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A Contribuição da Fisioterapia em Oncologia Pediátrica

A Contribuição da Fisioterapia em Oncologia Pediátrica

INTRODUÇÃO

A incidência de câncer infantil se eleva mundialmente, alcançando 1 a cada 600 crianças, sendo a segunda maior causa de óbito infantil nos países desenvolvidos(1).

A natureza nociva desta doença e seus tratamentos podem ter efeitos físicos debilitantes, que inclui atrofia muscular, fadiga, imobilidade e declínio na qualidade de vida (2).

Os cânceres infantis representam menos de 1% de todos os cânceres diagnosticados a cada ano, mas ainda são classificados como segunda principal causa de morte em crianças de 1 a 14 anos; eles diferem do câncer de adulto
com relação à incidência e prevalência, bem como etiologia(3).

Tal como acontece com os pacientes com câncer em adultos, os pacientes com câncer infantil diminuem seus níveis de exercícios durante e após o tratamento do câncer, o que pode exacerbar os efeitos deletérios da doença(4).

Períodos de repouso no leito podem levar a sequelas cardiovasculares incluindo atelectasias, resultando em retenção de secreção, redução do volume plasmático em 10–20% e diminuição do débito cardíaco(5). Sarcopenia e diminuição da força muscular após repouso no leito também são citados na literatura(6).

Assim sendo, um programa fisioterapêutico para crianças com câncer tem que ser adaptado individualmente a cada paciente, com base no estágio da doença, grau de lesões ósseas, gravidade de fadiga, descondicionamento e nível de efeitos adversos experimentados(7).

Neste sentido, este estudo tem como objetivo desenvolver uma revisão de literatura sobre a contribuição da fisioterapia em oncologia pediátrica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo refere-se a uma revisão bibliográfica da literatura concernente à produção sobre a contribuição da fisioterapia em oncologia pediátrica no qual os artigos indexados foram extraídos das bases de dados a seguir: Literatura Latino- Americana e do Caribe de informação em Ciências da Saúde (LILACS), Publicações Médicas (PUBMED), e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE).

Para o levantamento das publicações na literatura, foi realizada uma busca com os seguintes descritores: câncer, criança, fisioterapia e exercícios. A seleção das publicações foi definida pelos seguintes critérios de inclusão:
artigos completos disponíveis online; desenvolvido com pacientes pediátricos; publicados entre 2014 e 2019; nos idiomas português e inglês.

Foram descartadas todas as publicações duplicadas ou fora do recorte temporal estabelecido.

RESULTADOS

Foram selecionados um total de 89 artigos e após se realizar a filtragem com os critérios de exclusão, foram selecionados 30 artigos para esta revisão bibliográfica.

Pôde-se constatar que 18 artigos foram publicados em periódicos estrangeiros e 12 em periódicos nacionais.

Por meio da exploração do referencial bibliográfico selecionado para este estudo, observou-se que 1 artigo foi publicado em 2019, 5 artigos foram publicados no ano de 2018, 9 artigos no ano de 2017, 1 artigo no ano de 2016, 3
artigos foram publicados em 2015 e apenas 1 artigo em 2014.

Em relação à distribuição dos artigos de acordo com a metodologia utilizada, observou-se que 5 artigos eram revisões integrativas da literatura, 12 eram estudos do tipo quantitativo, descritivo, transversal, 4 artigo tratou-se de pesquisa qualiquantitativa e 9 artigo era estudo descritivo, qualitativo.

DISCUSSÃO 

Em pacientes com câncer infantil, o tratamento do câncer pode interferir na capacidade física e mental dos pacientes, podendo refletir também em sua função motora(8).

Sobreviventes de câncer infantil também apresentam risco aumentado de comprometimento neurocognitivo e neurossensorial incluindo degeneração ocular, perda auditiva e neuropatia, distúrbios metabólicos, disfunção hepática e renal e osteoporose(9).

A quimioterapia para câncer pediátrico suprime o sistema imunológico e pode interferir no seu crescimento, aumento da suscetibilidade à infecção e retardo do crescimento ou atraso no desenvolvimento musculoesquelético durante o tratamento(10).

