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Atualmente não é apenas suficiente para o doente crítico sobreviver a sua permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e receber alta hospitalar. Torna-se necessário permitir ao doente crítico a alta hospitalar com sequelas mínimas relacionadas à sua permanência no hospital, com a promessa de boa sobrevida e qualidade de vida a longo prazo.¹

A fraqueza adquirida na UTI é uma complicação comum, particularmente em doentes submetidos à ventilação mecânica (VM) e/ou sofrem de condições que conduzem a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS).^2,3 Pode começar com horas de VM4, ocorre em 25% a 60% dos doentes que recuperam a consciência após uma semana de VM, e varia desde tetraparesia leve a tetraplegia grave.^5,6,7,8,9

Na fase aguda, a fraqueza muscular é associada à VM prolongada e falência ao processo de desmame, aumento da permanência hospitalar e/ou na UTI, predispondo ao aumento dos custos hospitalares e da mortalidade^5,10,11, embora esta última associação, não tenha sido encontrada em todos os estudos.^9,12,13,14

O impacto da disfunção neuromuscular adquirida na UTI é difícil de estimar.¹⁰ A debilidade e incapacidade resultante dessa doença neuromuscular podem impedir a recuperação², afetar a evolução do doente crítico durante a internação na UTI, levando ao desenvolvimento de fraqueza muscular persistente, dor e contraturas nos sobreviventes¹⁰, presente por muitos anos após a alta da UTI, com repercussões na qualidade de vida, atrasando a reintegração na sociedade.¹

Bright e Osler descreveram pela primeira vez os efeitos da sepse sobre o sistema nervoso e os músculos no século XIX. Os primeiros relatos sobre a neuropatia durante o coma foram publicados no final dos anos 50 e começo dos anos 60.¹⁵ O termo fraqueza adquirida na UTI apareceu pela primeira vez na literatura em 1993¹⁶, embora outros termos — incluindo Polineuropatia da doença crítica (PN)^{15,17,18,19,20,21}eMiopatia da doença crítica (MP)^3,18,21,22 — já haviam sido utilizados cerca de 10 anos antes, e posteriormente foram introduzidos novos termos¹ (Tabela 1). Infelizmente, estes termos são muito restritos na medida em que implica uma causa única e distinta de fraqueza para cada doente ou grupo de doentes, quando na verdade a patologia parece ser mais complexa, com considerável sobreposição entre as “síndromes” ^3,23 (Figura 1).

Tabela 1. Termos usados para fraqueza muscular adquirida na UTI.

Figura 1. Sobreposição entre as “síndromes”. FM-UTI = fraqueza muscular adquirida na UTI; PN = polineuromiopatia; MP = miopatia; PNM = polineumiopatia.

Achados eletrofisiológicos e histológicos revelam anormalidades com envolvimento sensório-motor do nervo periférico, junção neuromuscular e fibras musculares.^{9,15,20,21,28,29} Doentes com fraqueza muscular e PN e/ou MP documentada são classificados em três subcategorias, polineuropatia da doença crítica refere-se a doentes com fraqueza muscular e evidência eletrofisiológica de polineuropatia axonal, e miopatia da doença crítica indica doentes com fraqueza muscular e evidência eletrofisiológia e/ou histológica de miopatia. O termo polineuromiopatia da doença crítica é reservado a doentes que possuem achados eletrofisiológicos e/ou histológicos da existência concomitante de PN e MP.¹⁰ A PN é caracterizada por degeneração axonal primária de fibras motoras e sensoriais enquanto a MP reflete déficit motor compreendendo atrofia muscular restrita a fibra tipo II, necrose de fibras musculares e axonopatia.²⁹

