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Os Efeitos da Terapia Complexa Descongestiva em Linfedema de Membros Inferiores Após o Câncer Ginecológico

Os Efeitos da Terapia Complexa Descongestiva em Linfedema de Membros Inferiores Após o Câncer Ginecológico

INTRODUÇÃO
O câncer do colo do útero, também chamado de cervical, é causado pela infecção persistente do Papiloma Vírus Humano – HPV. É o terceiro tumor mais frequente na população feminina, atrás do câncer de mama e do colorretal, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil, segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA).
O carcinoma do cólo do útero tem sua origem na junção escamocelular, a lesão precursora é a displasia ou o carcinoma in situ, atualmente chamado de neoplasia intra-epitelial de baixo grau LIBG ou LSIL (NIC-1) e alto grau LIAG ou HSIL (NIII e III), a qual se torna invasiva, segundo Simões, 2008. É uma doença de desenvolvimento lento, e que inicialmente pode não apresentar sintomas, porém ao evoluir pode aparecer sangramentos vaginais intermitentes ou após relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais. (Vital,2017)
Atualmente o tratamento mais comum são a cirurgia, a radioterapia e a braquiterapia, e em alguns casos a quimioterapia, o tipo de tratamento será definido de acordo com o estadiamento da doença e o tamanho do tumor.
Os sintomas mais comuns dos pacientes que são submetidos as cirurgias ginecológicas são linfedema de membros inferiores, dor, problemas sexuais, fadiga e diminuição da função física, no qual resulta em problemas sociais e psicológicos afetando a qualidade de vida destes pacientes. (Do et al.; 2017)
A dissecção dos linfonodos pélvicos é parte integrante do tratamento do câncer ginecológico, porém pode levar a danos na drenagem linfática, causando retenção de líquido linfático no tecido intersticial nos membros inferiores, bem como linfedema secundário. O linfedema de membros inferiores é uma das complicações mais frequentes da linfadenectomia retroperitoneal para câncer ginecológico, sua incidência dependerá da extensão do tratamento cirúrgico, do número de linfonodos removidos, tratamento de radioterapia e obesidade. (Do et.al.; 2017)
Para, Kim and Park (2008) o linfedema é uma condição crônica, quando associado a malignidade por envolvimento tumoral dos linfáticos ou de intervenções devido a tratamento do câncer ginecológico, como cirurgia ou radioterapia. Os pacientes afetados têm uma perna propensa a repetidos episódios de infecções, inchada com aumento de rugas da pele, aumento do turgor dérmico, hiperqueratose, papilomatose, com raras, mas potencialmente fatais, complicações do linfangiosarcoma secundário.
O linfedema secundário surge quando o principal conjunto de vasos linfáticos e seus respectivos linfonodos estão consideravelmente danificados. O momento de formação do linfedema não é necessariamente logo após cirurgia ou radioterapia, pode aparecer depois. Isso acontece devido a retração da cicatriz cirúrgica e pelas cicatrizes da irradiação, pois essa retração causa um garroteamento dos vasos linfáticos. (Herpertz, 2013)
Segundo Deura (2014), o linfedema de membros inferiores frequentemente impacta na qualidade de vida, nas atividades da vida diária, no sono e na atividade sexual dos pacientes.
De acordo com a Sociedade Internacional de Linfologia, o linfedema pode ser classificado em três graus: o grau I é caracterizado por suavidade à palpação e reversibilidade por elevação do membro; o grau II se caracteriza pela progressão do edema, o qual se torna fibrótico, irreversível e firme à palpação; o grau III, por sua vez, se manifesta por endurecimento cartilaginoso e hiperqueratose da pele, frequentemente observados na elefantíase.

