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Técnicas de Desobstrução Brônquica Utilizadas no Tratamento de Pacientes Pediátricos com Fibrose Cística

Técnicas de Desobstrução Brônquica Utilizadas no Tratamento de Pacientes Pediátricos com Fibrose Cística

INTRODUÇÃO

A fibrose cística (FC) é uma doença autossômica recessiva multissistêmica, causada por mutações no gene localizado no braço longo do cromossomo 7, que codifica a proteína reguladora da condutância transmembrana (CFTR). A CFTR, é uma proteína com 1480 aminoácidos de cadeia longa, situa-se na membrana das células epiteliais e normalmente regula o transporte de íons cloreto e outros eletrólitos. Mais de 1900 mutações associadas com o fenótipo da fibrose cística já foram descritas, sendo a delta F508 a mais comumente encontrada. Por suas inúmeras mutações a FC, caracteriza-se por uma grande variabilidade na apresentação clínica, mas pode afetar diferentes órgãos. Entretanto, o acometimento pulmonar é a principal causa de morbidade e mortalidade. Isso acontece porque, sem a proteína CFRT funcionante na membrana celular, as células epiteliais não bombeiam a quantidade de água suficiente para dentro do muco e outras substâncias que as mesmas secretam. Assim, as secreções tornam-se muito ressecadas, espessas e viscosas e tendem a obstruir os ductos de vários órgãos e as pequenas vias aéreas. Esta obstrução favorece a inflamação, a infecção crônica e a consequente destruição tecidual. Em consequência, ocorre limitação funcional e por fim incapacidade do sistema respiratório. Comprometimentos tais como, aumento da frequência respiratória, diminuição da capacidade vital e volume expiratório forçado e uso aumentado dos músculos acessórios da inspiração são fatores comumente apresentados pelos pacientes com FC devido ao fator inflamatório crônico.
A FC possui uma incidência estimada de 1 em 2.500 recém-nascidos e alta taxa de mortalidade. Devido aos avanços na triagem, no tratamento e no controle de infecções, espera-se que os pacientes diagnosticados com FC na última década sobrevivam até aos 50 ano. Segundo Jamieson et al., 2014 o tratamento da FC envolve a adesão diária e o tratamento fisioterapeutico precoce.
A Fisioterapia apresenta um importante papel na melhora do quadro clínico e na diminuição da exacerbação pulmonar de pacientes pediátricos fibrocísticos e deve ser aderida precocemente na rotina de tratamento, ajudando assim a retardar os efeitos do acometimento pulmonar. Cohen et al., (2010), avaliou 75 pacientes com fibrose cística e constatou que quanto maior a idade do paciente maior é o comprometimento pulmonar e pior sua qualidade de vida. Dessa forma, é claramente entendível a importância da intervenção fisioterapêutica e tratamento precoce nesses pacientes. Levando em consideração as necessidades e peculiaridades do quadro clínico de pacientes com FC, a Fisioterapia irá atuar na reabilitação pulmonar desses indivíduos com o objetivo de melhorar a depuração de secreções. Resultando em diminuição do ciclo vicioso negativo característico dessa patologia que é formado pelo acúmulo de secreções, colonização por microorganismos, infecções e processos de fibrose pulmonar os quais resultam na piora do quadro clínico.
Dessa forma, as terapias de higiene brônquica são umas das principais ferramentas no tratamento diário desses pacientes. Entretanto, apesar da larga escala de utilização dessas técnicas ainda hoje são escassos os estudos que padronizem a sua utilização. Assim o objetivo deste trabalho consiste em demonstrar através da pesquisa bibliográfica na literatura cientifica sobre a FC as principais ferramentas utilizadas no atendimento fisioterapêutico que possuem o objetivo de clearance pulmonar.

