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Os Efeitos da Quimioterapia em Crianças Portadoras de Osteossarcomas Influenciado na Rotina do Atendimento Fisioterapêutico Ambulatorial

Os Efeitos da Quimioterapia em Crianças Portadoras de Osteossarcomas Influenciado na Rotina do Atendimento Fisioterapêutico Ambulatorial

Nos últimos 25 anos, o conceito de câncer foi aceito como, uma doença genética, causada por várias mutações na seqüência do DNA, levando ao aumento da proliferação celular. É caracterizado pelo crescimento celular desordenado e a invasão tecidual1.

O câncer na infância define-se como proliferação de células cancerígenas desordenadas de natureza embrionária, afetando geralmente células do tecido sanguíneo e os tecidos de sustentação. As causas dos tumores pediátricos ainda são desconhecidas, mas estudos destacam que são mais invasivos e se desenvolvem mais rapidamente, porém respondem melhor ao tratamento2-3.

Alguns estudos relatam que até o final da década de 70, a maioria das crianças portadoras de osteossarcoma 90%, não respondiam ao tratamento cirúrgico, evoluindo para o óbito2-4.

A quimioterapia (QT), que tem o intuito de destruir as células malignas interferindo no seu processo de crescimento através de químicas, isoladas ou combinadas por diversas vias de administração, aumenta a sobrevida e melhora o prognóstico dessas crianças.

Apesar dos benefícios do tratamento quimioterápico e o aumento da sobrevida, há também os efeitos adversos, mais especificamente as toxidades, que são causadas pelos fármacos usados durante a QT. Essas toxidades acarretam sintomas precoces como: náuseas, vômitos, queda de cabelo, cansaço, fadiga, falta de apetite, dentre outras; e algumas conseqüências mais tardiamente como, complicações pulmonares, gastrointestinais, hematológica, urológica, neurológica, além das alterações psicossociais.

REFERENCIAL TEÓRICO

Segundo o INCA o câncer é definido como sendo o crescimento desordenado de células que invadem tecidos e órgão do corpo podendo gerar metástases. Células estas que se encontram geneticamente alteradas5.

A União Internacional Contra o Câncer (UICC), afirma que mais de 7 milhões de pessoas morrem anualmente no mundo provenientes do câncer, o equivalente á 12% de todos os óbitos5. Em 2002 ocorreram 11 milhões de novos casos e para 2020 alcançarão quase 20 milhões de novos casos. O câncer é considerado um problema de saúde publica mundial5.

Com o avanço das técnicas para diagnostico e um tratamento multidisciplinar esse índice aumentou a sobrevida dessas crianças, sendo necessária uma expectativa melhor na qualidade de vida dessas crianças visando os momentos dolorosos, devastadores e desestruturantes, tornando essas crianças mais ativas, participativas, sociais e criativas6.

Seguindo a ordem as leucemias, os linfomas e os tumores do sistema nervoso central são os que mais acometem as crianças. Crianças que tiveram câncer pediátrico correm maior risco de desenvolver outra neoplasia na segunda década de vida2.

O Osteossarcoma corresponde a 5% de todas as neoplasias infantis e 20% de todas as neoplasias ósseas primárias malignas5. É definido como um tumor ósseo maligno primário, mais comum em crianças e adolescentes que pode está relacionado com o estirão do crescimento. A OMS caracteriza-o pela formação direta de tecido ósseo ou osteóide pelas células tumorais malignas. Predomina-se em indivíduos do sexo masculino e da raça branca. Alguns fatores como trauma, vírus, irradiação uso de agentes alquilantes, predisposição familiar e a relação com aumento da massa óssea podem estar relacionados com o surgimento do osteossarcoma, mas até o momento não existe nenhum estudo que comprove sua etiologia7.

O osteossarcoma é uma massa endurecida e dolorosa capaz de acometer tecidos moles na região do osso afetado sendo mais comum em ossos longos como tíbia, fêmur e úmero8. O sintoma mais comum relatados pelos pacientes é a dor e o aumento local do membro acometido pelo tumor. Os locais mais acometidos são; parte distal de fêmur, proximal da tíbia e do úmero7.

Histologicamente o osteossarcoma pode ser classificado de acordo com as células que constitui o tumor, sendo osteossarcoma osteoblástico o, mais comum representando 50% dos casos, o osteossarcoma condroblástico, que tem aumento na produção de cartilagem, representando 25% dos casos e o osteossarcoma fibroblástico apresenta uma diminuição de osteóides9. Os exames complementares como radiografias, tomografias, ressonância magnética, cintilografia óssea, angiografia e biópsia são de estrema importância na detecção da doença, contribuindo assim para um diagnóstico precoce aumentando a sobrevida dessas crianças. A relação de índice e mortalidade vem se modificando em decorrência dos avanços dos recursos do diagnostico precoce, tratamento ideal dos tumores, novas técnicas cirúrgicas e drogas para quimioterapia.

