Digite sua palavra-chave

post

Reabilitação Pulmonar e Tolerância ao Exercício em Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Reabilitação Pulmonar e Tolerância ao Exercício em Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica é definida pela restrição gradual ao fluxo aéreo, indefinidamente reversível. Esta doença expõe não apenas manifestações pulmonares como também dispneia e tosse crônica, porém ainda pode vir seguida de manifestações sistêmicas como redução da capacidade funcional, distúrbio muscular respiratório, angústia, depressão, e problemas de origem óssea(1).

No país avalia-se que em adultos com idade superior a 40 anos haja uma predominância de 12% de pessoas com DPOC e que as mortes decorrentes desta doença tenha se elevado nas últimas duas décadas, o que a faz estar no ranking das oito patologias que mais levam ao óbito mundialmente(2).

Os sintomas em destaque por indivíduos com obstrução crônica são tosse, dispneia e intolerância ao exercício. Tal intolerância pode ser imposta tanto a restrição ventilatória e também ao distúrbio musculoesquelético desencadeado por descondicionamento físico, onde o déficit da massa muscular é um elemento a mais para a mortalidade nestes indivíduos(3).

Os problemas ventilatórios, distinguidos pela restrição crônica do fluxo aéreo, origina o surgimento da dispneia. Esta restringe e desestimula a execução de tarefas cotidianas, incidindo na minimização do condicionamento por ociosidade, com distúrbio muscular periférico e conseguinte déficit da tolerância ao exercício(4).

Visando reduzir a intolerância ao exercício, entram em cena os programas de reabilitação pulmonar (PRPs) que são aplicados de diversas formas, onde acredita-se que eles podem vir a melhorar a questão da tolerância em paciente com DPOC. Os que se encontram na forma grave da doença não conseguem realizar exercícios que apresentem maior intensidade de forma satisfatória por causa da sensação de dispneia permanente(5).

A elaboração deste estudo justifica-se, por tornar-se importante analisar como cada recurso terapêutico que formam os programas de reabilitação podem contribuir para os pacientes com DPOC, já que estes expõem intolerância ao exercício, implicando também em danos na realização de pequenas tarefas diárias e sua qualidade de vida.

O objetivo deste estudo é descrever quais fatores refletem no condicionamento de pacientes com DPOC que decorre em intolerância ao exercício físico, bem como a contribuição dos programas de reabilitação pulmonar neste processo.

O estudo contribuirá, pois a compreensão das restrições funcionais devido ao agravamento respiratório e físico pode subsidiar ações de intervenção visando à prevenção e tratamento dos distúrbios associados à funcionalidade.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo é uma revisão bibliográfica, onde a seleção dos artigos foi efetuada nos meses de janeiro a fevereiro de 2017 na base de dados Lilacs (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e PUBMED. A pesquisa pelas publicações foi efetuada empregando-se os seguintes descritores: DPOC, força muscular, reabilitação pulmonar e intolerância ao exercício.

Entre os critérios de inclusão foram priorizadas publicações que estivessem em português e inglês entre os anos de 2013 e 2017. Já os critérios de exclusão fizeram referência a dissertações e monografias; artigos não indexados, repetidos nas bases de dados citadas e não disponíveis na íntegra.

RESULTADOS

Foram selecionadas 33 publicações onde 20 foram escritas em inglês e 13 estão em português.

Em relação ao ano de publicação, constatou-se que seis estudos eram do ano de 2013, três estudos do ano de 2014, quatro estudos do ano de 2015, dezenove artigos publicados em 2016 e apenas um artigo de 2017.

Nos artigos, surgiram questões associadas ao tratamento da DPOC, associação do treinamento resistido e aeróbico, tolerância ao exercício e reabilitação pulmonar.

Especificamente sobre a reabilitação pulmonar, os programas tiveram a duração em média de no mínimo 15 dias e no máximo 6 meses. Todos eles empregaram o teste de caminhada de seis minutos (TC6), principalmente com o propósito de definir um diagnóstico da tolerância às atividades físicas. Outros testes também foram realizados como os de membros superiores (MMSS) ou membros inferiores (MMII), e os testes ergométricos.

Muitas foram as prescrições de treinos aeróbios, com a aplicação feita em esteiras ergométricas ou por meio de cicloergômetros, geralmente durando entre cinco e trinta minutos.

