post

O uso do movimento como recurso terapêutico data de vários séculos antes da era cristã (OLIVEIRA, TUBINO, FERNANDES, 2009). Desde o período entre 4000 a.C. e 395 d.C. o movimento humano já era utilizado no tratamento de disfunções já estabelecidas, e fazia parte da função dos sacerdotes (GUIMARÃES e CRUZ, 2003). Nessa época, havia uma grande preocupação com as pessoas que apresentavam as chamas “diferenças incômodas”, uma expressão utilizada para abranger o que então era considerada doença. A preocupação era de eliminar ou reduzir essas “diferenças incômodas” por meio de recursos, técnicas, instrumentos e procedimentos. Um dos tipos de agentes físicos conhecidos e empregados para tratar essas “diferenças incômodas” pelos chamados “médicos” ou “curandeiros” na antiguidade, eram agentes físicos como a eletricidade atuando na eletroterapia com o uso do “peixe elétrico”, ou os movimentos do corpo humano, dentre outros (OLIVEIRA, TUBINO, FERNANDES, 2009).

Embora os primeiros estudos sobre a utilização dos exercícios físicos com fins terapêuticos datem da Grécia e Roma antiga, foi na I Guerra Mundial o período da sua expansão devido ao grande numero nos casos de lesões, alterações físicas, mutilações de variados graus (GUIMARÃES e CRUZ, 2003). Com isso, houve uma expansão no campo de atuação da Cinesioterapia, aumentando a utilização deste recurso para reabilitação destes pacientes, favorecendo o crescimento da fisioterapia, em especial, da Cinesioterapia (RIVOREDO E MEJIA, 2012).

Em consequências dos intensivos avanços científico-tecnológicos, no século XX, surge um novo cenário no cuidado à Saúde (MOREIRA et al, 2012). O surgimento de modernas técnicas de Ventilação Mecânica (VM) prolongadas marcou a criação das unidades terapia intensiva (UTI) nos Estados Unidos na década de 1950. A história da UTI remonta a enfermeira Florence Nightingale que descreveu as vantagens da criação de uma área separada do hospital para pacientes em recuperação de cirurgia, onde se aplicam recursos para a manutenção da vida. (AGUIAR, 2013). Foi implantada no Brasil apenas em 1970 (MOREIRA e CASTRO, 2006).

AGUIAR (2013) caracteriza o espaço da UTI como “um lócus de grande complexidade, no qual o continuum saúde-doença, morbi-mortalidade e vida-morte se interagem em uma tênue relação cujos resultados variam com a mesma complexidade do serviço”. MAZZARRO (2012) a define como o local ideal para a assistência a pacientes graves com disfunções orgânicas e que possam se beneficiar desse ambiente tecnológico e humano para recuperação de sua saúde. Para DUCCI et al (2004), a característica principal que define o paciente desta unidade, é a gravidade do seu estado, que exige atendimento especializados, além de cuidados diferenciados, quando em comparação com as outras unidades hospitalares. AGUIAR (2013) diz que “O critério para manter um enfermo na UTI é seu estado clínico, quando a severidade exige o acompanhamento contínuo decorrente do risco de morte iminente”.

No ambiente hospitalar, a assistência promovida pelos profissionais da saúde tem como objetivo recuperar a condição clinica dos pacientes, a fim de que eles possam retornar a realidade em que se inserem com qualidade de vida. Pacientes críticos, caracterizados por se encontrarem instáveis, com prognostico grave, e sob alto risco de morte, representam outra realidade, na qual a meta da assistência esta centrada na manutenção da vida do sujeito, muitas vezes sem estimativa de alta hospitalar (PINHEIRO E CHRISTOFOLETTI, 2012).

OLIVEIRA, REIS e MENDONÇA (2011), mencionam as principais causas de internação na UTI:

As principais causas de internação em UTI são: trauma, sepse, insuficiência respiratória, injúria renal aguda, câncer, síndrome da imunodeficiência adquirida, grandes queimaduras, insuficiência hepática, pancreatite aguda, síndrome do intestino curto e diabetes mellitus.

No passado, o repouso no leito era frequentemente prescrito. Acreditava-se que era benéfico para a estabilização clinica do paciente. Entretanto, atualmente, sabe-se que a imobilidade pode interferir na recuperação de doenças criticas. Alterações sistêmicas associadas a esta condição podem ocorrer. Dentre elas, pode-se citar a doença tromboembólica, atelectasias, úlceras de pressão, contraturas, alteração das fibras musculares de contração lenta para contração rápida, atrofia e fraqueza muscular e esquelética; além disso, barorreceptores, importantes por contribuírem para a hipotensão postural e taquicardia, também podem ser afetados (MOTA e SILVA, 2012). A imobilidade, comum nos pacientes críticos acomete vários órgãos e sistemas, como os sistemas osteomioarticular, cardiorrespiratório, metabólico, gastrointestinais, geniturinários, cutâneo, entre outros, o que contribui para a redução na capacidade funcional e no prolongamento da internação (CASTRO, 2013).