METODOLOGIA

Este estudo se caracteriza como uma pesquisa de revisão bibliográfica. Os dados foram coletados através do levantamento das produções científicas e demais materiais produzidos em território nacional e internacional, acerca de discussões e de experiências sobre a utilização de técnicas desobstrutivas utilizadas no tratamento fisioterapêutico de pacientes pediátricos com fibrose cística.
A pesquisa foi realizada nas seguintes bases de dados eletrônicas: Cochrane Libray, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e PubMed (PMC-NCBI). Diante disso, apenas os estudos que tratavam especificamente no que diz respeito á fibrose cística, Fisioterapia, clearance pulmonar e técnicas desobstrutivas foram selecionados.
Inicialmente foram realizadas leituras com base nos títulos e nos resumos e análise do conteúdo, para verificar em que medida o artigo consultado interessava a pesquisa de acordo com os itens de inclusão descritos. Podendo a partir desta, ser iniciado o processo de classificação dos dados em categorias, para facilitar a análise das informações.
Para os critérios de inclusão, artigos com no máximo 10 anos de publicação, trabalhos que se encontram disponíveis na íntegra para leitura em português, inglês e espanhol; e que tivessem ligação com o objetivo previamente proposto. Foi utilizado também um único artigo do ano de 2007 por ser considerado pioneiro no assunto abordado. Foram excluídas do estudo as produções que não estavam relacionadas à temática; artigos cujos textos completos não se encontrem acessíveis, publicação fora do período estabelecido para coleta e estudos que utilizaram isoladamente o uso de ventilação mecanica invasiva e não invasiva no tratamento desses paciente. Ressalta-se que os artigos que aparecem em mais de uma base de dados foram considerados apenas uma vez.
Foram encontrados inicialmente 45 artigos, dos quais 15 foram excluídos da análise, pois abordavam assuntos estabelecidos nos critérios de exclusão e a não especificação das técnicas desobstrutivas utilizadas no trabalho.Todos os 30 artigos restantes foram incluídos nesta revisão.