Pacientes com doença localizada tem o prognóstico mais favorável do que aqueles com doença metastática. A idade, o volume e a ressecabilidade do tumor primário, bem como o nível sérico de desidrogenase láctica e resposta a quimioterapia neo-adjuvantes são as características com reconhecida importância prognósticas4.

A quimioterapia é um nome genérico utilizado para definir o uso de substancias químicas citotóxico9. Age nas diversas fazes do ciclo celular promovendo a morte celular ou impossibilitando a divisão da mesma. É o uso de substâncias químicas no tratamento contra as neoplasias, seu uso pode ser isolado ou combinado, impedindo o processo de divisão e crescimento celular3. Por não serem específicas destroem as células neoplásicas e as normais com um poder maior de destruição nas células malignas. A quimioterapia é o tratamento mais utilizado nas crianças com câncer podendo vir associado ou não da cirurgia e da radioterapia.

O uso da quimioterapia contra o câncer através de agentes antineoplásicos tem como objetivo principal à destruição e o controle de células malignas podendo também proporcionar alivio da dor melhorando a qualidade de vida. O termo antineoplásico se define como inibidor da divisão celular atuando em diversas fases do ciclo celular não sendo seletivo. Os agentes antineoplásicos são classificados quanto à estrutura bioquímica.

Os agentes alquilantes são grupos de agentes antitumorais que formam ligações covalentes com o DNA e impedem a replicação deste. Afetam células em todo ciclo celular. Apesar de serem os mais usados raramente apresentam efeitos satisfatórios quando não combinados a outros fármacos. As principais drogas compostas por esses agentes são: mostarda nitrogenada, mostrada fenil-alanina, a ciclofosfamida, o bussulfam, as nitrosuréias, a cisplatina, carboplatina, ifosfamida e a decarbazina.

Os agentes antimetabólicos inibem a síntese de proteínas substituindo os erros metabólicos durante a síntese do DNA impedindo sua duplicação, sendo de grande versatilidade terapêutica. Os principais fármacos são metotrexato, flurouracil, citorabina, mercaptopurina e tioguanina9-10.

Os antibióticos possuem estruturas químicas variadas e não atuam especificamente sobre uma determinada fase do ciclo celular, apesar de interagir com o ADN e na síntese de ácidos e proteínas. Tem origem microbiana, impedem a divisão celular e tem ação direta sobre o DNA. Estão presentes nos principais fármacos: doxorrubicina, leomicima, dactinomicina, mitomicima e bleomicina10.

Os alcalóides de plantas e compostos relacionados a substancia de origem vegetal que afetam especificamente a função dos microtubulos e formação do fuso mitótico. A vincristina, a vimblastina, etoposido e o taxol compõem este grupo9-10.

As toxicidades ou os efeitos colaterais é um conjunto de sinais e sintomas referido pelos pacientes submetidos à quimioterapia. Vai variar de acordo com a droga que foi admitida e a quantidade de ciclos. São classificadas quanto a sua forma de manifestação após a aplicação em agudas, que se subdividem em precoces, no período de zero a três dias e imediatos em períodos de sete a vinte dias. As tardias podem demorar meses ou até anos para se manifestarem9.

O tratamento da quimioterapia aumentou a sobrevida dos pacientes com câncer, mas tem suas toxicidades presentes em órgão e tecidos, dependendo do tempo e dose de aplicação, quanto maior, mais risco proporciona.  Vômitos e náuseas são freqüentes após o tratamento de quimioterapia, mesmo com medicamento antieméticos, pois afetam células gastrintestinais. Pode levar com que as crianças sejam anoréticas, perca peso e desidrate. A mucosite causada pela quimioterapia dificulta a alimentação podendo durar duas semanas ou mais. A imunossupressão causa danos ao paciente com câncer levando a uma desnutrição das células sanguíneas podendo ocasionar hemorragias e uma maior susceptibilidade a processos infecciosos11-12. A neutropenia aumenta significantemente os riscos de morbidade e mortalidade por processos infecciosos.

A literatura confirma que vômitos e náuseas são freqüentes após o tratamento de quimioterapia. A fadiga e o cansaço impedem a realização das atividades da vida diária, dificultando também na vida escolar dessas crianças, pois além do cansaço e fadiga que as impedem de ir à escola, ainda há dificuldade de memorizar e acabam perdendo o ano letivo.

