correspondente ao tumor, incluindo a pele e a fáscia do músculo peitoral maior. A Tumorectomia : A consiste na remoção de todo o tumor com uma margem de tecido mamário livre de neoplasia ao seu redor.

CADEIA LINFÁTICA DA MAMA

Os vasos linfáticos da mama, que se apresentam em grande quantidade e são muito desenvolvidos nas mulheres, canalizam-se principalmente para os gânglios axilares, cervicais profundos e delto peitorais, exceto os do mamilo. O plexo sub-areolar drena a glândula mamaria, assim como pelo plexo peri lobular. Do plexo sub-areolar saem troncos
coletores que passam na borda do músculo peitoral maior, entram na base da axila e se finalizam nos gânglios axilares. Existem na periferia da mama, vasos linfáticos que se comunicam com o plexo linfático da aponeurose superficial do músculo peitoral maior.

Essa comunicação se realiza não somente nos gânglios axilares, mas também com os supra claviculares, com os vasos da parede abdominal e com os linfáticos da mama oposta (10) (15).

O SISTEMA LINFÁTICO

O Sistema Linfático é autônomo e é composto por linfa e vias linfáticas: capilares linfáticos, gânglios linfáticos, vasos pré e pós-coletores e por fim formam os troncos. A linfa é um líquido incolor e viscoso de composição quase igual a do líquido tecidual da parte do corpo onde ela flui, é composto de muitos leucócitos, linfócitos, macrófagos, muitas hemácias e eventualmente células cancerosas. Os capilares linfáticos permite a passagem de água, proteínas e cristaloides e também regeneram-se em pouco tempo. Os vasos linfáticos se formam de vários capilares linfáticos e suas paredes delgadas que permitem a filtração do líquido para os espaços intersticiais. Os troncos linfáticos são constituídos por: ducto torácico, ducto esquerdo e o ducto direito. Os gânglios linfáticos também podem ser chamados de linfonodos que se encontram no trajeto da corrente linfática e grande parte deles estão localizados na região subaxilar. (24).

LINFEDEMA

O linfedema linfático, no caso da mastectomia, é do tipo secundário e ele aparece devido a metástases de tumores, e a remoção da cadeia axilar de nódulos e vasos linfáticos altera a circulação normal da linfa e provoca edema no membro superior homolateral à mama com o tumor. O linfedema é a principal complicação pósmastectomia.

Isso pode ocorrer pela destruição dos canais de drenagem axilar, provocados pela cirurgia e/ou pelo tratamento que foi utilizado, como por exemplo, a radioterapia. Essa complicação do fluxo linfático causa um acúmulo excessivo de linfa nos espaços intersticiais, que se não for tratado pode causar complicações como fibrose (pelo acúmulo de proteína), tornando um local de desenvolvimento para linfangites e erisipelas, agravando ainda mais o sistema linfático (3) (23)

O linfedema é uma enfermidade cuja evolução não permite esperar êxito de cura total, o que constitui um desafio para o especialista que deve estar consciente de que não poderá obter resultados definitivos. No entanto, quando se estabelece o tratamento correto nos estadiamentos iniciais, podem-se obter resultados bastante compensadores (6).(23)

FATORES DE RISCO

História familiar é um importante fator de risco para o câncer de mama, especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Correspondendo aproximadamente 10% do total de casos de cânceres de mama. A idade constitui um outro importante fator de risco, havendo um aumento rápido da incidência com o aumento da idade. A menarca precoce (idade da primeira menstruação), a menopausa tardia (instalada após os 50 anos de idade), a ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos e a nuliparidade (não ter tido filhos), constituem também fatores de risco para o câncer de mama. Ainda é controvertida a associação do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o câncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas de estrogênio, as que fizeram uso da medicação por longo período e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez.

A ingestão regular de álcool, mesmo que em quantidade moderada, é identificada como fator de risco para o câncer de mama, assim como a exposição a radiações ionizantes em idade inferior a 35 anos (13).

PREVENÇÃO

A realização do exame clínico das mamas para mulheres de todas as faixas etárias, como parte do atendimento integral à mulher. Para mulheres acima de 40 anos de idade, esse exame deve ser realizado anualmente e, para aquelas na faixa etária de 50 a 69 anos recomenda-se a realização de uma mamografia, pelo menos, a cada dois anos. As mulheres submetidas a esses exames devem ter acesso garantido aos demais procedimentos de investigação  diagnóstica e de tratamento quando necessário. (21)

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de Linfedema de Membro Superior é essencialmente clínico. A medição do perímetro do membro superior afetado comparativamente ao membro contralateral é o método mais utilizado. Habitualmente esta medição é efetuada ao nível das tuberosidades ósseas ou através de medidas equidistantes do membro. Na prática
clínica podem utilizar-se as seguintes medições circunferenciais: articulações metacarpofalângicas, punho, 10 cm abaixo do epicôndilo e 15 cm acima do epicôndilo.