RESULTADOS

Dentre os 30 artigos selecionados para a elaboração desta pesquisa, apenas 5 preencheram os critérios de inclusão específicos do estudo e estão diretamente relacionados com os benefícios da utilização das técnicas desobstrutivas fisioterapêutica no tratamento de pacientes pediátricos fibrocísticos. Os demais não enfatizaram e ou descreveram essas técnicas, levando em consideração outros pontos do tratamento como adesão e comprometimento pulmonar em relação a suas capacidades, volumes e utilização dependente de oxigênio.
Em seu estudo Dalcin et al. (2008), afirmam que medidas que aumentam a depuração mucociliar são um dos pilares fundamentais do tratamento da FC. Além disso, os autores especificam que com o avançar da idade e maior independência clínica dos pacientes pediatricos fibrocísticos as técnicas desobstruticas adotadas no tratamento devem se tornar mais ativas e autonomicas.
Dalcin et al. (2008), Gomide et al. (2007) e Veronezim et al. (2011), relatam que as principais técnicas desobstrutivas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento de pacientes com FC incluem: drenagem autogênica, drenagem autogênica modificada, ciclo ativo de respiração, expiração forçada, pressão expiratória positiva e uso de dispositivos oscilatórios orais ,a fim de diminuir os acometimentos pulmonar e quebra do ciclo vicioso e infeccioso característico dessa patologia.
Mcilwaine et al. (2009) e Lester et al. (2009), realizaram dois diferentes guidelines e descreveram cada uma dessas técnicas. Segundo os autores, a drenagem autógena (DA) é uma técnica que utiliza alterações de volumes e fluxo aéreo, com o objetivo de promover oscilações brônquicas e consequentemente, mobilizar secreções das vias áreas mais distal para as centrais. A DA é dividida em 3 etapas principais, cada qual com um objetivo diferente: a primeira tem por objetivo mobilizar as secreção das porções periféricas do pulmão por meio de respirações de baixo volume, a segunda objetiva coletar as secreções por meio de respirações de médio volume e na fase final tem por finalidade expectorar o muco realizando respirações de alto volume pulmonar. A tosse é desencorajada até que a última fase do ciclo se complete. Enquanto a técnica nomeada de drenagem autógena modificada (DAM) tem como base a DA, porém com modificações na sequência das respirações feita por um grupo alemão. Consiste em uma inspiração pelo nariz seguida de uma apneia (dois ou três segundos) e posteriormente uma expiração pela boca, sendo a expiração realizada em dois tempos: primeiro de forma passiva (fluxo aéreo inicial rápido sem o uso de musculatura respiratória) e segundo de forma ativa (fluxo expiratório final lento com ajuda da musculatura respiratória). Esta técnica requer uma colaboração muito grande do paciente e por isso não é possível aplicar a mesma em crianças pequenas. A principal característica desta técnica é a sua flexibilidade, adaptando-se as necessidades individuais do paciente.
Além de Mcilwaine et al. (2009) e Lester et al. (2009); Dalcin et al. (2008), Gomide et al. (2007) e Veronezim et al. (2011) também descrevem em seus estudos as técnicas que devem ser adotadas no tratamentos dos pacientes fibrocísticos. Nehuma divergencia foi observada em relação a padronização expressa por esses autores em relação as especificações da caracterização das técnicas.
Mcilwaine et al. (2009), Lester et al. (2009), Dalcin et al. (2008), Gomide et al. (2007) e Veronezim et al. (2011) , relatam que outra estratégia utilizada pela Fisioterapia são equipamentos oscilatórios de vias aéreas, tais como, Flutter e Shaker. O Flutter é um aparelho capaz de produzir oscilações de alta frequência nas vias aéreas. Durante a expiração, a pressão gerada pelo fluxo expiratório desloca a bola de metal do cone, produzindo oscilações que levam o desprendimento de secreção das paredes das vias aéreas. Estudos apresentam a combinação do Flutter com a Fisioterapia convencional, melhorarando significativamente a função pulmonar de pacientes fibrocísticos. Demonstrando que pacientes que utilizam o Flutter, podem ser capazes de expectorar 3 vezes mais secreção. Além disso, o aparelho é considerado seguro, portátil e eficaz, além de proporcionar maior aderência ao tratamento, independência do paciente. Outro equipamento capaz de promover oscilações na via área é o Shaker. Este é muito semelhante ao Flutter, sendo um aparelho de origem nacional e de custo muito inferior. Sendo capaz de gerar oscilações equivalente das produzidas pelo Flutter, provocando efeitos hemodinâmicos e pulmonares semelhantes.
A Técnica de Expiração Forçada (TEF), também chamada de “huffing” é descrita pelos autores como uma técnica que, consiste de uma inspiração seguida de expirações forçadas, com a glote aberta (com sons de “huff”), acompanhada de tosse – alto volume pulmonar, para expectoração da secreção e um período de relaxamento com respiração diafragmática controlada. Enquanto um “huff” de baixo volume pulmonar move secreções periféricas, um “huff” de alto volume remove muco das vias aéreas mais proximais. A última etapa da TEF, em que o paciente realiza respiração diafragmática controlada, é essencial para evitar broncoespasmo e queda na saturação. Segundo os autores pesquisados, a TEF tem se mostrado bastante eficaz na higiene brônquica de pacientes com tendência ao colapso das vias aéreas durante a tosse normal, como é o caso dos pacientes fibrocísticos. Além de ser uma técnica fácil de realizar 6,8,17,19.
Outras técnicas abordadas pelos autores,são o ciclo ativo da respiração, expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral e pressão expiratória positiva. O ciclo ativo da respiração (CAR) é descrito como ciclos repetidos de controle respiratório, expansão e TEF. O controle repertório envolve respiração diafragmática suave e volume corrente normal com relaxamento da região torácica superior e ombros. Essa postura destina-se a prevenção de broncoespasmos. Envolve inspiração profunda com expiração relaxada, que pode ser acompanhada de vibração ou compressão. A fase de expansão torácica é destinada a auxiliar o deslocamento de secreções, melhorar a distribuição da ventilação e fornecer o volume necessário para a TEF. Sendo a realização do CAR dividida em sete fases: 1. Relaxamento e controle da respiração; 2. Três ou quadro exercícios de expansão torácica, 3. Relaxamento e controle da respiração; 4. Repetir três ou quadro exercícios de expansão torácica; 5. Repetir relaxamento e controle da respiração; 6. Realizar TEFs (huffs); 7. Repetir relaxamento e controle da respiração.
Mcilwaine et al. (2009), Lester et al. (2009) descrevem a expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ELTGOL) como sendo uma técnica que consiste em realizar uma expiração lenta com a glote aberta, partindo da capacidade residual funcional até o volume residual, estando o indivíduo em decúbito lateral com o pulmão acometido na posição dependente, ou seja, em contato com a superfície rígida. A escolha do decúbito lateral para a sua execução é caracterizada por uma redução progressiva e completa do calibre e do comprimento de toda árvore brônquica infralateral. Isso caracteriza um aumento da desinsuflação pulmonar durante o tempo expiratório e acentua a mobilidade do diafragma do lado apoiado. Enquanto Dalcin et al. (2008) e Veronezim et al. (2011) descrevem o sistema de pressão expiratória positiva (PEP) como sendo a utilização de uma máscara facial acoplada a uma válvula unidirecional, na qual uma resistência de 10 a 20 cmH2O é determinada na fase expiratória. O paciente inspira e expira dentro da máscara por, aproximadamente, 15 vezes ou 2 minutos. Após descanso com respirações fora da máscara, o procedimento é repetido por aproximadamente 20 minutos e geralmente realizado 2 vezes ao dia. A PEP fornece resistência expiratória que parece estabilizar as vias aéreas menores, prevenindo seu colapso prematuro durante a expiração e a tosse com expiração forçada. Sendo indicada quando o tratamento objetiva reduzir o aprisionamento aéreo, mobilizar secreções e prevenir ou reverter atelectasias. O uso em longo prazo de PEP em pacientes fibrocísticos diminui a hiperinsuflação pulmonar. Entretanto os autores concluíram que não existe clara evidência de que a PEP seja mais ou menos efetiva que outros métodos na higiene brônquica e na melhora da função pulmonar desses pacientes fibrocístico.

