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Tratamento Fisioterapêutico da Tenossinovite de De Quervain: estudo de caso

Tratamento Fisioterapêutico da Tenossinovite de De Quervain: estudo de caso

Síndrome de De Quervain, tenossinovite estenosante ou tenossinovite de De Quervain são termos empregados para descrever um distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho, DORT, (3, 11) associado aos movimentos repetitivos do punho e polegar (2, 17), exercícios excessivos e posturas inadequadas (11), que ocasionam tensão nos tendões (2). Trata-se da inflamação da bainha sinovial dos tendões dos músculos extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar ao nível do punho (10).

Por ser uma patologia que dificulta a realização das atividades da vida diária (AVDs), a fisioterapia irá atuar de forma a auxiliar na recuperação funcional das estruturas acometidas, reduzindo processo inflamatório e, conseqüentemente, reduzindo o quadro álgico da paciente, ao mesmo tempo que irá realizar uma reeducação laboral, favorecendo a atividade laborativa com posturas corretas, minimizando o estresse articular,  recuperando a lesão atual e prevenindo futuras lesões osteomioarticulares.

Os recursos utilizados na prática clínica foram ultra-som convencional e sonoforese, com aplicação da medicação “acheflan”, crioterapia e tens (ou ent).

O objetivo deste trabalho foi analisar um tratamento fisioterápico, abordando desde a anamnese até a utilização dos aparelhos de eletrotermofototerapia e comparar a prática clínica com os achados na literatura.

Para embasamento teórico, foram utilizados artigos científicos atuais sobre o tema, livros de fisioterapia e traumato-ortopedia.

CASO CLÍNICO

Paciente J.F.B, 26 anos, sexo feminino, auxiliar de escritório, chegou à clínica de fisiterapia em 19 de outubro de 2007, com diagnóstico clínico de tenossinovite estenosante de De Quervain. Na anamnese fisioterápica, a paciente relatava dor forte e incapacitante para realização de suas atividades laborativas nos polegares de ambas mãos. À realização do teste de Finkelstein, o qual consiste no alongamento passivo pela adução do polegar e desvio ulnar do punho, o resultado foi positivo, confirmando o diagnóstico.

Após a avaliação fisioterapêutica, foi proposta a conduta:

– Alongamento de membros superiores, com ênfase em flexores e extensores do punho;
– Ultra-som no modo contínuo e sonoforese, com técnica de contato direto. A aplicação foi por dois minutos no polegar direito e a seguir no polegar esquerdo, com freqüência 1 MHz e intensidade 0,8 w/cm2; a medicação usada foi “Acheflan®” (Cordia verbenácea DC) 5mg/g, laboratório Phytomédica Ache;
– Crio-tens (terapia que combina uso de gelo e tens ao mesmo tempo, com objetivo de potencializar o efeito de ambos).

Segundo relato da paciente, foi necessário procedimento cirúrgico, em ambos polegares, para alívio do quadro álgico, com liberação do canal osteofibroso do primeiro compartimento dorsal do punho, conforme descrição de laudo médico.

A primeira cirurgia foi feita em maio/2008 (no punho direito; lado não-dominante) e a segunda em agosto/2008 (punho esquerdo; lado dominante).

TENOSSINOVITE ESTENOSANTE

Síndrome de De Quervain, tenossinovite estenosante ou tenossinovite de De Quervain são termos empregados para descrever um distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho, DORT, (3, 11) associado aos movimentos repetitivos do punho e polegar (2, 17), exercícios excessivos e posturas inadequadas (11), que ocasionam tensão nos tendões (2). Conforme aumenta o trabalho muscular, há a redução da perfusão sangüínea e, conseqüentemente, acontece deformação e perda da capacidade de tensão dos tendões, fragilizando-os estruturalmente, aumentando as chances de desenvolvimento de lesões tendíneas (11).

Trata-se da inflamação da bainha sinovial dos tendões dos músculos extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar ao nível do punho (10). A etiologia é por traumatismo direto da bainha tendinosa ou, mais comumente, irritação mecânica repetitiva (10), tais como, supinação e pronação do antebraço, desvio ulnar e radial do punho, abdução e extensão do polegar e preensão com desvio ulnar (17). Acomete mais comumente as mulheres (2) e, em 1985, foi chamada de “deslocamento das lavadeiras”, quando mulheres que torciam roupa de forma forçada queixaram-se de dor no lado radial da mão e punho (17). Manifesta-se por sensibilidade dolorosa (2, 10, 11, 17), edema a nível radial e dorsal do punho e polegar (17), fenômenos inflamatórios e, em alguns casos, pode haver crepitação durante movimentação do polegar (11,17). A dor pode irradiar para o polegar, antebraço e cotovelo (11, 17) e é acentuada com movimentos do polegar (11). O paciente pode apresentar diminuição do arco de movimento (17) e arco doloroso, ocasionando limitações físicas (11) e, como conseqüência, possibilitando o surgimento de angústia e depressão, acarretando mudanças no estilo de vida dos acometidos (3).

