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Para a sobrevivência da maioria dos recém-nascidos pré-termo (RNPT) de extremo baixo peso e para uma grande proporção de recém-nascidos criticamente doentes, se faz necessário a utilização de um suporte ventilatório mecânico¹. Prevenir o nascimento prematuro em algumas situações torna-se difícil e, muitas vezes, inevitável. No entanto, existem algumas intervenções baseadas em evidências para reduzir a gravidade da síndrome do desconforto respiratório, que é a utilização de corticosteróides pré-natal² e do surfactante precoce ou profilático³.

Como a ventilação mecânica está associada a graves complicações agudas e seqüelas à longo prazo, a maioria dos médicos tenta evitar ou limitar, tanto quanto possível, a duração do suporte ventilatório invasivo em prematuros¹. Essa tarefa torna-se difícil na criança muito imatura devido à inconsistência do seu drive respiratório, à fraqueza da bomba respiratória e à imaturidade dos pulmões, freqüentemente lesados. Esta combinação de fatores torna os neonatos extremamente propensos a se tornarem dependentes de ventilação mecânica por longos períodos de tempo e os leva a cair em um ciclo vicioso. Quanto mais tempo eles permanecem dependentes de ventilação mecânica, mais difícil se torna para alcançar a troca gasosa adequada, sem suporte mecânico¹.

Uma vez que o uso prolongado de suporte ventilatório pode acarretar seqüelas, surge a necessidade de desmamar os bebês da ventilação artificial o mais precocemente possível e junto com essa necessidade, a dúvida de como proceder o desmame nesses pacientes.

O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24h⁴.  Segundo a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) o sucesso do desmame em pacientes submetidos à ventilação mecânica (VM) tem sido definido utilizando sinais e sintomas clínicos⁵.

Apesar da existência de protocolos e da experiência de vários serviços, a falha na extubação tem ocorrido em torno de 24% dos casos. Por isso, alguns índices e parâmetros são utilizados para prever e identificar o momento da extubação. Estes incluem diferentes funções fisiológicas do sistema respiratório, que permitem a identificação do momento em que o paciente é capaz de assumir e manter a sua ventilação, evitando assim, a ventilação por tempo prolongado e suas complicações⁵.

Devido à alta taxa de complicações associadas à VM, o desmame deve começar logo que a ventilação é iniciada e a função respiratória se estabiliza. Este esforço não deve cessar até que, a criança seja extubada e respire espontaneamente sem suporte mecânico¹.

O sucesso de um desmame e de uma extubação serem bem sucedidos dependem da presença de um drive respiratório eficaz, uma força muscular respiratória adequada e uma magnitude de resistência à carga respiratória⁶. O desmame precoce da VM em RNPT tem como objetivo reduzir o risco de lesão pulmonar crônica e outras complicações associadas (infecções respiratórias, estenose subglótica) à ventilação mecânica prolongada. Tanto a imaturidade, quanto a gravidade do desconforto respiratório inicial, são fatores limitantes que impedirão a extubação precoce de rotina desses neonatos⁷.

Para evoluir o desmame e facilitar a extubação precoce, algumas intervenções têm sido estudadas, tais como, avaliação de sinais clínicos, parâmetros ventilatórios e testes de respiração espontânea. Uma questão importante é definir quais variáveis são mais importantes de serem avaliadas na hora de evoluir o desmame e predizer o sucesso da extubação⁸.

Para que os profissionais envolvidos nesse processo tenham conhecimento científico atualizado à cerca do desmame da VM em lactentes de risco e possam atuar de maneira mais segura e eficaz, este estudo teve como objetivo realizar uma revisão da literatura à respeito das diferentes técnicas de desmame utilizadas nas unidades de tratamento intensivo neonatal (UTIN).

OBJETIVO

Realizar uma revisão da literatura científica sobre as diferentes técnicas de desmame da ventilação mecânica, utilizada como suporte ventilatório em neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal.

FONTES PESQUISADAS

Foi realizada busca direta e correlacionada nas bases de dados Cochrane, Pubmed e Google Acadêmico no período de Janeiro a Abril de 2010 de fontes primárias de trabalhos publicados sob forma de artigos  científicos randomizados e não randomizados, , utilizando os termos desmame, ventilação mecânica e prematuros e na língua inglesa, weaning, mecanic ventilation, preterms..