A imobilidade, o descondicionamento físico e a fraqueza muscular acabam sendo problemas frequentes e que estão associadas a maior incapacidade e a reabilitação prolongada (PINHEIRO E CHRISTOFOLETTI, 2012). Deste modo, retirada precoce do leito surge como uma estratégia terapêutica para melhorar a funcionalidade do paciente e acelerar o retorno às atividades pré-morbidade (NASSER, 2012). A mobilização precoce é uma terapia que traz benefícios físicos, psicológicos e evita os riscos da hospitalização prolongada, diminuindo a incidência de complicações pulmonares, acelerando a recuperação e reduzindo o tempo de ventilação mecânica (VM). É considerada uma terapia que otimiza a recuperação funcional, particularmente durante os primeiros dias de internação hospitalar (CASTRO, 2013).

Considerada como elemento fundamental na conduta de assistência em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a mobilização precoce inclui uma variedade de recursos terapêuticos. Estes recursos e previnem fraquezas musculares e suas deformidades, além de reduzir a utilização de recursos de assistência durante período de hospitalização (SILVA e SANTOS, 2014).

Atualmente, fisioterapia é parte integrante e fundamental no atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes atendidos na UTI e seu campo de atuação envolve atendimento a pacientes críticos que necessitam ou não de suporte ventilatório, visando evitar complicações respiratórias e motoras (JERRE et al., 2007).

A incidência de complicações decorrentes dos efeitos deletérios da imo- bilidade na UTI contribui para o declínio funcional, aumento dos custos assistenciais, redução da qualidade de vida e mortalidade pós-alta (FRANÇA et al, 2012). O sistema musculoesquelético é projetado para se manter em movimento. Apenas sete dias de repouso são necessários para reduzir a força muscular e 30%, com adicional perda de 20% da força restante a cada semana Cerca de 30 a 60% dos pacientes críticos internados na UTI desenvolve fraqueza generalizada. Fatores como a VM e imobilidade prolongada são os maiores destaques na contribuição para a instalação da fraqueza muscular (CASTRO, 2013).

A fraqueza muscular, também conhecida como patologia periférica neuromuscular adquirida na UTI, caracteriza-se pela atrofia das fibras musculares do tipo I e II, além da miopatia do filamento grosso. Em termos gerais, esta patologia lesa o axônio, favorecendo sinais de acometimento do 2º neurônio motor (SANDER et al, 2012). A condição de imobilidade pode comprometer a irrigação sanguínea, capacidade oxidativa, força muscular, reduz o glicogênio e adenosina trifosfato (ATP). Esses fatores reunidos proporcionam uma má qualidade do movimento e compromete o desmame da VM (PEDROSO et al., 2010). Associado a doenças graves, o repouso prolongado favorece a diminuição da síntese de proteína muscular e o aumento na excreção de nitrogênio na urina. Estes são indicativos do aumento no catabolismo, perda de massa muscular nas extremidades inferiores, principalmente (MATTOS, 2011). MOREIRA (2012) defende que um dos principais objetivos da reabilitação precoce é interferir diretamente no tempo de imobilização no leito que pode ser afetado por diversos fatores intrínsecos e/ou extrínsecos ao paciente, tais como: o quadro clínico, o motivo da internação, a preferência individual por permanecer no leito, a administração de sedação e analgésicos, alem da cultura da equipe de reabilitação.

Desde a década de 1940, os benefícios da mobilização precoce têm sido reconhecidos em pacientes hospitalizados. A aplicação deste termo refere-se ideia de que as atividades de mobilização começam imediatamente após a estabilização das alterações fisiológicas importantes, e não apenas após a liberação da ventilação mecânica ou alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (MOTA E SILVA, 2012).

Na UTI, a mobilização precoce pretende manter ou aumentar a força muscular e a função física do paciente. Ela inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios de mobilidade no leito, sentado na beira do leito, em ortostase, transferência para uma poltrona e deambulação (MOTA E SILVA, 2012). A mobilização precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, como exercícios motores na cama, sedestação a beira do leito, ortostatismo, transferência para a poltrona e deambulação (CASTRO, 2013).

MOTA e SILVA (2012) defendem que para pacientes criticamente enfermos, a mobilização pode reduzir a incidência de complicações pulmonares, acelerar a recuperação, diminuir a duração da ventilação mecânica e do tempo de internamento hospitalar. Demonstrando-se, com isso, que tanto a saúde do paciente como a redução dos custos pode ser otimizada com a mobilização precoce.

Há 30 anos a mobilização precoce tem demonstrado redução no tempo para desmame da ventilação e é a base para a recuperação funcional. Ultimamente tem- se dado mais atenção para a atividade física precoce como uma intervenção segura e viável em pacientes com estabilidade neurológica, cardiorrespiratória e com ausência de contraindicações ortopédicas (CASTRO, 2013). A mobilização precoce pode reduzir os efeitos deletérios do repouso prolongado no leito. O exercício pode aumentar a recuperação funcional do paciente, a autopercepção do estado funcional e a força do quadríceps no momento da alta hospitalar, quando instituído precoce em pacientes com permanência prolongada na UTI (MOTA e SILVA, 2012).