A Sociedade Internacional de Linfologia, recomenda para tratamento de linfedema, como medidas eficazes a Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD) ou Terapia Complexa Descongestiva (TCD) ou Linfoterapia, onde envolve um programa de tratamento de duas fases: fase descongestionante ou intensiva e fase de manutenção ou apoio.
A Fisioterapia Complexa Descongestiva ou Terapia Complexa Descongestiva ou Linfoterapia é muito usada no cenário clínico como tratamento padrão, aplicada por fisioterapeuta. A primeira fase consiste de drenagem linfática manual, bandagem de compressão de baixa extensibilidade com múltiplas camadas, cuidados com a pele e exercícios linfocinéticos, permitindo redução substancial do volume do linfedema. Na segunda fase inclui, cuidados com a pele, auto drenagem, compressão por uma vestimenta elástica e exercícios linfocinéticos com compressão para conservar os resultados obtidos na primeira fase.
Levando em consideração o uso de TCD para tratamento do linfedema de membros inferiores pós-operatório de câncer ginecológico, há necessidade de avaliar a evidência dessa técnica.

OBJETIVO GERAL
O objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente e identificar evidências e quanto a relevância para o uso da TCD na redução do volume e no tratamento intensivo do linfedema de membros inferiores em mulheres após cirurgia de câncer ginecológico.

MÉTODO
Foram encontrados 180 (total) artigos científicos nas bases de dados, sendo 76 na Scielo, 104 na PubMed. Retirados os artigos que não foram aceitos para esta revisão, sendo os motivos para sua exclusão os seguintes fatores: estudos que envolviam o uso de recursos eletroterapêuticos associados à TCD e/ou técnicas invasivas e/ou uso de medicamentos específicos para tratamento de linfedema, artigos de revisão, artigos anteriores a 2007, estudos realizados com animais, bem como os artigos que não diziam respeito ao propósito deste estudo.
Dessa forma, restaram 3 artigos científicos onde realizou-se um estudo descritivo, por meio de uma revisão sistemática da literatura adotando-se como critérios de inclusão estudos randomizados que utilizaram técnicas de terapia descongestiva no tratamento de pacientes com linfedema que fizeram cirurgia ginecológica, publicados em português e inglês, com publicação nos períodos de 2007 a 2018.
Foram pesquisados artigos publicados nas bases de dados PubMed e Scielo utilizados os descritores: gynecologic câncer, lower limb lymphedema, lymphoedema, decongestive lymphatic therapy e complex decongestive therapy. As pesquisas foram realizadas com a combinação de todos os descritores e com a combinação de pares, pela palavra “and”.

 

RESULTADOS
Tabela 1. Apresentação da síntese de artigos incluídos na revisão sistemática

AUTOR, ANO PUBLICAÇÃO; PAÍS KIM AND PARK, (2008); CORÉIA FUKUSHIMA ET.AL, (2017); JAPÃO DO ET.AL., (2017);

CORÉIA DO SUL

Participantes 57 pacientes que desenvolveram linfedema de MMII unilateral até 5 anos após tratamento de câncer ginecológico, 3 clínicas de fisioterapia ambulatoriais na Coréia do Sul entre março/2003 e outubro/2005. 23 mulheres com linfedema secundário de MMII com história de tratamento de câncer ginecológico (estágio de I a IV), c/ capacidade de realizar exercício em bicicleta ergométrica, realizado no ambulatório de linfedema Hospital da Universidade de Keio 40 Pacientes com linfedema unilateral secundário c/ esvaziamento linfonodal pélvico com câncer cervical, ovariano e endometrial. Grupo controle: n=20 TCD; Grupo Intervenção: n=20 CR combinado TCD; realizado no Departamento de Medicina de Reabilitação Medical Center em Seoul, Korea do Sul entre dezembro/2015 a agosto/2016
Objetivo Verificar os efeitos físicos da FCD em pacientes com linfedema de MMII unilateral associado ao câncer ginecológico e avaliar se a diminuição do volume altera na qualidade de vida dos pacientes. Avaliar os efeitos imediatos do exercício ativo e a terapia compressiva usando uma bicicleta ergométrica em mulheres com linfedema de MMII. Verificar os efeitos de CR combinado TCD na melhoria da aptidão física e da qualidade de vida em pacientes com linfedema MMII unilateral após cirurgia de câncer ginecológico
Instrumentos de Avaliação SF-36 perimetria da circunferência da perna com fita métrica em 6 locais (meio pé, tornozelo, panturrilha, joelho e 2 locais na coxa).

