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Introdução

A hipertensão pulmonar em recém-nascido (HP), é uma doença causada pela resistência vascular pulmonar aumentada devido a persistente vasoconstrição das artérias pulmonares dos recém-nascidos. Este aumento da resistência vascular pulmonar pode provocar um shunt do coração direito para o esquerdo por meio do forame oval ou do canal arterial patente levando à hipoxemia sistêmica no neonato.

Uma resistência vascular pulmonar elevada durante o período fetal é normal e se torna necessária, uma vez que os pulmões não fazem trocas gasosas, sendo esta função realizada pela placenta. Grande parte do sangue ventricular direito atravessa o canal arterial para a aorta e apenas 5-10% do débito ventricular combinado se dirige para o leito vascular pulmonar. Mesmo que a superfície vascular pulmonar expanda com o crescimento pulmonar fetal, a resistência vascular pulmonar também cresce com a idade gestacional do feto e também com o peso corporal, inferindo que o tônus da vasculatura pulmonar esteja alto até o fim do período gestacional. Entretanto, dentro do útero, as pressões pulmonares equivalem às pressões sistêmicas devido à uma resistência vascular pulmonar. Muitas vias estão envolvidas na manutenção das pressões que antecede o nascimento. Mas após o nascimento, o fluxo sanguíneo do pulmão aumenta em torno de 10 vezes, enquanto a pressão da artéria pulmonar cai drasticamente para algo em torno de 50% da pressão sistêmica. Processo este que ocorre de modo secundário na expansão alveolar e ao clampeamento exógeno do cordão umbilical, e a vasodilatação pulmonar surge devido a substituição dos agentes constritores predominantes na vida fetal pelos agentes dilatadores predominantes após o nascimento.

O óxido nítrico é um método terapêutico que atua como vasodilatador seletivo que ajuda a aumentar o fluxo sanguíneo, é abundante nas células endoteliais, que revestem as paredes internas dos vasos sanguíneos. Esse gás é utilizado no relaxamento da musculatura lisa da parede do vaso dilatando-o e diminuindo a pressão arterial. Porém em casos de recém-nascidos diagnosticado com hipertensão pulmonar persistente (HPP), usa-se oxido nítrico inalatório.  A descoberta de que o óxido nítrico inalado poderia causar vasodilatação pulmonar seletiva motivou estudos em animais onde a hipertensão pulmonar era produzida por diversos mecanismos dentro pulmão, ou em qualquer outra parte do corpo humano, o óxido nítrico se forma a partir da L-arginina em uma reação catalisada pela NO-sintase induz vasodilatação através de uma via dependente do GMPc. Sendo que o óxido nítrico existe como um gás, podendo ser ministrado via inalatória para os alvéolos e vasos sanguíneos próximos destes alvéolos. Devido a sua rápida inativação pela hemoglobina, o óxido nítrico inalado realiza uma vasodilatação pulmonar seletiva na existência de uma vasoconstrição pulmonar, e não causa vasodilatação sistêmica.

Infelizmente existe efeitos adversos relacionados à toxicidade do óxido nítrico, sendo uma delas a formação de metamoglobina, dentre os feitos citotóxicos pulmonares tem a formação de radicais livres pelo excesso de dióxido de nitrogênio (NO2), a produção de peroxinitrito, ou alteração do sistema de surfactante pulmonar. Sendo também, outro efeito os carcinogênicos, os teratogênicos, efeitos sem conhecimento no pulmão imaturo e os efeitos na hemostasia, como alteração da agregação plaquetária. É considerado prudente o risco de coagulopatia com o uso do óxido nítrico inalatório, aumentando a incidência que não foi observado por estudos prospectivos randomizados. Estudos demonstram efeitos indesejáveis com a retirada súbita do óxido nítrico, sendo observado efeito rebote. Não estão bem esclarecidas ainda as razões para que ocorra o efeito rebote ainda, mas podendo estar relacionadas a inibição da atividade do óxido nítrico sintetase. Existe alguns métodos que são utilizados para evitar esse efeito durante a retirada do óxido nítrico inalatório. Sendo o mais comum o método de aumento da fração inspirada de oxigênio (FiO2) antes da diminuição do óxido nítrico. Outros pesquisadores têm utilizado um inibidor da fosfodiesterase, o dipiridamole, para diminuir o efeito rebote durante a suspensão do óxido nítrico inalatório. O objetivo desse estudo foi rever a literatura sobre a utilização de óxido nítrico inalatório em crianças com síndrome do desconforto respiratório agudo.

Material e Método

Trata-se de um estudo de revisão literária de caráter descritivo, exploratório e documental, onde as bases de dados utilizadas para a pesquisa foram a Scielo, Biblioteca Digital, PubMed, Science Direct, Google Acadêmico, Lilacs, empregando as seguintes palavras chaves: “oxido nítrico”, “neonatal”, “tempo de tratamento”, “recém-nascido”, “Síndrome do desconforto respiratório”. Foram selecionados artigos na língua inglesa e portuguesa, que abordam a proposta deste estudo.

Discussão

A hipertensão pulmonar (HP) é uma condição fisiopatológica que pode ser tratada com óxido nítrico. Nesses casos, o tratamento é realizado para melhorar o débito do ventrículo direito sem aumentar seu trabalho, sem impedir a liberação de oxigênio para os tecidos, e sem comprometer a função hemodinâmica ou a integridade da circulação sistêmica.