O conhecer tipo de morbidade é necessária para se estimar o prognóstico da doença. O quadro clinico por si só pode ser um determinante do prognostico em relação ao tempo de permanência no leito, por exemplo, situações neurológicas diversas, sepses graves independente do foco, traumas/lesões incapacitantes em diferentes regiões do corpo (MOREIRA, 2012). O acidente vascular cerebral (AVC) é a principal causa de incapacidade neurológica dependente de cuidados de reabilitação, levando a comprometimentos da função motora, cognitiva, sensorial, psicológica e social (MARQUES, BOLLMANN e NOGUEIRA, 2011). O prognóstico para o AVC na sua forma isquêmico tende a ser ruim, com implicações na recuperação funcional e mortalidade elevada. No AVC hemorrágico, o prognóstico inicial é grave, porém, à medida que ocorre recuperação o paciente pode evoluir bem. Pacientes que sobrevivem ao AVC podem apresentar complicações durante o periode de hospitalização quando o mesmo tem período superior a 20 dias, limitando ou impedindo a reabilitação, representando altos custos à saúde publica (SILVA, NASCIMENTO e BRITO, 2013).

É comum pacientes em UTI permanecerem restritas ao seu leito, adquirindo como consequência da imobilidade, disfunções severas dos sistemas fisiológicos, principalmente osteomioarticular, implicando em limitações ao exercício ativo (DANTAS et al., 2012). Outro recurso pode ser usado com alternativa ao exercício ativo e mobilização em pacientes acamados: a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) ou eletroestimulação (MIRANDA et al., 2013). A técnica apresenta as vantagens de requerer cooperação mínima, stress cardiorrespiratório mínimo e menor envolvimento pessoal, se comparado à fisioterapia convencional (BORGES et al, 2009) e também muito utilizada na reabilitação após o AVC (BORGES et al, 2009).

Em função das características do paciente, dois tipos de nomenclaturas podem ser empregados na literatura para descrever a utilização da estimulação elétrica (EE). Quando é aplicada em pessoas com lesões musculares com o objetivo de produzir ou melhorar a uma determinada função corporal, denomina-se Estimulação Elétrica Funcional (FES). Quando se trata de atuação sobre o paciente rígido, alguns autores utilizam a nomenclatura Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) (KRUEGER-BECK et al, 2010).

A EENM tem como objetivo melhorar a capacidade ao exercício, melhorando a força muscular periférica (BORGES et al, 2009). Pode apresentar-se como um auxílio na produção de contração funcionalmente útil de um músculo privado de controle normal, permitindo ativar não só a musculatura local, mas também mecanismos reflexos necessários à reorganização da atividade motora (MARQUES, BOLLMANN e NOGUEIRA, 2011). Ramos intramusculares dos neurônios são ativados e induzem a contração muscular. Mudanças musculares semelhantes as produzidas por contração voluntária são geradas: despolarização que desencadeia potenciais de ação neuronais, resultando na contração muscular, aumento do metabolismo muscular, liberação de metabólitos, maior oxigenação, dilatação de arteríolas e aumento da irrigação sanguínea no músculo (LIMA e CUNHA, 2011)

A eletroestimulação foi descrita pela primeira vez como técnica no tratamento da incontinência urinária (SARTORI, 2011). Apresentar-se como um auxílio na produção de contração funcionalmente útil de um músculo privado de controle normal, permitindo ativar não só a musculatura local, mas também mecanismos reflexos necessários à reorganização da atividade motora (MARQUES, BOLLMANN e NOGUEIRA, 2011). A eletroestimulação neuromuscular é uma importante ferramenta terapêutica utilizada para restaurar funções motoras e sensoriais. O uso de corrente elétrica produz contração muscular favorecendo o fortalecimento e hipertrofia muscular (PIRES, 2004). Seu objetivo é melhorar a capacidade ao exercício, melhorando a força muscular periférica (BORGES et al, 2009). A técnica consiste na aplicação de pulsos decorrentes elétricas sobre a pele (através de eletrodos) que estimulam músculos, nervos e tecidos (YAMAGUTI e PAZ, 2009).

O uso da estimulação elétrica esta associada à vários quadros clínicos. KRUEGER-BECK et al, (2010) mencionam alguns destes: Na literatura, estudos descrevem a aplicação de EE por meio de eletrodos implantáveis em órgãos sensoriais como retina e cóclea e trabalhos com estimulação cerebral profunda para distúrbios neurológicos como mal de Parkinson, síndrome de Tourette, epilepsia e transtorno obsessivo compulsivo. Ainda são encontradas pesquisas envolvendo EE aplicada à acupuntura, à regeneração tecidual como a do tecido nervoso, à analgesia por aplicação na região cerebral profunda, no córtex motor ou na medula espinhal. A utilização de EE no tecido contrátil está associada a diversas aplicações como: profilaxia de contraturas e trombose venosa profunda, redução de padrão motor espástico, bipedestação e deambulacão, melhora da condição cardiopulmonar e metabólica, controle de movimentos de membro superior como a preensão manual, movimentos para vencer a ação da gravidade e movimentos finos como escrever, respiração artificial com estimulação do nervo frênico, marca-passo cardíaco e esvaziamento da bexiga e fortalecimento do assoalho pélvico.