O membro não afetado foi usado como controle para membro afetado, usando a formula % excesso de volume = [(volume do membro afetado – volume do membro não afetado/volume do membro não afetado)] X 100

SIL- Estágios I, II, III; Volume do MMII afetado usando sensor Perometer-type 1000™; EAS (dor, sensação de peso); Palpação (rigidez e edema), Força muscular medida por bicicleta ergométrica Ergo ™240 (pico máximo do torque 50 rpm); sensor de pressão Kikuhine™ Bioimpedância – Volume da perna em posição deitada; GCLQ-K – sintomas relacionados a linfedema; Força muscular – dinamômetro portátil – contração isométrica voluntária máxima durante 5s dos extensores do joelho, posição sentado, descanso de 2 min entre as contrações – 3 ensaios;

Teste da cadeira de 30s – avaliar a força dos membros inferiores;

Qualidade de Vida – EORTC QLQ-C30 – avalia funções e sintomas

Intervenção Tratamento: 2 fases: Fase Descongestiva (2- 4semanas – diariamente – 45min a 1hora de DLM, bandagem de compressão de curta elasticidade, exercícios 2 vezes ao dia e cuidados com a pele) Fase de Manutenção (bandagens de compressão ou meia de compressão, 1 sessão diária de auto drenagem, cuidados com a pele e programa de exercícios) Ensaio cruzado controlado randomizado, 3 intervenções (EACT-Alta carga, EACT-Baixa carga e CT) 15 minutos cada intervenção, intervalos de 1 semana para cada intervenção.

Seis padrões de intervenção, randomizado em blocos.

EACT de alta e baixa carga c/ paciente em DD, pressão da panturrilha 40mmhg, exercício de alta carga na bicicleta ergométrica com intensidade de 10% da forca muscular de extensão máxima do MMII e exercício de baixa carga 5%. E CT pacientes sentados por 15 minutos.

Ambos os Grupos- 10 sessões 5vezes por semana – por 2 semanas de TCD (DLM – 30 minutos; terapia de compressão com Bomba pneumática e atadura multicamadas de curta elasticidade ou vestimenta compressiva no membro afetado, cuidados com a pele e unhas e exercícios orientados incluindo isométricos para fazer em casa. Nas 2- 4 semanas seguintes os próprios pacientes realizaram a DLM e auto bandagem).

Grupo Intervenção TCD + CR- 5 vezes por semana durante 4 semanas- 2 primeiras semanas na sala de reabilitação com supervisão fisioterapeuta – alongamento, fortalecimento, exercícios de estabilidade e aeróbicos; 2 semanas seguintes exercícios em casa com registro diário.

Resultados Diminuição do volume após 1 mês do início do programa de tratamento, scores médios significativos em todos domínios do SF-36 – funcionamento físico (P=0,043), social (P=0,013), aspecto físico (P=0,004), saúde mental (P=0,005) e saúde geral (P=0,002). Melhora na qualidade de vida nesses domínios após 1 mês. Redução significativa no volume do MMII afetado em todas intervenções (EACT alta carga P=0,02; EACT baixa carga P=<0,01; CT P=<0,01) Os scores de função física, fadiga (EORTC QLQC-30), força muscular do extensor do joelho e teste da cadeira 30s foram significativamente maiores no Grupo Intervenção (P<0,05).

A melhora foi significativa em ambos os grupos: fadiga, dor, GCLQ-K, bioimpedância e volume da perna (P<0,05)

MMII – Membro Inferior; SIL=Sociedade Internacional de Linfologia; FCD – Fisioterapia Complexa Descongestiva; EAS = Escala Analógica Visual; EACT – Exercício Ativo com Bandagem Compressiva de Múltiplas Camadas; TCD – Terapia Complexa Descongestiva; CT – Terapia de Compressão; CR – Reabilitação Complexa; DLM – Drenagem Linfática Manual; GCLQ-K – Gynecological Cancer Lymphedema Questionnaire; EORTC QLQ-C30 – European Organization for Research and Treatment of Cancer CoreQuality of Live Questionnaire

 

