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Utilização de Teste de Respiração Espontânea na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Utilização de Teste de Respiração Espontânea na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

INTRODUÇÃO

A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) destina-se aos recém-nascidos gravemente doentes, com instabilidade hemodinâmica ou das funções vitais, que apresentam alto risco de mortalidade e aos que requeiram vigilância clínica, monitorização e/ou tratamento intensivo1,2.

A prematuridade constitui a principal causa de morbimortalidade neonatal, porém graças aos avanços tecnológicos no âmbito da terapia intensiva neonatal, pôde-se aumentar a sobrevida desta população3,4, o que implica a atuação de profissionais cada vez mais capacitados com o intuito de propor um atendimento diferenciado para os recém-nascidos de alto risco. Tal importância é dada, visto que, os sistemas desta população encontram-se imaturos, apresentando alto risco de desenvolverem complicações respiratórias, neurológicas e motoras5,6.

A fisioterapia dentro da UTIN e pediátrica é relativamente recente e encontra-se em crescimento especialmente em grandes centros1,3,7. Atualmente os fisioterapeutas não estão restritos apenas no tratamento da doença, mas também na prevenção de possíveis complicações motoras e/ou respiratórias decorrentes da prematuridade e ventilação mecânica, respeitando as peculiaridades, principalmente de recém-nascidos pré-termos (RNPT)8, tornando possível um alto padrão de eficácia do tratamento intensivo, resultando no reconhecimento deste profissional como membro imprescindível da equipe multidisciplinar e reduzindo o tempo de hospitalização e custos hospitalares3,9,10,11.

O suporte ventilatório mecânico é um dos principais recursos utilizados dentro da UTIN12 e deve ser realizado de forma adequada e segura, guiada pelos conhecimentos da fisiologia respiratória e pelas evidências científicas para evitar possíveis lesões induzidas pela ventilação13. O processo de retirada do suporte ventilatório deve ser realizado com cautela e corresponde cerca de 40% do tempo total de ventilação mecânica12,14,15.

É de suma importância determinar ou predizer o momento mais adequado para ocorrer a extubação12,15, isto porque o insucesso está associado a complicações e aumento da mortalidade. Se o insucesso pudesse ser predito com exatidão, a extubação poderia ser melhor programada e o possível trauma da reintubação poderia ser evitado12.

O teste de respiração espontânea (TRE) é a uma técnica simples, bastante fundamentada e utilizada nas UTIs adulto e pediátrica, porém, poucas pesquisas foram realizadas no âmbito neonatal. O mesmo consiste em proporcionar que o paciente respire de forma espontânea em um dado intervalo de tempo enquanto são colhidas informações que irão direcionar o profissional e predizer se ele tolera ou não a retirada da ventilação mecânica. Essas informações geralmente são: fequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SpO2), pressão arterial (PA), fluxo expiratório (V), volume corrente (VT), aumento do trabalho respiratório através do Boletim de Silverman Andersen (BSA), dentre outros12,15,16.

Embora existam na literatura estudos que mostram a realização do TRE como preditor de sucesso no desmame, ainda são poucos os estudos voltados para os pacientes neonatais, o que me motivou a realizar tal pesquisa com a finalidade de exercer a prática baseada em evidências, contribuindo desta forma, para uma atuação de maior qualidade e eficiência.

MÉTODO

O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica elaborada através de pesquisas no banco de dados científicos Cochrane, Medline, Lilacs e Scielo. Foram selecionados artigos utilizando os seguintes termos, nos idiomas inglês e português: recém-nascidos, prematuridade, desmame, extubação, ventilação mecânica e terapia intensiva neonatal.

Foram adotados como critério de inclusão, revisões de literatura, estudos de caso, ensaios randomizados e não randomizados, artigos em português e inglês que tratassem do tema proposto neste estudo. Foram excluídos os artigos que fugiam da temática proposta.

A análise do material coletado constituiu de leitura prévia sobre a atuação do fisioterapeuta na UTIN e pediátrica, em especial RN sob ventilação mecânica e suas possibilidades de desmame ventilatório, para a devida organização dos dados e posterior elaboração do estudo.

A escolha dos artigos foi realizada por um revisor independente obedecendo aos critérios de inclusão já descritos, pelo título e resumo dos artigos. Caso houvesse alguma discordância, o revisor lia o artigo na íntegra e avaliava a relevância do mesmo.

RESULTADOS

O estudo realizado por Kamlin propôs determinar a especificidade de três testes para predizer o momento mais propício para realizar a extubação em recém-nascidos pré-termos: o primeiro levando em consideração o Volume Minuto exalado durante o teste; o segundo utilizando a relação entre o volume minuto exalado durante o teste e a ventilação mecânica; e o terceiro com a utilização do TRE para predizer sucesso na extubação de neonatos pré-termos de extremo baixo peso (< 1250g). Neste estudo, 50 neonatos foram colocados em pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP) por 3 minutos. O TRE mostrou ter mais acurácia que os demais para predizer o sucesso de extubação nesta população, com 97% de sensibilidade e 73% de especificidade, concluindo que este pode ser um bom teste para reduzir os números de falhas de extubação17.

