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Apnéia obstrutiva do sono e o papel do fisioterapeuta

Apnéia obstrutiva do sono e o papel do fisioterapeuta

O sono é um fenômeno cíclico essencial ao ser humano, sendo que durante aproximadamente um terço de sua vida, o homem permanece dormindo. Através de estudos encefalográficos, demonstrou-se que ele pode ser dividido em 2 estágios distintos:

1. Fase não -REM

2. Fase REM.

A fase REM compreende aproximadamente 25% do tempo total do sono. Nesta fase, habitualmente a pessoa costuma sonhar, a respiração torna-se irregular, a atividade da musculatura respiratória diminui e ocorre relaxamento da musculatura esquelética. Assim, em razão da ocorrência das alterações fisiológicas citadas , facilita-se o estabelecimento do processo patológico da apnéia do sono. (1,2)

Podemos definir a apnéia do sono, de uma maneira geral, como paradas repetidas e temporárias da respiração durante o sono . Diversos autores baseiam-se em diferentes critérios para definir apnéia, mas analisando diversas opiniões, podemos chegar a um consenso de que os portadores desta síndrome apresentam pelo menos cinco ou mais interrupções da respiração por hora de sono, podendo chegar a mais de trezentas apnéias por noite. (7, 8, 9,10,11)

A incidência real da apnéia do sono (AOS) não é bem conhecida, mas acredita-se que nos Estados Unidos uma faixa de 7 a 18 milhões de pessoas são portadores(3) . Já para Sangal, 2% da população sofre deste distúrbio, sendo que destes mais de 40% queixam-se de sonolência diurna (4) . Young, afirma que os homens tem duas vezes mais chances de apresentar a apnéia do sono, e quanto mais idoso o indivíduo, maior a probabilidade dela ocorrer (5) . Segundo Azeredo, é comum ocorrer este processo em pessoas com 40 anos ou mais .(6)

A síndrome da apnéia obstrutiva (SAOS) ocorre quando o esforço respiratório é iniciado, mas o ar não chega a atingir os pulmões devido a alguma obstrução na via aérea que compreende desde a região nasofaríngea até a laringe. Entre as possíveis etiologias destas obstruções podemos citar: (1,12,13)

· Durante o sono REM, o indivíduo pode apresentar redução no tônus dos músculos da faringe e da laringe, podendo colapsar as vias aéreas superiores.

· Diminuição do tônus muscular esquelético no idoso

· Palato mole longo, aumento da deposição de gordura e edema das partes moles, com restrição da passagem do ar .

· Obesidade

· Hipertrofia adeno-tonsilar

· Macroglossia

· Tumores das vias aéreas

· Alterações cerebrais que alterem a respiração durante o sono

O diagnóstico inicia com uma avaliação, baseada em entrevistas, com o próprio paciente e seus familiares . A fim de confirmar a hipótese diagnóstico de apnéia do sono, o exames específicos são solicitados tais como : eletromiografia, oximetria transcutânea, filmagem sonorizada do sono, eletroencefalograma, eletrooculograma, além de outros dependendo da etiologia do caso . (13,14)

Após a identificação do paciente com apnéia do sono, é importante a classificação do grau de apnéia desde casos leves, moderados até os mais graves. Em casos leves, como problemas de ATM, de oclusão dentária, o tratamento pode ser realizado exclusivamente pelo cirurgião dentista através de aparelhos intra-oral ou por cirurgias feita pelo cirurgião buco-maxilo. Por outro lado, em casos moderados e principalmente, nos mais graves, a participação dos fisioterapeutas é fundamental, para que em sinergismo com os médicos, sejam estabelecidas soluções adequadas para as várias etiologias desta síndrome.

