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Terapia por Contensão Induzida e a Neuroplasticidade no Paciente pós AVC

Terapia por Contensão Induzida e a Neuroplasticidade no Paciente pós AVC

O acidente vascular Cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica complexa que envolve uma desordem súbita do funcionamento cerebral. Ocorre devido uma interrupção da circulação cerebral ou de uma hemorragia. De acordo com a fisiopatologia o AVE pode ser causado por dois mecanismos: isquemia (85%) ou hemorragia (15%) 1.

O AVE isquêmico ocorre devido a falta do aporte sanguíneo no cérebro. Esse quadro ocorre frequentemente pela formação de uma placa aterosclerótica ou por um coágulo que se desloca de outra parte do corpo. A aterosclerose produz placas e consequentemente a estenose do vaso, dificultando a passagem do sangue. A trombose cerebral é definida pela formação ou desenvolvimento de  um  coágulo  ou trombo no interior das artérias cerebrais, ou de  seus    ramos, esses trombos se deslocam causando a oclusão e isquemia. O  AVE  hemorrágico ocorre quando há rompimento de um vaso sanguíneo causando extravasamento do sangue . A hemorragia pode ser intracerebral ou subaracnóidea. Em ambos os casos, a falta  de  suprimento sanguíneo na área irrigada pelo vaso  causa infarto dessa região  e as células morrem 2.

A doença cerebrovascular é a terceira causa mais comum de morte em países desenvolvidos e uma das maiores causas de incapacidade, gerando grande impacto na saúde mundial 3. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, estima-se que até 2030 o AVC permanecerá entre as quatro principais causas de mortalidade 4.

Segundo Haan et al 5 30% dos casos vão a óbito nas primeiras três semanas, 30% se recuperam totalmente e 40% apresentam-se com incapacidade residual. A doença pode provocar sequelas permanentes, o que gera necessidade de adaptação familiar, demanda constante do sistema de saúde e custos.

O comprometimento pós lesão varia de pessoa  para  pessoa, vai depender da  área  afetada e da extensão da lesão. Geralmente atividades como vestir se, alimentar se, andar, alcançar, realizar transferências, ficam afetadas, impactando na qualidade  de  vida  do  indivíduo 5.

A recuperação funcional também vai depender do local e extensão da lesão. Quanto maior a lesão, maiores serão as alterações das funções cerebrais. A neuroplasticidade vai influenciar no processo de recuperação funcional, através da reorganização do SN 6.

Neuroplasticidade é a capacidade do Sistema Nervoso (SN) em adaptar se e modificar se em relação à estrutura e função, em resposta a estímulos repetitivos, aprendizado e experiência7. A prática de atividades motoras e o aprendizado da mesma provocam modificações no SNC, essas mudanças ocorrem em nível plástico e dinâmico 8.

Segundo Nudo RJ 9 manipulações, incluindo alterações em inputs aferentes sensoriais  e estimulação repetitiva do córtex também podem provocar modificações nas representações corticais.

A justificativa para o desenvolvimento deste estudo é avaliar a influência da Terapia  por Contensão Induzida sobre a neuroplasticidade após uma lesão central causada  por  acidente vascular.

De acordo com a literatura, a prática de atividades motoras associado a repetições, vão gerar estímulos sensoriais proprioceptivos que vão levar ao  o aprendizado da atividade e assim podem provocam modificações nas redes neurais e consequentemente na representação cortical, favorecendo a reabilitação do paciente, melhorando sua capacidade funcional.

O objetivo do estudo é identificar se A Terapia por Contensão Induzida (TCI) é eficaz para levar a uma alteração plástica de forma positiva no SNC.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo foi uma revisão de literatura. Foram lidos, avaliados, considerados e  resumidos embasamentos teóricos de artigos, monografias e livros sobre a neuroplasticidade, Terapia por Contensão Induzida e sua influência sobre a modificação plástica e Acidente Vascular Cerebral.

As bases de dados escolhidas para a busca das publicações foram, PubMed, Lilacs E Periódicos Capes, e as palavras-chaves utilizadas em tais bases de dados foram: Neuroplasticidade, Reabilitação, AVC e Terapia de contensão induzida.

RESULTADOS

Foram encontrados 52 artigos e 4 livros, após análise foram selecionados 31 artigos e 4 livros para realização do estudo. Dentre os artigos 5 tratavam dos fatores epidemiológicos, causas e fatores de risco e classificação do AVC.

Todos os livros selecionados abordavam a neuroplasticidade como um fator crucial no processo de reabilitação e mencionaram que as técnicas da fisioterapia podem contribuir para plasticidade neuronal, umas técnicas contribuem mais outras menos.