A fraqueza muscular afeta todos os membros simetricamente (mas nem sempre perfeitamente), varia na severidade de tetraparesia para tetraplegia flácida. As extremidades proximais são mais atingidas e os músculos faciais são geralmente poupados. Diminuição ou abolição dos reflexos tendíneos profundos é comum, embora os reflexos normais não excluam o diagnóstico. Os déficits sensoriais causados por neuropatia axonal não podem ser detectados a menos que o doente seja capaz de cooperar plenamente e, além disso, o edema é comum nestes doentes e complica a avaliação da função sensorial. O envolvimento do nervo frênico, além da fraqueza muscular dos músculos intercostais, contribui para a dificuldade no desmame da VM.^{9,10,17,20,28,29}

Vários fatores de risco tem sido associados com o desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI incluindo sepse^{2,3,9,11,23,27,31,32}, falência de múltiplos órgãos^{3,5,9,19,23,27}, imobilidade^2,5,11,30,32, administração de corticóides^{1,2,5,11,23,31,32}, distúrbios eletrolíticos³², uso de bloqueadores neuromusculares^{1,5,11,21,23,31,32,33} e hiperglicemia. ^5,11

Estudos recentes ressaltam a importância, viabilidade e benefícios da mobilização precoce.¹¹ O reconhecimento da disfunção neuromuscular como uma importante manifestação da fraqueza muscular a longo prazo tem inspirado esforços para identificar intervenções preventivas.¹⁰ A mobilização precoce é viável, segura e proporciona benefícios a curto prazo, acelera a recuperação, resultando em significativa melhora do status funcional, reflete uma maior porcentagem de doentes que retornam à  independência funcional na alta hospitalar e maior capacidade em realizar atividades da vida diária.⁵ A fisioterapia deve ser instituída o mais cedo possível e protocolos de mobilização precoce ajudam a uniformizar essa prática. ^5,20

Essa revisão teve como objetivo descrever os efeitos fisiológicos, protocolos e benefícios clínicos da mobilização precoce aplicada ao doente crítico.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi conduzida uma pesquisa nos bancos de dados eletrônicos Scielo, Lilacs e PubMed, envolvendo os artigos publicados entre 1991 e 2010, de língua portuguesa ou inglesa. As palavras-chave usadas em várias combinações foram fraqueza muscular adquirida na UTI, polineuropatia, miopatia, VM prolongada, mobilização precoce, protocolos, efeitos fisiológicos, benefícios clínicos, status funcional.

Para identificar estudos adicionais foi realizada uma busca nas referências dos artigos revisados. Não foram incluídos resumos de conferências, comentários pessoais e teses. Foram excluídos artigos duplicados. Foram incluídos os estudos envolvendo seres humanos com idade superior ou igual a 18 anos, classificados como randomizados, não-randomizados, prospectivos e retrospectivos.

RESULTADOS

Foram encontrados 12 estudos que se encaixavam nos critérios de inclusão, apresentados de forma cronológica na tabela 2. Destes, sete estudos examinaram a mobilização precoce^{35,41,43,45,47,48,49}, um avaliou a mobilização precoce associada ao treinamento muscular respiratório (TMR)⁵⁶, três estudaram apenas o TMR^{55, 57, 58} e o último estudo pesquisou sobre a eletroestimulação neuromuscular (EENM) associada a mobilização⁶⁰.

EENM = estimulação elétrica neuromuscular, VM = ventilação mecânica, UTI = unidade de terapia intensiva, UCR = unidade de cuidados respiratórios, MR = treinamento muscular respiratório, MMSS = membros superiores, MMII = membros inferiores, LPA/SDRA = lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto respiratório agudo, PSV = ventilação com pressão de suporte.

DISCUSSÃO

Na literatura atual há uma nova tendência no manejo do doente sob VM, incluindo a redução da sedação e instituição da mobilização e do treinamento físico funcional o mais precoce possível.^34,35,36 O termo “precoce” refere-se ao conceito de que a mobilização deve ser instituída imediatamente após a estabilização dos maiores desarranjos fisiológicos.^35,37,38