Estudos de análise de custos revelaram que o custo diário da UTI por paciente é muito consistente para a maioria dos diagnósticos. O tempo de permanência na UTI também tem sido usado como medida da utilização de recursos na UTI. Apesar dos progressos nos cuidados com o paciente acamados a permanência prolongada na unidade de terapia intensiva ainda é associada ao mau prognóstico e a custos mais altos (ABELHA et al; 2006). Além das condições prévias, alguns fatores contribuem para a fraqueza muscular, sendo eles inflamação sistêmica, uso de medicamentos como corticoides relaxantes musculares, sedativos, hiperglicemia, sepse, desnutrição, nutrição parenteral, hiperosmolaridade, imobilidade prolongada e duração da ventilação mecânica. Todos esses fatores irão contribuir para maiores riscos de complicações, aumento nos índices de mortalidade e custos mais elevados (SANDER et al, 2012).

Tendo em vista a necessidade de se reduzir os custos com a internação em UTIs e o agravamento no quadro clínico do paciente em função da imobilização, este trabalho tem como objetivo fazer uma breve revisão bibliográfica sobre o tema mobilização precoce e o uso da estimulação elétrica em pacientes em unidade de terapia intensiva.

MOBILIZAÇÃO PRECOCE E PROGNÓSTICOS CLÍNICOS

O paciente crítico que se encontra em uma UTI apresenta restrições motoras graves. O adequado posicionamento no leito e a mobilização precoce podem significar as únicas possibilidades de interação do indivíduo com o ambiente e devem ser considerados como fonte de estimulação sensório-motora e de prevenção de complicações secundárias ao imobilismo (CASTRO, 2013).

Vários estudos tem demonstrado que o atraso no início da atividade física em pacientes submetidos a suporte ventilatório invasivo está associado a uma maior debilidade física e menor desempenho funcional após alta da UTI. SOARES et al (2010), mencionam vários resultados obtidos de outros artigos sugerindo que o retardo na mobilização de pacientes na UTI é um fator de risco frente o processo de reabilitação funcional. Souza e colaboradores demonstram alguns dos benefícios da estimulação elétrica, tomando como exemplo pacientes hemiplégicos ao afirmar que “a eficácia da EENM no tratamento de indivíduos hemiplégicos espásticos tem sido comprovada em diversos estudos, utilizando-se diferentes protocolos de aplicação”

Feliciano et al (2012) afirmam que, “adiar o início dos exercícios apenas colabora para intensificar o déficit funcional do paciente porque a função física e o estado de saúde geral são aprimorados através da realização de exercícios que podem prevenir perdas e debilidades funcionais”. Para melhoras nas funções respiratórias, redução dos efeitos adversos da imobilidade, melhora do nível de consciência, aumento da independência funcional, melhora da aptidão cardiovascular e aumento do bem-estar psicológico, Intervir precocemente é fundamental. Além disso, auxilia na recuperação do paciente, reduz a duração da VM e o tempo de internação hospitalar CASTRO (2013).

LUIZ, SILVA e MACHADO (2008) mencionam, em seu trabalho, um estudo realizado em um hospital nos Estados Unidos. Foi criado um programa para evitar o descondicionamento e diminuir o tempo de permanência no Hospitalar em pacientes portadores de câncer admitidos no hospital. Esses pacientes passaram a receber tratamento fisioterapeutico com a finalidade evitar o descondicionamento e o tempo de internação. Houve uma redução no tempo de internação em 14%, além de ocorrer melhora no condicionamento físico e qualidade de vida destes pacientes.

MORRIS et al. (2008) propuseram um estudo comparativo demonstrando a mobilização precoce em pacientes na UTI em comparação aos cuidados comuns, contendo um grupo controle e um grupo protocolo. Eles observaram que pacientes com maior sessão de fisioterapia tiveram menor tempo de internação. Foi observado que os pacientes que receberam mais sessões de fisioterapia tiveram menor tempo de internação hospitalar, demonstrando a importância na aceleração da recuperação do paciente. Além disso, entre os sobreviventes que receberam a mobilização precoce houve uma tendência para um menor tempo de duração para a VM.

GLAESER et al. (2012), relata o caso de um paciente de 18 anos com insuficiência respiratória em VM prolongada e polineuropatia. Exercícios de controle do tronco, sedestação, ortostase, deambulação, coordenação motora, treino de equilíbrio e exercícios resistidos foram utilizados durante o período de internação do paciente a fim de reduzir os efeitos da imobilização prolongada. Ao término do estudo os autores relatam melhora funcional e retorno as atividades de vida diária no paciente. Esse trabalho demonstra o importante papel da fisioterapia mobilização precoce de pacientes críticos.
Em um ensaio clínico controlado e randomizado, FELICIANO et al. (2012), analisou a eficácia de um protocolo de mobilização precoce no tempo de estadia na UTI, considerando dois grupos. Um grupo controle submetido à fisioterapia do setor e outro grupo que recebeu um protocolo de mobilização precoce composto por cinco estágios que evoluíam gradativamente, desde exercícios passivos, até a deambulação e exercícios ativos resistidos. Os resultados mostraram que os pacientes submetidos a um protocolo de mobilização precoce obtiveram melhor quadro evolutivo com um ganho da força muscular inspiratória e periférica. Diferentemente dos outros trabalhos, neste estudo, não foi observado a redução no tempo de VM e de internamento na UTI e hospitalar.

