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Reabilitação Pulmonar Pós-Tuberculose Pulmonar – Uma Revisão de Literatura

Reabilitação Pulmonar Pós-Tuberculose Pulmonar – Uma Revisão de Literatura

1. INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é uma das enfermidades mais antigas na história da humanidade e tem como agente etiológico a Mycobacterium tuberculosis.1 A organização mundial de saúde (OMS) estima que a TB é a doença infectocontagiosa que mais causa mortes no mundo, a frente até mesmo da Aids.2 Em seu relatório mundial de tuberculose de 2017 a OMS revela que cerca de 1,7 milhões de pessoas morreram por causa dessa enfermidade.3

A principal via de transmissão é a aérea, e o principal sintoma é a tosse persistente por mais de três semanas, outros sintomas sugestivos da doença são febre, perda de peso, sudorese noturna e fadiga. A maior parte dos indivíduos infectados não tem conhecimento a respeito dos sintomas e demora até obter o diagnóstico, o que causa maiores agravos.4

O Brasil está entre os 22 países com maior número de casos, registrando anualmente 70.000 novas notificações.5 A fim de combater o avanço da doença o Ministério da saúde criou em 2003 o Plano Nacional de Controle da tuberculose, que durante os últimos anos passou por diversas atualizações e tem como objetivos estimular a prevenção, diagnóstico, tratamento e diminuição da mortalidade.6

Dentre os principais agravantes da epidemia mundial de TB está a coinfecção com a Aids que em 2015 ocasionou aproximadamente 400.000 mortes no mundo7. Destacam-se também a alta taxa de abandono ao tratamento8, o surgimento de bactérias multirresistentes 3 e as relações entre a doença e a situação socioeconômica dos indivíduos infectados, geralmente pouco favoráveis.9

A TB tem preferência pelos pulmões (tuberculose pulmonar), mas pode afetar outros órgãos como rins, ossos, olhos, pele e meninges (tuberculose extrapulmonar)10 a maior predominância da forma pulmonar pode ser explicada
pela característica aeróbia estrita do bacilo, o que o faz migrar principalmente para regiões que possuem grande concentração de oxigênio.11

O tratamento com fármacos pode não representa a cura plena da enfermidade, visto que existem uma série de morbidades que são adquiridas como perda de peso (especialmente massa muscular) que leva a fraqueza muscular respiratória, diminuição de volumes e capacidades pulmonares distúrbios respiratórios como enfisemas regionais, atelectasias, fibrose pleural, procedimentos como lobectomia, toracoplastia ou pneumectomia, reduzindo assim sua tolerância ao exercício, levando a um declínio da qualidade de vida.12

Essas mobirdades geram disfunções respiratórias causando um padrão obstrutivo na espirometria (mas também padrões restritivos e mistos) o que abre espaço para a reabilitação pulmonar conduzidos pela fisioterapia.13

Os profissionais da saúde têm papel fundamental no combate a TB, desde a prevenção até a reabilitação do indivíduo acometido, o fisioterapeuta atua na prevenção da patologia e promoção de saúde através de orientações em palestras coletivas e visitas domiciliares junto a equipe multidisciplinar dos Núcleo de Apoio a Saúde da Família, identificando indivíduos que possam estar contaminados ou que estejam em situação de risco, realizando as notificações e orientando o enfermo a procurar um serviço de saúde especializado.14 Na média e alta complexidade o fisioterapeuta atua na reabilitação pulmonar e manutenção das capacidades funcionais que foram reduzidas por agravos a saúde.15

Conhecendo o histórico de infectados, dados epidemiológicos e demais características da patologia, se fazem necessários estudos que abordem o aspecto que envolve a reabilitação dos indivíduos após a contaminação e cura.
Desta forma este estudo se propõe a realizar uma revisão de literatura sobre a atuação fisioterapêutica nas disfunções geradas pela TB pulmonar.