DISCUSSÃO

A questão da intolerância ao exercício nesse tipo de paciente é em virtude da associação de diversos fatores: grande atividade e gasto de O2 pelos músculos respiratórios, distúrbios de ordem musculoesquelética em membros inferiores e o surgimento de hiperinsuflação dos pulmões, agindo separadamente ou de forma concomitante (6).

Stickland et al(7) destacam que os pacientes que fazem parte de programas para reabilitação pulmonar têm frequentemente redução da força muscular em seus membros inferiores quando confrontados aos membros superiores, provavelmente por causa da marcha gerar dispneia, incidindo em intolerância para executar determinadas atividades, principalmente os que demandam muito esforço. Alguns estudos ainda assinalam que a fraqueza em membros inferiores pode ser justificada pelo grande número de tarefas executada com membros superiores.

Em outro estudo randomizado, Caram et al.(8) analisaram 23 pacientes portadores de DPOC por cerca de dois meses, três dias/semana, desempenhando um programa contendo treinos de força de alta intensidade, empregando um aparelho de pressão dos membros inferiores. Chegou-se a conclusão que, além dos impactos positivos observados na força muscular os participantes do programa alcançaram melhora expressiva da funcionalidade mecânica. Tais achados foram devido ao fato de que o treino de pressão dos membros inferiores requer um esforço expressivo da musculatura abdominal, os quais são essenciais para a expiração forçada.

Os exercícios com MMSS eleva a disposição para executar tarefas com os braços e minimiza a percepção da presença de dispneia. O treino dos músculos do quadril possibilita que o paciente exerça exercícios com menor consumo energético e, por conseguinte, menor ventilação, minimizando assim a percepção de dispneia. Por esse motivo o treino de MMSS e o de MMII são hoje em dia vistos como elementos fundamentais na reabilitação pulmonar para pacientes com DPOC(9)

Estudo desenvolvido por Troosters et al(10) com cerca de 30 pacientes apresentando DPOC, analisou a eficiência da reabilitação pulmonar no que concerne aos seus impactos positivos na disposição para realização de diversos exercícios, incluindo os que trabalham a força dos músculos respiratórios. O acompanhamento dos pacientes durou três meses, sendo os encontros realizados três vezes por semana, adotando-se o seguinte protocolo: alongamento, fortalecimento dos membros e exercícios aeróbios. Os resultados foram que a reabilitação pulmonar, com foco no treino físico, foi dinâmica na elevação da distância percorrida durante o TC6 (teste de caminhada) efetuado, da carga máxima nos braços, e da PImax do paciente.

Mesmo sendo uma patologia essencialmente pulmonar, define-se que a DPOC é ainda sistêmica que decorre em diversos danos extrapulmonares, como fraqueza muscular respiratória e periférica, déficit na densidade óssea e diminuição da disposição para realizar atividades intensas (11).

Nela, a constância da sobrecarga dos músculos respiratórios pode colaborar para o surgimento de cansaço muscular incidindo na insuficiência respiratória. Clinicamente, o distúrbio dos músculos respiratórios é identificado pela dispneia, intolerância ao exercício e padrão respiratório paradoxal (típico de pacientes com DPOC) (12).

Seja qual for o mecanismo que incide no distúrbio muscular, a atividade física é essencial para levar a mudanças fisiológicas no músculo esquelético de forma a reduzir as consequências do descondicionamento físico em portadores de DPOC que fazem parte de algum programa de reabilitação pulmonar(13).

Oliveira et al. (14), descrevem que a intolerância ao esforço físico pode ser analisada por meio da distância percorrida, segundo sua aptidão física, sexo, altura e faixa etária. A literatura destaca também que existe correspondência entre a distância percorrida nesse tipo de treino, e a aptidão funcional, onde os indivíduos que andam por uma distância mínima têm uma qualidade de vida menor e os que conseguem caminhar uma grande distância têm melhor aptidão funcional.

A palavra fadiga é conceituada como um dano na disposição para gerar energia e/ou velocidade em reação a uma carga, todavia volta-se ao estado normal quando efetuado o repouso. Deste modo, a fadiga dos músculos respiratórios é a incapacidade de prosseguir produzindo pressão necessária para conservar a ventilação alveolar. Fadiga diverge de fraqueza, pois a fraqueza significa uma diminuição na disposição para produção de energia não conseguindo voltar ao primeiro estado após o repouso. A fraqueza dos músculos pode preestabelecer a fadiga muscular, e ambas podem existir num mesmo indivíduo. Isso faz com que seja muito complexo distingui-las e reconhecer o instante certo de repouso ou treino dos músculos respiratórios (15).