RESULTADOS

Durante muitos anos, a maioria das crianças foi ventilada mecanicamente com modos controlados que determinam a frequência respiratória e a maior parte da ventilação minuto. Nos últimos anos, porém, a tendência, é utilização da ventilação mecânica com modos sincronizados, que preservam o esforço respiratório do paciente¹. Essa mudança foi um passo importante para redução da duração e das complicações da ventilação mecânica.

A maioria dos ensaios clínicos randomizados que comparam a ventilação sincronizada com a ventilação não sincronizada, tem mostrado uma redução na duração da ventilação mecânica em lactentes tratados com modos sincronizados^{6, 9, 10, 11}. Não está totalmente claro como o modo sincronizado pode levar a uma menor duração da ventilação mecânica, mas isso é devido possivelmente, ao fato de a criança manter maior controle sobre a ventilação, bem como a efetividade da respiração espontânea e da mecânica estarem aumentadas pela sincronização da pressão positiva e da pressão negativa geradas pela criança¹.

Em estudos sobre o modo assitido/comtrolado (A/C) e o modo de ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), que são os modos sincronizados mais comuns usados em recém-nascidos, indicam que, o desmame ocorre mais rápido em A/C, do que em SIMV^{6 ,10, 11}. No entanto, a SIMV é o modo preferido de desmame utilizado em muitos centros eisto deve-se ao fato que, ele é considerado um modo relativamente simples de desmame, em que o médico aumenta a contribuição da respiração espontânea para a ventilação minuto, simplesmente reduzindo a freqüência do ventilador¹.

Um estudo randomizado com RNPT, que comparou o uso da pressão de suporte ventilatório (PSV) com SIMV e revelou que, o desmame foi mais rápido e com menor duração da ventilação nos que foram ventilados com SIMV + PSV, do que com SIMV sozinho¹². A adição da PSV permitiu um desmame mais rápido das respirações mandatórias do modo SIMV e, mostrou reduzir volutraumas, aumentar o drive respiratório espontâneo e acelerar o desmame da ventilação mecânica. A proporção de crianças dependentes de ventilação mecânica durante os primeiros 28 dias foi menor nos recém-nascidos ventilados por SIMV + PS além de, serem desmamados mais precocemente, que os ventilados apenas por SIMV¹.

Em estudo de meta-análise sobre ventilação disparada à volume (VTV), onde um pré-volume corrente é oferecido no início da inspiração, mostrou que em quatro ensaios⁷ clínicos  foi encontrado , a  que o VTV  está associado com uma redução significativa no tempo de utilização da ventilação mecânica. Entretanto, os ensaios clínicos apresentaram pequeno tamanho da amostra e utilizaram diferentes tipos de ventiladores, que apresentam variação no desempenho². Em estudos randomizados realizados posteriormente, ficou demonstrado que as vantagens são de curto prazo, porém, em ambos os estudos, a amostra foi pequena e inadequada para detectar se a VTV facilitou o desmame e a extubação^{13, 14}.

Bancalari e Claure descreveram como proceder o desmame analisando as variáveis clínicas e as do ventilador. A ordem na qual, os diferentes ajustes do ventilador são diminuídos, é determinada pelo risco relativo associado à cada um deles e à causa da insuficiência respiratória¹.

No caso de uma criança com enfisema pulmonar intersticial grave, o primeiro passo deve ser o de reduzir as pressões e o volume corrente (VT), para evitar mais danos. Em um neonato com má função hemodinâmica o primeiro passo mais indicado seria uma redução na pressão expiratória positiva final (PEEP) e na pressão média das vias aéreas (MAP)¹.

Com a possibilidade de medir o VT, tornou-se mais simples de encontrar o pico de pressão inspiratória (PIP) adequado, que é necessário para gerar um VT adequado de 3-5 ml / kg de peso corporal. Com a melhora a complacência pulmonar, PIP é reduzida para manter VT dentro da normalidade. Porém, quando a medição VT não está disponível, a redução da PIP baseia-se na observação do movimento do tórax, grau de aeração na radiografia de tórax e niveis de PaCO₂¹.