A doença pulmonar crônica é o primeiro evento adverso tardio após o tratamento de câncer infantil, com 65,2% acompanhados de função pulmonar anormal(11).

O tratamento do câncer também está relacionado a várias complicações renais agudas ou crônicas. Os principais fatores de risco para nefrotoxicidade são os medicamentos quimioterápicos específicos recebidos(12).

Embora o comprometimento cognitivo relacionado ao câncer seja um efeito colateral frequentemente observado no paciente oncológico, exercícios fisioterapêuticos são conhecidos por terem efeitos benéficos nas funções cognitivas(13).

A literatura em oncologia pediátrica apresenta cada vez mais evidências no que tange a viabilidade de programas de exercícios no cenário do câncer infantil(14).

Braam et al(15) realizou uma revisão bibliográfica sobre quais as intervenções de treinamento que podem ser efetuadas durante e após o câncer na infância. Em geral, as crianças precisam de um nível mínimo de aptidão para o
crescimento normal e desenvolvimento. Entretanto, a intensidade dos exercícios depende da idade, tipo de câncer e estágio, e tipo de tratamento e limitações causada pela própria doença ou complicações do tratamento.

Para as crianças que são extremamente frágeis (osteopenia, imunossupressão, baixa aptidão cardiorrespiratória), ajustes precisarão ser considerados (menos tempo, menor intensidade e frequência e menores cargas de trabalho). Assim, a frequência, intensidade, tempo e tipo do exercício usado para crianças saudáveis pode não se aplicar a esta população(16).

Os resultados de estudos transversais sugerem que níveis de exercícios estão associados a menos declínios na função cognitiva em pacientes com câncer. Além disso, intervenções fisioterapêuticas parecem ter um impacto nas capacidades cognitivas e podem reduzir a inflamação sistêmica no póstratamento (17).

Em pacientes pediátricos, o treinamento físico pode ser dividido em três fases distintas, entendendo-se que as fases podem se sobrepor conforme a complexidade do tratamento, complicações e gravidade da doença (18).

Na fase I sugere-se que o exercício seja supervisionado. Na fase inicial da prescrição do exercício, mudar o comportamento sedentário é o objetivo principal. As intervenções fisioterapêuticas podem incluir caminhada sob supervisão, treinamento de força assistida pelo fisioterapeuta ou exercícios de reabilitação após a cirurgia. A duração do exercício aeróbico para essa população pode começar de 5 a 10 minutos diários conforme o estado de saúde e progredindo com aumentos moderados na duração da sessão (por exemplo, 5 min) (19).

A duração do exercício deve ser aumentada antes de aumentar a intensidade sendo pelo menos 30 minutos de atividade contínua em baixa intensidade viável (20).

Na maioria dos estudos a intensidade do exercício para pacientes pediátricos com câncer baseia-se nas percentagens da frequência cardíaca máxima (50-70 +% da FCmax) (21).

Na fase II, o paciente oncológico está passando do exercício hospitalar (profissionalmente supervisionado) para um programa domiciliar e supervisionado pelos pais com o objetivo de garantir a estabilidade do paciente (22).

A duração do condicionamento aeróbico deve ser estendida de 30 a 45 minutos e cada sessão deve incluir uma sessão de aquecimento de 5 minutos e um período de Intensidade baixa. O restante da sessão é projetado para provocar uma frequência cardíaca de 50% a 85% do pico do exercício (23).

As crianças precisam ser encorajadas a continuar o treino de força, adicionando-se exercícios de flexibilidade quando necessário, e continuando com o desenvolvimento de habilidades motoras específicas (24).

Na fase III (aproximadamente 6-12 meses após a alta), a criança deve ser encorajada a participar de exercícios regulares para manutenção da saúde (25). Nas três fases de reabilitação o registro do treinamento deve ser efetuado.
Um diário sobre os exercícios deve ser mantido e retransmitido regularmente à equipe de fisioterapia para revisão e ajustes contínuos ao plano de exercícios. As avaliações devem ser feitas no momento da alta hospitalar e após seis e 12 meses (26).