A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) tem sido utilizada como alternativa ao exercício ativo e mobilização em pacientes acamados; a EENM tem mostrados efeitos benéficos em pacientes que não podem se exercitar ativamente como aqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), em sedação, com lesões neurológicas e em pacientes internados no hospital. (MIRANDA et al, 2013).

O AVC é a principal causa de incapacidade neurológica dependente de cuidados de reabilitação, levando a comprometimentos da função motora, cognitiva, sensorial, psicológica e social. O membro superior parético do indivíduo com sequela de AVC limita suas atividades motoras, desde a mais simples até a mais complexa. Essas restrições são consequências dos prejuízos relacionados à alteração do tônus, força muscular, amplitude de movimento e habilidades motoras específicas para o membro referido, podendo levar o paciente a uma deterioração de dimensão psicossocial (MARQUES, BOLLMANN e NOGUEIRA, 2011).

ELETROESTIMULAÇÃO E PROGNÓSTICOS CLÍNICOS

Eletroestimulação neuromuscular é largamente utilizado como uma ferramenta adjuvante alternativa de treinamento físico para tratar atrofia muscular secundária ao desuso em pessoas saudáveis e em pacientes com doenças neuromusculares (ARAÚJO et al, 2012). Sua aplicação já tem sido constantemente associada com o aumento da massa, força e endurance em lesões esportivas bem como em músculos inervados anormalmente em uma série de condições patológicas. Além disso, diminui a perda de massa muscular durante a desenervação/imobilismo e promove a recuperação da força muscular durante a reabilitação (BORGES et al, 2009), esta técnica se tornou uma questão promissora na reabilitação cardiovascular. Um número crescente de estudos tem sendo liberado com bons resultados (ARAÚJO at al, 2012).

SOUZA et al (2011), faz referência ao trabalho de Silva et al (2010) para evidenciar a eficiência da estimulação elétrica funcional, ressaltando que embora seja uma metodologia benéfica, os métodos de aplicação ainda são controversos:

Silva et al. (2010) analisaram a fadiga e a força muscular, por meio do teste de força muscular e eletromiografia do músculo espástico (bíceps braquial), após a EENM em cima de 2 protocolos, com frequência de 50Hz e 2000Hz, respectivamente. Os resultados não evidenciaram o aparecimento de fadiga muscular, porém constatou-se melhora da força muscular. Portanto, a aplicação da estimulação elétrica funcional pode desenvolver uma melhora de longo prazo, contribuindo com a reabilitação física desses pacientes, todavia com métodos de aplicação ainda controversos. (silva et al, 2010 apud Souza et al, 2011)

A prática fisioterápeutica demonstra que a utilização da eletroestimulação tem sido útil para recuperar a força muscular nos pacientes em reabilitação de condições patológicas que comprometem os seus movimentos (PIRES, 2004). Estudos tem demonstrado que a realização de fisioterapia motora (eletroestimulação, exercícios em cicloergômetro e cinesioterapia motora clássica) no paciente crítico representa uma intervenção segura, viável e bem tolerada pelos pacientes (PINHEIRO e CHRISTOFOLETTI, 2012).

_____________ SILVA, S. M. et al. Estudo da fadiga muscular pela eletromiografia e força muscular, após dois protocolos de estimulação elétrica funcional. ConScientiae Saúde, n. 2, v. 9, 2010.

Estudos demonstram que utilização da EENM em pacientes doentes contribui para a preservação da massa e força muscular, diminuição no tempo necessário para se sentar na cadeira, tempo de duração da ventilação mecânica e menor tempo de internação na UTI que não estão aptos a realizar exercícios ativamente (MIRANDA et al, 2013).

Dados da literatura tem demonstrado que a aplicação da EENM nos membros inferiores pode atuar na recuperação de músculos enfraquecidos ou retardar o processo de perda de massa muscular. Além de, reduzir indiretamente o tempo de internação na UTI e o tempo de VM em pacientes críticos (MIRANDA et al., 2013).

Benefícios da aplicação da eletroestimulação junto aos exercícios ativos em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que se encontravam acamados e ventilados mecanicamente a mais de 30 dias foram relatados. Esses pacientes foram divididos em dois grupos: um grupo recebeu apenas fisioterapia e outro recebeu eletroestimulação durante quatro semanas. Ao final deste período, os pacientes que receberam eletroestimulação tiveram um grande aumento no escore de força muscular e necessitaram de poucos dias para ser transferido da cama para a cadeira em comparação com os indivíduos que receberam apenas fisioterapia (BORGES 2009).