Além dos sinais e sintomas característicos, para consolidar a hipótese diagnóstica pode ser feito o teste de Finkelstein (17), o qual consiste no alongamento passivo pela adução do polegar e desvio ulnar do punho (10).

O tratamento, na maioria dos casos, é conservador, consistindo em aplicações de gelo e imobilização do polegar, de seis a oito semanas (17), durante a fase aguda (10) e afastamento da atividade que gerou tal condição, se esta for de fácil identificação (17). Já na fase sub-aguda, há a indicação para a aplicação de calor, fonoforese com creme de hidrocortisona a 10% (17), exercícios de movimentação ativa (10, 17) e passiva que não aumentem a dor ou irritação (17). Quando houver ausência de dor, há a indicação de exercícios de fortalecimento (17).

Os casos mais rebeldes exigem, às vezes, injeção de corticosteróides ou incisão cirúrgica com liberação da bainha irritada que cobre o tendão (10, 17). Por se tratar de uma DORT, o mais indicado, porém o mais difícil a ser feito, é a modificação das forças repetitivas sobre o punho e a mão do paciente durante suas atividades diárias (17), sendo necessária a reeducação laboral.

Durante a pesquisa não foram encontrados artigos que utilizassem eletroterapia e termoterapia, em especial ultra-som e tens, para recuperação da tenossinovite de De Quervain. Todavia, para a elaboração do presente trabalho, foram utilizados materiais contendo tratamentos de outras patologias em que o ultra-som e o tens foram aplicados.

ULTRA-SOM TERAPÊUTICO

O ultra-som terapêutico, definido como onda mecânica de alta freqüência, transmite energia através de vibração mecânica (1,6) e gera efeitos fisiológicos térmicos e não-térmicos. A onda ultra-sônica é produzida por uma corrente alternada que flui por um cristal piezoelétrico, alojado em um transdutor eletroacústico (13). O ultra-som atua até aproximadamente 5 cm de profundidade nos músculos e cápsulas articulares (9).

Os efeitos térmicos são provocados pelo modo contínuo de emissão de ondas, e a seguir serão descritos os principais:

– Calor profundo;
– Diminuição da dor pelo aumento do fluxo sangüíneo local;
– Redução da rigidez articular pelo aquecimento (1,6,13,18) e, conseqüentemente, aumento temporário da extensibilidade de estruturas constituídas por tecido fibroso – tendões, cápsulas articulares, ligamentos e tecido cicatricial;
– Aumento do metabolismo celular, com conseqüente aumento da demanda e oferta de oxigênio às células, favorecendo sua mitose e, por conseguinte, sua regeneração;
– Em alta intensidade (2 w/cm2) possui efeito fibrinolítico (4, 6);
– Diminuição do edema na fase crônica.

Low e Reed (18), recomendam o modo contínuo em distúrbios musculoesqueléticos, tais como espasmos musculares, rigidez articular ou dor. Já o modo pulsátil é preferido para reparo de tecidos moles (18) e está relacionado à regeneração tecidual, por não apresentar, significativamente, efeito térmico (18). Os efeitos fisiológicos e terapêuticos do modo pulsátil são mencionados a seguir:

– Cavitação estável, que é a dilatação e tração das microbolhas de ar existentes nos tecidos biológicos sem se romperem, favorecendo o aumento do fluxo sangüíneo local;
– Há o aumento da permeabilildade da membrana celular, promovendo um maior influxo de íons cálcio para o interior das células;
– Maior captação de nutrientes (5, 8, 18);
– Aumento da angiogênese;
– Aumento do tecido de granulação;
– Aumento do número de fibroblastos (e da sua atividade), resultando no aumento da síntese protéica, e da síntese de colágeno (30% no modo pulsado contra 20% no contínuo com mesma intensidade);
– O colágeno neo-formado apresenta maior força tênsil após tratamento com ultra-som (18);
– Diminuição de leucócitos e macrófagos;
– Aumento da velocidade do processo de cicatrização;
– Diminuição de células inflamatórias;
– Melhora na qualidade do tecido neoformado (5,18);
– Micromassagem capaz de reduzir edema (5,18);
– Acelera a resolução normal da inflamação, sendo, desta forma, pró-inflamatório e não antiinflamatório (18).