Em portadores de DPOC, a intolerância ao exercício pode estar relacionada a inúmeras propriedades do indivíduo como: aptidão física, nível de bloqueio da passagem do fluxo aéreo, número de exacerbações anteriores, existência de comorbidades, distúrbio muscular e hiperinsuflação pulmonar(16).

Várias práticas vislumbrando a melhora dos sinais desses indivíduos têm sido pesquisadas há alguns anos, sejam de origem farmacológica ou não (12).

Entre as medidas de origem não farmacológica encontram-se os programas de reabilitação pulmonar, que são protocolos de intervenção geralmente com uma equipe multidisciplinar que abrange enfoques emocionais, norteamentos e recondicionamento físico(17).

Essas intervenções podem compreender atividades aeróbicas, executadas por meio de esteira ou bicicleta e as atividades para fortalecimento musculares particulares possuindo como propósito: diminuição da internação, maior qualidade de vida, diminuição dos sinais respiratórios que causam desconforto, elevação da tolerância e da performance na realização dos exercícios, maiores informações sobre a doença e maior sobrevida(18).

As atividades aeróbias estão mais associadas ao emprego do O2 na produção de força na execução da atividade, sendo permanentes e prolongadas, efetuadas com movimentos um pouco mais lentos, como por exemplo, a caminhada. Em tais tipos de treinos, foca-se mais no tempo de execução do que na velocidade de realização dos mesmos, e podem ser alterados conforme a aptidão do paciente indo desde uma atividade leve até treinos mais intensos(19).

São atividades que mais produzem impactos positivos no organismo, reduzindo o surgimento de doenças cardiovasculares e gerando maior qualidade e sobrevida, porque apenas as atividades aeróbicas de longa duração eliminam os estoques de gordura do corpo(20).

Em pacientes normais os treinos utilizados ao nível ou acima do limiar anaeróbio podem gerar um acréscimo aeróbio superior ao de exercícios menos intensos, contudo, nos portadores de DPOC, a redução do déficit respiratório impede a detecção do limiar anaeróbio, e deste modo, qual a carga de treino que este paciente por vir a suportar(1).

Aquino et al(21) destacam que os testes clínicos para analisar a aptidão para atividades físicas não são complexos, sendo compostos normalmente de caminhada, subir escadas atribuindo uma carga contínua ou progressiva em virtude do tipo de treino selecionado.

Os treinos que têm por propósito a hipertrofia muscular não derivam em elevação de performance, isto é, em resultado aeróbico, considerando-se que parâmetros como VO2 máx. e limiar anaeróbico não se modificam expressivamente(22).

Pesquisas desenvolvidas por Costa e Rufino(23) em relação à reabilitação, detectaram que portadores de DPOC avaliados antes e após o treino, evidenciaram mudanças pós-reabilitação. A melhora encontra-se associada à elevação da aptidão oxidativa, isto é, elevação das enzimas que colaboram para a metabolização aeróbica dos músculos periféricos, e elevação do VO2 máx.. Observou-se ainda uma diminuição do grau de lactato no sangue, minimizando o estímulo ventilatório.

Tao et al(3) esclarecem que o tempo mínimo gasto em um treino para reabilitação precisa ser de 1 mês e meio, todavia existes indícios de que quanto maior o tempo, superiores serão os resultados. Caso os pacientes não tenham a sua disposição esses tipos de treinos, estes precisam ser motivados a praticar atividade física, nem que seja uma simples caminhada por cerca de 20 minutos todos os dias. Mesmo inexistindo ainda conclusões que fundamente de forma científica esta sugestão, são amplamente conhecidas as vantagens de uma prática de exercício físico regular, independente de o paciente ser portador de DPOC ou não.

A intensidade e duração são elementos fundamentais nas mudanças fisiológicas que acontecem como consequência do treino. O treino fundamenta-se em premissas da fisiologia do exercício, como por exemplo, sobrecarga, e reversibilidade (24).

Um programa de exercício permite impactos positivos fisiológicos como a elevação do gasto máximo de O2, o delongamento do limiar anaeróbio, a diminuição da frequência cardíaca conforme o gasto de O2, a elevação da aptidão das enzimas oxidativas e a elevação da densidade capilar dos músculos esqueléticos. Nota-se ainda uma diminuição das demandas ventilatórias, assim benefícios na eficiência do parâmetro ventilatório com diminuição do espaço morto por elevação do volume corrente, com diminuição da frequência respiratória podem ser observados(25).

