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Métodos e Técnicas Utilizados para Realizar o Desmame da Ventilação Mecânica em Pediatria

Métodos e Técnicas Utilizados para Realizar o Desmame da Ventilação Mecânica em Pediatria

A grande maioria dos pacientes criticamente enfermos internada em unidade de terapia intensiva (UTI), necessita de ventilação mecânica. Esta técnica é de alto custo, estando associada à alta taxa de morbidade e mortalidade devido à pneumonia e à lesão pulmonar associadas à ventilação mecânica (Vincent, J. et al, 1995). Portanto, o intensivista deve estar atento para que a liberação do paciente da ventilação mecânica possa ser realizada o mais rápido possível assim que a causa que o levou à ventilação mecânica tenha sido solucionada, com planejamento adequado e seguro (Hall, J. et al,1987; Manthous, C. et al, 1998,).

O desmame da ventilação mecânica é um processo de readaptação, cujo objetivo é que o paciente reassuma a ventilação espontânea sem mais necessitar de ventilação artificial (Mener, 1997, Randolph AG, et al 2002, Neil R.2004). O III consenso de VM define desmame da ventilação mecânica como o processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior às 24 horas (III consenso Ventilação Mecânica, 2006). O processo de desmame envolve primeiro a avaliação da habilidade do paciente em respirar sem o ventilador e depois a habilidade de continuar respirando sem a via aérea artificial (Khamiees, M. et al, 2001). Nos últimos anos, o desmame que antes era baseado em experiência, tornou-se um processo baseado em evidencias por meio de diversos ensaios clínicos (Noizet, O. et al, 2005). O processo de retirada da ventilação mecânica pode geralmente ser iniciado logo que o paciente possua capacidade de iniciar um esforço inspiratório e quando o nível de consciência permita alguma comunicação. Essa condição é relativa em crianças, especialmente em neonatos, em que é muito mais importante considerar o estado de alerta e a responsividade do que a capacidade de comunicação (Rootar DC. et al, 2003).

As condições clínicas para o sucesso na extubação abrangem: adequada frequência respiratória, ausência de utilização de musculatura acessória, ausência de batimentos de asa de nariz, estabilidade hemodinâmica e ausências de crise convulsivas (Matic I, et al, 2004). Ainda assim, selecionar o tempo mais apropriado para a extubação é uma das decisões mais difíceis, pois existem várias publicações que identificam os fatores de risco para falha do desmame, contudo os critérios variam de estudo para estudo (Cheifetz, I.M., 2003). A maioria dos pacientes pode ser desmamada sem maiores dificuldades, mas em cerca de 20 a 30% dos casos esse processo se torna mais difícil do que o esperado, sendo necessária atenção especial para que a tentativa seja bem sucedida.

FONTE DE DADOS

Este estudo teve como objetivo elaborar um documento suficientemente sintético, que refletisse a melhor evidência disponível na literatura. Procedeu-se uma consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrônicos Medline, Pubmed, ISI, Web, Lilacs, Jped e Scielo. O levantamento foi realizado com os seguintes descritores: with extubation (falha de extubação), mechanical ventilation (mecânica ventilatória), weaning (desmame), newborn or neonate (recém nascido ou neonato) e infants or children (crianças). Foram definidos como critério de inclusão: artigos de revisão, editoriais, artigos originais e artigos experimentais de língua inglesa, portuguesa ou espanhola, realizados com seres humanos na fase neonatal e pediátrica, publicados no período 1990 a 2010 em periódicos especializados indexados nas bases de dados consultadas. Foram estudados 62 artigos dos quais 20 foram excluídos da análise. Dos artigos excluídos, 10 foram porque envolveram pesquisa com animais, 5 eram apenas sobre causas da  ventilação mecânica e 5 eram pesquisa realizada com pacientes adultos.Todos os 42 artigos restantes foram localizados e incluídos no estudo.

SÍNTESE DE DADOS

Após leitura detalhada e análise criteriosa dos artigos levantados, foram identificados os principais métodos de desmame mais utilizados em neonatologia e pediatria, valores preditivos para desmame e a influencia da fisioterapia na extubação/ reintubação.

MÉTODOS DE DESMAME

Os métodos de desmame são na verdade, diferentes caminhos para se retirar o suporte ventilatório (Nemer, S. et al, 1997). Os principais métodos para desmame gradual são: o tudo T, a ventilação mandatória intermitente (IMV), a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e a ventilação com pressão de suporte (PSV).

TUBO T

Trata-se de uma técnica antiga, em que uma peça em T é conectada à via aérea artificial do paciente (cânula traqueal ou traqueostomia). Por uma extremidade é ofertado oxigênio e a outra fica livre, o que permite a exalação do paciente (Hess, D.R., 2001, Alexandre D C..et al 2005 ).