A ação médica baseia-se na prescrição de medicamentos específicos ou através de procedimentos cirúrgicos, indicados para cada patologia . (15, 17, 14)

Em contrapartida, a atuação fisioterápica concentra-se em estabelecer o suporte ventilatório mecânico não invasivo domiciliar, adequando a cada caso a melhor terapia possível, com o propósito de manter permeável as vias aéreas superiores, impedindo seu colapso, principalmente na fase inspiratória . Para isso, dois modos ventilatórios podem ser indicados :CPAP (continous positive airway pression ) ou o BIPAP (bilevel positive airway pression ) . (15, 6, 1)

O CPAP mantém a pressão positiva tanto na fase inspiratória, quanto na expiratória. A adaptação deste é feita através de máscaras faciais ou nasais. Geralmente as máscaras faciais são usadas em pacientes que apresentam vazamento de ar pela boca e as nasais para aqueles que não apresentam. O emprego do CPAP requer uma faixa de variação da pressão entre 5 e 20 cm de H2O, com valor ideal para supressão da apnéia e do ronco entre 6 e 12 cm de H2O . Existe também o auto-CPAP, que regula automaticamente o nível da pressão necessária durante o sono . (15, 16, 6 , 14,12, 1)

O BIPAP é utilizado em pacientes que necessitam de pressões elevadas, bem acima de 15 cm de H2O, mantendo-se diferentes níveis de pressão na fase inspiratória e expiratória . (15, 16, 6, 1)

Contudo, dentre os dois modos de suporte ventilatório, o CPAP vem se mostrando mais eficaz e com menores efeitos colaterais. Tanto ele, como os demais tratamentos, via de regra são utilizados durante o período noturno, embora nos pacientes com hipercapnia diurna, seu uso se faz necessário também durante o dia . (6,18)

Pesquisas realizadas por Hernandez, que utilizaram CPAP em alguns indivíduos, e placebo em outros, comprovaram sua eficácia na melhora clínica dos portadores da apnéia do sono . (19)

Desta maneira, podemos perceber a importância da ação fisioterápica no tratamento da síndrome da apnéia do sono, integrando-se harmoniosamente ao trabalho multidisciplinar necessário para solução deste complexo problema, objetivando a melhora da qualidade de vida dos pacientes.

Referências Bibliográficas:

1. http:// www.sbpt.org.br/home.asp?page=doencas/apneia_curiosidade.htm

2. WEST,J. Fisiologia Pulmonar, São Paulo: Ed. Manole, p.109-122

3.National Comission on Sleep Apnea Disorders Research., Wake-up America : a national sleep alert,Washington,DC: Government Printing Office, 1995, v.2, p.10.

4. SANGAL, B., et al., Disorderes of excessive sleepiness., ed. Chest , 1992, p.699-703.

5.YOUNG, T. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N. Engl. J. Med., 1993, p.1230-1235.

4.AZEREDO, A. C., Ventilação Mecânica Invasiva e não Invasiva, Rio de Janeiro: Revinter, 1994, p.184.

4. FREDRICKSON, P. Insomnia associated with secific polysomnographic findings, In: KRUEGER, H., Principles and pratice of sleep medicine, 2ºed. Philadelphia: Saunders, 1994, p. 553.

5. O”SULLIVAN, Fisioterapia : avaliação e tratamento. São Paulo: Manole, p.63.

6. TECKLIN, J.S., et al., Fisioterapia Cardio-pulmonar,2ºed., São Paulo: Manole, 1994, p.239-240 ; 393.

7. WEST, J. Fisiologia Pulmonar , São Paulo: Ed. Manole, p.34.

8. KRIEGER, J. et al. , Pulmonary hypertension, hipoxemia and hypercapneia in obstructive sleep apnea patients., Chest, 1989, p. 729-737.

9. LAWRENCE,T., et al., Current medical diagnosis & treatment , 39ºed., Lange Medical Books/ Mc Graw Hill, 2000, p.344.

10. HARRISON, R., et al., Medicina Interna., Distúrbios do Sistema Respiratório, 14ºed., Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 1998, p. 1579-1581.

11. COOPER,G., et al., Value of nocturnal oxygen saturation as a screening test for sleep apnea., Thorax, 1991, p. 586-588.

12. http:// www.clinar.com.br/tiposdetrata.htm.

13. PACK, A., et al., Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstrutivesleep apnea.. Am. Rev. Respir. Dis., 1993, p.887 – 895.

14. SCHIMIDIT, N., et al., Oral appliances for the treatment of snoring and obstrutive sleep apnea: a rewiew, Sleep,1995, p. 501-510.

15. SANDRES,H. et al., Sleep disorders, ed. Clin Chest Med, 1998, p.01.

16. HERNANDES, L. et al., American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2001, p.608-613.



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