Estudos (5, 7,15,16,18) sugerem que tal modo de emissão de ondas, pulsado, minimizaria risco de lesões teciduais e favoreceria o processo de cicatrização e regeneração de diversos tecidos, tais como, pele – diminuindo presença de leucócitos, a partir do sétimo dia de tratamento, osso – promovendo a neo-osteogênese, cartilagem, músculos, tendões e nervos periféricos, mesmo em altas intensidades, pois a difusão de calor no modo pulsátil é maior (18).

A explicação para a regeneração nervosa, segundo Monte-Raso et al (15) reside na hipótese de que o ultra-som atuaria somente nos tecidos de sustentação do axônio, contribuindo para que o tubo neural se refaça mais rápido e possibilitando que os obstáculos à progressão do novo axônio sejam removidos mais precocemente, e também na possibilidade de que a irradiação ultra-sônica estimularia a liberação de mediadores quimiotáticos que estimulariam a produção mais acelerada do axoplasma.

No que tange a reparação óssea, somente Gonçalves (12) afirma em seu estudo que não houve interferência positiva ou negativa da ação do ultra-som de baixa intensidade no processo de reparação do tecido ósseo após implantação, tanto nas avaliações biomecânicas quanto nas avaliações histológicas.

Macedo (14) explica que os efeitos do ultra-som somente são obtidos se a intensidade do aparelho, especificada no painel, for realmente a potência aplicada no paciente. Em seu estudo, a autora salienta que, segundo a norma NBR IEC 1689 (ABNT,1998), as intensidades podem variar em + ou – 20 por cento para o valor ajustado no equipamento.

Para maior propagação das ondas ultra-sônicas, é utilizada uma substância acoplante entre o transdutor eletroacústico e a pele do paciente, que pode ser um gel, como por exemplo, Ky (18), cremes, que são emulsões de óleos leves em água ou água de torneira, que tem se mostrado um meio de acoplamento satisfatório para o ultra-som, tendo que aumentar a intensidade de aplicação. Todavia, os géis formam agentes de acoplamento mais eficientes do que os cremes, principalmente para as freqüências de ultra-som mais elevadas – 1,5 e 3 MHz (18).

As técnicas de aplicação do ultra-som são:

– Contato direto, onde o transdutor entra em contato direto com a pele do indivíduo, tendo entre eles, um meio acoplante, supra citado;
– Técnica de imersão em água, onde a parte a ser tratada é imersa em água. Esta técnica está mais indicada para regiões com formas anatômicas irregulares, proeminências ósseas, tais como mãos, antebraços, pés e tornozelos (18);
– Bolsa de água, outra técnica para aplicação em superfícies irregulares, onde usa-se uma bolsa de plástico ou borracha cheia de água morna e desgaseificada entre o transdutor e a pele do paciente, utilizando um meio de acoplamento na parte superior da bolsa e na pele do paciente;
– Gel sólido de agar poliacrilamida em uma folha de 3,3 mm como meio de acoplamento. Esta folha é colocada sobre a ferida aberta com um pouco de soro fisiológico para que não haja bolhas de ar entre a folha de gel e a superfície áspera (18).

Os aparelhos de ultra-som apresentam duas freqüências, de 1MHz e/ou 3 MHz. As freqüências mais baixas efetivamente penetram mais nos tecidos. As contra-indicações para o uso do ultra-som são, segundo Low e Reed (18):

– Tumores e sobre tecidos em estados pré-cancerosos;
– Útero em gestação;
– Infecções agudas com reações inflamatórias acentuadas;
– Hemartrose, hematoma, hemofilia incontrolável;
– Tecidos gravemente isquêmicos;
– Evitar áreas de aterosclerose;
– Trombose venosa recente;
– Áreas que receberam radioterapia nos últimos meses;
– Evitar placas epifisárias;
– Espinha bífida;
– Após laminectomia;
– Gânglios cervicais ou nervo vago;
– Sobre os olhos, pode lesionar retina;
– Não é recomendado tratamento com ultra-som sobre as gônadas;
– Após artroplastia, com implantes de polietileno de alta densidade e o acrílico, visto não haver estudos comprovando os efeitos na absorção do ultra-som;
– Em pessoas com marcapasso;
– Altas doses de ultra-som deve ser evitadas sobre áreas anestésicas.

Um estudo (4) comprovou que em aplicação estacionária, com altas intensidades, tanto no modo contínuo como no pulsátil, ocorrem lesões de natureza inflamatória, tais como, congestão da luz venosa, edema perivascular, hemorragia, trombose venosa (ultra-som contínuo) e até destruição total da parede vascular. Foram verificados também que houve perda dos limites da parede venosa e do endotélio com hemorragia e infiltrado inflamatório, formação de vacúolos, degeneração e necrose das células musculares lisas na túnica média e aumento dos linfócitos, marcador da fase crônica, de forma significativa. A trombose venosa e o aumento dos linfócitos não foram observados no modo pulsátil. Este estudo serve para ratificar que sempre devem ser feitos movimentos circulares do transdutor eletroacústico durante a aplicação do ultra-som nos pacientes. 