Dos artigos selecionados 21 mencionaram a neuroplasticidade também como sendo o maior objetivo a ser atingido na fisioterapia, para recuperação da funcionalidade do paciente após o AVC.

Dos 14 artigos que tratavam exclusivamente da terapia de contensão induzida (TCI), todos relacionavam a técnica TCI a neuroplasticidade, indicando que devido à intensidade da aplicação, repetição dos exercícios e aprendizado, ocorre uma reorganização cortical, e consequente melhora da função. Foi apresentado como contraprodutivo na TCI o início precoce de exercícios vigorosos no membro plégico, tendo sido apresentado em estudos um aumento da lesão em ratos adultos logo após lesão cortical. O momento ideal apresentado em trabalhos seria logo após a fase aguda pós AVC.

DISCUSSÃO

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

O AVC também pode ser definido como um transtorno clínico, de desenvolvimento súbito, de alteração da função cerebral, de origem vascular e com mais de 24 horas de duração10 .

Os sintomas iniciais mais comuns são paresia ou paralisia repentina da face, membro superior e/ou inferior de um hemicorpo. Outros sintomas incluem dor de cabeça sem causa definida, confusão mental, perda de consciência, dificuldades na fala ou na compreensão, alterações visuais, dificuldade de transferência de peso, marcha e coordenação. Os efeitos dependem da área lesada no Sistema Nervoso Central (SNC) e da forma como este  é  afetado11.

Os fatores de risco para AVC são: tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes, obesidade, envelhecimento e sedentarismo12.

85% dos casos de AVC ocorrem devido a hipertenção arterial e acometem predominantemente adultos de meia-idade e idosos13. Devido a hipertensão arterial ser um       dos maiores fatores de  risco, todos os fatores que  aumentam  a  pressão sanguínea, incluindo níveis altos de colesterol, alto consumo de álcool, uso de drogas e tabagismo também contribuem para doença cerebrovascular 14.

Em relação ao número de pessoas afetadas pelo AVC, que vem aumentando ao longo dos anos também está relacionado com o fato do envelhecimento da população mundial11.

De acordo com Kuriki et al 15,16 a  lesão do córtex motor ou do trato corticoespinal pode resultar em uma hemiparesia ou hemiplegia, que é a consequência física mais comum do AVC.

A hemiplegia gera alterações de movimento, deficiência que geram a limitações funcionais e também incapacidade. Estes problemas manifestam se com  a  perda  de  mobilidade no tronco e nas extremidades, padrões de movimento atípicos, estratégias compensatórias no lado afetado. Esses déficits interferem com o movimento  funcional  normal, acarretando a perda da independência na vida diária 14.

Neuroplasticidade

Pode se definir como neuroplasticidade qualquer modificação do sistema nervoso que não seja periódica e que tenha maior duração que poucos segundos.  Ou ainda a capacidade que o SNC possui de adaptar se, às mudanças que ocorrem no dia a dia da vida  dos  indivíduos, e também em alterar algumas das suas propriedades funcionais, morfológicas seu perfil químico e sua estrutura, em resposta às alterações do ambiente, resposta a lesões traumáticas e também alterações resultantes dos processos de aprendizagem e memória 17,18.

Quando ocorre uma lesão, o SNC utiliza-se da capacidade dessas modificações, para recuperar funções perdidas, ou fortalecer funções similares relacionadas às originais 19.

A neuroplasticidade pode ocorrer de várias formas, com o crescimento de novos terminais axônicos, ocorrendo a organização dos dendritos, reativação de sinapses inativas. A plasticidade ocorre não somente em estruturas lesadas, pode ocorrer em  áreas não afetadas  que passam a representar e exercer a função de  áreas adjacentes. Nas áreas afetadas pode  ocorrer a ativação de conexões que possibilitem que funções sejam novamente exercidas 20.

Após a lesão no SNC, algumas respostas plásticas favorecem a  recuperação, mas outras geram resultados negativos, por isso o intervalo de tempo entre a lesão e o início da reabilitação, assim como a intensidade da reabilitação vão influenciar a recuperação da função nervosa, pois a falta prolongada de movimentação ativa, após lesão cortical, pode gerar  a  perda da função em regiões não lesadas do encéfalo 21,22.

O treinamento motor leva ao desenvolvimento cerebral, pois, estimula mudanças neurais, então, a realização de uma atividade motora vai gerar estimulação sensorial proprioceptiva e pode favorecer alterações plásticas positivas nas  áreas  afetadas, seja ela  motora ou somatossensorial 23.