2. MÉTODOS

O presente trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica, onde foram pesquisados artigos nas bases de dados, PubMed, Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), Scientific Electronic
Library Online (Scielo), Cochrane e PEDRO. As buscas foram feitas utilizando os seguintes descritores em português: fisioterapia, tuberculose pulmonar, reabilitação, exercício físico. Na língua inglesa os seguintes descritores: physical Therapy, tuberculosis pulmonary, rehabilitation, exercice. Na língua espanhola: fisioterapia, tuberculosis pulmonar, rehabilitación, ejercicio. Sendo empregado o operador booleano “AND” para as combinações.

Foram adotados como critérios de inclusão a amostra artigos que abordassem o tema proposto, sendo ensaios clínicos controlados, estudos de caso e estudos experimentais nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, publicados no período de 2013 a 2018 (últimos cinco anos). Foram adotados como critérios de exclusão artigos de revisões literárias, monografias, dissertações, teses, artigos que não estivessem disponíveis gratuitamente nas bases de dados, e artigos que associassem a tuberculose com outras patologias do sistema respiratório.

A coleta foi realizada uma análise de títulos e resumos para obtenção de artigos potencialmente relevantes para esta revisão.

3. RESULTADOS

Foram encontrados um total de 283 artigos, dos quais foram excluídos 277 por não abordarem o tema proposto, 3 estavam repetidos em mais de uma base de dados. Ao final foram selecionados 3 artigos que atendiam aos critérios estabelecidos nesta metodologia. Na figura 1 dispõem-se os resultados da pesquisa.

Nome do
autor (Ano)
Objetivo Tipo de
estudo
Metodologia Resultados
GRASS et Al.
(2014)
Determinar se a
adesão a um
programa de
reabilitação
pulmonar domiciliar
de seis semanas
(PRP) melhorou as
medidas de
base da função
pulmonar,
tolerância ao
exercício e saúde
relacionados com
qualidade de vida
(QV) em pacientes
que receberam de
ambulatório
tratamento para
pós tuberculose.
Ensaio
Clínico
randomizad
o
Amostra de 67
foram divididos
em dois grupos
aleatoriamente.
Todos foram
avaliados por
espirometria de
esforço, teste de
caminhada de
seis minutos,
escala de Borg,
questionário para
qualidade de vida
EQ-5D. Um dos
grupos foi
submetido a
reabilitação
pulmonar
enquanto o outro
seguiu apenas
instruções de
saúde advindas
de uma cartilha
entregue pelos
pesquisadores.
Após o decorrer
de 6 semanas os
participantes dos
dois grupos
foram avaliados
e constatou-se
qu não houveram
diferenças
significativas na
função pulmonar
, na percepção
de esforço pela
escala de Borg e
na qualidade de
vida. Houve
diferença
significativa na
tolerância ao
exercício na 3º e
6º semana de
tratamento.
BETANCOURT
-PEÑA et Al.
(2015)
Descrever o
impacto da
reabilitação
pulmonar em
pacientes
sequelados de
tuberculose.
Ensaio
Clínico
Amostra de 11
pacientes
escolhidos por
conveniência
foram submetidos
a um programa de
reabilitação
pulmonar durante
oito semanas.
Sendo avaliados
por teste de
caminhada de
seis minutos, IMC,
avaliação da
dispneia,
ansiedade,
depressão e
qualidade de vida
pelo questionário SGRQ. O
programa
consistiu em
treino de força,
exercício de
caminhada e
educação em
saúde.
Não houveram
diferenças
significativas na
qualidade vida
(p=0,02).
Demostrou de
um aumento da
distância no teste
de caminhada de
seis minutos é
sinal de melhora
da capacidade
funcional dos
pacientes pós
tuberculose.
JONES et Al.
2017.
Conceber e avaliar
um programa de
reabilitação
pulmonar adaptado
em Uganda para
pessoas com
sequelas
pulmonares póstuberculose
Ensaio
clínico
experimenta
l
Estudo composto
por 29
participantes que
foram submetidos
a reabilitação
pulmonar durante
6 semanas. A
avaliação incluiu
dados
demográficos,
escala de
Karnofsky, escala
s de dispnéia do
MRC, Clinical
COPD
Questionnaire
[CCQ], e Patient
Health
Questionnaire-9
[PHQ-9]), e testes
para avaliar
capacidade
funcional
(ISWT) e teste Sitto-
Stand por cinco
vezes.
Houve melhora
significativa na
capacidade
aeróbia,
diminuição da
dor torácica, e
qualidade de
vida.