De acordo com Sezerino, avaliando tratamentos para a hipertensão pulmonar, é relatado que o óxido nítrico foi o segundo vasodilatador mais utilizado e é considerado um marco na terapêutica da hipertensão pulmonar, causando vasodilatação através do aumento do GMPc intracelular no músculo liso. Vários estudos demonstraram que o óxido nítrico diminui a necessidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea), reduz quadros de insuficiência ventilatória e de mortalidade no recém-nascido a termo e pré termo. O óxido nítrico melhora a oxigenação em cerca de 70% ou mais dos recém-nascidos com hipertensão pulmonar, tendo as melhores respostas observadas nas formas idiopáticas da doença.

Segundo Fioretto o óxido nítrico é um método terapêutico com amplas possibilidades de utilização clínica em pediatria. Seu uso é seguro em ambiente de terapia intensiva, sob monitorização rigorosa. O óxido nítrico, usado como vasodilatador pulmonar seletivo, tem efeitos benéficos sobre as trocas gasosas e a ventilação, melhorando rapidamente crianças com hipóxia. Estudos controlados que enfoquem a administração precoce do gás são necessários em muitas condições, principalmente na síndrome do desconforto respiratório, e antes que estes sejam concluídos, seu uso deve ser considerado investigativo.

O uso do óxido nítrico é um avanço no tratamento de recém-nascidos com doenças como a hipertensão pulmonar. O conhecimento da fisiopatologia das doenças, o cuidado rigoroso na assistência global dos pacientes, as indicações e o modo de uso do óxido nítrico, são fundamentais para o uso da terapêutica10. Segundo Chotigeat et al11, o uso do óxido nítrico de forma precoce nos recém-nascido pode melhorar as taxas de sobrevida sem grandes efeitos colaterais.

O tratamento precoce em recém-nascido com óxido nítrico, também é relatado por González, que afirmam o aumento da oxigenação e diminui a probabilidade de desenvolver a hipertensão pulmonar de forma grave. Junto com a melhora da oxigenação, os lactentes que receberam óxido nítrico precocemente exigiram menos tempo com suplementação de oxigênio e, portanto, sua exposição ao oxigênio foi reduzida, podendo diminuir o dano pulmonar.

De acordo com Abdallah, a utilização do óxido nítrico tem demonstrado resultados favoráveis no tratamento da hipertensão pulmonar em recém-nascido, definida como falência no relaxamento da vasculatura pulmonar ao nascimento, resultando em shunt cardíaco direito esquerdo e hipoxemia. O óxido nítrico, após inalado, atravessa o leito vascular pulmonar e, após promover o efeito vasodilatador, combina-se à hemoglobina, produzindo metahemoglobina, que desencadeia, quando em níveis acima de 10%, a meta-hemoglobinemia. DiBiasi, relatama que a meta-hemoglobina não é diretamente tóxica, mas a hemoglobina ligada ao NO não carreia moléculas de oxigênio, o que pode produzir efeitos sistêmicos. No estudo realizado por Abdallah, não foram observados meta-hemoglobinemia e distúrbios da coagulação sanguínea nos recém-nascidos tratados com óxido nítrico.

A American Heart Association e American Thoracic Society, concluiu em 2015 que as evidências disponíveis são suficientes para recomendar que o uso de óxido nítrico paraprematuros e prematuros tardios e a termo neonatos com hipertensão pulmonar19. Suzuki, também reforçam que o tratamento com óxido nítrico melhora a oxigenação em recém-nascidos prematuros com hipertensão pulmonar de forma tão eficaz quanto em prematuros tardios e a termo neonatos, sem impacto negativo em outras comorbidades ou sobrevida. Os mesmos autores ainda concluem que, a resposta observada nos recém-nascidos prematuros foi semelhante à resposta observada no curto e no longo prazo recém-nascidos.

Outro estudo realizado nas unidades neonatais de Manaus, afirma que foi viável e não foram registradas intercorrências relacionadas ao uso do óxido nítrico, produzindo melhoria, no grupo prospectivo, no índice de oxigenação, saturação e pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2).

O óxido nítrico apresentou um impacto significante na oxigenação, mas aumentou o tempo de internação total e não apresentou impacto na mortalidade.

Conclusão
O uso de óxido nítrico é sem dúvida, um avanço no tratamento de recém-nascidos com doenças como hipertensão pulmonar. Usado como vasodilador pulmonar seletivo, apresenta benefícios sobre as trocas gasosas e a ventilação, melhorando a hipóxia em crianças. Além disso, o tratamento com óxido nítrico, apresenta um menor tempo de internção. O conhecimento da fisiopatologia das doenças, o cuidado rigoroso na assistência global dos pacientes, as indicações e o modo de uso do óxido nítrico são fundamentais para o uso da terapia. E para auxiliar no tratamento dos recém-nascidos, o fisioterapeuta tem papel fundamental no tratamento que é a melhora, e manutenção e sobrevida dos recém-nascidos sem deixar que eventuais complicações aconteçam.

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ARTIGO PUBLICADO EM: 11/01/24