DISCUSSÃO
Os estudos analisados demonstraram que a Terapia Complexa Descongestiva favorece a redução do volume do membro inferior com linfedema secundário após tratamento de câncer ginecológico, diminui os sintomas e melhora a qualidade de vida destes pacientes, intensificando o resultado quando associado a exercícios de fortalecimento, alongamento, aeróbico e de estabilidade.
Do et.al. (2017), realizou um estudo piloto randomizado, 44 pacientes com linfedema unilateral secundário após cirurgia de câncer ginecológico com esvaziamento linfonodal pélvico com diferença de 10% do volume entre as pernas. O estudo foi dividido em dois grupos, grupo controle que recebeu o tratamento de Terapia Complexa Descongestiva (TCD) que consiste de drenagem linfática manual, terapia compressiva com bomba pneumática e ataduras multicamadas de curta elasticidade ou vestimenta compressiva, exercícios corretivos incluindo exercícios isométricos, cuidados com a pele e unhas e orientações para casa. No estudo a TCD os pacientes tiveram orientação do fisioterapeuta nas duas primeiras semanas, as duas semanas seguintes os pacientes foram orientados a fazer a auto drenagem e auto bandagem. O grupo intervenção além da TCD também recebeu um programa de reabilitação complexa (CR) que consiste de exercícios de alongamento com 5 movimentos diferentes incluindo relaxamento e cintura pélvica, exercícios de fortalecimento de membros inferiores e superiores com elástico composto de 3 séries com 10 repetições, exercícios de estabilidade com o auxílio da bola composto de 10 repetições, exercício aeróbico a partir de 30 minutos a 40-59% da frequência cardíaca máxima, todos os pacientes usavam meias de compressão durante os exercícios. Após os exercícios todos os pacientes foram orientados a descansar em decúbito dorsal com elevação da perna por 10 minutos A cinesioterapia de descongestionamento deve ser realizada com a vestimenta de compressão, de modo que a força da gravidade incentive ainda mais o fluxo de retorno, por isso os exercícios realizados em posição deitada de costas com as pernas levantadas devem ser priorizados, pois favorecem o fluxo linfático.
Embora o estudo tenha apresentado um grupo pequeno de amostra e um curto período de tempo de intervenção, os resultados apresentados foram significativamente relevantes, o grupo intervenção que realizou a TCD mais a CR apresentou melhores resultados nos aspectos capacidade física relacionada a força do quadríceps e no teste sentar e levantar. Em relação a qualidade de vida, nos aspectos de funcionamento físico, dor, fadiga e estado do edema ambos os grupos apresentaram melhoras significativas. O exercício ativo de treinamento com resistência e alongamentos associado a terapia compressiva ajudam na redução do volume do linfedema, pois o estímulo do fluxo sanguíneo venoso de retorno e também da drenagem linfática, é de extrema importância a atividade da bomba muscular na região edemaciada.
Fukushima et.al (2017), realizou um estudo randomizado controlado e cruzado no ambulatório de linfedema do Hospital da Universidade de Keio. Participaram 23 mulheres com linfedema secundário de membro inferior relacionadas ao diagnóstico de câncer ginecológico em estágio I a IV, com capacidade de realizar exercícios em bicicleta ergométrica. No estudo três intervenções foram adotadas por todos os participantes: EACT (Exercício Ativo com Bandagem Compressiva de Múltiplas Camadas) exercícios de alta carga associada a CT (Terapia de Compressão), EACT com exercícios de baixa carga associada a CT e somente a CT.
Cada intervenção foi realizada por 15 minutos, e separadas por um intervalo de uma semana. Em um programa de treinamento a musculatura não deve ser levada à exaustão, podendo agravar o edema, por isso intervalos devem ser feitos entre as intervenções. As medidas foram tomadas antes e depois de cada intervenção, a EACT com alta e baixa carga foi realizado usando um modo treinamento na bicicleta ergométrica Ergo™240, a intensidade do exercício foi fixada em 10% da força muscular de extensão máxima do membro inferior para EACT alta carga, e em 5% para o EACT baixa carga.
A cinesioterapia descongestionante para membros inferiores pode ser realizada de forma bastante efetiva, a bicicleta ergométrica é uma modalidade segura devido aos baixos riscos de quedas, onde a resistência máxima é bastante variável, e a atividade muscular de todo o membro inferior está envolvida não sobrecarregando a articulação do joelho, percebendo-se redução do edema após a prática. Durante a CT os participantes foram instruídos a permanecer sentados por 15 minutos.