Essa técnica baseia-se em deixar o paciente em respiração espontânea por períodos cada vez maiores, até que este esteja apto a respirar sem a utilização da via aérea artificial, baseados em critérios clínicos e gasométricos. Pode-se iniciar com períodos de retirada do aparelho de 5 a 10 minutos, que podem ser estendidos até duas horas (Hess, D.R., 2001;). Esta técnica não é muito utilizada em pediatria, pois aumenta muito o trabalho respiratório, uma vez que o paciente tem que vencer a resistência da cânula orotraqueal para iniciar a respiração. Tornando-se uma técnica desfavorável principalmente para crianças que possuem uma árvore brônquica menos calibrosa, bem como diafragma e músculos respiratórios menos resistentes a fadiga, ventilação colateral ainda em formação, entre outras peculiaridades que podem causar um aumento ainda maior do esforço respiratório e até resultar em um insucesso do processo do desmame (Marraro, G.A., 2000).

VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE

Esse modo de ventilação consiste em ciclos controlados com a possibilidade de o paciente realizar ciclos espontâneos entre os ciclos. As ventilações controladas podem ser sincronizadas, com esforço do paciente (SIMV) ou não (IMV),(Tobim M.j., 1994; David, C., 1996 Servant  A, et al 1999).
A ventilação mandatória intermitente (IMV) é o modo mais indicado para ventilar e desmamar crianças com peso inferior a 15 kg. A ventilação mandatória intermitente é ofertada por meio de aparelhos limitados a pressão, ciclados a tempo e com fluxo continuo. Sendo assim, não há necessidade do paciente realizar o esforço respiratório para deflagrar o aparelho e haver liberação de gás (Stock, M.C.  et al 1994,Chan V, Greenough A 1994).

Na ventilação sincronizada mandatória intermitente (SIMV) é necessário o esforço do paciente para haver o início do ciclo inspiratório, o que pode resultar em insucesso do processo do desmame, uma vez que a criança pode não conseguir sensibilizar o aparelho e necessitar de um esforço inspiratório maior, aumentando muito as chances de fadiga muscular e, consequentemente, retorno da ventilação controlada em um maior número de ciclos respiratórios, ocorrendo principalmente em prematuros e crianças com doenças neuromusculares. Porém, o aumento dos ciclos mandatórios faz-se necessário em alguns momentos para que haja repouso da musculatura respiratória (Esteban, A., 1995; Dimitriou G,et al1995, Tobin et al, 2006).

VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE

A PSV é um modo limitado a pressão, na qual cada respiração é iniciada e finalizada pelo paciente. O paciente tem que ter drive respiratório para iniciar a fase inspiratória com abertura da válvula de demanda, liberando assim uma pressão que o ajuda (Raju, P. et al,2000).

O desmame inicia-se com a redução gradual dos parâmetros ventilatórios até que sejam obtidos níveis abaixo de 10cmH2O, suficientes para compensar a resistência do tubo endotraqueal e do circuito do aparelho. Essa redução pode ser baseada em parâmetros clínicos, ou seja, pelo padrão respiratório ou pelos parâmetros gasométricos (David Cid.,1996).

Apesar dos benefícios conhecidos da PSV, como menor esforço respiratório, menor fadiga muscular e consumo de oxigênio, favorecimento da estabilidade hemodinâmica e compensação da resistência imposta pela cânula endotraqueal, não há estudos conclusivos de que a PSV seja a melhor forma de desmame em crianças (Nemer, S.et al,1997).

ÍNDICES PREDITIVOS DE DESMAME NA CRIANÇA

Os parâmetros preditivos para desmame objetivam nos direcionar em relação ao prognóstico do desmame, embora a precisão encontrada na maioria dos parâmetros não seja muito acurada. É um grande desafio para terapia intensiva pediátrica predizer o sucesso de extubação em bebês e em crianças (Kham, N.et al, 1996). Porém é importante lembrarmos que de nada adiantaria a mensuração de qualquer parâmetro ou índice de desmame se o paciente não se encontra com estabilidade clínica e neurológica (Nemer, S.et al,1997, Epstein SK,2002).

Existem alguns índices que são mais promissores para predizer o desmame em pacientes pediátricos, propostos pelo colletive task force of the american college of chest physicians. São eles: frequência respiratória espontânea, respiração rápida e superficial em pediatria (RSB), pressão de oclusão de RSB (ROP) e pressão inspiratória máxima durante o teste de oclusão. Embora nenhum desses índices se mostre suficientemente sensível e específico. Estudos pediátricos têm avaliado índices integrados que incluem drive respiratório, força muscular e qualidade na troca gasosa (VenKataraman, S.T. et al, 2000).
O suporte ventilatório pode ser avaliado pela fração inspirada de oxigênio (FIO2), pressão média das vias aéreas, índices de oxigenação e fração da ventilação/ minuto dado pelo ventilador. Já o esforço respiratório é avaliado por meio da frequência respiratória padronizada por idade, presença de retrações e respiração paradoxal, pressão inspiratória, pressão inspiratória máxima negativa e volume corrente de acordo com o peso corpóreo (VenKataraman S.T. et al, 2000).

Para obter dados da mecânica respiratória são analisados pico de pressão inspiratória e complacência dinâmica. Por fim, o drive respiratório é indicado através do fluxo inspiratório médio (Borges, C.V. et al, 1999).

