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Eletroestimulação em Pacientes Cardiopatas

Eletroestimulação em Pacientes Cardiopatas

INTRODUÇÃO

Mais de quatro milhões de pacientes passam por Unidade de Terapia Intensiva todos os anos. Muitos do que superam este período de internamento, adquirem disfunções nas esferas cognitivas, psicológica e principalmente físicas.

Em decorrência da crescente e constante evolução tecnológica e científica da medicina intensiva, 80 a 90% destes pacientes de Unidade de Terapia Intensiva atualmente, superam a causa base de internamento (BRAUNWALD, E et al 1999; DOBSAK, P et al 2006), porém, assistimos concomitantemente ao aumento da incidência de complicações decorrentes da permanência prolongada nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) e do imobilismo no leito (FERREIRA et al 2013). A fraqueza muscular adquirida na UTI é uma complicação neuromuscular que acomete entre 30% a 60% dos pacientes internados nestas unidades (FRANÇA, EET et al, 2012). Fatores de risco para o desenvolvimento desta fraqueza incluem: resposta inflamatória sistêmica, o uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, hiperosmolaridade, nutrição parenteral e imobilidade prolongada (HARRIS, S, 2003; FRANÇA, EET et al, 2012).

A insuficiência cardíaca (IC) é a condição clínica na qual o coração se torna incapaz de bombear o volume de sangue necessário para suprir as demandas metabólicas teciduais. Porém, há uma complexa síndrome metabólica que resulta em hipoperfusão tecidual periférica e ativação neurohumoral. Há aumento da resistência vascular periférica, redução do suprimento sanguíneo que resulta em atrofia da musculatura esquelética e diminuição da atividade oxidativa, causada por uma hiperreatividade do sistema nervoso autônomo simpático, principalmente naqueles indivíduos que se encontram no estágio crônico da doença. Contribuindo substancialmente com o estado funcional e capacidade de exercício (SARMENTO, 2010). Essas evidências nos mostram que o estágio clínico da insuficiência cardíaca não está ligada diretamente com a falha ventricular esquerda e mesmo que haja aumento do débito cardíaco provocada por medicamentos, pode não se observar aumento na capacidade de exercícios quanto aumento no pico de consumo de O2.

Sendo possuidor do conhecimento destas alterações musculoesqueléticas nos pacientes com IC, principalmente naqueles dos estágios III e IV do NYHA, surgiu a necessidade de buscar novas alternativas e novas ferramentas para reabilitação destes doentes, haja vista que programas de exercícios supervisionados são extremamente recomendados para reabilitação destes pacientes. Foi a partir daí que se observou que a estimulação elétrica trazia benefícios como: aumento da malha vascular periférica e tônus muscular (DOBSAK et al, 2006).

A estimulação elétrica é um método de exercício que requer menos capacidade funcional para fazê-lo e pode ser executado por pacientes incapazes de realizar um treinamento convencional devido aos seus sintomas de ICC e/ou a outras comorbidades como, por exemplo, pacientes com escoliose, distrofia muscular e paraplegia (KARAVIDAS, A et al 2010). Numerosos estudos enfocam os efeitos da estimulação elétrica de baixa frequência (EEBF) no músculo esquelético nos cardiopatas. Durante a atividade física, as unidades motoras são ativadas hierarquicamente, mas a atividade do músculo induzida pela estimulação elétrica não é natural porque ignoram o recrutamento fisiológico e ativa todas as unidades motoras simultaneamente. Em outras palavras, a estimulação elétrica pode atingir um nível de trabalho mais intensivo do que qualquer tipo de exercício (HERRIDGE MS, 2011). Deste modo, a EEBF pode ser considerada um método seguro de treinamento físico, sem efeitos colaterais. A EEBF dos membros inferiores pode melhorar a força muscular e o suporte sanguíneo para o músculo estimulado com posterior efeito sistêmico. Um programa de treinamento de reabilitação com base em este método pode ser uma alternativa para exercício convencional formação para a melhoria da qualidade de vida de pacientes com ICC.