Essas crianças no atendimento fisioterapêutico ambulatorial também se sentem desmotivadas por realizar os exercícios de rotina, se negam muitas vezes até mesmo em ir ao setor6. O tratamento quimioterápico deixa as crianças com desinteresse nas atividades da vida diária, tornando-as dependente, trazendo modificações psicossociais, comportamentais e intelectuais.

O tratamento das crianças com câncer não deve ser puramente físico, deve abranger necessidades psicológicas e sociais. Por isso deve-se considerar sua presença no atendimento ambulatorial como produtiva, mesmo que as mesmas não correspondam ao que se deseja dentro de um planejamento fisioterapêutico8.

O trabalho multidisciplinar visa não somente o tratamento do câncer, como uma assistência geral a crianças e a família, uma vez que fazem parte de um mesmo contexto13. Diminuir o efeito causado pelo tratamento agressivo visando o desenvolvimento da criança reuni-la com outras crianças para atividades lúdicas que possam expressar alegria, angústia, ansiedade e medo. Todos esses fatores fazem com que haja um vínculo de confiança com o profissional que a está tratando, tornando a sua volta ao ambulatório uma atividade prazerosa evitando assim maiores complicações causadas pela doença.

METODOLOGIA DE PESQUISA

Quanto aos procedimentos metodológicos, optou-se pela pesquisa descritiva. Foram realizada pesquisa de livros na Biblioteca Nacional do Rio de Janeiro, Biblioteca do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e Biblioteca Euclides da Cunha (Unigranrio). Foram utilizadas como base de pesquisas as bibliotecas virtuais; LILACS (Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde), Biblioteca Virtual de Saúde (BSV- Bireme), Scielo, MEDLINE e INCA.

Com o cruzamento das seguintes palavras; osteossarcoma x crianças; osteossarcoma x quimioterapia; câncer x crianças; osteosarcoma x and children; osteosarcoma x and chemotherapy; children x and chemoterapy, foram encontrados artigos do ano de 1998 a 2008.

DISCUSSÃO DO TRATAMENTO

Ao contrário do que a maioria dos pacientes pensa, o papel dos profissionais de saúde especializados em oncologia não termina quando se consegue extinguir o tumor. Os sobreviventes do câncer infantil devem ter um acompanhamento durante a adolescência e a idade adulta. Na parte clínica são observados os parâmetros clínicos e laboratoriais. A quimioterapia um dos tratamentos mais utilizados no combate do câncer infantil. No osteossarcoma a quimioterapia é o único tratamento utilizado, uma vez que esse é radiorresistente2-9.

A quimioterapia não é um tratamento simples e o sucesso do tratamento contra o câncer depende de procedimentos invasivos e dolorosos, que causam medo, desconforto e sofrimento para os pacientes. Além disso, ainda há as reações adversas à quimioterapia, o que leva a um desconforto ainda maior para os pacientes, diminuindo ainda mais à vontade de realizar o tratamento alterando o seu estado emocional nos dias próximo do retorno ao hospital11.

A criança e os pais passam por grandes transformações no que se diz respeito a vida profissional, afetiva e social desde o diagnóstico do câncer. Diante dessas situações são obrigados a mudar a rotina de vida que um dia tiveram. Tanto para criança e seus pai, há um sentimento de desesperança, medo de morrer, ansiedade e culpa por parte dos pais, o que acaba levando a um quadro de depressão13.

O vinculo afetivo entre a criança, a família e o profissional é de grande importância no tratamento. O câncer é uma doença complexa que após o momento do diagnóstico altera o emocional tanto das crianças e dos familiares, oscilando em momentos de dúvidas, incertezas, medo em relação ao futuro até chegarem ao ponto que acreditam que perderam o controle da vida. A melhora dos filhos aumenta as expectativas de vida, mas quando se deparam com os efeitos causados pelo tratamento voltam ao estágio anterior13.

As crianças portadoras de osteossarcoma têm como opções de tratamento clínico a quimioterapia e a cirurgia, que pode haver preservação do membro ou em casos mais graves a amputação do mesmo8.

Em crianças a amputação é classificada quanto a sua causa em congênita ou adquirida. É congênita quando é decorrente de malformações vasculares, defeitos de formação do membro ou diferenciação embrionária. Já as adquiridas ocorrem geralmente após um trauma como queda e acidentes automobilísticos; e em casos mais graves decorrem dos tumores da infância14.

No osteossarcoma a amputação transfemural é a mais incidente entre as crianças, podendo acometer qualquer parte óssea a qualquer nível, visando à preservação quando possível da articulação e um maior comprimento ósseo8-15.

A fisioterapia tem grande participação no tratamento dessas crianças uma vez que são submetidas à amputação do membro acometido pelo tumor. A literatura demonstra que nos dias atuais é possível em 50% a 80% dos casos haver preservação do membro, mas isso depende de uma série de fatores como diagnóstico precoce, localização do tumor e da habilidade do cirurgião9.