YAMAGUTI e PAZ (2009) citam vários benefícios da eletroestimulação:

 Restauração total ou parcial da função motora em pacientes com lesão medular, auxiliando principalmente deficientes físicos (hemiplégicos, paraplégicos e tetraplégicos) nas suas atividades básicas diárias como locomoção ou preensão de objetos;
 Retardo de processos de dores agudas e crônicas, tais como artrite reumatóide, lombalgias, ciatalgias, cervicalgias, dores articulares e contusões.  Retardo de processos inflamatórios como artrites, tendinites e bursites, causados por lesões por esforço repetitivo;  Retardo dos quadros de atrofias por desuso, muitas vezes provocados por acidentes vasculares cerebrais;  Tratamento de incontinência urinária;  Tratamento da disfunção diafragmática;

Pulsos elétricos bifásicos não polarizados são gerados por meio da EENM. As frequências e pulsos elétricos são variáveis. Os valores da frequência aplicadas geralmente variam na faixa de 10Hz à 100Hz, ou em frequências elevadas como de 2.500Hz (PIRES, 2004). A escolha adequada da frequência deve ser observada, pois acredita-se que frequências elevadas podem levar à fadiga muscular.

Embora destaquem os benefícios adquiridos com o uso da técnica de eletroestimulação YAMAGUTI e PAZ (2009) defendem que alguns requisitos devem ser observados para a correta utilização da eletroestimulação:

Para utilização correta da eletroestimulação, algumas observações devem ser seguidas. Devem se conhecer as formas de pulsos empregados, seus parâmetros, as características dos aparelhos utilizados e o mais importante, saber os limites nos quais a estimulação elétrica pode ser aplicada com segurança. De um modo geral podem ocorrer três efeitos: aquecimento (pela resistência oferecida pelos tecidos), estimulação dos tecidos excitáveis e queimaduras eletroquímicas. As altas densidades são as principais causadoras dos efeitos indesejáveis, mas também outros fatores como o tipo de correntes utilizadas, a forma e a largura do pulso, frequência, impedâncias, e mais alguns fatores já citados.

MOBILIZAÇÃO PRECOCE E ELETROESTIMULAÇÃO

Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a movimentação da articulação, o comprimento do tecido muscular, da força e da função muscular e diminuir o risco de tromboembolismo. Pacientes que recebem mobilização precoce (sentar fora da cama ou deambular por 20 minutos, iniciados no primeiro dia de internação), demonstram um menor tempo de permanência no hospital (BORGES, 2009).

Estudos têm demonstrado vários benefícios aos pacientes e redução de custos com a internação quando se faz uso de recursos como a mobilização precoce e o uso da EENM. De acordo com PINHEIRO e CHRISTOFOLETTI (2012), a realização de fisioterapia motora como a eletroestimulação e mobilização passiva (exercício passivo), em pacientes críticos, representa uma intervenção segura, viável e bem tolerada como também contribui substancialmente para a melhora da força muscular. Além disso, pode levar a uma diminuição nas complicações associadas ao repouso como as úlceras de decúbito, pneumonia e embolia pulmonar (BORGES et al, 2009).

Em um estudo de 2003, ZANOTTI e colaboradores realizaram um estudo comparativo entre os efeitos da mobilização ativa em pacientes com e sem o uso da FES em pacientes DPOC em estado crítico e em uso de VM. Estes pacientes foram divididos dois grupos: intervenção e controle. Cada grupo era composto por 14 indivíduos portadores de atrofia muscular periférica severa. Esta intervenção se deu cinco vezes por semana, durante quatro semanas. Os resultados mostraram melhora significativa na força muscular em ambos os grupos. Entretanto, o tempo de deambulação foi menor no grupo que fez o uso das técnicas de mobilização ativa e FES, se comparado ao grupo controle (apenas mobilização ativa).

CONCLUSÃO

Vários estudos têm demonstrado e comprovado os benefícios da mobilização precoce. Dados apontam que a mobilização precoce é segura, diminui o tempo de hospitalização e preparam os pacientes para retornarem mais rapidamente à dinâmica de trabalho após a alta hospitalar. A metodologia auxilia no tratamento da fraqueza muscular em pacientes críticos, moléstia muito comum em pacientes acamados, especialmente em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva.

Pacientes internados em UTI, geralmente caracterizam-se por apresentarem necessidades de atendimento especializado e contínuo além de possuem movimentos físicos restritos ou ausentes em função do seu quadro clinico. Deste modo, aplicação da estimulação elétrica neuromuscular, surge como uma alternativa favorável no tratamento do paciente incapacitado de praticar exercícios ativamente. Atua como exercício passivo que simulam as condições alcançadas no movimento ativo, favorecendo as respostas fisiológicas próximas às condições oferecidas durante o movimento.

A ocorrência de fraqueza muscular, consequência da imobilização, ocasiona retardo na deambulação e período necessário para a alta hospitalar. Isso reflete nos gastos hospitalares: quanto maior o tempo de internação, maior o tempo necessário para a alta hospitalar e maiores os gastos com a manutenção do paciente internado.

Poucos trabalhos de pesquisa que investigam os benéficos da aplicação concomitante destas duas metodologias foram publicados. Ainda assim, os trabalhos existentes tem demonstrado uma antecipação na deambulação dos pacientes, quando estes são submetidos à protocolos com as duas técnicas.