A reabilitação tem o potencial de restaurar a função perdida, mas tradicionalmente não é iniciada antes da alta hospitalar³⁷ embora Winkelman et al. (2007) já tenham descrito que a atividade física não exerce nenhum efeito adverso sob o estado inflamatório.³⁹ Os doentes críticos são geralmente vistos como “muito doentes” ou “fisiologicamente muito instáveis” para tolerar a mobilização na fase aguda e a imobilização é frequente e inevitavelmente prolongada.^37,40,41 Por essa razão a mobilização precoce é adiada até que o doente se recupere suficientemente para iniciar a intervenção.⁴²

Recentemente mais atenção tem sido direcionada a mobilização precoce enfatizando uma intervenção segura, viável, eficaz e associada a benefícios a curto prazo³⁷, porém mais estudos são necessários sobre seus efeitos a longo prazo.^36,43,44

Os efeitos fisiológicos decorrentes da mobilização precoce do doente crítico incluem aumento da ventilação, perfusão cerebral e periférica, metabolismo muscular e consciência.³⁷ Bourdin et al. (2010) observaram que ao mobilizar precocemente os doentes críticos promove-se manutenção da força muscular e amplitude de movimento, otimização da performance respiratória e prevenção de alterações cardiovasculares em resposta a intervenção.⁴⁵

Denehy e Berney (2006) relatam a efetividade no recrutamento alveolar, manutenção da patência de vias aéreas, aumento da complacência pulmonar, diminuição de resistência de vias aéreas, incremento nas trocas gasosas e diminuição da incidência de pneumonia associada à VM (PAV).⁴⁴ Gosselink (2006) igualmente relatou que a mobilização precoce proporciona aumento do transporte de oxigênio, ganho de força muscular e coordenação do movimento.⁴⁶

Estudos mais recentes enfatizam a importância da utilização de protocolos a fim de padronizar as ações e obter resultados mais expressivos durante a intervenção.5,32 Estes protocolos de mobilização vão desde exercícios com menor taxa metabólica, como a mobilização passiva, realização de transferências até exercícios com carga para membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), além da utilização de ergômetros.^22,34,37,47

Schweickert et al. (2009) realizaram um estudo controlado e randomizado, no qual um grupo de doentes foi submetido a mobilização e exercícios durante períodos de interrupção diária de sedação. No grupo de intervenção, 59% dos doentes retornaram a independência funcional após a alta hospitalar, enquanto que no grupo controle, a ocorrência deu-se em 35% dos doentes. O tempo fora da VM foi maior no grupo de intervenção, comparado com o grupo controle.³⁵

Morris et al. (2008), em um ensaio clínico controlado, verificaram que a adoção de um protocolo de mobilização sistemático e precoce, promoveu diminuição do tempo e custos na unidade de cuidados intensivos e hospitalar, quando comparando aos doentes que receberam os cuidados usuais, sendo o protocolo seguro e de fácil aplicação.⁴³ Neste estudo, o grupo que recebeu o programa de mobilização precoce, saiu da cama mais rápido 5 x 11 dias, tiveram menor tempo de internação na UTI 5,5 x 6,9 dias e menor tempo de internação hospitalar 11,2 x 14,5 dias.

Thomsen et al. (2008) aplicaram prospectivamente um protocolo de mobilização precoce a todos os doentes transferidos para uma unidade de cuidados respiratórios (UCR) onde a mobilização é prioridade. Após a transferência, a frequência de deambulação aumentou consideravelmente. Em dois dias apenas na UCR, o número de episódios de deambulação triplicou quando comparado às taxas de pré-transferência.⁴⁷ Esse resultado contrasta com a realidade de muitas UTIs onde os doentes nunca irão deambular durante todo o seu período de permanência.³⁶

Porta et al. (2005) adotaram como protocolo de tratamento para o grupo intervenção o treinamento associado ao cicloergômetro para MMSS + fisioterapia convencional e para o grupo controle apenas fisioterapia convencional, observando o aumento da resistência muscular, diminuição de dispnéia e da fadiga muscular no grupo intervenção.⁴⁸

Chiang et al. (2006) aplicaram no grupo intervenção um programa de treinamento de MMSS e MMII, exercícios funcionais na cama, deambulação e exercícios diafragmáticos durante 6 semanas, enquanto o grupo controle não recebeu intervenção alguma. Foi observado no grupo intervenção o aumento da força muscular respiratória, periférica e independência funcional. ⁴⁹

