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Queimaduras

Queimaduras

1 – Queimadura

A queimadura é uma lesão resultante da ação do calor sobre o revestimento cutâneo. Sua maior incidência é no sexo masculino (57%), de cor branca (71%), causada, principalmente, por líquidos aquecidos (44%), na faixa etária de 4 – 12 anos (46%), em seu próprio domicílio (85%).

2 – Classificação

A classificação das queimaduras pode ser em relação ao agente causador, a profundidade, extensão e gravidade.

2.1 Agentes causadores
Térmicos ( escaldante, de contato, ou chama), químicos ( soda cáustica) e radioatatívos.

2.2 Profundidade
1°grau – acomete epiderme e clinicamente apresenta: eritema seco e doloroso. 2°grau – acomete epiderme e parte da derme. Pode ser profunda ou superficial ( depende da parte da derme envolvida ) e apresenta hiperemia e/ ou palidez de caráter úmido e doloroso. 3°grau – acomete toda epiderme e derme com isto, nervos, vasos e fáscias. Sua característica é pálido/preto, sem dores.

2.3 Extensão
Nesta classificação só integra as queimaduras de 2° e 3° graus e obedece a uma contagem conhecida como ” regra dos nove ” onde cada segmento do corpo corresponde a uma porcentagem, ou seja : cabeça(9%), tronco anterior (18%), tronco posterior (18%), cada membro superior (9%), genitália(1%), cada membro inferior(18%).

2.4 Gravidade
Queimado leve corresponde a uma queimadura de 2°grau menor que 15% da superfície corporal total ( SCT) e 3° grau menor que 3% SCT.
Queimado moderado corresponde a uma queimadura 2°grau maior quer 15% e menor que 25% SCT ou uma queimadura de 3°grau maior que 3% e menor que 10% SCT.
Queimado grave corresponde a uma queimadura de 2°grau maior que 25% SCT ou uma queimadura de 3°grau maior que 10% SCT.
Queimaduras de face, mãos, genitália, vias aéreas, ou provocada por choque elétrico, associada com traumas são consideradas graves. 2°grau > 20% e grande queimado tem indicação de CTI.

3 – Histopatologia

A queimadura tem sua distribuição tecidual em 03 zonas de acometimento : coagulação (central), estase (intermediária ), hiperemia(circundante).

4 – Fisiopatologia da queimadura

O agente térmico acomete a pele e tecidos adjacentes. A queimadura se instala excitando as terminações nervosas que irão liberar mediadores químicos ( histamina, prostaglandina, serotonina, leucotrienos).

Estes mediadores causam vasodilatação e aumento da permeabilidade com extravasamento de plasma para o interstício. Concomitantemente há alteração da bomba sódio levando ao aumento de água intracelular e por conseguinte , morte celular.

Do ponto de vista circulatório ou melhor dizendo hemodinâmico, haverá : diminuição do volume sangüíneo , do débito cardíaco, da pressão arterial sistêmica e aumento da freqüência cardíaca e da resistência vascular periférica. A hipovolemia instalada leva a hipoperfusão periférica e esplânica e com isso ao choque circulatório.

O organismo fica em situação de hipermetabolismo , com o consumo aumentado em até 6vezes que o normal. A gliconeogênese, lipólise, hiponatremia, hipercalemia se instalam. A proteína c – reativa ( PCR- marcador inflamatório ) aparece e em ascensão como também, o consumo muscular denotado pelo aumento das enzimas musculares CPK-MB.

5 – Choque elétrico

As queimaduras por choque elétrico são gravíssimas por causar parada cádio respiratória e a mesma sempre vai Ter dois pontos de atuação, ou seja, um ponto de entrada do choque e um ponto de saída de forma que, o segmento percorrido pelo choque poderá sofre necrose imediata.

6 – Queimadura de vias aéreas

As queimaduras de vias aéreas podem estar associadas ou não com lesão cutânea. A queimadura pode existir sem necessariamente Ter ocorrido queimadura cutânea , basta que algum material tenha sido inalado de forma aquecida. A gravidade da queimadura vai depender do tipo de material inalado e o tempo de exposição. Inalar gases provenientes da combustão de plásticos é mais grave que o vapor d’água de uma panela pois, os gases do plástico quando inalados irão se resfriar na via aérea tornando-se sólidos novamente. Os sinais mais comuns de queimaduras nas vias aéreas são a queima dos pelos das sobrancelhas, vibrisas e/ ou irritação da conjuntiva ocular, rouquidão. Inicialmente pode se Ter 12-24 horas sinais clínicos de Insuficiência respiratória aguda e a broncóscopia estar de imediato indicada para a avaliação.