A PEEP geralmente é mantida entre 4 e 8 cm H₂O, dependendo do tipo de doença pulmonar subjacente e da exigência de oxigênio suplementar. A PEEP pode ser diminuída gradualmente com a melhora da oxigenação, até atingir um nível de 4-5 cm H₂O, mantida até o momento da extubação, levando em consideração que a concentração de oxigênio inspirado deverá ser diminuída de acordo com a tensão de oxigênio arterial ou com a saturação medida através da oximetria de pulso¹.

No que se refere à frequência respiratória (FR) no ventilador, seu ajuste vai depender do tipo de estratégia ventilatória que está sendo usada. No caso da ventilação mandatória intermitente (IMV) ou SIMV, a frequência será gradativamente diminuída à medida que a respiração espontânea torna-se mais consistente e a PaCO₂ permanece dentro de uma faixa aceitável¹.

Se uma criança for ventilada com a modalidade sincronizada, como A/C ou pressão de suporte (PS), a ciclagem do ventilador será determinada pela criança e a frequência respiratória será fixada no ventilador, que vai disparar o ciclo, quando a taxa da própria criança cair abaixo do nível pré-determinado no aparelho (backup de apnéia). Isso é relevante, quando a criança apresenta apnéia ou hipoventilação. Quando o neonato está no modo controlado, a frequência do ventilador determina a ciclagem e é ajustada pelo médico, geralmente baseada na PaCO₂¹.

Em relação à faixa ótima de oxigenação, ela ainda não foi cientificamente definida, porém, a maioria dos clínicos utilizam valores de saturação entre 88 e 93% em bebês muito prematuros e valores um pouco maiores, em crianças mais maduras nas quais, o risco de retinopatia e lesão pulmonar é menor¹.

Durante o desmame da ventilação mecânica, recomenda-se que as alterações nos ajustes do ventilador sejam graduais, de forma a tornar possível, a avaliação da resposta da criança a cada mudança. Atualmente, com a disponibilidade de aparelhos de monitoração contínua da fração de oxigênio e de dióxido de carbono, não é mais necessário esperar pelos resultados das medições dos gases do sangue arterial para alterar as configurações da ventilação e, o desmame, pode ocorrer mais rapidamente¹.

Apesar de o oxigênio ter proporcionado muitos benefícios para os neonatos e, a capacidade de medir com precisão os níveis de oxigênio, ter ajudado a reduzir os efeitos adversos dele, o tempo e a forma correta de desmame da suplementação de oxigênio, se abruta ou lentamente, ainda não foi esclarecido.

Geralmente, ela é medida por sua idade, ganho de peso e capacidade de respiração¹⁵. Ficou demonstrado que, o desmame gradual e, não o abrupto da suplementação de oxigênio reduz o risco de  retinopatia, independentemente do seu tempo de exposição¹⁶.

Também considerado como recurso que facilita o êxito do desmame da ventilação mecânica em RNPT e reduz a necessidade de reintubação, é a administração de estimulantes respiratórios como, a aminofilina e a cafeína. São eficazes em aumentar a atividade respiratória central e em diminuir os graves episódios de apnéia ^{1, 6, 7}.  Por esta razão, a maioria dos RNPT recebe uma dose de cafeína ou aminofilina antes da extubação e, são mantidos em um desses estimulantes, pelo menos nos primeiros dias após a extubação¹⁷. Como a Cafeína apresenta uma maior tolerância terapêutica, ela é a mais utilizada. Em estudo realizado com 234 recém-nascidos com idade média de 30 semanas idade corrigida mostrou que a administração de uma dose alta (20 mg/kg) de cafeína  em comparação com uma dose baixa (5 mg/kg) pareceu ser mais eficaz associada à falha de extubação. Ela não mostrou efeitos adversos, como mortalidade ou lesão neural, porém eles levaram um tempo maior para recuperar o peso de nascimento⁶.

Outro recurso terapêutico associado ao menor tempo de ventilação mecânica e ao sucesso da extubação é o tratamento com dexametasona⁷.  Apesar de, à curto18 ou à longo19 prazo, nenhum efeito adverso ter sido relatado, mais estudos são necessários para explorar estes resultados encorajadores⁶.