SONOFORESE

A vibração sonora de alta freqüência pode acelerar o processo de absorção do medicamento pela pele (18).

Sonoforese é a administração de drogas farmacológicas para dentro dos tecidos cutâneos, através do ultra-som. Pode ser chamada de fonoforese ou ultra-sonoforese.

Esta terapêutica se baseia na perturbação dos tecidos, provocando o movimento mais rápido das partículas e assim aumentando a absorção da droga.

O benefício desta aplicação reside no fato de se obter efeitos combinados do ultra-som aos efeitos do medicamento empregado.

Segundo verificado por Low e Reed (18), o ultra-som pulsátil seria mais efetivo na transferência do medicamento, e que freqüências mais baixas do que as empregadas na clínica, como 0,33 ou 0,25 MHz, levariam a uma maior penetração.

As drogas mais utilizadas são antiinflamatórios esteríodes e não-esteríodes. A hidrocortisona a 10%, tem sido utilizada em várias afeccções cutâneas, como por exemplo, psoríase, esclerodermia e prurido. Para infecções da pele, tem sido administrado com sonoforese antibióticos como a penicilina. Entre as drogas não-esteróides está o creme analgésico antiinflamatório salicilato de trolamina (18).
O medicamento utilizado foi “Acheflan®” creme (Cordia verbenácea DC) 5mg/g, laboratório Phytomédica Ache.

Entretanto, deve-se ter o cuidado de não utilizar altas intensidades durante esta terapêutica, com risco de lesar o paciente, principalmente se forem administradas drogas anestésicas, que, no decorrer da aplicação o paciente terá sua sensibilidade diminuída, podendo não ser capaz de detectar calor excessivo na sua pele. Por outro lado, os mesmos autores, Low e Reed (18), relatam que têm sido empregadas altas intensidades – 1 e 1,5 w/cm2 – para este tipo de tratamento.

CRIOTERAPIA

Crioterapia descreve toda e qualquer terapia que utiliza o gelo ou usa aplicações de frio como meio de resfriamento local ou geral do corpo com finalidades terapêuticas, resultando em remoção do calor corpóreo, diminuindo, assim, a temperatura dos tecidos (18, 22). A maioria dos tratamentos utiliza gelo moído.

O resfriamento do corpo refere-se à transferência de energia calórica para fora dos tecidos biológicos, por meio da condução, e a energia é usada para transformar o gelo sólido em água. Como resultado, haverá redução da temperatura tecidual local, e esta perda está proporcionalmente relacionada com o tempo de aplicação, o quão frio estiver o gelo e a profundidade da região a ser tratada, pois tecidos mais profundos são resfriados bem menos e muito mais lentamente. Ou seja, o tecido muscular, por exemplo, localizado a 2,5 cm pode levar até 20 minutos ou mais para cair 5 graus Celsius (18).

Os efeitos locais da aplicação da crioterapia são (18, 22):

– Vasoconstrição imediata dos vasos sangüíneos da pele, levando a uma grande redução no fluxo do sangue, o que limita a condução de calor para a superfície do corpo;
– Aumento da viscosidade do sangue, o que também contribui para a lentificação do fluxo sangüíneo;
– “Reação pendular” de Lewis à após alguns minutos de vasoconstrição, esta pode dar lugar a uma vasodilatação acentuada, podendo durar até 15 minutos e depois haver outro episódio de vasoconstrição (alternância entre vasoconstrição e vasodilatação). Entretanto, este mecanismo não está completamente esclarecido;
– Vasoconstrição na musculatura lisa vascular, reduzindo o fluxo de sangue;
– Reduz a taxa metabólica;
– Redução na captação de oxigênio, pelo efeito supra citado. Sendo assim, o resfriamento não traz benefícios ao processo de cicatrização;
– Atividade celular diminuída;
– Analgésico;
– Reduz velocidade de condução dos nervos periféricos; sendo assim, diminui condução do impulso de dor;
– Diminui hipertonicidade;
– Aumento da rigidez tecidual, o que leva à diminuição da destreza e velocidade dos movimentos;
– Diminuição do edema crônico;
– Ação antiinflamatória;
– Minimiza hipóxia secundária;
– Redução do espasmo muscular;
– Pode levar à melhora da função neuromuscular;
– Redução da estagnação vascular.

A maioria dos autores concorda que há um efeito vasodilator induzido pelo frio. Somente Madeira et al (23), relatam que o que realmente ocorre é uma redução parcial da vasoconstrição, visto que o diâmetro do vaso sangüíneo, após a crioterapia, não ultrapassa seu diâmetro inicial, e que não se pode dizer que há uma vasodilatação induzida pelo frio (23).