A Escala de Variação Analógica (EVA) foi usada para avaliar sintomas de dor, sensação de peso, e sintomas da pele como rigidez e edema. Nas três intervenções os resultados foram significativamente melhores em relação a redução do volume do membro, porém significativamente maiores com EACT de alta carga usando a bicicleta ergométrica comparado ao grupo do CT. Presume-se que a maior contração muscular estimulou o fluxo linfático maior na EACT de alta carga do que na EACT de baixa carga resultando um decréscimo no volume maior para o grupo de EACT de alta carga.
O grupo CT também obteve redução no volume devido a aplicação de pressão constante na pele, com restrição do extravasamento dos vasos sanguíneos, melhora da propulsão da linfa e aumento da drenagem linfática, associado a melhora de questões emocionais, trazendo efeitos benéficos ao paciente.
As três intervenções resultaram em melhorias significativas nos sintomas de dor e sensação de peso, podendo estar relacionadas a redução do volume do membro inferior. Embora não houve diferença significativa entre as três intervenções, a melhora da dor em casos de linfedema é causada pela distensão tecidual resultante do acúmulo linfático, e a redução do volume do edema resulta em diminuição desta extensão tecidual e também do peso do membro.
No estudo de Kim e Park (2008), 57 pacientes com câncer ginecológico que tiveram linfedema até 5 anos após o tratamento de câncer foram submetidos a tratamento de Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD), que consistiu de duas fases: fase descongestiva : drenagem linfática manual, bandagem compressiva, exercícios e cuidados com a pele, que foram aplicadas entre 2 a 4 semanas recebendo diariamente o tratamento e seguindo para fase de manutenção: autocuidado com a pele, programa de exercícios duas vezes ao dia, atividades de controle de auto edema – auto drenagem, e vestimentas de compressão.
A drenagem linfática manual como auto tratamento com suaves alisamentos da extremidade do edema é totalmente benéfico para o paciente, devendo ser realizada 2 vezes ao dia, 15 minutos cada. O auto enfaixamento é muito importante nos casos de linfedema das pernas em alto grau, pois uma alta pressão pode ser colocada em diversos pontos. (Herpertz, 2013)
No estudo de Kim and Park (2008), três bandagens foram recomendadas durante o dia por semana, na fase de manutenção. Entretanto, em casos de linfedema dos membros inferiores sob controle, a meia de compressão, que é uma vestimenta de compressão usada no final do tratamento, não faz a mesma pressão que o auto enfaixamento.
Kim and Park (2008) avaliaram a qualidade de vida através do questionário SF-36 (Medical Outocome Study 36 Short Form) que é um instrumento potencialmente útil para avaliar pacientes com linfedema de membro inferior, a confiabilidade também está bem estabelecida e serviu como medida primária da qualidade de vida. O SF-36 foi respondido na consulta inicial e 1 mês após a conclusão da fase de descongestionamento, intensidade do exercício foi fixada em 10% da força muscular de extensão máxima do membro inferior para EACT alta carga, e em 5% para o EACT baixa carga.
A cinesioterapia descongestionante para membros inferiores pode ser realizada de forma bastante efetiva, a bicicleta ergométrica é uma modalidade segura devido aos baixos riscos de quedas, onde a resistência máxima é bastante variável, e a atividade muscular de todo o membro inferior está envolvida não sobrecarregando a articulação do joelho, percebendo-se redução do edema após a prática. Durante a CT os participantes foram instruídos a permanecer sentados por 15 minutos.
A Escala de Variação Analógica (EVA) foi usada para avaliar sintomas de dor, sensação de peso, e sintomas da pele como rigidez e edema. Nas três intervenções os resultados foram significativamente melhores em relação a redução do volume do membro, porém significativamente maiores com EACT de alta carga usando a bicicleta ergométrica comparado ao grupo do CT. Presume-se que a maior contração muscular estimulou o fluxo linfático maior na EACT de alta carga do que na EACT de baixa carga resultando um decréscimo no volume maior para o grupo de EACT de alta carga.