Protocolos bem elaborados e que façam uso das técnicas de estimulação elétrica e exercícios de mobilização surgem como uma possibilidade de acelerar a recuperação do paciente, fornecendo respostas positivas que mantém o foco na funcionalidade e qualidade de vida no sujeito sob terapia intensiva.

REFERÊNCIAS

ABELHA, F.J et al. Mortalidade e o Tempo de Internação em uma Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica = Mortality and Length of Stay in a Surgical Intensive Care Unit. Rev Bras Anestesiol. 2006; 56: 1: 34 – 45

AGUIAR, L.V. Mobilização precoce em pacientes Críticos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI): Revisitando conceitos. 2013 Disponível em: http://www.cpgls.ucg.br/8mostra/Artigos/SAUDE%20E%20BIOLOGICAS/MOBILIZA %C3%87%C3%83O%20PRECOCE%20EM%20PACIENTES%20CR%C3%8DTICO S%20NA%20UNIDADE%20DE%20TERAPIA%20INTENSIVA%20(UTI)%20REVISIT ANDO%20CONCEITOS.pdf. Acesso em 03/02/2014.

ARAÚJO, C.J.S. et al. Effects of neuromuscular electrostimulation in patients with heart failure admitted to ward. Journal of Cardiothoracic Surgery 2012. Disponvel em :http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/7/1/124

BORGES, V.M. et al.Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v.21, n.4, p. 446-452, out-dez. 2009

CASTRO, J.S.J. A importância da Mobilização Precoce em pacientes Internados na unidade de terapia intensiva (UTI): Revisão de Literatura. Persp. Online: biol.& saúde, Campos dos Goytacazes, 10(3), 15-23, 2013.

DANTAS, M.C. et al. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.24, n.2, p.173-178, abr-jun. 2012.

DUCCI, A. J et al. Gravidade de Pacientes e Demanda de Trabalho de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva: Análise Evolutiva Segundo o TISS-28 = Severity of Illness and Nursing Workload in Intensive Care Unit: An Analysis using the Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28).Revista Brasileira de Terapia intensiva. Volume 16 – Número 1 – Janeiro/Março 2004

FELICIANO, V. et al. A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva. ASSOBRAFIR Ciência, v.3, n.2, p.31-42, abr-jun. 2012.

FRANÇA, E.É.T. de F. et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. = Physical therapy in critically ill adult patients: recommendations from the Brazilian Association of Intensive Care Medicine Department of Physical Therapy. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2012; 24(1):6-22.

GLAESER, S.S. et al. Mobilização do paciente crítico em ventilação mecânica: relato de caso. Revista HCPA, v.32, n.2, p.208-212, abr-jun. 2012.

GUIMARÃES, L. de S. e CRUZ,M.C. Exercícios terapêuticos: a cinesioterapia como importante recurso da fisioterapia. Lato & Sensu, Belém, v. 4, n. 1, p. 3-5, out, 2003

JERRE, G., et al. Fisioterapia no Paciente sob Ventilação Mecânica, 19, 399–407. 2007.

KRUEGER-BECK. E. et al. Efeitos da estimulação elétrica funcional no controle neuromuscular artificial = Effects of functional electrical stimulation in artificial neuromuscular control. Rev Neurocienc 2010.

LIMA, N.M.F.V; CUNHA, E. R.L. Efeitos da eletroterapia na paralisia facial de bell: revisão de literatura. Revista Ensaios e Ciência Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde. Vol. 15, Nº. 3, Ano 2011

LUIZ, A.P.W.; SILVA, C.L.; MACHADO, M.C. Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva. 2008. Disponível em http://www.fisio- tb.unisul.br/Tccs/08b/anapaula_camila/Artigo.pdf. Acesso em 03/02/2014. MARQUES, P. DA S., BOLLMANN, S. P. E NOGUEIRA, O. Efeitos da Eletroestimulação Funcional e Kabat na Funcionalidade do Membro Superior de Hemiparéticos = Effects of functional electrical stimulation and Kabat on functionality of the upper limb of hemiparetic. Rev Neurocienc 2011;19(4):694- 701

MATTOS, S.de S.O. Fisioterapia motora no paciente crítico: uma revisão. 2011 Artigo (Especialização em Fisioterapia em Terapia Intensiva) – Pró-Reitoria de Pós- Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva. Universidade Católica de Brasilia. Brasilia, 2011.

MAZZARRO, M. Necessidades de familiares de pacientes internados em unidade de terapia intensiva, uma revisão narrativa. Trabalho de conclusão de curso (Especialização em enfermagem em terapia intensiva) – Departamento de Ciências da Vida (DCVida). Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ, 2012.

MIRANDA, F.E.M. Eletroestimulação Em Doentes Críticos: Uma Revisão Sistemática. Revista Pesquisa em Fisioterapia, Salvador, 2013 Jul;3(1): 79-91.

MOREIRA, M.L e De CASTRO, M.E. Percepção dos pacientes em unidade de terapia intensiva frente a internação. Revista RENE. Fortaleza, v.7,n.1,p.75-83, jan./abril.2006.