Nos estágios iniciais, as lesões de tecidos moles de todos os tipos são tratadas com aplicação de gelo, por ser um excelente agente que diminui a hipóxia secundária, diminuindo o espectro da lesão, o edema e a produção de irritantes e, desta forma, aliviando a dor sentida pelo paciente.

O protocolo PRICE pode ser usado no tratamento inicial das lesões. Este corresponde à proteção, repouso, gelo (ice), compressão e elevação, melhorando o retorno venoso, o que, por sua vez, diminuirá ainda mais a formação do edema (18).

Segundo Low & Reed (18), a crioterapia pode agir como outro estímulo sensorial no mecanismo da comporta de dor, levando a liberação de endorfinas e encefalinas, opióides endógenos, como outro mecanismo da analgesia.

Knight (22) concorda com as afirmações e complementa que, apesar de ainda não existir uma resposta definitiva para o alívio ou redução da dor, há muitas teorias que se propõem a explicar os efeitos do frio para esta finalidade, que podem ser descritas a seguir:

– O frio diminui a transmissão nervosa da dor nas respectivas fibras, através da intensa estimulação sensorial de frio que chegaria ao sistema nervoso central mais rapidamente do que os estímulos dolorosos, que são lentos, e, assim, bloqueando as transmissões de dor na medula espinhal (teoria das comportas de Melzack e Wall);
– O frio diminui a excitabilidade das terminações livres, que também transmitem estímulo doloroso;
– O frio reduz o metabolismo no tecido para neutralizar os efeitos maléficos da isquemia;
– O frio inibe os neurônios espinhais.

A aplicação do gelo pode ter duas finalidades distintas:

a) estimular o sistema nervoso e, com isso, facilitar a produção das contrações musculares (crioestimulação);
b)  inibição da atividade muscular (crioinibição).

Tais mecanismos serão elucidados a seguir. 

CRIOESTIMULAÇÃO

A aplicação do gelo pode ter como objetivo estimular o sistema nervoso central a produzir contrações musculares voluntárias, e este método tem sido empregado em grande escala em pacientes portadores de patologias onde há dificuldade de movimentos.

O método consiste em massagear a região a ser estimulada com um cubo de gelo sobre o dermátomo apropriado, em média de 1 a 2 minutos, tocando de leve cerca de 4 segundos cada vez ou fazendo toques curtos, favorecendo a atividade das unidades motoras outrora “em repouso”.

CRIOINIBIÇÃO

A crioinibição consiste na aplicação do gelo para diminuição da atividade dos fusos neuromusculares e órgãos tendíneos de Golgi, amenizando reflexo de estiramento, diminuindo o espasmo de proteção e, com isso, obtém-se o alívio da dor. A aplicação deve ser feita em um tempo que varia entre 25 e 30 minutos, conseguindo os efeitos da crioterapia mencionados anteriormente.

TÉCNICAS DE APLICAÇÃO DA CRIOTERAPIA

Para a aplicação da crioterapia, existem algumas técnicas que podem ser utilizadas de acordo com a infra-estrutura da clínica de fisioterapia, com os objetivos a serem alcançados e com a tolerância do paciente à aplicação.

Primeiramente, deve-se perguntar ao paciente se este possui alguma intolerância ao frio ou alguma patologia que se manifesta no frio e o terapeuta deve examinar a área a ser tratada, para verificação de alguma contra-indicação.  Caso seja possível a utilização do frio, segue-se explicando ao paciente o que será feito, as razões e natureza da aplicação, o que ele/ela sentirá durante o tratamento e solicita ao paciente que informe ao terapeuta se houver alguma sensação desconfortável. Após a preparação psicológica do paciente, verifica-se o equipamento que aplicará o gelo, prepara-se a região a ser tratada e, ao término, a aplicação de gelo é removida e a pele do paciente é seca e inspecionada mais uma vez.

A seguir serão explicitadas as técnicas de aplicação:

– Imersão local, que consiste em colocar a parte em um recipiente de água com gelo (mistura de água fria com flocos de gelo), com temperatura em torno de 16-18 graus Celsius, em imersão contínua. É aplicada apenas nos membros (mãos, antebraço, pé e perna);

– Compressas frias:

a) Bolsas de gelo, onde o gelo em flocos é colocado em bolsa de polietileno de tamanho apropriado e aplicadas diretamente sobre a pele, tendo como tempo de tratamento cerca de 20 minutos;
b) Bolsas frias comerciais, de plástico, vinil ou de gel de sílica, com uma mistura de água e alguma substância química que impeça o congelamento e, desta forma, permanece flexível; estas resfriam facilmente e são descartáveis, sendo mais indicada para aplicações de primeiros socorros;

– Toalhas com gelo, onde uma toalha felpuda é colocada em uma mistura de gelo em flocos e água e é então torcida, com tempo de 20 minutos; é uma técnica muito útil para o tratamento de músculos;

– Massagem com gelo, que já foi explicada em crioinibição e crioestimulação.