7 – Tratamento

a)Socorro imediato com suporte de oxigênio para hospital.

b)Unidade de emergência hospitalar:

– Anamnese – Com o intuito de descobrir a causa da queimadura e quanto tempo de exposição. Isto ajuda a classificar a queimadura e a direcionar os cuidados.

– Cuidados com a queimadura – Remoção das roupas e corpos estranhos da superfície cutânea, protegendo a área afetada com umidificação e curativos.

– Sedação e analgesia após avaliação da gravidade da queimadura.

– Proteção de vias aéreas – Deve ser instituída a oxigenioterapia e em caso de insuficiência respiratória, ventilação não invasiva – VNI – Bilevel ( caso não haja queimadura de face ) ou até, intubação orotraqueal com adaptação da ventilação mecânica. A aerosolterapia com broncodilatadores deve ser instituída imediatamente devido aos processos de hiperreatividade que se instala se a via aérea estiver queimada. O lavado brônquio alveolar deve ser precocimente colhido através da broncóscopia para detectar agentes infecciosos e assim, iniciar a antibioticoterapia sensível aos germes presentes.

– Acesso venoso profundo é feito com intuito de administrar drogas e volumes.

– Imunização tetânica.

– Sonda vesical – Alívio de urina e controle da diurese e do balanço hídrico) uma vez que a hipovolemia se instala.

– Sonda nasogástrica – esvaziamento gástrico e profilaxia de broncoaspiração.

c)Centro de tratamento Intensivo – CTI

– Assistência Ventilatória
Paciente em ventilação espontânea – VNI e fisioterapia pneumofuncional para manter avia aérea desobstruída.
Paciente em ventilação Mecânica – a estratégia ventilatória deve obedecer à proteção pulmonar devido ao processo inflamatório instalado ( SIRS) e a grande propensão a desenvolver SARA. Esta basicamente deve atender : modo ventilatório controlado a pressão, com VC= 6mlKg e adoção de Peep ideal.

– Fisioterapia pneumofuncional
Desobstrução brônquica – Manobras associada com decúbitos, toalete e aerosolterapia. Decúbito X ventilação – A adoção da mudança de decúbitos sistemática é importante para otimizar as trocas gasosas em relação com a dependência pulmonar contudo, deve-se atentar para posicionar corretamente os segmentos portadores das queimaduras e estas, deverão estar devidamente com seus curativos e ataduras.

– Broncóscopias de repetição

– Cuidados hemodinâmicos
Instalação do Cateter de Swan Gans para otimizar o uso de drogas e volumes bem como, avaliar a hemodinâmica do paciente e sua evolução.

– Avaliação Renal

– Antibioticoterapia

– Dieta hipercalórica e hiperprotéica

– Cuidados com a lesão aguda
Evitar e/ou tratar infeções para acelerar recuperação: Curativo todos os dias, medicação tópica – Sulfadiazina de prata 1%, ataduras e debridamento cirúrgico com analgesia, sedação

– Fisioterapia motora
Objetivos e procedimentos no leito do CTI e no centro cirúrgico :
1- Posicionamento ideal no leito em padrão anti – flexor (para orientar a formação das novas fibras colágenas e evitar processos fibróticos).
2- Mobilização passiva global com ataduras e sem ataduras, sob analgesia, durante a troca dos curativos.
3- Evitar contraturas e manter o arco de movimento.
4- Evitar trombose venosa profunda com ativação da bomba muscular.
5- Troca de decúbito e descompressão com anteparos para evitar úlceras de pressão.

8 – Estabilidade clínica

1 – Desmame ventilação mecânica e das drogas inotrópicas e cronotrópicas;

2 – Alta CTI;

3- Se necessário, programas de enxertos.

9 – Bibliografia indicada

Dean, E. Intensive Care Unit Management of primary Cardiopulmonary dysfunction. In: Frownfelter, D.; Dean, E.. Principles and practice of cardiopulmonary phisical therapy. 3.ed. Missouri: Mosby, 1996.

Gemperli, R.; Golcman, R.; et al.. O Grande Queimado. In: Knobel, E.. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu, 1994.

Giaquinto, M. G.. Queimados. In: DAVID, C. M.. Ventilação mecânica: da fisiologia ao consenso brasileiro. 1.ed. Rio de janeiro: Revinter, 1996.

Herdon, D.N.. Total burn care. WB Saunds, EUA, 1996.

Monafo, T.L.. Burns. Critical care clínics, N engl J Med, 335(21): 1581-1586, 1996.



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