A força tarefa da European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine estabeleceu recentemente uma hierarquia de atividades demobilização na UTI, baseada numa seqüência de intensidade do exercício: mudançade decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidose ativos, uso de cicloergômetros na cama, sentar na borda da cama, ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona e caminhada. A força tarefa recomenda ainda que o fisioterapeuta deve ser o profissional responsável pela implantação e gerenciamento do plano de mobilização.³⁷

Bourdin et al. (2010), em um estudo prospectivo observacional, implantaram um protocolo de mobilização precoce em doentes sob VM. As atividades incluíam sentar na cadeira, ortostatismo (com os braços suportados ou não) e caminhada. Eles observaram que não ocorreram alterações fisiológicas significativas, concluindo que a mobilização precoce é segura e viável em doentes críticos ventilados mecanicamente.⁴⁵

Bailey et al. (2007) adotaram como protocolo a sedestação no leito e na cadeira associado à deambulação e observaram que essa rotina mostrou-se segura em doentes sob VM, proporcionando melhora no statusfuncional e prevenção de complicações neuromusculares.⁴¹

Fanning (2004) e Brage et al. (2009) pesquisaram sobre a eficácia da fisioterapia nas complicações pulmonares pós-operatórias de cirurgias cardíacas. Os achados foram semelhantes e revelaram que a fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca está relacionada à menor incidência de atelectasia, aumento da saturação periférica de oxigênio, diminuição da readmissão hospitalar e permanência na UTI.^50,51

Perme et al. (2006) descreveram em seu estudo de caso os benefícios da mobilização precoce em um doente transplantado. Eles afirmaram que protocolos de mobilização precoce são essenciais para minimizar o declínio funcional, contribuindo assim para maior capacidade funcional e qualidade de vida.⁵²

A fraqueza dos músculos respiratórios ocorre comumente após o período prolongado de VM e apresenta patogênese muito similar à fraqueza dos músculos esqueléticos periféricos. Os músculos respiratórios enfraquecidos e em particular, o desequilíbrio entre a força muscular e a carga imposta ao sistema respiratório é uma das maiores causas de falhas no desmame.^{17,19,34,50,53,54}

O TMR promove melhora da força e performance respiratória em doentes com fraqueza e intolerância ao exercício.^27,55 Martin et al. (2005),  em um estudo retrospectivo, avaliaram os benefícios do TMR em combinação com um programa de fisioterapia de corpo inteiro e verificaram aumento de força muscular periférica e respiratória, além de substancial melhora no status funcional e desempenho no desmame.

Sprague e Hopkins (2003) encontraram resultados semelhantes ao implantar TMR em doentes críticos, concluindo que todos os doentes foram desmamados da VM mais rapidamente, houve aumento da força da musculatura respiratória.⁵⁷

Caruso et al. (2005) desenvolveram um estudo controlado e randomizado, no qual utilizaram o ajuste da sensibilidade em 20% do valor da pressão inspiratória máxima (Pimáx), aumentando-a até 40% caso tolerada, não sendo observado incremento da força muscular inspiratória e nem impacto sobre o tempo do desmame e na taxa de reintubação.⁵⁵

Aliverti et al. (2006) estudaram nove doentes com diferentes níveis de pressão de suporte e observaram que os menores níveis permitiram um recrutamento mais homogêneo dos músculos respiratórios.⁵⁸

Em doentes incapazes de realizar contração muscular voluntária, como acontece nos doentes críticos na fase aguda, a EENM promove contração passiva da musculatura esquelética através de impulso elétrico. A EENM tem sido usada, apresentando resultados positivos ao promover ganho ou preservação da massa muscular deteriorada pela atrofia.^9,36,34,53