Numa meta-análise, três estudos randomizados mostraram que, a dexametasona intravenosa dada peri-extubação reduziu significativamente a reintubação, e no ensaio em que foram feitas tentativas de exclusão de lactentes com alto risco de edema das vias aéreas, a incidência de falha de extubação foi de zero. Concluiu-se que, a dexametasona por via venosa peri-extubação deve ser restrita a crianças com risco aumentado de edema e obstrução das vias aéreas, tais como aqueles que tiveram repetida ou prolongada intubação²⁰.

Uma abordagem alternativa para evitar os efeitos colaterais dos corticóides sistêmicos é a utilização de corticóides inalatórios. Em meta-análise de sete ensaios clínicos randomizados, um que incluiu 253 crianças, demonstrou que os corticosteróides inalatórios administrados durante 1-4 semanas melhorou as taxas de extubação ²¹, no entanto, a dosagem e forma de administração precisam ser definidas.

Atualmente, a ventilação não-invasiva, como CPAP nasal, vem sendo freqüentemente aplicada por diversos meios e dispositivos^3,7 como instrumento  para afastar   os neonatos da ventilação mecânica.  Estudos têm mostrado que, o CPAP nasal é mais benéfico do que o capacete (halo) com oxigênio^{7, 22} e, foi capaz de prevenir a atelectasia e diminuir a freqüência de episódios de apnéia/bradicardia, o que  melhorou a função pulmonar.

O uso precoce de surfactante em recém-nascidos maiores que 26 semanas de idade corrigida permite a extubação imediata para CPAP nasal. O CPAP e o surfactante utilizados após o nascimento podem evitar a necessidade de ventilação mecânica. Entretanto, em crianças nascidas de ^23-25 semanas de idade gestacional, apesar da administração do surfactante profilático, elas necessitam de ventilação assistida, devido a sua imaturidade extrema⁷.

O CPAP nasal após a extubação reduz a incidência de efeitos clínicos adversos, tais como, apnéia, acidose respiratória e aumento das necessidades de oxigênio^{23, 24}, que levam à necessidade de um suporte respiratório adicional6 e também pode prevenir falha na extubação. O uso de CPAP associado ao tratamento com metilxantina mostrou-se ser ainda mais eficaz⁷.

Três ensaios clínicos mostraram que a ventilação nasal com pressaõ positiva intermitente (NIPPV) mostrou ser mais eficaz na extubacão do que o CPAP em RNPT com peso ao nascer <1.000 g, principalmente se a extubação ocorrer na primeira semana de vida⁷. E Aschner et al mostraram que, a extubação seguida do uso do CPAP nasal em recém-nascidos de extremo baixo peso  diminuiu a necessidade de reintubação, reduzindo os riscos associados à ventilação mecânica^{25, 26}. Mas, em revisão realizada Halliday em 2004, revelou que a NIPPV foi mais eficaz do que o CPAP nasal na prevenção da necessidade de reintubação⁷ e que o uso do CPAP endotraqueal antes da extubação, mostrou-se mais deletério do que, a extubação seguida diretamente do uso do CPAP nasal, especialmente entre as crianças menores ^{27, 28}.

Nos estudos que investigaram a eficácia do desmame de RNPT sob ventilação mecânica para a NIPPV, em comparação com o uso do CPAP nasal mostraram que só houve benefício da NIPPV no tratamento da apnéia da prematuridade^{24, 29, 30} após um período de quatro horas posterior à extubação.

Recentemente, em um estudo prospectivo, randomizado, Khalaf et al encontraram  que, a NIPPV sincronizada foi mais eficaz do que CPAP nasal, no desmame  de crianças com síndrome da angústia respiratória da ventilação mecânica. A taxa de sucesso de extubação no grupo NIPPV sincronizada foi de 94% com 72 horas pós-extubação. Apesar de uma maior média de idade gestacional e de maior peso médio no período da extubação, e a taxa de sucesso de extubação ocorrida em 72 horas no CPAP nasal, foi idêntica (60%) aos resultados em sete dias²³.

Embora os resultados sejam encorajadores, estudos prospectivos maiores são necessários para avaliar a segurança e a eficácia desta técnica em recém-nascidos de extremo baixo peso³¹. Estudos futuros deverão incluir parâmetros adicionais, tais como a sobrevivência sem displasia broncopulmonar (DBP), o tempo de permanência hospitalar, a incidência de complicações, como perfuração gastrointestinal e infecções nosocomiais, bem como, a sobrevivência à longo prazo e os resultados em relação ao desenvolvimento neuromotor³².