DISCUSSÃO

Devido ao progressivo declínio da função pulmonar apresentada pelos pacientes com FC, a execução de estratégias capazes de minimizar esse acometimento, é de extrema importância no cenário atual. Dalcin et al. (2008) e Veronezim et al. (2011), salientam a importância conjunta das técnicas desobstrutivas e da fisioterapia convencional no tratamento dos portadores de FC a fim de diminuir a exarcebação da patologia em relação ao acometimento pulmonar e da melhor adessão desses pacientes no tratamento.
Mcilwaine et al. (2009) apesar de relatar a utilização das técnicas desobstrutivas, o autor pesquisado teve o cuidado de resaltar brevemente a importância da busca contínua em relação ao saber, padronização e aprimoramento das ferramentas utilizadas para a facilitação do clearance brônquico. Lester et al. (2009) em seu estudo levanta o mesmo ponto de discussão e a preocupação em relação a escassez de estudos científicos que padronizem o modo de realização das técnicas desobstrutivas utilizadas no tratamento de pacientes fibrocísticos.
Em seus estudos Mcilwaine et al. (2009), Lester et al. (2009), Dalcin et al. (2008), Gomide et al. (2007) e Veronezim et al. (2011) não apresentaram discordância em relação a descrição das técnicas desobstrutivas mencionadas nesse trabalho. Desta forma, demonstrando a validade prática da utilização dessas ferramentas e caracterizando as mesmas como ferramenta ouro no tratamento fisioterapeutico de pacientes fibrocísticos. Entretanto, todos estes autores e outros presentes nesse estudo ressaltaram o cuidado a ser adotado no uso dessas técnicas em relação ao pacientes pediátricos. Devido a dosimetria do tempo de realização e repetições de cada técnica, a aceitação e a compreensão desses paciente de acordo com sua faixa etária e independência.

CONCLUSÃO

Na variedade de literatura sobre o assunto, observa-se que o as técnicas que visam o clearance pulmonar possibilita ao portador de FC a aquisição da diminuição da viscosidade do muco, a melhora da depuração da secreção brônquica e a diminuição do quadro infeccioso característico dessa patologia. Efeitos estes que interferem diretamente na otimização da função pulmonar.
Contudo, ainda se faz necessário à realização de maiores estudos que expressem os efeitos e os mecanismos pelo quais as técnicas desobstrutivas atuam na depuração de secreções e no quadro clínico dos pacientes com FC, e também estudos que realizem a padronização em relação à modalidade, dosimetria e intensidade dessa ferramenta no tratamento de pacientes fibrocísticos pediátricos.



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