Maurice et al. (2009) descreveram que em doentes críticos com condições crônicas, a exemplo dos portadores de insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência respiratória crônica, em particular os portadores de DPOC, a EENM tem sido utilizada de forma segura e efetiva, melhorando a força muscular periférica, o statusfuncional e a qualidade de vida.⁵⁹

Zanotti et al. (2003) realizaram um ensaio clínico randomizado, envolvendo portadores de DPOC dependentes da VM, observando melhora do escore de força muscular e decréscimo no número de dias necessários para transferência da cama para a cadeira, nos doentes que forma submetidos à associação entre a EENM e a mobilização comparados aos que só eram mobilizados.⁶⁰

Baseados nestes estudos, a American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), e European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) consideram a EENM como uma terapia coadjuvante para doentes críticos ou para aqueles predispostos a desenvolver fraqueza muscular.

Os estudos citados acima corroboram quanto à utilização de protocolos de mobilização precoce para doentes críticos ventilados mecanicamente. Entretanto, a Força Tarefa Brasileira sobre a Fisioterapia em Doentes Críticos Adultos afirma que ainda são escassas as publicações envolvendo a aplicação uniforme de protocolos de mobilização pela fisioterapia em doentes críticos, assim como, são necessários mais estudos a cerca dos seus efeitos sobre a função pulmonar, desmame da VM, qualidade de vida, tempo de estadia na UTI e internamento hospitalar.³⁴

Os benefícios da mobilização precoce em doentes com doença pulmonar crônica ou sequelas da VM prolongada têm sido bem documentados na literatura. Nesse doentes a mobilização está associada à melhoria na mobilidade funcional, ganho de força muscular, sucesso no processo de desmame da VM, maior independência funcional ao realizar as atividades da vida diária e menor permanência na UTI.^34,61Programas mais agressivos podem levar a melhores resultados.⁵⁷

Estudos recentes tem demonstrado a importância de mudança da cultura dentro da UTI, estes destacam que a mobilização precoce é segura e viável.^36,37,62,63
Uma equipe bem treinada e motivada é fundamental para realizar estas atividades com segurança e eficiência.^36,37,38,64

Stiller (2007) afirma que o principal fator ao levar em consideração a segurança da mobilização precoce em doentes críticos é a seleção adequada do modo, intensidade, duração e freqüência da intervenção, respeitando a tolerância do doente.38 A monitorização antes, durante e após o exercício é mandatória e recomenda-se: avaliar o padrão ventilatório do doente e o conforto com a VM, observar as mudanças excessivas na freqüência cardíaca, pressão arterial, saturação periférica de oxigênio, arritmias no eletrocardiograma, além de observar o nível de consciência e verificar dosagem de sedativos e drogas vasoativas.^38,44,64

Doentes com instabilidade hemodinâmica, que necessitam de altas frações inspiradas de oxigênio (FiO₂) e altos níveis de suporte ventilatório não são recomendados para atividades de mobilização mais agressivas.^34,36,37,44

Mais estudos randomizados são necessários para confirmar os resultados dos estudos atuais e avaliar outros benefícios a longo prazo, como habilidade funcional e qualidade de vida.^4,36

CONCLUSÃO

A fraqueza muscular adquirida na UTI é uma complicação comum da doença crítica. A debilidade e incapacidade resultante dessa doença neuromuscular podem impedir a recuperação, afetar a evolução do doente crítico durante internação na UTI e os sobreviventes podem ter fraqueza muscular por muitos anos após a alta da UTI, com repercussões na qualidade de vida e reintegração na sociedade.

Embora muitos doentes críticos venham a desenvolver fraqueza como resultado de intervenções farmacológicas como uso de corticóides, agentes sedativos, bloqueadores neuromusculares, e imobilidade no leito a maior barreira a ser transposta na abordagem do doente crítico é a mudança da cultura. Minimizar a sedação, focar na recuperação e reintegração funcional do doente crítico são objetivos da mobilização precoce. Abordá-los precocemente reflete a conquista da dignidade uma vez perdida. A mobilização precoce representa os degraus para alcançar tal conquista e nós devemos prover que isso aconteça.

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