4. DISCUSSÃO

O tratamento para a TB não se resume apenas na fase aguda da doença, caracterizado pela administração de drogas ou cuidados preventivos. A maior parte dos pacientes não está devidamente reabilitado após cura promovida pelos microbiológica, muitos relatam dificuldades na execução das suas atividades cotidianas anteriores a doença, e diminuição da qualidade de vida pós TB. A fisioterapia como profissão da saúde que tem como um de seus objetivos promover reabilitação para disfunções de enfermidades, pode ser uma alternativa para estes pacientes.16,17,18

Neste estudo revisão foram selecionados três artigos, que discorrem a respeito do tema proposto. Todos abordam o impacto da Reabilitação Pulmonar (RP) nos pacientes sequelados de tuberculose, concordam que a reabilitação pulmonar (RP) é um conjunto de técnicas e procedimentos fisioterapêuticos que visam a melhora da capacidade respiratória e da qualidade de vida, entre os componentes da RP encontram-se exercícios respiratórios, treinamento de força muscular, exercícios aeróbicos e atividades educacionais relacionadas aos cuidados pós TB.16,17

Em relação ao delineamento das pesquisas, um estudo randomizado, onde foram separados grupos de intervenção e um grupo controle.16 Dois estudos tem delineamento experimental sem randomização ou comparação entre grupos.17,18

O perfil das amostras é semelhante entre os estudos, pacientes pós tuberculose, com faixa etária média de 45 anos, com números equivalentes de participantes homens e mulheres, apenas no estudo de Betancourt-peña o número de homens foi superior ao de mulheres, sendo 72% da amostra do sexo masculino. O número de voluntários para as pesquisas variou de 1117 até 64 participantes.18

O perfil socioeconômico das amostras é semelhante, a maior parte dos voluntários eram pobres e casados. Grass relata que os participantes da sua pesquisa em sua maior parte eram ex-fumantes, HIV positivos (69%) e enfrentaram tuberculose pulmonar resistente a antibióticos (66%), estes pacientes geralmente apresentam maior dificuldade no tratamento farmacológico e podem apresentar sequelas mais graves pós- TB.16 Jones et al relatam que a maior parte da sua amostra era composta por fumantes (34%) ou ex-fumantes (30%)18

A avaliação dos componentes da amostra foi realizada por diferentes meios e mecanismos, tendo como ponto em comum a mensuração da função pulmonar e da capacidade funcional dos participantes. Grass em seu estudo avaliou a capacidade funcional dos indivíduos por meio do teste de caminhada de seis minutos, a função pulmonar por meio da espirometria de esforço avaliando variáveis como VEF1 e CVF. A percepção de esforço por meio da escala de Borg e a qualidade de vida por meio do questionário EQ-5D.16 Está avaliação se assemelha com a realizada por Betancourt-peña, que também adotou o teste de caminhada de seis minutos. Utilizou a escala Medical Research Council (MRC) para avaliar dispneia, acrescentando, porém, o cálculo do IMC e da escala de pressão e ansiedade contendo 14 perguntas, sendo 7 referentes a sintomas de ansiedade e 7 a sintomas de depressão. A avaliação da qualidade de vida foi realizada por meio do questionário St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ).17

O método avaliativo que mais se diferenciou entre os estudos foi o adotado Jones et al. a escala Medical Research Council (MRC) para avaliar dispneia. O Incremental Shuttle Walking Test (ISWT) para avaliar condicionamento cardiorrespiratório. Foi utilizada a escala de Karnofsky para classificar os indivíduos de acordo com suas deficiências funcionais. E escala para avaliação de dor torácica.18 A espirometria de esforço e a oximetria de pulso para avaliar saturação periférica de oxigênio foram os únicos métodos avaliativos comuns as três pesquisas.