Apesar dos muitos benefícios da crioterapia, há a necessidade de elucidar situações onde este tipo de tratamento não é aconselhável, sendo, portanto, contra-indicações para a aplicação de gelo, segundo Low & Reed (18) e Knight (22):

– Não aplicar qualquer tipo de crioterapia diretamente sobre a pele do paciente por mais de uma hora seguida; pode causar ulceração pelo frio;
– Nunca aplicar crioterapia de qualquer tipo em indivíduos que apresentem tais patologias:

      – Doença de Raynaud ou outra doença vasoespástica;
      – Hipersensibilidade ao frio;
      – Distúrbio cardíaco;
      – Comprometimento da circulação local.

As precauções devem ser tomadas a fim de evitar lesões graves. Seja cauteloso com:

– Indivíduos que apresentem certas afecções reumatológicas, tais como, artrite reumatóide;
– Pacientes paralisados ou em coma;
– Indivíduos que tenham doença da artéria coronária, ou
– Apresentem certas doenças hipertensivas

Com o conhecimento necessário para uma aplicação correta, a crioterapia traz muitos benefícios ao paciente e é um excelente recurso terapêutico para a fisioterapia.  

ESTIMULAÇÃO NERVOSA TRANSCUTÂNEA

Todos os estimuladores do tecido nervoso, com exceção de estimuladores implantados, são estimuladores nervosos elétricos transcutâneos ou, do inglês, TENS (transcutaneous electrical nerve stimulators), ou ENT (estimulação nervosa transcutânea) (20). Entretanto, este termo geralmente é aplicado somente a estimuladores nervosos sensoriais de baixa intensidade, normalmente operados com bateria e usados para controle da dor (18).

Utiliza-se um aparelho de corrente de baixa freqüência, que pode variar de 1Hz a 250 Hz, possuindo dois canais independentes, com quatro eletrodos percutâneos que emitem uma corrente elétrica com forma de onda tipicamente bifásica, simétrica ou assimétrica, com objetivo de excitar as fibras nervosas, tendo mínimos efeitos adversos para o paciente. Os efeitos da freqüência de pulso podem ser vistos, resumidamente, na tabela 1.

Estes eletrodos foram desenvolvidos para evitar aquecimento e, conseqüentemente, lesões cutâneas, do tipo queimaduras (9, 20).

O principal efeito terapêutico é a analgesia. Embora a maioria dos autores (18,19, 20) relate que o mecanismo de ação ainda não é totalmente esclarecido, algumas teorias têm sido aceitas até ao dia de hoje. E algumas destas teorias serão explicitadas a seguir.

Efeitos da freqüência de pulso em freqüências em torno de:

– 1 Hz – resultam em uma série de abalos musculares e choques sensoriais;
– 10 Hz – resultam em tremor do músculo e sensação de percussão;
– 30 Hz – ocorre fusão dos abalos musculares até contração tetânica e formigamento sensorial;
– 50-100 Hz – contração muscular tetânica aumenta com aumento da freqüência, “zumbido” ou formigamento sensorial;
– 500 Hz – freqüência máxima de despolarização para pulsos de 1 ms;
– 1.000 e acima – geralmente amplitude modulada ou interrompida para afetar os nervos.

Tabela 1 – Low & Reed, 1999.

NOCICEPTORES

No corpo humano existem vários receptores sensíveis a diversos estímulos, tais como temperatura, tato e pressão (mecânicos), estímulos químicos, luminoso e de dor. Contudo, quando os receptores são estimulados intensamente, todos podem transmitir informação de dor ao sistema nervoso central.

Os nociceptores são os receptores sensíveis aos estímulos dolorosos e segue-se alguns deles.

– A delta à respondem à estimulação mecânica forte e ao calor acima de 45º C; quando são estimuladas, causam sensação de formigamento ou ferroada, conhecida como primeira dor ou dor rápida (para ajudar o corpo a evitar dano aos tecidos, resultando em um reflexo de retirada flexora imediata e desencadeia a percepção consciente local rapidamente); localizadas em pontos sensíveis discretos na pele por todo o corpo, em pequeno número nas articulações e músculos; os estímulos são conduzidos por pequenas fibras mielinizadas;

– Receptores das fibras C à sensíveis aos estímulos mecânicos, químicos e térmicos; é estimulado por substâncias liberadas pelo(s) tecido(s) lesado(s), tais como íons hidrogênio (H+), histamina, serotonina, acetilcolina, bradicinina, prostaglandina e metabólitos celulares, como o ácido lático, ATP e ADP; ao serem estimulados dão origem a uma dor difusa, contínua; estão relacionados com a transmissão da dor lenta e suas terminações nervosas livres são encontradas em todos os tecidos do corpo, com exceção do sistema nervoso central (18); não são mielinizadas e, portanto, conduzem as informações sensoriais de forma mais lenta (20).