Em alguns centros, após a extubação tem-se utilizado a ventilação de alta freqüência oscilatória (HFOV). Um número maior de crianças submetidas à HFOV sobreviveu sem a necessidade de oxigênio suplementar com 36 semanas de idade corrigida. E a idade em que ocorreu a extubação bem sucedida, foi significativamente menor para os recém-nascidos designados para HFOV, do que para aqueles atribuídos a ventilação mandatória intermitente sincronizada ³³.

Nesse mesmo estudo não houve diferença significativa na incidência de hemorragia intracraniana, hemorragia intracraniana severa (grau III ou IV), leucomalácia periventricular cística ou hemorragia intracraniana severa e leucomalácia periventricular cística. Também não houve diferenças significativas na incidência de persistência do canal arterial, pneumotórax, enterocolite necrozante, perfuração intestinal, sepse, retinopatia da prematuridade, ou perda de audição antes da descarga. A hemorragia pulmonar teve menor probabilidade de desenvolver (P = 0,015) e enfisema intersticial pulmonar foi ligeiramente mais propenso a desenvolver nas crianças atribuídas a ventilação de alta freqüência oscilatória (P = 0,052). O enfisema pulmonar intersticial e a hemorragia pulmonar não foram prospectivamente definidos, e essas diferenças devem ser interpretadas com cuidado³³.

A respeito da fisioterapia respiratória em RNPT sob ventilação mecânica, houve redução da necessidade de reintubação. Mas, aparentemente só se for de caráter intensivo, se realizada a cada uma ou duas horas. . Se for realizada a cada quatro horas, mostrou ser ineficaz⁷.

A decisão de extubação é geralmente baseada no nível de oxigênio inspirado e do suporte ventilatório que o neonato precisa para manter níveis aceitáveis de gás no sangue arterial. Em termos gerais, quando uma criança está recebendo menos do que 30 ou 40% de oxigênio, apresenta uma freqüência respiratória inferior a 15 respirações por minuto, um pico de pressão inspiratória abaixo de 15 cm H2O e consegue manter os gases sanguíneos em nével aceitável, a tenta-se a extubação¹.

Quanto menor a idade gestacional, mais provável que a criança irá falhar no desmame do ventilador e, exigirá uma reintubação. Na maioria dos casos, esta falha é devido ao esforço respiratório pobre ou episódios graves de apnéia, enquanto em outros, é devido à perda de volume pulmonar com aumento do esforço e a necessidade de oxigênio após a extubação. A lesão e a obstrução das vias aéreas superiores, bem como, o acúmulo se secreção, pode produzir insuficiência respiratória após extubação¹.

Em estudo randomizado foi avaliado o sucesso de um método para prever o sucesso da extubação através da ventilação mecânica minuto (MVM), denominado, teste de ventilação minuto (MVT). Os bebês foram aleatoriamente extubados por métodos convencionais baseado na discrição clínica do médico assistente, ou pelo uso da MVT. Para este último, a MVM foi avaliada por um período de 10 minutos, enquanto o bebê ainda estava recebendo suporte ventilatório total ciclado a fluxo, limitado à pressão, A/C34.

A ventilação minuto foi obtida através de um pneumotacógrafo posicionado proximalmente ao tubo endotraqueal, a informação foi transmitida para um gráfico pulmonar computadorizado on-line. Este calculava a ventilação minuto como um produto do volume corrente expirado e freqüência respiratória, medida pelo pneumotacógrafo. O ventilador foi então alterado para CPAP (variando de 3 a 4 cmH₂O) sem (controle) taxa de respiração, e a ventilação minuto durante a respiração espontânea (MVS) foi medida ao longo dos 10 minutos seguintes. O bebê foi extubado se MVS / MVM foi de 50% e nenhum efeito colateral (apnéia, bradicardia, ou aumento da necessidade de oxigênio) foram encontrados durante o período em CPAP. Se o bebê falhou no MVT inicial, novo cálculo foi realizado seis a oito horas depois e repetido no mesmo intervalo de tempo até que o bebê tenha atingido o critério necessário³⁴.