O tempo da RP variou entre os estudos. No estudo clínico randomizado de Grass et al, foi adotada RP de 6 semanas, as avaliações ocorrerão no início, na terceira e última semana do tratamento.16 O mesmo tempo de reabilitação foi adotado por Jones et al, porém com avaliações ocorrendo no início e final do tratamento. Apenas um estudo realizou a RP por 8 semanas. Todas as pesquisas realizaram o tratamento com três sessões semanais durante uma hora.18

No três estudos o fisioterapeuta era o profissional responsável pela condução da RP, as atividades que compõem a reabilitação pulmonar foram as mais diversificadas, sendo comum entre as pesquisas: exercícios ativos livres de membros superiores (MMSS), caminhadas em solo respeitando os resultados obtidos pelos pacientes na avaliação, exercícios de sentar e levantar, respiração diafragmática, padrões ventilatórios seletivos, expiração freno-labial, exercícios para fortalecimento muscular de MMSS,16,17,18 trotes na esteira por cerca de 30 minutos17.

Todas as condutas foram baseadas no Guideline de Reabilitação pulmonar, produzido pela American Thoracic Society. Os voluntários também foram orientados quanto a realização de exercícios em seus domicílios nos dias em que não estavam em atendimento presencial com o fisioterapeuta.16,17,18 Apenas um dos estudos comparou a reabilitação pulmonar presencial com a prática dos exercícios realizados em casa, sem o acompanhamento do fisioterapeuta. Nesta pesquisa o grupo controle recebeu uma cartilha educativa com informações a respeito da tuberculose como sintomas, tratamento e exercícios diários para serem executados no próprio domicílio. 16

Entre os resultados mais significativos após a RP identificam-se melhora da função pulmonar no estudo de Grass et al. Eles destacam que houve melhora da função pulmonar em ambos os grupos, porém não houve diferença significativa entre os grupos controle e intervenção quando comparadas as variáveis de CVF (p= 0,1, IC=96%) e VEF1 (p=0,2, IC= 96%).16

As três pesquisas concordam que houve melhora na capacidade funcional dos indivíduos. Betancourt-peña et al destaca que houve aumento significativo na distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (com uma diferença média de 110,2 ± 112,5 metros (p = 0,009).17 O que corrobora com os dados obtidos por Grass et al, o qual relata que houve aumento da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos, havendo diferença estatística entre os grupos controle e intervenção (p = 0,007, IC de 95%: 15,37-92,7). Jones et al também relata que os pacientes obtiveram melhores resultados no ISWT, tendo percorrido em média 299 m (268,5, 329,4) no início do estudo e 377m (339,6, 413,8) ao final da RP.16,18

Destaca-se o fator qualidade de vida, observa-se que em dois estudos não houve diferença significativa entre os participantes. Grass et al destaca que a diferença entre o grupo intervenção e controle ao longo do período de 6
semanas não foi estatisticamente significativa (p = 0,789).16 Betancourt-peña et al relata que houve melhora da qualidade de vida quando avaliada pelo SGRQ, porém também não foi estatisticamente significativa (p=0,2).17

Outras variáveis também demonstraram ser influenciadas pela reabilitação pulmonar. Jones et al destacam que os voluntários apresentaram melhoras na dor torácica (45% no início e 29% ao final da RP) e na hemoptise (17% no início e 7% ao final da RP).18

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nesta revisão foram selecionados os estudos mais recentes que abordassem o tema proposto, e ao final, observou-se que a atuação fisioterapêutica por meio da reabilitação pulmonar é importante na recuperação de indivíduos pós tuberculose pulmonar.

A maior dificuldade encontrada no desenvolvimento de artigos de revisão relacionados a este tema é a escassez de pesquisas científicas atuais principalmente ensaios clínicos randomizados. Ainda assim as evidências encontradas corroboram quando afirmam que a fisioterapia atua de forma importante melhorando as funções pulmonares, e aliviando sintomas como dor torácica, hemoptise, melhorando a capacidade funcional dos pacientes, sendo estes tratados em centros de reabilitação ou até mesmo em domicílio.

Sabendo disso, é necessário que haja maior fomento pela pesquisa deste tema, levando em consideração não apenas variáveis de capacidade funcional, mas também o impacto da reabilitação pulmonar na qualidade de vida dos indivíduos.

REFERÊNCIAS

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