Em se tratando de frequência o programa de reabilitação física pode ser efetuado por semana ou ao mês, e sua duração pode ser de 10 a 45 minutos em cada sessão. A intensidade também pode diferenciar indo desde a metade da aptidão aeróbia até ao máximo admitido. Na realidade, a duração está sujeita aos meios disponíveis e comumente oscila entre 1 a 2 meses e meio, onde os treinos com grande duração trazem normalmente melhores respostas(19).

Já programas compostos por exercício aeróbio demandam um exercício cíclico com uma duração maior com o intuito de modular a aptidão de endurance, precisando ser efetuado para os MMII e MMSS, de modo a desempenhar o princípio da especificidade do programa, com consequências na aptidão de endurance(26).

Averiguando a resposta dos músculos respiratórios e de volumes pulmonares em pacientes normais depois de efetuarem atividades que demandam esforço, Salomão et al(27) verificaram que existe elevação expressiva no volume residual depois de se efetuar a atividade na carga máxima, e uma diminuição na pressão expiratória máxima e na capacidade vital forçada. Observou-se ainda que, o volume expiratório forçado 1º seg e fluxo expiratório forçado máximo entre 75% e 85% podem continuar imodificáveis ou levemente elevados. Isso indica que a diminuição da energia de contração muscular expiratória por causa da fadiga pode, em tese, ser fonte da elevação do volume residual. Apresenta, ainda, a relevância de ajustar os treinos para portadores de DPOC e não sujeitá-los à fadiga dos músculos respiratórios, porque poderia elevar consideravelmente o volume residual, sendo nocivo para esse tipo de paciente.

O treino de força necessita ser inserido nos programas de reabilitação pulmonar de forma regular onde as vantagens deste treino acontecem autonomamente da intensidade com que o mesmo é efetuado, podendo gerar mudanças na aptidão física, na energia, na hipertrofia dos músculos e na performance física(2).

Pessoa et al(28), confrontando o treino físico de elevada e baixa intensidade, averiguou progresso nos parâmetros fisiológicos no treino de elevada intensidade.

Ademais, Mazzarin et al(24) ao investigarem sobre portadores de DPOC, verificaram respostas positivas na aptidão aeróbia, na tolerância ao exercício físico e, por conseguinte, na elevação da autonomia dos pacientes quando fizeram realizaram treino físico com intensidades próximas ao limiar anaeróbio.

Um estudo randomizado publicado em 2016 em referência ao recondicionamento muscular em portadores de DPOC descreve que treinos aeróbicos e os de força são essenciais no desenvolvimento da aptidão física, essencialmente em pessoas que manifestam o tipo grave da doença. Foram mencionados artigos que confrontaram o treino de MMII utilizando cicloergômetro com uma amostra não condicionada que conseguiu respostas positivas de forma expressiva no teste de caminhada por 6 min, sobre a percepção de dispneia nos que receberam treinamento; indicando desta forma, um desenvolvimento completo no paciente mesmo faltando alguns elementos considerados relevantes para a reabilitação pulmonar, como treino respiratório e etc. (10).

O teste citado anteriormente é tido como um dos mais empregados no diagnóstico da tolerância às atividades físicas nesse tipo de paciente. Tais pacientes podem expor um déficit proeminente da saturação de oxigênio na realização de atividades submáximas(5).

Neste teste de caminhada, uma das complicações mais relevantes é a dessaturação de O2, tendo uma melhor análise caso exista um acompanhamento permanente na realização do teste(29).

Com ele se pode analisar a aptidão funcional para a realização de exercício e alcançar uma resposta completa sobre os parâmetros pulmonares e extrapulmonares do paciente(30).

Em 2013, Ambrozin et al.(31), em pesquisa que se propôs investigar as vantagens dos treinos em doenças pulmonares crônicas, constataram respostas positivas para a tolerância ao exercício, ressaltada em virtude dos participantes da análise conseguirem caminhar por mais tempo no teste de caminhada, e onde o mesmo também proporcionou uma redução da dispneia.