Existem alguns programas que também estão sendo usados para prever o sucesso da extubação e facilitar o desmame. Almeida et al., descreveram uma modelagem dos processos de pensamento subjacentes às decisões de extubação infantil e as variáveis múltiplas associadas a esses processos. Além disso, descreveram o desenvolvimento de uma ferramenta para prever o resultado da extubação usando as variáveis previamente identificadas (web-based). Esta ferramenta irá proporcionar aos médicos, apoio à decisão no cuidado de recém-nascidos prematuros com síndrome do desconforto respiratório (SDR) em mecânica ventilatória, sendo fácil de usar e amplamente acessível⁸.

Através da comparação entre a classificação de 51 variáveis consideradas como pertinentes para o sucesso da extubação utilizando os critérios de extubação  de três modelos, o Conhecimento clínico (CE), a rede neural artificial (ANN) e um modelo de regressão logística multivariada (MLR)  foi encontrado e,  importância relativa às 51 variáveis.  Das variáveis estudadas, foram consideradas a mais importantes como condição preditiva para desmame, o pH, a PaCO₂, o volume corrente e o modo de ventilação⁸.

DISCUSSÃO

Entre os modos ventilatórios é consenso a utilização dos modos sincronizados que valorizam o esforço do paciente na evolução do desmame da ventilação. Apesar da simplicidade do SIMV¹ para aumentar a contribuição da respiração espontânea, o A/C parece ser mais indicado^{6, 10, 11}. Se o SIMV for aplicado juntamente com uma PS, o processo do desmame poderá ser acelerado ^{1, 12}.

Ajudar cada inspiração espontânea evita o que alguns consideram uma desvantagem do modo SIMV, onde apenas algumas respirações espontâneas são assistidas¹. Em ensaios clínicos randomizados, o modo Assisto/Controlada em comparação com o modo SIMV foi associado a um tempo significativamente menor de desmame, quando a frequência respiratória no modo SIMV foi reduzida abaixo de 20 bpm, a explicação é que se o número de respiração espontânea apoiada por inflações mecânica for inferior a um nível crítico, o trabalho respiratório estará aumentado⁶.

Os resultados dos estudos enfatizaram que, a melhor modalidade de ventilação a ser utilizada para o desmame melhor deve ser através de técnicas que dão suporte a cada respiração espontânea. Se A/C ou PSV são consideras as melhores, ainda requer testes, especialmente em grupos de alto risco⁶.

Bancalari, e Claureem em 2008, descreveram que para o sucesso do desmame devem ser observados as variáveis clínicas, os parâmetros do ventilador e a atenção de pequenos detalhes que, às vezes passam despercebidos, como a resposta do movimento da caixa torácica a cada alteração dos parâmentros do ventilador. Outro fator importante é a taxa ótima de oxigenação que, na observação da saturação periférica não deve exceder 88-93%;isso deve ser propagado para evitar os efeitos deletérios do uso excessivo de oxigênio¹.

Em relação à forma de desmame do oxigênio, gradual ou abrupta¹⁶, quanto o início¹⁵, precoce ou tardio, ainda geram dúvidas. Porém, a preocupação deve ser com a determinação das taxas toleráveis.

Entre as drogas estimulantes utilizadas, a cafeína e a aminofilina parecem ser as eleitas^{1, 6}. A dexametasona tem melhor efeito em bebês de alto risco e de difícil desmame20. Nas crianças tratadas com doxapram houve uma tendência para a hipertensão ou irritabilidade, levando à interrupção do tratamento. Este tratamento não pode ser recomendado para uso em prematuros de muito baixo peso⁶.

O uso de CPAP nasal após a extubação reduz a ocorrência de efeitos adversos e de falhas na extubação32 principalmente, quando associado ao uso do surfactante⁸. O NIPPV parece ser mais eficaz também, na prevenção de reintubação^{1, 7}. Quando os subgrupos são avaliados, parece que, o CPAP nasal é bem sucedido quando usado dentro de 14 dias de nascimento, com uma pressão de cinco ou mais cm H₂O e, em crianças de peso ao nascer,  < 2000 g7.
A utilização de HFOV tem se mostrado eficaz, no entanto, mais estudos precisam ser realizados na tentativa de esclarecer seus efeitos, principalmente sobre a pressão intracraniana³³.