MOREIRA, R. C. M. Mobilização Precoce De Pacientes Criticamente Doentes: ensaio clinico aleatorizado. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) – Departamentos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte 2012

MORRIS, P.E. et al. Early intensive care unit mobility therapy in treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2008; 36(8):2238-43.

MOTA, C.M. e SILVA, V.G. A Segurança da mobilização precoce em pacientes críticos. Rev. Interfaces Científicas – Saúde e Ambiente, Aracajú, v.01, n.01, p. 83- 91, 2012.

MUNDY L.M. et al. Early mobilization of patients hospitalized with community- acquired pneumonia. Chest. 2003; 124(3): 883-9.

OLIVEIRA, A. C. L.; REIS, M. M. P., MENDONÇA, S. S. Alterações na composição corporal em pacientes internados em unidades de terapia intensiva = Changes in body composition in patients admittedin Intensive Care Units. Com. Ciências Saúde. 2011; 22(4):367-378

OLIVEIRA,G.R; TUBINO,M.G, FERNANDES, F.J; Os Períodos de Evolução da fisioterapia Esportiva no Futebol Latino-Americano, RJ, BRASIL. Revista Científica Internacional indexada ISSN 1679-9844. Ano 2 – N º 07 Maio/Junho – 2009

PEDROSO, A. I. B. et al. Efeitos do treinamento muscular esquelético em pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada. Cogitare Enferm 2010 Jan/Mar; 15(1):164-8

PINHEIRO AR; CHRISTOFOLETTI, G. Fisioterapia motora em pacientes internados na unidade de terapia intensiva: uma revisão sistemática = Motor physical therapy in hospitalized patients in an intensive care unit: a systematic review. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2012, vol.24, n.2, pp. 188-196.

PIRES, K.F. Análise dos efeitos de diferentes protocolos de eletroestimulação neuromuscular através da freqüência mediana = Analysis of the effects different protocols in the neuromuscular electrical stimulation through median frequency R. bras. Ci. e Mov. Brasília v. 12 n. 2 p. 25-28 junho 2004

RIVOREDO M. G. A. C. de; MEIJA. A. Cinesioterapia Motora como prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva. 2012. Disponível em:<www.portalbiocursos.com.br/artigos/fisio_intensiva/03.pdf >. Acesso em: 16 mai. 2013.

SANDER, C.et al. Mobilização precoce na uti:Uma atualização. Rev. Fisioscience, 2012. Ano XX. Disponvel em: http://revistas.unijorge.edu.br/fisioscience/pdf/2012Artigo55_68.pdf. Acesso em 03/02/2014.

SARTORI, D. V.B. Efeito da Eletroestimulação e Exercícios Perineais em mulheres com incontinência urinária de esforço. Ensaios e Ciência Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde Vol. 15, Nº. 4, Ano 2011.

SILVA G. G.; dos SANTOS, P. P. Mobilização Precoce em UTI: Uma Revisão de Literatura. InterFISIO, 2014. Disponível em: https://interfisio.com.br/?artigo&ID=498&url=Mobiliza%E7%E3o-Precoce-em-UTI:- Uma-Revis%E3o-de-Literatura. Acesso em 23/03/2014.

SILVA, D. C. S.; NASCIMENTO, C. F; BRITO, E.S. Efeitos da Mobilização Precoce nas Complicações Clínicas Pós-AVC: Revisão da Literatura.=Effects of Early Mobilization In Clinical Complications After Stroke: Literature Review. Rev Neurocienc 2013;21(4):620-627.

SILVEIRA, D.W. da S.; GUSMÃO C.A. A utilização da estimulação elétrica nervosa transcutânea (tens) no tratamento da espasticidade – uma revisão bibliográfica Rev.Saúde.Com 2008.

SOARES, T.R. et al. Retirada do leito após a descontinuação da ventilação mecânica: há repercussão na mortalidade e no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva? = Withdrawal of bed following mechanic ventilation discontinuation: are there reflexes on mortality and intensive care unit length of stay? Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(1):27-32.

SOUZA, D.Q. et al. Efeito da estimulação elétrica neuromuscular (EENM) no músculo agonista e antagonista de indivíduos com hemiplegia espástica decorrente de disfunção vascular encefálica: Revisão sistemática. Revista Univap, São José dos Campos-SP, v. 17, n. 30, dez.2011. ISSN 2237-1753.

TORQUATO, J. M. Efeitos da Mobilização Motora Precoce Em Pacientes Em Ventilação Mecânica. Dissertação (Mestre em ciências da saúde) – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense Criciúma, 2012.

YAMAGUTI, M.M e PAZ, A.P.L (2009). Desenvolvimento de aparelho para eletroestimulação neurofuncional. Trabalho de conclusão de curso (Graduação em engenharia elétrica) – Faculdade de Tecnologia, Universidade de Brasilia – Distrito Federal, 2009.

ZANOTTI E, Felicetti G, Maini M, Fracchia C. Peripheral muscle strength training in bed-bound patients with COPD receiving mechanical ventilation: effect of electrical stimulation. Chest. 2003;124(1):292-6.