Treinamento aeróbico ou de resistência parece ser tolerável com poucos resultados adversos em uma intensidade moderada de 50–70% com aproximadamente 20 min / sessão(27).

Alguns estudos(15),(28),(29),(30) mencionam os reflexos dos exercícios resistidos no sistema nervoso central, no qual a combinação de exercícios de resistência aos exercícios aeróbicos são conhecidos por estimular fatores
neurotróficos, tais como o fator neurotrófico derivado do cérebro e fator de crescimento endotelial vascular conforme a intensidade do treino estipulado.

O treinamento de resistência em pacientes com câncer infantil objetiva especificamente trabalhar alguns grupos musculares (1).Portanto, a combinação com exercícios aeróbicos representa uma estratégia promissora para melhorar funções cognitivas relacionadas ao hipocampo com comprometimento cognitivo associado ao câncer (28).

Ajustes para crianças devem ser feito ao usar equipamento de exercício projetado para adultos, incluindo alinhamento corporal adequado, pesos livres menores (menos de 1 kg) e supervisão adequada para garantir a segurança das crianças (30).

Alguns estudos mencionam que o tratamento de câncer pode afetar o desempenho motor de pacientes pediátricos oncológicos com presença de fadiga muscular (12).

A fadiga é considerada o efeito colateral adverso mais comum do câncer em adultos e crianças durando mais do que outros efeitos colaterais do tratamento e é o sintoma relatado que interfere mais substancialmente nas atividades da vida diária(7).

Embora esteja associada ao próprio câncer, a fadiga frequentemente piora durante o tratamento e é reconhecida como um fator que limita a adesão do paciente à terapia do câncer(2).

Os sintomas frequentemente melhoram após a conclusão do tratamento, a fadiga persiste em um número substancial de sobreviventes de câncer. Estima-se que 19-38% dos sobreviventes experimentam níveis significativos de fadiga após o tratamento, que é uma prevalência muito maior do que na população sem histórico de câncer (13).

Em alguns casos, a fadiga continua por anos após o término do tratamento contra o câncer. A fadiga é um fenômeno multidimensional complexo que ocorre nos domínios físico, cognitivo e emocional e é composto de aspectos periféricos e centrais (27).

A fadiga periférica refere-se a eventos que ocorrem nos músculos e nas junções neuromusculares, enquanto a fadiga central refere-se a eventos que se originam no cérebro. A fadiga central inclui componentes físicos e motivacionais(30).

Vários tratamentos têm sido propostos para abordar a fadiga em sobreviventes de câncer, embora até agora nenhum tratamento isolado tenha se mostrado totalmente eficaz(4).

Um estudo de coorte(9) sobre fadiga em crianças com câncer revelou que as intervenções de exercício estão significativamente associadas a melhorias na fadiga, tanto durante quanto após o tratamento, para uma variedade de cânceres.

Um estudo descritivo(15) com exercícios para crianças com câncer também relatou uma redução global significativa da fadiga após as intervenções realizadas.

Dados de 44 estudos envolvendo um total de 3254 participantes de diferentes tipos de câncer foram incluídos e demonstraram que as intervenções que usaram exercícios resistidos de intensidade moderada a alta tiveram impacto
significativo nos resultados (23).

A importância do exercício também foi demonstrada por um estudo prospectivo(29) de treinamento físico em 25 pacientes pediátricos no qual treinaram 3 vezes por semana durante 15 semanas. Melhorias estatisticamente e
clinicamente significativas na fadiga foram observadas no grupo treinado; essas melhorias foram expressivamente correlacionadas com aumentos no pico de consumo de oxigênio e força.

Neste contexto Güeita-Rodríguez et al(8) buscaram explorar os efeitos de programas de exercícios aeróbicos no desempenho motor de pacientes pediátricos. Os resultados sugerem que os pacientes alcançaram melhorias no
desempenho motor significativamente maiores em relação aos que não participaram do programa.