MATERIAIS E MÉTODOS

 Este estudo constitui-se de uma revisão da literatura especializada, realizada entre Novembro de 2015 e Maio de 2016, no qual foi realizado consultas a artigos científicos selecionados através de busca no banco de dados da Scielo, Pubmed, site da Amib.

As palavras-chaves utilizadas na busca foram eletroestimulação, cardiopatia e fisioterapia.

Os critérios de inclusão para os estudos encontrados foram à abordagem terapêutica do emprego do FES no paciente cardiopata, e estudos comparativos entre esta modalidade em outros pacientes. Foram excluídos estudos que relatavam o uso de outras modalidades, que não o FES, e pacientes que não são cardiopatas.

Buscou-se estudar e compreender os princípios e benefícios do FES nos estudos encontrados, assim como o seu mecanismo de tratamento nos pacientes cardiopatas.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

 Foram encontrados 7 artigos nas bases de dados consultadas que versavam sobre a utilização da eletroestimulação em pacientes cardiopatas, segundo os critérios de inclusão. Trata-se de revisão da literatura, onde mostram os benefícios da eletroestimulação e os seus parâmetros em pacientes cardiopatas.

 

Tabela 1. Sumário dos estudos incluídos
 

Autor/Data/Tipo de estudo

 

Amostra

 

Critérios de Inclusão

 

Grupos/Protocolo

 

Benefícios

 

 

MARTIN J. NUHR et al, 2004

 

N= 32

 

Pacientes que tivessem sintomática ( NYHA classe II- IV) sistólica disfunção ventricular esquerda<35% FEVE, medida pela ventriculografia nuclearno prazo de um mês antes da randomização. Insuficiência cardíaca grave.

 

Os extensores e isquiotibiais músculos do joelho de ambas as pernas. Total de 4 h por dia, divididas em 2 de manhã e 2-h-hsessões noturnas, para 10 semanas (7 dias por semana). Intensidade de até 100 mA para cada um dos seus quatro canais. Simétrica bifásica, largura de pulso de 0,5 ms e uma frequência de 15 Hz. Impulso foram entregues por 2 s e parou por 4 s.

 

Tratamento adequado para neutralizar mudanças prejudiciais no músculo esquelético e para aumentar a capacidade de exercício em pacientes com ICC grave.

 

DOBSAK et al, 2006

 

N= 30

 

Pacientes sintomaticamente estáveis, NYHA entre III-IV e tratamento farmacológico otimizado 2 meses antes do estudo.

 

FES = quadríceps e músculos da panturrilha de ambas as pernas ; F = 10 Hz ; pulso = 200 ms ;TON = 20 s ; TOFF = 20 s ; 60 min por dia durante 7 dias por semana, durante 8 semanas ;Convencional = 40 min por dia , 3 dias por semana, durante 8 semanas ; exercício de carga foiajustada individualmente ao nível do limiar anaeróbico determinado pelaespiroergometria.

 

Melhoria das capacidades de exercício pode ser conseguida por meio de treinamento de exercício clássica ou por estimulação elétrica baseado em casa. VO2 máxima, melhora no TC6.

 

KARAVIDAS et al, 2006

 

N=24

 

Insuficiência cardíaca classe III-IV NYHA.

 

FES = quadríceps e músculos gastrocnêmio de ambas as pernas ; F = 25 Hz; TON = 5 s ; TOFF = 5 s ; 30 min por dia, 5 dias por semana durante 6 semanas ; Controlo = mesmo regime do grupo FES , excepto que a intensidade de estimulação não conduzir a contracções visíveis ou palpáveis.

 

Uma melhoria significativa no teste de 6 minutos a pé. FES é um programa de treinamento físico que melhora a função endotelial em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, e também tem efeitos anti-inflamatórios.

 

CASSILLAS et al, 2008

 

 

N=15

 

Sinais e sintomas de ICC e classe funcional NYHA III-IV.

 

Corrente bifásica de baixa frequência (10 Hz), duração da estimulação: 200μsec alternado com ciclos de pausa de 20s, intensidade foi fixada ao limiar de dor. 