Entre os métodos empregados na predição do sucesso da extubação, destacam-se o MVT³⁴ que, pode ser feito à beira do leito e ANN⁸ e é capaz de correlacionar variáveis. Por possibilitar maior interação entre as variáveis, o modelo ANN é mais aceito para a implementação de uma ferramenta de suporte para o desmame de prematuros que, pode ser aplicado em qualquer UTIN com acesso a internet. A utilidade clínica de tal processo se estende além da teoria.

A dificuldade na identificação de critérios que prevêem a extubação bem sucedida em recém-nascidos pode ainda ser definida, utilizando este modelo. Ou seja, ele pode servir de base para futuras pesquisas sobre a extubação bem sucedida⁸.

CONCLUSÃO

Drogas estimulantes respiratórias, CPAP nasal e NIPPV têm sido utilizados para tentar evitar a falha na extubação. Muitas das revisões sistemáticas contêm um pequeno número de ensaios e, quase a metade, tinha menos de 100 bebês no total. No entanto, muitas destas intervenções parecem ser bem sucedidas na prevenção da falha extubação

Muitas crianças permanecem intubadas por mais tempo do que elas realmente precisam. Vários estudos têm avaliado diferentes ferramentas para prever a extubação bem sucedida.  Estes incluem as medidas de mecânica pulmonar, força inspiratória, a capacidade de lidar com cargas mecânicas, níveis de volume pulmonar antes e após a extubação, e a eficácia da ventilação minuto espontânea. Embora, algumas dessas ferramentas possam predizer a extubação bem sucedida, com alguma precisão, nenhuma tem sido amplamente aceita na prática clínica.

Revisões sistemáticas e ensaios estão sendo realizados na tentativa de determinar métodos seguros e eficientes de desmame. As variáveis que influenciam esse processo são usadas separadamente (MLR) ou em conjunto (ANN), diferentes modos ventilatórios são empregados (CPAP, SIMV, PSV) e drogas estimulantes também participam dos estudos.

Embora muitos avanços estejam sendo feitos, não há trabalhos suficientes que comprovem a efetividade e a segurança do desmame em RNPT. Novas técnicas, associadas à prática clinica, estão sendo utilizadas em vários serviços, mas novas pesquisas devem ser realizadas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 
1. Bancalari E, Claure N. Weaning Preterm Infants from Mechanical Ventilation. Neonatology 2008; 94:197–202;

2. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001;

3. Soll RF. Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
4, 2001;

4. Goldwasser R, Farias A, Freitas EE, Saddy F, Amado V, Okamoto V. Desmame e Interrupção da Ventilação Mecânica. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Jornal Brasileiro De Pneumologia. 2007; 33(Supl 2):128-136;

5. Retirada (Desmame) da Ventilacao Mecanica. Associação de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB;

6. Greenough A, Prendergast M. Difficult extubation in low birthweight infants Archives of Disease in Childhood. 2008; 93: F242-F245;

7. Halliday HL. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review of the evidence from systematic reviews Paediatric Respiratory Reviews. 2004, 5(Supl A): 347–352;

8. Mueller M, Wagner CL, Annibale DJ, Knapp RG, Hulsey TC, Almeida JS. Parameter selection for and implementation of a web-based decision-support tool to predict extubation outcome in premature infants. BMC Medical Informatics and Decision Making 2006, 6:11.

9. Greenough A: Update on patient-triggered ventilation. Clinic in Perinatology. 2001; 28: 533–546;

10. Chan V, Greenough A: Comparison of weaning by patient-triggered ventilation or synchronous mandatory intermittent ventilation. Acta Paediatrica. 1994; 83: 335–337.

11. Dimitriou G, Greenough A, Griffin F, Chan V. Synchronous intermittent mandatory ventilation modes versus patient-triggered ventilation during weaning. Archives of Disease in Childhood. 1995; 72:F188–F190;

12. Reyes ZC, Claure N, Tauscher MK, D’Ugard C, Vanbuskirk S, Bancalari E. Randomized,
controlled trial comparing synchronized intermittent mandatory ventilation and synchronized
intermittent mandatory ventilation plus pressure support in preterm infants. Pediatrics. 2006; 118: 1409–1417;

13. Singh J, Sinha SK, Clarke P, et al. Mechanical ventilation of very low birth weight infants: Is volume or pressure a better target variable? Journal Pediatric. 2006; 149:308–13;