Miranda et al. (32) chegaram a conclusão de que sujeitos apresentando pouca tolerância ao exercício e fadiga muscular estão propensos ao programa de reabilitação pulmonar. Depois de 6 meses fazendo parte do programa, observou-se mudança nos resultados com o teste de caminhada, onde os mesmos conseguiram realiza-lo por mais tempo.

Na pesquisa desenvolvida por Borlenghi et al(33), cerca de 2 mil pacientes apresentando DPOC, demonstrando a forma grave da doença, executaram dois testes de caminhadas em dias alternados e quase 90% deles conseguiram já no segundo dia, percorrer uma distância maior do que no primeiro.

Neder et al(13) empregaram corrida na esteira com duração de 30 minutos, logo após foram efetuados treinos privilegiando a resistência muscular (MMSS) empregando peso e ao final, foram executados alongamentos para se obter o relaxamento dos músculos. Foi constatado que depois da execução desse treino houve um ganho aeróbico somente nos pacientes com faixa etária menor que 65 anos. Observou-se ainda melhora para realizar o teste da caminhada e diminuição da dispneia.

CONCLUSÃO

Com este estudo pode-se averiguar que o treino para reabilitação pulmonar enseja em uma elevação da autonomia funcional do paciente, melhorando sua disposição para executar exercícios e atividades diárias, refletindo de forma imediata na qualidade de vida dos mesmos.

Os treinos aeróbios realizados pela fisioterapia encontram-se inseridos nos programa para reabilitação pulmonar, e se apresentam fundamentais na melhora da aptidão física, diminuição da fadiga muscular e do descondicionamento, minimizando deste modo, o sedentarismo; todavia, demonstra pouca ou nenhuma resposta em referência à diminuição de energia e atrofia dos músculos.

Conclui-se que depois do treino para reabilitação pulmonar pode-se observar ainda, uma melhora na força muscular expiratória, na aptidão funcional, tolerância ao exercício e diminuição na restrição ao fluxo aéreo em pacientes com DPOC.

REFERÊNCIAS

1. Spruit MA, et al. COPD and exercise: does it make a difference? Breathe 2016; 12: 1-12;

2. Chris Garvey et al. Pulmonary Rehabilitation Exercise Prescription in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Review of Selected Guidelines. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2016;36:75-83;

3. Tao Yan-xia et al. Psychometric properties of the Physical Activity Scale for the Elderly in Chinese patients with COPD. International Journal of COPD 2017:12 105–114;

4. Goulart Cássia Da Luz et al. Respiratory muscle strength effect on linear and nonlinear heart rate variability parameters in COPD patients. International Journal of COPD 2016:11 1671–1677;

5. Prieto-Centurion Valentin et al. Can Commercially Available Pedometers Be Used For Physical Activity Monitoring In Patients With COPD Following Exacerbations? Chronic Obstr Pulm Dis (Miami). 2016 ; 3(3): 636–642;

6. Borel Benoit et al. Three-minute constant rate step test for detecting exertional dyspnea relief after bronchodilation in COPD. International Journal of COPD 2016:11 2991–3000;

7. Stickland Michael K et al. Chemosensitivity, Cardiovascular Risk, and the Ventilatory Response to Exercise in COPD. PLoS ONE; 2016, 11(6): e0158341;

8. Caram Laura Miranda de Oliveira et al. Smoking and Early COPD as Independent Predictors of Body Composition, Exercise Capacity, and Health Status. PLoS ONE; 2016, 11(10): e0164290;

9. Varga Janos et al. Pulmonary Arterial Pressure Response During Exercise in COPD: A Correlation with C-Reactive Protein (hsCRP). The Open Respiratory Medicine Journal, 2016, 10, 1-11;

10. Troosters T et al. Enhancing exercise tolerance and physical activity in COPD with combined pharmacological and non-pharmacological interventions: PHYSACTO randomised, placebo-controlled study design. BMJ Open 2016;6: e010106;

11. Knaut Caroline et al. Assessment of Aerobic Exercise Adverse Effects during COPD Exacerbation Hospitalization. Canadian Respiratory Journal Volume 2017, Article ID 5937908, 5 pages;

12. Albarrati A li Mufraih et al. A simple and rapid test of physical performance in chronic obstructive pulmonary disease. International Journal of COPD 2016:11 1785–1791;

13. Fonseca Jéssica Fernanda do Nascimento et al. Trinta minutos de repouso entre dois testes de caminhada de 6 minutos são suficientes para recuperação cardiovascular e sintomatológica em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica? Fisioter Pesq. 2015;22(3):325-32;