Além disso, estudos constataram que algumas deficiências no desempenho motor persistiram mesmo após o término do tratamento(25). Assim, autores avaliam a importância de realização de programas de treinamentos de força combinados a treinos aeróbicos na UTI, consistindo em uma estratégia em potencial para ajudar pacientes com câncer infantil apresentando baixos níveis de aptidão física na recuperação do seu desempenho motor normal(17).

Altos níveis de exercícios estão associados a benefícios na massa óssea, estrutura óssea e força muscular, características associadas à queda e riscos de fraturas. Estas características podem ser melhoradas por treinamento de força na infância, com os maiores efeitos no início da adolescência(10).

Além do mais, qualquer função neuromuscular melhorada diminui o risco de queda e, assim, também reduz o risco de fratura(4). Os treinamentos de força melhoram as condições musculoesqueléticas(5).

A aptidão cardiorrespiratória e força muscular também se têm mostrado reduzidas tanto durante, quanto após o tratamento do câncer infantil. Ambos são considerados importantes marcadores de saúde, já que representam o status funcional da maioria das funções do corpo envolvidas no desempenho de atividades diárias(18).

A redução na aptidão cardiorrespiratória e a força muscular podem ser causadas por sedentarismo(8). Quando a inatividade persiste, ela coloca o paciente em risco de obesidade, doença cardiovascular, força muscular reduzida,
diminuição da densidade mineral óssea e, posteriormente, uma reduzida qualidade de vida(10).

O estudo de Silva et al.(12) mostra que a aptidão cardiorrespiratória é baixa na maioria das crianças durante e após o tratamento do câncer quando comparado a crianças saudáveis. Estes resultados indicam que as intervenções
fisioterapêuticas devem se concentrar na prevenção ou redução da fadiga, e ainda na diminuição do excesso de peso, a fim de gerar benefícios sobre a aptidão física e a capacidade funcional.

O estudo de Nazari et al.(17) buscou desenvolver um protocolo de exercícios para reduzir a fadiga através de uma combinação de exercícios aeróbicos e exercícios de fortalecimento. Os resultados apontaram que todos os participantes do estudo apresentaram melhor capacidade aeróbica.

Como as crianças podem responder de forma diferente ao impacto do tratamento e seus efeitos adversos, é importante ajustar os treinos as necessidades de cada paciente. Por exemplo, se a criança com câncer apresentar uma série de limitações físicas durante a fase aguda do tratamento, sugere-se evitar ou reduzir os exercícios nos dias em que os efeitos colaterais do tratamento são evidentes(20).

Em uma pesquisa(22) investigaram os efeitos de uma intervenção com treinamento muscular respiratório, com uma duração de pelo menos quatro semanas, em crianças com câncer. Todos eles visavam melhorar a capacidade física e a aptidão cardiorrespiratória utilizando-se o teste de caminhada de 6 minutos. Ao término da intervenção, os autores constataram que os participantes da amostra alcançaram melhores escores no que tange a distância percorrida.

CONCLUSÃO

A pesquisa em oncologia pediátrica mostrou claramente que as intervenções fisioterapêuticas durante e após o tratamento do câncer são seguras e eficazes para pacientes com câncer infantil, no qual uma abordagem
multifatorial se faz necessária.

Um grande número de pesquisas citaram programas de treinamentos de força combinados a treinos aeróbicos para aumentar o desempenho motor em crianças com câncer, especialmente entre intervenções supervisionadas que também geram melhorias nos parâmetros de condicionamento físico.

Os ganhos de condicionamento físico induzidos pelo treino resistido e de força podem aliviar a fadiga, melhorando o descondicionamento físico por meio do aumento da massa muscular magra e da capacidade aeróbica.

Os pacientes pediátricos com câncer que participam de treinamento muscular respiratório têm mostrado melhorias na aptidão cardiorrespiratória e na força muscular, melhorando a tolerância ao esforço e com aumento da distância
percorrida no teste de caminhada.

REFERÊNCIAS

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Artigo Publicado: 04/03/2021



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