O grupo CT também obteve redução no volume devido a aplicação de pressão constante na pele, com restrição do extravasamento dos vasos sanguíneos, melhora da propulsão da linfa e aumento da drenagem linfática, associado a melhora de questões emocionais, trazendo efeitos benéficos ao paciente.
As três intervenções resultaram em melhorias significativas nos sintomas de dor e sensação de peso, podendo estar relacionadas a redução do volume do membro inferior. Embora não houve diferença significativa entre as três intervenções, a melhora da dor em casos de linfedema é causada pela distensão tecidual resultante do acúmulo linfático, e a redução do volume do edema resulta em diminuição desta extensão tecidual e também do peso do membro.
No estudo de Kim e Park (2008), 57 pacientes com câncer ginecológico que tiveram linfedema até 5 anos após o tratamento de câncer foram submetidos a tratamento de Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD), que consistiu de duas fases: fase descongestiva : drenagem linfática manual, bandagem compressiva, exercícios e cuidados com a pele, que foram aplicadas entre 2 a 4 semanas recebendo diariamente o tratamento e seguindo para fase de manutenção: autocuidado com a pele, programa de exercícios duas vezes ao dia, atividades de controle de auto edema – auto drenagem, e vestimentas de compressão.
A drenagem linfática manual como auto tratamento com suaves alisamentos da extremidade do edema é totalmente benéfico para o paciente, devendo ser realizada 2 vezes ao dia, 15 minutos cada. O auto enfaixamento é muito importante nos casos de linfedema das pernas em alto grau, pois uma alta pressão pode ser colocada em diversos pontos. (Herpertz, 2013)
No estudo de Kim and Park (2008), três bandagens foram recomendadas durante o dia por semana, na fase de manutenção. Entretanto, em casos de linfedema dos membros inferiores sob controle, a meia de compressão, que é uma vestimenta de compressão usada no final do tratamento, não faz a mesma pressão que o auto enfaixamento.
Kim and Park (2008) avaliaram a qualidade de vida através do questionário SF-36 (Medical Outocome Study 36 Short Form) que é um instrumento potencialmente útil para avaliar pacientes com linfedema de membro inferior, a confiabilidade também está bem estabelecida e serviu como medida primária da qualidade de vida. O SF-36 foi respondido na consulta inicial e 1 mês após a conclusão da fase de descongestionamento, com o objetivo de determinar os impactos físicos e psicológicos do tratamento para os pacientes com linfedema de membro inferior associado ao câncer ginecológico após o FCD, e se a alteração do volume do membro está associada à mudança na qualidade de vida.
Os scores do SF-36 apresentaram diferença estatisticamente significante maiores para o função física, função social, saúde mental e saúde geral, a partir do início do estudo até um mês após, ou seja, melhora na qualidade de vida em um mês de FCD. Em relação ao volume os resultados mostraram que houve redução significativa no volume do edema, postulando que o programa de FCD para controle do edema influência na associação entre o excesso de volume e a qualidade de vida.
O linfedema secundário de membros inferiores é uma condição crônica progressiva resultante da deficiência do sistema linfático, em pacientes que foram submetidos a intervenções radicais, incluindo dissecção de linfonodos pélvicos, radioterapia e ou quimioterapia, é visto como um fator que prejudica a qualidade de vida das mulheres afetadas, gerando dificuldades de mobilidade em casa e no trabalho, imagem corporal alterada, baixa autoestima, problemas com vestimenta e perda de interesse em atividades sociais, são percepções do estado de saúde e da qualidade de vida destas pacientes.
O presente estudo sugere a importância de mais estudos para ampliar os cuidados para tratar pacientes com linfedema secundário resultante de tratamento de câncer ginecológico, através da Terapia Complexa Descongestiva associado aos exercícios físicos, auxiliando na redução do volume do membro, na condição física e nos aspectos emocionais e sociais que influenciam de forma efetiva na melhora da qualidade de vida destas mulheres.

Para o método ter melhores resultados é sugerido um protocolo com amostragem maior e com observação longitudinal, trazendo novas possibilidades de tratamento.
Almejo novos estudos em torno deste tema, ainda pouco explorado, porém de grande relevância nos cuidados destas mulheres.



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