14. Oliveira Mayron F. et al. Effects of heart failure on cerebral blood flow in COPD: Rest andexercise. Respiratory Physiology & Neurobiology 221 (2016) 41–48;

15. O’Donnell Denis E et al. Exertional dyspnoea in COPD: the clinical utility of cardiopulmonary exercise testing. Eur Respir Rev 2016; 25: 227–229;

16. Maddocks Matthew et al. Neuromuscular electrical stimulation to improve exercise capacity in patients with severe COPD: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2016; 4: 27–36;

17. Zhang Min et al. Qigong Yi Jinjing Promotes Pulmonary Function, Physical Activity, Quality of Life and Emotion Regulation Self-Efficacy in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Pilot Study. The journal of alternative and complementary medicine; Volume 22, Number 10, 2016, pp. 810–817;

18. Cardoso Dannuey M. et al. Acute effects of Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP) on different levels in ventilation and electrical activity of sternocleidomastoid and parasternal muscles in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patients: a randomized controlled trial. Braz J Phys Ther. 2016 Nov-Dec; 20(6):525-534;

19. Bellefleur Marie et al. Early-Phase Recovery of Cardiorespiratory Measurements after Maximal Cardiopulmonary Exercise Testing in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Pulmonary Medicine Volume 2016, Article ID 9160781, 7 pages;

20. Emmanouilidis Alessandra et al. Força de Preensão Palmar e dispneia em pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Cinergis, Santa Cruz do Sul, 17(3):214-218, jul./set. 2016 ISSN: 2177-4005;

21. Aquino Giovanna et al. Effects of combined training vs aerobic training on cognitive functions in COPD: a randomized controlled trial. International Journal of COPD 2016:11 711–718;

22. Cezare Talita Jacon et al. Doença pulmonar obstrutiva crônica: Como Diagnosticar e Tratar. RBM Maio 2015, V 72, N 5, págs.: 181-188;

23. Costa Cláudia Henrique da; Rufino Rogério. Tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica. Revista HUPE, Rio de Janeiro, 2013;12(2):71-77;

24. Mazzarin, Camila Monteiro et al. Capacidade inspiratória e sua relação com diferentes medidas de capacidade de exercício em indivíduos com DPOC. ASSOBRAFIR Ciência. 2013 Abr;4(1):9-19;

25. Moreira Maria Ângela Fontoura et al. Análise da dessaturação de oxigênio durante o teste de caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC. J Bras Pneumol. 2014;40(3):222-228;

26. COSTA, C C et al. Análise da força, qualidade de vida e tolerância ao exercício na doença pulmonar crônica. R. Bras. Ci. e Mov. 2014; 22(2): 27-35;

27. Salomão Eduardo Daisy et al. Efeito da reabilitação pulmonar na tolerância ao exercício de pacientes com doença pulmonar avançada em lista de espera para transplante de pulmão. Rev Med Minas Gerais 2015; 25(1): 46-51;

28. Pessoa Bruna V. et al. COPD patients’ oxygen uptake and heart rate on-kinetics at cycle-ergometer: correlation with their predictors of severity. Braz J Phys Ther. 2013 Mar-Apr; 17(2):152-162;

29. Vasconcelos Thiago Brasileiro de et al. Exercícios aeróbios na reabilitação pulmonar. Rev.Saúde.Com 2013; 9(4): 63-75;

30. Pasqualoto Adriane Schmidt et al. Desfechos das técnicas de Iso Stretching e Pompage em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev. Saúde (Santa Maria), Santa Maria, Jul./Dez.2013, v.39, n.2, p.161-170;

31. Ambrozin Alexandre Ricardo Pepe et al. Associação do treinamento resistido e aeróbico em pacientes com doença pulmonar crônica. Ter Man. 2013; 11(53):327-332;

32. Miranda Natacha Angélica da Fonseca et al. Independência funcional e tolerância ao exercício físico em portadores de DPOC. Revista Jovens Pesquisadores, Santa Cruz do Sul, v. 5, n. 2, p. 27-35, 2015;

33. Borlenghi Lyege de Oliveira et al. Comparação do índice de bode e qualidade de vida em portadores de DPOC leve, moderada e grave. Saúde Integrada 2014, 1(1): 189- 207.



Conteúdo Relacionado

Sem comentários

Adicione seu comentário

Seu endereço de e-mail não será publicado.