TEORIA DA COMPORTA DA DOR

A teoria da comporta da dor, sugerida em 1965 por Melzack e Wall, tem como essência que a “percepção da dor é controlada por uma “comporta” que pode ser  aberta ou fechada através de outros estímulos provindos dos nervos periféricos ou do sistema nervoso central e, assim, aumentando ou diminuindo a dor percebida. Alguns mecanorreceptores de baixo limiar da pele e outras regiões sobem sem fazer sinapse até as colunas posteriores da medula espinhal. Essas fibras A beta soltam colaterais que vão para as células nociceptoras das fibras A delta e C das lâminas do corno posterior.

Acredita-se que o impulso desses mecanorreceptores reduzem efetivamente a excitabilidade das células nociceptoras aos estímulos geradores de dor”. (Low & Reed, 1999)

As fibras mecanorreceptoras A beta são estimuladas com intensidade de corrente baixa.

Acontece um “efeito do tipo morfina sobre o sistema de fibras C, que deve-se a encefalina produzida por interneurônios no corno posterior, que são estimulados por fibras receptoras de dor A delta” (18).

MECANISMO DE ANALGESIA DA TENS

Como mencionado anteriomente, o principal efeito da TENS é a analgesia (9, 18, 19, 20).

O estímulo elétrico através da pele inibiria a condução dos impulsos dolorosos através da medula espinal, bem como a liberação de opiácios endógenos, como endorfinas, encefalinas, pelo cérebro ou medula espinal (19,20). Estas substâncias seriam responsáveis pelo efeito analgésico da TENS (19).

Para Low & Reed (18), a diminuição da dor deve-se à estimulação de fibras A alfa e beta.

Por serem as fibras sensoriais e motoras de grande calibre, mielinizadas, de condução do estímulo rapidamente, são as primeiras a serem estimuladas durante a utilização do TENS (18, 20). Sendo assim, com a chegada “primeiro” dos estímulos sensoriais, a “comporta da dor” é   “fechada” o que impede a chegada do estímulo doloroso ao sistema nervoso central, o único que pode decodificá-la em percepção dolorosa (19). Desta forma, “as pequenas fibras C, não mielinizadas e de condução mais lenta, que por sua vez conduzem estímulos dolorosos, tornam-se incapazes de transmitir sua mensagem”. (Ferreira e Beleza, 2007) (20).

Para se obter efeito analgésico por um longo período, de até 12 horas, é necessário a aplicação por 25 a 30 minutos de estimulação (20).

Low & Reed (18) relatam que o efeito durou 12 horas quando a TENS era de baixa freqüência, e que este período dobrou quando era utilizado a TENS de alta freqüência. Sendo assim, os autores são unânimes em afirmar que este tipo de estimulação é efetiva na redução da dor referida ou irradiada, tanto nas síndromes dolorosas agudas e crônicas (18, 19, 20).

Há protocolos para utilização da TENS. Os mais utilizados são a TENS de alta freqüência (entre 75 e 100 Hz, gerando impulsos de curta duração e baixa amplitude, com intensidade da corrente agradável, não originando contração muscular; é indicado para controle da dor aguda), baixa freqüência, a breve intensa e a burtz (20).

Para ter bons resultados, a aplicação dos eletrodos é fundamental: a região deve ser adequada ao perfeito acoplamento dos eletrodos, excluindo áreas cobertas por grandes quantidades de pêlos e com proeminência óssea (20).

Os eletrodos são fixados à pele com fita adesiva ou presos no local com uma bandagem. Um gel condutor é aplicado entre o eletrodo e a pele do paciente (18).

A seguir serão descritos, resumidamente, o posicionamento dos eletrodos e o parâmetro de estimulação, importantes para a correta aplicação da TENS.

Posicionamento dos eletrodos deve ser sobre:

– O local de dor;
– Ponto proximal ao local de dor;
– Dermátomo, miótomo ou esclerótomo;
– Ponto-gatilho, de acupuntura ou ponto motor;
– Nervo periférico, localmente ou sobre as raízes do nervo espinhal.

Parâmetros de estimulação:

– TENS convencional à alta freqüência, pulsos de curta duração, baixa intensidade;
– TENS tipo acupuntura à baixa freqüência, pulsos de longa duração, alta intensidade;
– TENS intermitente à trens de baixa freqüência que consistem em pulsos de alta freqüência, alta intensidade e curta duração;
– TENS breve, intensa à alta freqüência, pulsos de longa duração, intensidade máxima tolerável aplicada por períodos limitados (< 15 minutos);
– TENS modulada à freqüência, duração de pulso ou intensidade continuamente variantes, sendo a variação simples ou combinada (18).