O aprendizado das tarefas motoras e a experiência adquirida são capazes de modificar as redes neurais, gerando também a modificação da representação cortical 24.

As técnicas de reabilitação, como a cinesioterapia, hidroterapia, eletroterapia, buscam a recuperação de movimentos funcionais, através de estímulos sensoriais. No tratamento do paciente neurológico destacam se o método PNF (Proprioceptive neuromuscular facilitation) e o conceito Bobath. Atualmente estudos avaliam a eficácia da Terapia por Contensão Induzida (TCI)  sobre a neuroplasticidade no paciente pós AVC 25.

Terapia por Contensão Induzida (TCI)

A Terapia por Contensão Induzida (TCI) “Constraint-induced Movement Therapy”, tem como objetivo recuperar a função do membro superior parético de pacientes com sequelas motoras por lesão cerebral, por meio da restrição do membro não afetado e treinamento intensivo do Membro parético, prática de repetições funcionais 3 horas diárias durante  2  semanas,  90% do dia 26.

Esta técnica foi desenvolvida na Universidade do Albama, em 1960, por Edward Taub que realizou as primeiras pesquisas em primatas. O protocolo foi baseado em três princípios fundamentais: Treinamento funcional; Contensão do membro superior sadio; Aplicação de exercícios comportamentais 27.

O protocolo original desenvolvido por Taub et al 28,29, diz que a técnica de contensão induzida deve apresentar,  duração de  14 dias, em 10 dias sessões de 6 horas de aplicação.     Deve apresentar treino intensivo e progressivo do  membro superior afetado,  associada a  restrição do membro superior não afetado por meio de uma tipoia.

Estudos vêm adaptando o protocolo original em ações como o uso de uma luva de   restrição ao invés da tipoia, pensando em uma situação que possa gerar desequilíbrio, a luva traz mais segurança e o tempo de aplicação da técnica também vem sendo modificado 30.

Sterr et al 30constatou em seu estudo que utilizando um protocolo de 3 horas por dia, durante 10 dias e demais características originais versus o protocolo original, os dois grupos apresentaram melhora.

Essa técnica baseia se na teoria de que ocorre uma modificação ao nível cortical e uma mudança na representação do membro superior lesado, através do tratamento intensivo e repetitivo 31,32.

O treinamento motor pode promover o desenvolvimento cerebral, induzindo mudanças neuroplásticas em áreas motoras e somatossensoriais 33.

Esta terapêutica tem-se mostrado eficaz em estudos envolvendo populações com AVC (13-20), traumatismo crânio-encefálico (21), paralisia cerebral (22) e em  estudos  que  envolvam técnicas de imagem para comprovar a reorganização cortical (23-26) 32.

Liepert et al 34, observou através de Eletroencefalograma, modificação no hemisfério lesado após aplicação da TCI. Haviam menos de 40% de áreas ativas no lado lesionado e após o uso da técnica 37% mais áreas ativas do mesmo lado. Ele também  constatou que  houve  uma reorganização cortical após o uso da TCI em 13 pacientes e atribuiu essa modificação cortical à melhora da ativação de neurônios excitatórios consequente da diminuição da  ativação de neurônios inibitórios.

Em seu estudo Gauthier LV et al 35acredita que pode se levar a neuroplasticidade, através da técnica TCI, pois ocorre a migração de neurônios e células da glia para a região cortical afetada  e estes participam desta reparação através do estímulo motor.

CONCLUSÃO:

Pode-se concluir com esse estudo que a Terapia por Contensão Induzida, apresenta resultados positivos nos pacientes pós AVC. Devido à aplicação de forma intensa e repetitiva, favorece a reorganização cortical e modifica a representação do membro superior lesado, assim facilita a recuperação funcional do membro favorecendo a qualidade de vida, melhora    da funcionalidade e independência do paciente.

A TCI pode ser associada a outras técnicas, como Bobath, PNF, Eletroterapia, entre outras,  de   acordo  com   a   avaliação  do  fisioterapeuta   para   elaboração  de um  plano  de tratamento mais adequado para cada paciente. A técnica também pode ser adaptada de acordo com a forma mais adequada e indicada para o paciente. No entanto, há escassez de estudos clínicos, talvez pela falta de profissionais especializados para aplicação  da técnica  e pelo custo financeiro que este tratamento gera para o paciente. É  necessário que  mais estudos  sejam realizados nessa área,principalmente estudos de caso, para que haja melhor compreensão e confirmação sobre os efeitos da TCI sobre a neuroplasticidade.

REFERÊNCIAS:

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