 

Melhora a capacidade oxidativa dos músculos e, portanto, melhora o desempenho aeróbio e capacidade física para quase o mesmo grau, assim como o treinamento físico convencional. Apesar de não ser observado aumento significante no pico de consumo de O2, contudo houve aumento da distancia percorrida no TC6, como aumento da força de quadríceps e o índice de fadiga como foi observado no grupo eletroestimulação.

 

DOBSAK et al, 2006

N=15

 

 

Pacientes sintomaticamente estável, classe NYHA

III-IV, FEVE determinada por ecocardiografia, pós-coronária,

Angiografia.

 

 

Os músculos a estimulados foram os quadríceps e músculos da panturrilha de ambas as pernas. Estimulação elétrica realizada 60 min/dia, 7 dias/semana, durante 6 semanas consecutivas. Corrente bifásica de frequência de 10 Hz, on-off (estimulação 20 s,

(20 s de descanso), largura de pulso de 200 ms, ascensão e queda de tempo 1 s.

 

Melhora a força muscular e fornecimento de sangue, e pode ser recomendada para o tratamento de pacientes com CHF severa.

 

LABRUNÉE et, al 2013

N= 22  

Paciente com IC classe funcional III.

 

Grupo protocolo A: TENS largura de pulso 200µs e F: 80Hz

Grupo Protocolo B: NMES 200µs F 25Hz, Ton/off 3s

Controle: eletroestimulação com corrente placebo.

 

Redução da atividade simpática dos grupos protocolo A e B em relação à eletroestimulação com corrente placebo.

 

KARAVIDAS et al, 2010

N =30  

Sinais e sintomas e ICC, fração de ejeção menor 35% pelo NYHA.

 

Grupo intervenção: FES (F25 Hz, Ton/off 5s)

Grupo Controle FES com corrente placebo.

 

Aumento na distância no TC6m, redução no BNP, melhora nos escores de qualidade de vida e depressão em relação ao grupo controle.

 EE: Eletroestimulação

UTI: Unidade de Terapia Intensiva

TC6: Teste de caminhada de 6 minutos

VMI: Ventilação Mecânica Invasiva

ICC: Insuficiência Cardíaca Crônica

NYHA: New York Heart Association

MMSS: Membros superiores

MMII: Membros inferiores

BNP: Peptídio natriurético natural.

SVO2: Saturação venosa de oxigênio.

O objetivo principal deste artigo foi fazer uma revisão da literatura do uso da eletroestimulação em pacientes cardiopatas. Estudos recentes vêm mostrando a importância da eletroestimulação como alternativa terapêutica em cardiopatas, principalmente naqueles com insuficiência cardíaca classes funcional III e IV (NYHA), onde a intolerância ao exercício são maiores, no início pela inabilidade do coração não aumentar o débito cárdico como resposta ao exercício, e de uma forma crônica, pelas mudanças musculoesqueléticas (CLARK et al, 1996).

Estudos demonstraram efeitos benéficos da estimulação elétrica funcional (FES) sobre o desempenho muscular ea capacidade de exercício de pacientes com insuficiência cardíaca crônica. O estudo de Karavidas et al (2006) avalia o impacto da FES sobre a função endotelial e marcadores periféricos de ativação imune em pacientes com insuficiência cardíaca moderada a grave. Vinte e quatro pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 40% e sintomas da classe II-III da New York Heart Association foram submetidos a terapia medicamentosa otimizada. Observou-se uma melhora significativa no teste de caminhada de 6 minutos.Cassillas et al (2008), foram avaliados 15 pacientes com sinais e sintomas de ICC e classe funcional NYHA III-IV.  No grupo/protocolo foi usado uma corrente bifásica de baixa frequência (10 Hz), duração da estimulação: 200μsec alternado com ciclos de pausa de 20s, intensidade foi fixada ao limiar de dor. A eletroestimulação (MSS) de baixa frequência age sobre anormalidades musculares esqueléticas que são a gravidade da intolerância ao exercício na insuficiência cardíaca crónica (ICC). Além disso, melhora, de fato, a capacidade oxidativa muscular aumenta e, consequentemente, o desempenho aeróbio e capacidades físicas de modo comparável a uma unidade ativa convencional. Não se observou intolerância local e hemodinâmica, mesmo durante CHF grave.