É de grande importância elucidar as contra-indicações:

– Portadores de marcapasso; embora aqueles com freqüência fixa são aparentemente seguros (18);
– Região faríngea (18);
– Pele insensível (18);
– Pessoas cardiopatas (20);
– Pacientes com dores sem etiologia definida (20);
– Epiléticos sem acompanhamento médico (20);
– Gestantes (no 1º. Trimestre)(18, 20);
– Não deve ser utilizada nas regiões: carotídeas, na boca, na pele com solução de continuidade, no abdome durante gestação, sob as pálpebras (18, 20).

A TENS é um excelente recurso terapêutico na redução da dor aguda e crônica e, se usada corretamente pode garantir bons resultados ao paciente.

CONCLUSÃO

Com a globalização e o avanço da tecnologia, o homem imaginou que poderia facilitar e agilizar o seu trabalho. Entretanto, com estas e outras mudanças nos aspectos sócio-econômico, os indivíduos acumularam mais funções nos seus locais de trabalho ou têm mais de um emprego, o que favorece maior risco de lesões, tanto por falta de atividade física diária, que garantiria a manutenção de sua saúde física e mental, como o surgimento das lesões relacionadas aos movimentos incorretos feitos no decorrer de sua jornada laborativa. São as chamadas DORT, distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho, que lotam muitas clínicas de fisioterapia, que deixam os empregadores muito preocupados com o prognóstico do seu funcionário e os gastos que terá com este.

O profissional de fisioterapia se torna uma peça importante neste quebra-cabeça. Todavia, o paciente também tem funções a desempenhar neste processo: ou repousar e fazer o tratamento corretamente, ou mudar de atividade ou diminuir o ritmo dos seus labores. Caso não seja possível realizar qualquer uma das alternativas, esta lesão poderá ser agravada e talvez haja necessidade de intervenção cirúrgica, resultando em um “repouso forçado”, trazendo prejuízo para todos.

Torna-se necessário um maior esclarecimento a respeito das DORT.

Na atual conjuntura social pós-moderna, o melhor e mais econômico método para todos os envolvidos, tanto empregado e sua família como empregador, é a prevenção, através de técnicas e métodos terapêuticos envolvendo uma equipe multidisciplinar, composta de vários profissionais da saúde, dentre eles, médico, fisioterapeuta e educador físico, todos trabalhando em conjunto visando o bem-estar do ser humano de forma global, contribuindo, desta forma, para a manutenção da saúde e mantendo este indivíduo funcionalmente apto a realizar suas atividades diárias sem prejuízo do seu desempenho.

No que diz respeito ao tratamento realizado da tenossinovite estenosante, são necessárias algumas observações importantes.

Na literatura é mencionada a importância de uma anamnese detalhada, no primeiro contato ”face a face” entre terapeuta e paciente, colhendo-se dados importantes para o sucesso do tratamento do paciente e a aplicação de testes ortopédicos são utilizados a fim de “confirmar” a patologia e verificar o grau de capacidade funcional reduzida do indivíduo que chega para ser tratado.

No primeiro atendimento foi realizado alongamento de membros superiores, ultra-som e depois crio-tens. Após a primeira sessão, a paciente relatou que a dor diminuiu por curto período de tempo e aumentou significativamente no mesmo dia e durou até a segunda sessão, alguns dias depois.

A partir do segundo atendimento, após a paciente ter relatado pouca diminuição da dor, o terapeuta procedeu de forma diferente: aplicou crio-tens primeiro e depois o ultra-som pulsátil, e assim fez nas outras sessões. Após este atendimento foi verificado grande avanço, pois a dor diminuiu consideravelmente e este efeito analgésico durou por longos períodos, até a paciente voltar a realizar as atividades que geravam dor. A literatura é confirmada por este fato, pois a ausência de dor foi de 2 a 3 dias consecutivos.

Ao término dos atendimentos, a paciente relatou pouca melhora para realização das atividades de vida diárias (AVDs), apesar de toda a abordagem fisioterápica realizada, o que, possivelmente, sugere que nova terapêutica deva ser adotada. Tal sugestão é feita no presente estudo, entretanto, como a paciente abandonou o tratamento após um mês de atendimento, não foi possível verificar a eficácia na aplicação, sendo que a literatura fornece amparo ao novo tratamento proposto.

O presente estudo sugere que são necessárias outras pesquisas objetivando a recuperação mais efetiva deste tipo de paciente através da eletrotermoterapia.

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