14. Cheema IU, Sinha AK, Kempley ST, et al. Impact of volume guarantee ventilation on arterial carbon dioxide tension in newborn infants: a randomized controlled trial. Early Human Development. 2007; 83:183–89;

15. Askie Lisa M, Henderson-Smart David J. Early versus late discontinuation of oxygen in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2009;

16. Askie Lisa M, Henderson-Smart David J. Gradual versus abrupt discontinuation of oxygen in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2009;

17. Henderson-Smart DJ, Davis PG: Prophylacticmethylxanthines for extubation in preterm infants. Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, 2003;

18. Doyle LW, Davis PG, Morley CJ, et al. Low dose dexamethasone facilitates extubation among chronically ventilator-dependent infants: a multicenter international randomized controlled trial. Pediatrics 2006; 117:75–83;

19. Doyle LW, Davis PG, Morley CJ, et al. Outcome at 2 years of age from the DART study; a multicenter, international, randomized, controlled trial of low dose dexamethasone. Pediatrics 2007; 119:716–21;

20. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Intravenous dexamethasone for extubation of newborn infants. Cochrane Database Systematic Review. In: The Cochrane Library, 2001;

21. Lister P, Iles R, Shaw B, et al. Inhaled steroids for neonatal chronic lung disease. Cochrane Database Systematic Review.In: The Cochrane Library. 2000;

22. Halliday HL. Towards earlier neonatal extubation. The Lancet Journal. 2000; 355: 2091−2092;

23. Khalaf MN, Brodsky N, Hurley J, Bhandary V. A prospective randomized, controlled trial comparing synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation versus nasal continuous positive airway pressure as modes of extubation. Pediatrics. 2001;108:13–17;

24. Lin CH, Tsai WH, Lin YJ, Wang ST, Yeh TF. Efficacy of nasal intermittent positive pressure ventilation in treating apnea of prematurity. Pediaticr Pulmonology. 1998; 26:349–353;

25. Higgins RD, Richter SE, Davis JM. Nasal continuous positive airway pressure facilitates extubation of very low birth weight neonates. Pediatrics. 1991; 88:999–1003;

26. Davis P, Jankov R, Henschke P. Randomized, controlled trial of nasal continuous positive airway pressure in the extubation of infants weighing 600 to 1250 g. Archives of Disease in Childhood. 1998;79:F54–F57;

27. Tapia JL, Bancalari A, Gonzales A, Mercado ME. Does continuous positive airway pressure (CPAP) during weaning from intermittent mandatory ventilation in very low birth weight infants have risks or benefits? A controlled trial. Pediatric Pulmonology. 1995; 9:269–274;

28. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Extubation from low-rate intermittent positive airways pressure versus extubation after a trial of endotracheal continuous positive airways pressure in intubated preterm infants. Cochrane Database Sysematict Reiews. In: The Cochrane Library. 2000;

29. Barrington KJ, Bull D, Finner NN. Randomized trial of nasal synchronized intermittent mandatory ventilation compared with continuous positive airway pressure after extubation of very low birth weight infants. Pediatrics. 2001;107:638–641;

30. Ryan CA, Finer NN, Peters KL. Nasal intermittent positive-pressure ventilation offers no advantages over nasal continuous positive airway pressure in apnea of prematurity. American Journal of Diseases of Children.1989;143:1196–1198;

31. Davis PG, Lemyre B, De Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation. Cochrane Database Systematic Reviews. 2001;

32. Morgan TM, Aschner JL, Stefanescu BM, Murphy WP, Hansell BJ, Fuloria M. A Randomized, Controlled Trial Comparing Two Different Continuous Positive Airway Pressure Systems for the Successful Extubation of Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2003; 112;1031-1038

33. Courtney SH, Durand DJ, Asselin JM, Hudak ML, Aschner JL, Shoemaker CT. High-Frequency Oscillatory Ventilation Versus Conventional Mechanical Ventilation For Very-Low-Birth-Weight Infants. New England Journal Medicine. 2002, 347(N 9): 643-652;

34. Gillespie LM, White, SD, Sinha SK, Donn SM. Usefulness of the Minute Ventilation Test in Predicting Successful Extubation in Newborn Infants: A Randomized Controlled Trial Journal of Perinatology 2003; 23:205–207;