Apesar de variável de autor para autor pode considerar-se a existência de linfedema quando existe uma diferença superior a 5 % nas medições comparativas dos dois membros superiores. Os meios complementares de diagnóstico, tais como a Linfocintigrafia, a Ressonância Magnética Nuclear (RMN), a Tomografia Axial Computadorizada (TAC) e a Ecografia são de utilização excepcional justificando-se em edemas de pequeno volume ou de aparecimento tardio (11).

O diagnóstico do linfedema é realizado através da diferença de pelo menos 2 cm na cirtometria comparativa entre os membros ou diferença de 200 ml de água deslocada através do método de infusão do membro32, 35. Por cirtometria bilateral considera-se um linfedema leve quando a diferença entre os membros é inferior a 3 cm, moderado de 3 a 5 cm e severo acima de 5 cm, sendo que os locais de mensuração mais usuais são na altura das articulações metacarpo-falangianas, nos punhos, 10 cm distais e 15 cm proximais do epicôndilo lateral do úmero. (11).

TRATAMENTO

Várias modalidades conservadoras do linfedema existem, pois nenhuma parece ser tão efetiva para o tratamento quanto á fisioterapia descongestiva completa (CDP), a qual é composta de uma fase de tratamento e outra de manutenção. A fisioterapia, quando iniciada precocemente, desempenha um importante papel na busca da prevenção das complicações advindas do tratamento do câncer da mama, favorecendo o retorno às atividades de vida diária, e melhor qualidade de vida. O protocolo fisioterapêutico não atua somente no âmbito curativo e reabilitativo, mas principalmente na prevenção de complicações e sequelas do tratamento a fim de proporcionar uma melhor qualidade de sobrevida a essas mulheres.(3)

DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL

A Drenagem Linfática Manual é uma técnica de massagem altamente especializada, feita com pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes, que seguem o trajeto do sistema linfático, aprimorando algumas de suas funções. Que são:

Desintoxicar

Contribuir para a eliminação de líquidos, Ativar o sistema imunológico, Atuar como analgésico e ainda aliviar hematomas e edemas (14) As manobras de drenagem linfática exercem influência sobre algumas estruturas e funções biológicas, direta e indiretamente, tais como:

Estimula a contração da musculatura lisa dos vasos linfáticos, aumenta a velocidade de transporte da linfa, aumenta a capacidade de processamento da linfa no interior dos gânglios linfáticos, melhora as condições de absorção intestinal, melhora a atuação do sistema nervoso vegetativo, aumenta a captação de oxigênio pelos tecidos, fornece a nutrição celular pelo maior aporte sangüíneo, fornece a eliminação dos produtos finais resultantes do metabolismo tecidual, aumenta a absorção dos nutrientes e princípios ativos através do trato digestivo, aumenta a quantidade de líquidos a serem eliminados (24) (9)

A Drenagem Linfática Manual tem como objetivo “drenar os líquidosexcedentes que banham as células, mantendo, dessa forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais, e também é responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular”. O Efeito da Drenagem Linfática Manual é direcionar e aumentar o fluxo linfático promovendo, assim, uma remoção mais rápida de excesso de líquido intersticial. Apesar da direção da drenagem linfática ser sobre o sistema linfático, seus efeitos também podem ser observados sobre a circulação sanguínea, metabolismo, tecido muscular, pele, sistema nervoso e vegetativo. (24)

A drenagem linfática manual representada pela técnica de Leduc é baseada no trajeto dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente duas manobras: manobras de captação ou de reabsorção e manobras de evacuação ou de demanda (14).

Captação ou reabsorção – os dedos imprimem sucessivamente uma pressão, sendo levados por um movimento circular do punho.