As crianças que chegam ao setor de fisioterapia no período pré operatório relatam dor, aumento local do membro acometido pelo tumor e visível a imobilidade devido ao quadro álgico7-9.

O uso de próteses nas crianças submetidas a amputação é tão importante quanto comparada ao adulto. As repercussões físicas produzidas pelas amputações podem ser minimizadas pela plasticidade motora que a criança apresenta gerando uma maior capacidade de adaptação à prótese. Mas para que isso ocorra à reabilitação deve ser o mais rápido possível, no intuito de reduzir o gasto energético, melhorar resistência com a protetização adequada proporcionando uma melhora da qualidade de vida8.

No pós-operatório as crianças acompanhadas pelos pais ou cuidadores, retornam ao setor de fisioterapia com intuito de reabilitá-los. São necessárias algumas condutas pré protetização como enfaixamento do coto para diminuição do edema até que fique em formato de cone; alongamento devido ao encurtamento e contraturas articulares e fortalecimento das musculaturas que irão auxiliar na reabilitação; aumento da amplitude de movimento; dissensibilização do coto para estímulos proprioceptivos; diminuir a aderência cicatricial, quando houver, através de massagens; promover descargas de peso; utilização de andadores e muletas até a adaptação da prótese15.

O fisioterapeuta deve estimular o uso de prótese durante a infância quando possível, checar desconforto da mesma, realizar transferência e marcha través de jogos e brincadeiras. Os pais fazem parte dessa reabilitação ativamente ajudando a colocar e retirar a prótese corretamente, observar o aspecto da pele do coto e avisar ao fisioterapeuta ou qualquer membro da equipe envolvido na reabilitação, quanto as possíveis alterações observadas por eles14.

A necessidade de um programa de reabilitação prolongada faz com que a criança se sinta desmotivada e cansada. Com as toxicidades da quimioterapia isso se torna mais massacrante ainda. Por este motivo as atividades lúdicas devem ser utilizadas sempre que possível e de forma correta no tratamento fisioterapêutico, uma vez que é considerada uma forma estratégica de incentivar a participação da criança no tratamento proposto tornando-o mais agradável e tendo como conseqüência o retorno da criança ao setor, criando um vínculo entre profissional e paciente16.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A quimioterapia depende de procedimentos invasivos e dolorosos, que causam medo, desconforto e sofrimento para os pacientes. Além disso, ainda há as reações adversas à quimioterapia, o que leva a um desconforto ainda maior para os pacientes, diminuindo ainda mais à vontade de realizar o tratamento, alterando o seu estado emocional. Os vômitos e as náuseas impedem a realização das atividades da vida diária dificultando sua ida ao setor de fisioterapia. Dificulta também na vida escolar dessas crianças, pois além do cansaço e fadiga que as impedem de ir à escola, ainda há dificuldade de memorizar causada pelo uso de alguns fármacos.

Para os pais, a melhora dos filhos aumenta as expectativas de vida, mas quando se deparam com os efeitos causados pelo tratamento voltam ao estágio anterior.

O vinculo afetivo entre a criança, a família e o profissional é de grande importância no tratamento. A fisioterapia tem grande participação no tratamento dessas crianças uma vez que são submetidas à amputação do membro acometido pelo tumor. A necessidade de um programa de reabilitação prolongada faz com que a criança se sinta desmotivada e cansada. O tratamento das crianças com câncer não deve ser puramente físico, deve abranger necessidades psicológicas e sociais. Por isso deve-se considerar sua presença no atendimento ambulatorial como produtiva, mesmo que as mesmas não correspondam ao que se deseja dentro de um planejamento fisioterapêutico. Deve-se levar em conta que não são simplesmente pacientes e sim crianças e necessitam brincar em qualquer circunstância.

As atividades lúdicas devem ser oferecidas sempre que possível e de forma correta no tratamento fisioterapêutico uma vez que são utilizadas como estratégia para incentivar a participação da criança no tratamento proposto tornando-o mais agradável e tendo como conseqüência o retorno da criança ao setor de fisioterapia, criando um vínculo entre a criança e o fisioterapeuta.

Conclui-se que a Fisioterapia tem um papel importante no tratamento dessas crianças, ajudando-as a interagir e reagir diante dos efeitos causados pelo uso da quimioterapia e ainda se manterem ativos no atendimento ambulatorial fisioterapêutico através do vínculo que esta rotina estabelece entre o paciente, o fisioterapeuta e a família. Faz-se necessário estudo fidedigno voltado a atuação fisioterapêutica ambulatorial frente aos efeitos da quimioterapia.

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