No estudo prospectivo e observacional realizado por Costa, Schettino e Ferreira, foram inclusos 176 RNs e definido como sucesso de extubação os RNs que conseguiram permanecer 72 horas sem necessidade de reintubação. As extubações foram realizadas por decisão da equipe médica após constatação da estabilidade clínica e hemodinâmica, presença de drive respiratório e que apresentavam pelo menos reatividade no estado comportamental. Pode-se observar que quanto maior a pressão média das vias aéreas, RNs com idade gestacional <28 semanas, peso <1.000g e valores baixos de Apgar foram associados a falha de extubação e consequente reintubação9.

Chawla et al  em seu estudo prospectivo e observacional, propôs avaliar mensuradores da função pulmonar e do TRE em predizer o sucesso de extubação em prematuros com idade gestacional ≤32 semanas, em uma tentativa de extubá-los nas primeiras três semanas de vida. Foi levado em consideração a mensuração da complacência pulmonar e o TRE através do CPAP traqueal durante 5 minutos. Os resultados mostraram que dos 49 recém-nascidos que foram submetidos ao teste, 39 deles foram extubados com sucesso, correspondendo a 80%. Sendo assim, pôde constatar que o TRE teve 92% de sensibilidade e 50% de especificidade18.

O estudo realizado por Andrade et al foi realizado com a perspectiva de verificar se o TRE é preditor ou não de sucesso de extubação em neonatos pré-termos. Os autores dividiram os 60 neonatos em 2 grupos: o grupo controle que foi extubado sem a realização prévia do TRE e o grupo TRE (n=30) eleito pela equipe para realização do teste antes da extubação, onde foi realizado atendimento fisioterapêutico de rotina e logo após a realização do teste por 30 minutos, no modo ventilatório CPAP, levando em consideração durante a realização do mesmo a clínica do neonato, FR, FC, SpO2 e BSA. Foi possível constatar que o grupo que realizou o TRE previamente obteve resultado significante associado ao sucesso da extubação quando comparado ao grupo controle12.

No estudo de Chavez et al, o TRE foi realizado em pacientes pediátricos e neonatais com duração de 5 minutos, tempo este julgado ser suficiente para observar a precisão do teste, sem ser necessário conduzir o RNPT à fadiga muscular. Durante o teste foram observados e avaliados a FR, FC, PA e SpO2 e extubados logo em seguida, mesmo que o resultado do teste não fosse favorável. Dos pacientes que conseguiram concluir o teste com sucesso, o índice de falha de extubação foi de 7,8%, enquanto que, para os que falharam, metade necessitou retornar para o suporte ventilatório invasivo19.

 

DISCUSSÃO

Como observado, alguns autores demonstraram que, quando ocorre uma estabilidade na FR, FC, PA e SpO2 durante a realização do TRE, pode ser um bom parâmetro para avaliar a chance de sucesso na extubação. Enquanto que, quando ocorrem alterações de forma persistente durante a realização do teste, pode-se associar a uma maior probabilidade de falha. Isto pode ocorrer devido a uma tentativa de manter o volume minuto, visto que houve redução do VT pela redução de parâmetros ventilatórios20.

Embora haja a necessidade da realização de mais estudos com um quantitativo maior de indivíduos, Chavez em seu estudo constatou que os RNs que conseguiram passar pelo TRE obtiveram maior taxa de sucesso na extubação, demonstrando a importância da realização do mesmo19.

Vários são os estudos que tentam encontrar parâmetros e critérios objetivos na tentativa de predizer o momento mais apropriado para a realização da extubação. Dentre as técnicas realizadas no ambiente neonatal e pediátrico, o TRE tem sido bastante utilizado, seja ele na forma de pressão de suporte, utilização de tudo T ou CPAP traqueal, levando em consideração o balanço hidroeletrolítico, gasometria arterial dentro da normalidade, sinais vitais e nível de consciência normal e sem sinais de desconforto respiratório20.

Andrade demonstra que a CPAP devido ao seu efeito de estabilizador de vias aéreas, de caixa torácica e do volume pulmonar, tem sido bastante utilizada como a estratégia ventilatória preferida no auxílio da retirada da ventilação mecânica, principalmente quando se trata de neonato de muito baixo peso. Isto se deve ao fato de que a CPAP reduz a incidência de atelectasia pós-extubação, apnéia, acidose respiratória e necessidade de reintubação traqueal.

CONCLUSÃO

Muitos estudos tem evidenciado a necessidade de que a extubação seja realizada o mais precoce possível para minimizar os riscos e efeitos deletérios ocasionados pelo suporte ventilatório. Embora o TRE tenha obtido resultados favoráveis, ainda são poucos os estudos em neonatologia, o que nos impulsiona a buscar por mais índices fisiológicos que sejam capazes de predizer de forma acurada e precisa o sucesso da extubação.

Essa área tem crescido e apontado caminhos que visam evitar os riscos que as reintubações podem ocasionar, constatando que os estudos devem continuar para que consigamos predizer com maior exatidão o momento mais adequado para as extubações em pacientes neonatais.



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