DESMAME DIFÍCIL

Uma média de 10 a 15% dos pacientes apresentam dificuldade na retirada do suporte ventilatório. Nestes pacientes, é necessário o desenvolvimento de estratégias para que o processo de retirada da ventilação mecânica tenha sucesso.

A causa da dependência da ventilação mecânica deve ser determinada e um plano para descontinuar o suporte respiratório deve ser elaborado.
As condições responsáveis por atrasar o desmame da ventilação mecânica incluem diminuição da força dos músculos respiratórios, paralisia respiratória, aumento do trabalho respiratório e necessidade de aumento ventilatório (Farias, J.A. et al, 2002, Theodoros V.2006).

A má nutrição, a fadiga muscular, o uso prolongado de sedativos, de relaxantes musculares e distúrbios eletrolíticos são fatores que provocam a fraqueza dos músculos respiratórios. O trabalho respiratório pode estar aumentado em casos de obstrução de vias aéreas baixas e diminuição da caixa torácica. O aumento do espaço morto e da produção de dióxido de carbono representa a necessidade de aumento ventilatório (Saura, P. et al, 1996).

O desmame difícil se divide em causas pulmonares e extrapulmonares. Podemos citar dentre as causas respiratórias: doença pulmonar grave, obstrução em trato respiratório superior, dependência de oxigênio e broncodisplasias. Já as causas extrapulmonares seriam representadas por desnutrição, prematuridade, fadiga muscular e uso prolongado de sedativos e de miorrelaxantes.

O processo de desmame nestes casos deve ser lento e gradual, muitas vezes fazendo uma única alteração nos parâmetros do aparelho de ventilação mecânica por dia. Durante a noite o processo deve ser interrompido para que o paciente possa repousar, devendo-se escolher o decúbito de preferência de acordo com a patologia de base e avaliar a utilização de agentes farmacológicos tais como: cafeína e aminofilina, que podem ser estratégias úteis em condições de desmames difíceis em crianças (Purro, A. et al, 2000).

FALHA DO DESMAME

O insucesso no processo de extubação é definido como a necessidade de reintubação associado ao suporte ventilatório dentro de 24 a 72 horas após a extubação e ocorre em 2 a 25% dos pacientes extubados. As causas mais frequentes são o desequilíbrio entre a capacidade dos músculos respiratórios e o trabalho respiratório, obstrução das vias aéreas superiores, excesso de secreção nas vias aéreas, tosse inadequada e disfunção cardíaca (Chatila, W. et al, 1996, Theodoris V. 2006 ). Outra possível situação seria um drive ventilatório normal no início do processo e uma redução posterior, isto na tentativa de evitar a fadiga muscular. O desempenho inadequado da musculatura respiratória é uma das causas mais comuns associadas ao insucesso no desmame. Isto porque os músculos respiratórios podem se deteriorar entre o início e o final do desmame, dada a ventilação mecânica prolongada e a inatividade da musculatura respiartória. A fraqueza muscular desenvolvida durante a ventilação mecânica possui entre outras causas, a utilização de drogas como corticóides e agentes bloqueadores neuromusculares. Este último pode produzir ruptura prolongada da transmissão sináptica por acúmulo de metabólicos ativos ou uma miopatia aguda (Esteban, A. et al, 1996,A.Daniel M.,et al 2002).

É de extrema importância reconhecer quando o paciente não suporta a ventilação espontânea tanto para extubação quanto após esse procedimento (Tobin, M. J. et al, 1995, Pedro C. et al 2005).

INFLUÊNCIA DA FISIOTERAPIA NA EXTUBAÇÃO/REINTUBAÇÃO

Um estudo de metanálise mostra que a fisioterapia é de fundamental importância no período de periextubação, pois reduz a frequência de atelectasia e a necessidade de reintubação. Somente 10 estudos alcançaram os critérios para inclusão nesta análise: ensaios clínicos prospectivos e randomizados ou quase randomizados em recém nascidos sob ventilação mecânica em fase de extubação traqueal. Foram avaliados os métodos de desmame, os índices preditivos e a atuação da fisioterapia. Esses estudos mostraram grande variabilidade tanto nas características dos pacientes pesquisados quanto nas técnicas e nas estratégias de fisioterapia utilizadas. Entretanto, a análise mostra que os índices preditivos não são uma regra, mas sim um dado complementar frente à experiência e acurácia do profissional( Lewis JÁ, et al 1992,Al Alaiyan S, et al1996, Wallis  C, Prasad A.1999).

CONCLUSÃO

A análise dos estudos na faixa pediátrica e neonatal mostra que o método mais indicado e que tem eficácia comprovada nos casos de desmame são: o modo IMV para crianças abaixo de 15 Kg e SIMV para crianças com peso superior a 15 Kg como mostra (Hess,  D.R., 2001). O tempo de retirada depende exclusivamente do paciente, da programação correta e, com certeza de quem executa o manuseio e a monitorização. As demais técnicas têm sua participação na contribuição para o desmame, porém deve ser feita uma avaliação criteriosa para que o método escolhido não venha falhar e sim favorecer o paciente.

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