Nos estudos de Dobsak et al (2006) foi avaliado os efeitos da eletroestimulação de baixa frequência, em pacientes com insuficiência cardíaca, a fim de avaliar força muscular e fluxo sanguíneo nestes pacientes. Foram observados aumentos significativos na força muscular, pico de torque isocinético e velocidade do fluxo sanguíneo. Esses dados são de relevância extrema. Haja vista, que em indivíduos crônicos principalmente, é observado aumento da resistência vascular periférica, provocada pela hiperreatividade do sistema nervoso simpático, contribuindo para piora da função ventricular esquerda, o qual já é comprometida. Todo este processo culmina com piora da força muscular periférica e respiratória e menor capacidade e tolerância ao exercício (CLARK et al, 1996).

Sabendo que atividade simpática aumentada, isto é, a hiperreatividade do sistema nervoso simpático, é presente nos indivíduos cardiopatas e está relacionado com a gravidade e prognóstico da doença.  Labrunée et al (2013), procurou observar se existiria efeito da corrente elétrica na diminuição do estímulo nervoso simpático. O que se observou foi que além da estimulação elétrica funcional (FES), reduzir o estímulo, a eletroestimulação transcutânea (TENS), contribuiu com redução do tônus simpático.

Segundo Karavidas et al (2010) a estimulação elétrica funcional (FES) melhora a capacidade de exercício e qualidade de vida em pacientes (CHF) com insuficiência cardíaca crónica. Este estudo compara a eficácia da FES é a capacidade de exercício, função endotelial, estado neuro-hormonal e stress emocional em New York Heart Association (NYHA) III-IV contra pacientes NYHA II. Dezoito NYHA II e 13 anos de idade e sexo pareados pacientes NYHA III-IV de ICC com constante (fração de ejeção ventricular esquerda <35%) foram submetidos a um programa de treinamento de 6 semanas FES, 6 minutos de curta distância teste (TC6), ea função endotelial , foram avaliados no início e após a conclusão das protocolo de treinamento. TC6 e plasma BNP melhorou significativamente em 2 grupos de pacientes programa. Exercer maior poder FES tem efeito benéfico sobre o estado clínico e neuro-hormonal de III-IV da NYHA pacientes em comparação com pacientes NYHA II. Este efeito pode-ter relevância clínica significativa levando ao aumento da aderência dos pacientes com ICC grave para exercer programas de reabilitação.

A eletroestimulação já é bem conhecida por tratar atrofia muscular em indivíduos saudáveis (HAINAUT K, DUCHATEAU J, 1992). Contudo Muito se questiona da resposta cardiopulmonar em indivíduos eletroestimulados.  So Young Lee, et al (2012) , eletroestimulou indivíduos saudáveis e observou não só ser uma método confiável e seguro como aumentar a capacidade cardiopulmonar nestes indivíduos, confirmando a eletroestimulação uma alternativa para reabilitação.  Fato este comprovado nos estudos de Nuhr (2004) e colaboradores, que atestou a eletroestimulação como método seguro para ganho na capacidade de exercício. 

As publicações encontradas na literatura evidenciaram que a aplicação da EENM nos membros inferiores pode atuar na recuperação de músculos enfraquecidos ou retardar o processo de perda de massa muscular. Além de, reduzir indiretamente o tempo de internação na UTI cardiopatas que não estão aptos a realizar exercícios.

CONCLUSÃO

 A Estimulação Elétrica Funcional (FES) demonstra ser eficaz nos pacientes cardiopatas, principalmente nos modos que utilizam uma baixa frequência de estimulação no músculo a ser trabalhado, conforme descrição dos estudos encontrados na literatura e quando aplicados em altas frequências. Mesmo sendo observados resultados com o emprego do FES e até mesmo o TENS, há necessidade de mais estudos para consolidar a aplicação eletroestimulação em pacientes cardiopatas nas UTIs, a fim de sistematizar os parâmetros, o tempo e o período para a aplicação da técnica. Outras pesquisas são necessárias para que seja possível esclarecer sobre as alterações morfológicas geradas nos músculos após a EENM, para mensurar a eficiência da técnica nos diversos perfis clínicos dos pacientes cardiopatas.

REFERÊNCIA

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