Evacuação ou demanda – os dedos desenrolam-se a partir do indicador até o anular, tendo contato com a pele que é estirada no sentido proximal ao longo da manobra. A drenagem linfática manual, cuidados de pele, compressão e exercícios metabólicos são componentes que funcionam conjuntamente e qualquer destas formas de tratamento aplicada isoladamente tende a produzir resultados decepcionantes (1).(9)

TÉCNICAS ASSOCIADAS

A terapia física complexa (TFC) pode controlar o edema linfático fazendo com que o membro afetado retorne às medidas próximas às que tinha antes da descompensação, porém nunca mais idênticas. O período de remissão dessa doença vai depender da etiologia do linfedema, do grau de comprometimento linfático, do tamanho inicial do edema a ser tratado, do controle dos fatores agressores ao sistema linfático, da obesidade, de doenças associadas, da atividade física do paciente e dos hábitos alimentares. Essa terapia (também conhecida como terapia descongestiva complexa) é um tratamento que inclui uma higiene cutânea rigorosa, drenagem linfática manual, exercícios e pressoterapia, associados a um programa de reabilitação psicossocial, possuindo uma grande eficácia no tratamento do LMS, inclusivamente nos LMS que não responderam à terapia convencional com compressão elástica. (11)

COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE

A compressão pneumática intermitente ocorre por um aparelho que insufla uma manga que envolve o membro edemaciado. Sua pressão deve ser utilizada de distal para proximal decrescente, não superando 40 mm Hg. Caso contrário pode ocorre à compressão das vias venosas responsáveis pela drenagem do líquido excedente (2)(6)(16).

Esta técnica é formada por câmaras no qual tem como objetivo a remoção ou quebra da densidade do linfedema. As câmaras podem ser únicas ou múltiplas, onde são conectadas a um sistema compressor de ar, o qual realiza a compressão e descompressão em um intervalo de tempo. Quando todas as câmaras se enchem a unidade inflável é
esvaziada, enchendo depois novamente; durante todo esse ciclo é gerada uma onda de pressão que atua como uma massagem, auxiliando na drenagem linfática (16)(2).

O ANGIOTRON (bomba de compressão intermitente) permite uma regulagem eletrônica independente de pressão, que proporciona diferentes gradientes de pressão entre os segmentos distais e proximais do membro (2). Pressões elevadas (> 60 mm Hg) por períodos prolongados de tempo (> 30 minutos) podem lesar o sistema linfático. A pressão é seguida de descompressão e assim sucessivamente em ciclo de compressão e descompressão. Na prática a compressão utilizada é de baixa pressão (< 60mmHg) por um período de até 30 minutos, juntamente à terapia física complexa, como início de sessão para “amolecer” o linfedema a ser tratado (16).

PRESSOTERAPIA

A pressoterapia é conhecida por uma pressão suave e um tempo de repouso suficientemente significativo entre dois ciclos de compressão para dar tempo para que as veias se encham novamente. Esta terapia já foi muito utilizada, entretanto, atualmente, sendo sua indicação muito restrita. Esta técnica pode reduzir efeitos contrários se houver
uma inadequada regulação da pressão da bomba, podendo provocar a interrupção da circulação dos vasos linfáticos já debilitados num sistema linfático afetado. Atua sobre as massas líquidas intersticiais, facilitando a reabsorção pela via venosa, rechaçando-as para a circulação central. Ela age muito pouco sobre o retorno das proteínas ao interior dos vasos linfáticos (14).

BANDAGEM

As bandagens podem ser realizadas por várias técnicas e confeccionadas por diversos tipos de materiais, podendo ser elásticas, não elásticas e de elasticidade limitada. Tem como objetivo manter o ganho obtido na drenagem linfática manual e/ou na compressão pneumática intermitente. A contenção é elástica e atua de maneira a manter o resultado obtido. Esta prática tem por objetivo a contenção do edema. Sendo utilizada diariamente e removidas durante o repouso noturno, sendo as pacientes previamente treinadas por profissionais qualificados dia e noite. Esta técnica serve para aumentar a pressão tissular (14).

É feita manualmente de distal para proximal, com auxílio de faixas elásticas medidas e ajustadas individualmente. Os procedimentos são realizados com os membros elevados para facilitar o retorno linfático e venoso. Sendo que entre uma sessão e outra o paciente deve ser mantido com o uso da contenção inelástica ou uso de meias elásticas de
alta compressão, com o propósito de manter o ganho da redução volumétrica do membro na drenagem linfática manual (16).

CONCLUSÃO

A revisão bibliográfica sobre a fisioterapia para linfedema no tratamento de câncer de mama, é considerada terapia de primeira linha na reabilitação do paciente. A fisioterapia, no pós-operatório poderá intervir, desempenhando um importante papel na prevenção de sequelas do tratamento. Com isso, podemos controlar a dor, no pós-operatório, melhorar a amplitude articular e diminuir o linfedema.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Artigo Publicado: 11/03/2021



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