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O complexo articular do joelho é composto por estruturas estáticas e dinâmicas (estabilizadoras) que são submetidas a constantes impactos nas atividades diárias. Na articulação femuropatelar, o excesso de atividades pode provocar o amolecimento ou até mesmo o desgaste da cartilagem desta articulação (1). A atividade física realizada de forma irregular e o excesso de peso são exemplos de sobrecarga impostas a esta articulação, que ao longo dos anos pode predispor a lesões (17).

O joelho é a maior articulação do corpo humano, composto pelos ossos fêmur, tíbia, fíbula e patela, acoplados por estruturas de suporte e estabilização que são: ligamentos, cápsula articular, meniscos e músculos (13). Nesta região, as articulações são: tibiofemoral, a patelofemoral e a tibiofibular superior. Entretanto, funcionalmente, essas articulações não podem ser consideradas separadamente, pois existe uma relação biomecânica entre elas (30).

A articulação patelofemoral é formada pelas facetas posteriores da patela e pela superfície anterior do fêmur (cavidade troclear) (30). Aparentemente, apresenta como articulação plana, do tipo “sela”, e sofre uma complexa combinação de flexão, deslizamento, inclinação e rotação durante os movimentos (19).

Existem duas importantes funções biomecânicas que a patela desempenha na articulação do joelho. Primeiro, auxilia na extensão do joelho, fazendo com que o tendão do quadríceps se desloque anteriormente, e com o aumento do braço de alavanca de força do quadríceps. Sua segunda função é distribuir as forças de estresse que atuam no fêmur, com o aumento da área de contato entre o tendão patelar e o fêmur. Este acontecimento permite melhor distribuição da força de compressão (12). Durante a marcha fisiológica em terreno plano, a articulação patelofemoral recebe uma força da metade do peso do corpo e ao realizar atividades como corrida e agachamento corresponde a uma força sete vezes maior que o peso do corpo (12).

O posicionamento da patela e alinhamento do membro inferior no plano frontal é determinado medindo-se ângulo quadricipital (Q), posicionando o eixo do goniômetro no centro da patela, com o braço fixo ao longo do fêmur em direção à espinha ilíaca antero-superior e o braço móvel na tuberosidade tibial. Foi considerado fisiológico o ângulo quadricipital entre 14º e 20º; acima desse valor considerou-se a presença de valgismo e, abaixo de 14º, varismo (6).

A nomenclatura condromalácia patelar é derivada da palavra “condro” cartilagem e “malácia” mole (21). A condromalácia patelar (CP) apresenta-se como condições crônicas degene­rativas associadas à fraqueza e à inibição muscular (23). O quadro clínico está associado à crepitação, bloqueio e dor retropatelar, exacerbada por atividades esportivas que envolvem apoio compressivo, ou ao subir e descer escadas, por aumentar a compressão entre a patela e o fêmur (29).

A reabilitação atua na melhora da qualidade de vida dos pacientes com esta disfunção. Esta intervenção compreende a manutenção ou aumento dos aspectos da função física, tais como: mobilidade, força muscular, estabilidade, resistência muscular, coordenação, potência muscular. Estes fatores influenciam, diretamente, sobre a funcionalidade na realização das atividades. Estudos sobre a intervenção na condromalácia patelar são necessários, na finalidade de melhor compreender as especificidades que são exigidas na prescrição da conduta fisioterapêutica. Neste contexto, este estudo teve como objetivo geral verificar, através de uma revisão bibliográfica, as características do tratamento fisioterapêutico na condromalácia patelar.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo de revisão de literatura com base em artigos, teses e dissertações para verificar as características e tratamento fisioterapêutico adequados na condromalácia patelar. As bases de dados foram através do SCIELO, FISIOWEB, BIREME, GOOGLE ACADÊMICO E PUBMED. Alguns dos descritores utilizados foram: Condromalacia Patelar, Patellofemoral Pain Syndrome, Síndrome Femoro-Patelar e EENM na disfunção patelar.

Além das informações descritas em forma de texto, está incluso também a Figura 1 representado os graus ilustrativos da condromalácia patelar, porém não foi incluso nenhum apêndice.

Este artigo poderá ser repetido por outros pesquisadores, pois contém todas as informações necessárias para a replicabilidade.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram encontrados 30 documentos, dentre eles, artigos, teses e discussão. Foram excluídos 8 por associarem o tratamento fisioterapêutico com outras patologias.

Biomecânica patelofemoral

A articulação femoropatelar permite um bom deslizamento da patela sobre o fêmur, para que os côndilos femorais possam rolar, deslizar e rodar sobre o platô tibial. O funcionamento desta articulação, será influenciado pelos estabilizadores estáticos (estruturas não contráteis) e dinâmicos (estruturas contráteis)(17,14).

No plano frontal em extensão do joelho a 0 graus, tem início supero – lateral, a partir dos primeiros 40 graus de flexão a patela tornar-se mais inferior e medial. No plano sagital, a patela sofre uma flexão de 65 a 75 graus, que ocorre depois da flexão da tíbia. A partir de 90 graus de flexão no plano frontal, a patela não só está sendo medializada, como também sofre uma lateralização quando o joelho estiver em flexão completa (15,14). No plano transversal, a tíbia parece exercer influência sobre o grau de inclinação, desvio e rotação da patela (15).

O movimento de rotação externa da tíbia causa um aumento da inclinação, desvio e rotação lateral da patela, ao passo que o oposto acontecerá na rotação interna de tíbia. As rotações axiais do joelho são realizadas ativamente ou “automaticamente”. As rotações automáticas ou involuntárias estão relacionadas aos movimentos de flexão (principalmente no inicio) e extensão (especialmente nos últimos graus) (17).

Na extensão do joelho ocorre a elevação do pé para rotação externa. De maneira inversa quando o joelho está em flexão, a perna gira em rotação interna. As áreas de contato da patela com o fêmur serão estabelecidas de acordo com o ângulo de flexão do joelho e pela força de contração excêntrica do quadríceps. Ao flexionar do joelho o quadríceps produz uma força dirigida para cima, enquanto o tendão patelar suporta essa força em sentido oposto. A resolução dessas forças origina uma resultante no sentido posterior, que provoca o aumento da compressão da patela com o fêmur (15).

A compressão femoropatelar diminui em ângulos inferiores a 30 graus. Isso significa diminuição do contato entre as duas superfícies articulares e diminuição do vetor de força resultante dirigido posteriormente. Nesta angulação a patela está apoiada em um coxim gorduroso supra-troclear. Deve-se ressaltar que o ângulo de inserção de 0 grau aproximadamente cria um vetor de estabilidade. O tendão paralelo ao osso gera um braço de potência muito pequeno, o músculo quadríceps exerce um trabalho mais intenso para suportar a perna em extensão favorecendo assim, a estabilização e não o deslocamento. Já o tendão perpendicular ao osso favorece ao deslocamento e não a estabilização (17,15).

CONDROMALÁCIA PATELAR

A articulação patelofemoral é importante fonte de dor e de disfunção da articulação do joelho. As funções primárias da patela consistem em aumentar a efetividade dos músculos do quadríceps e proporcionar a proteção óssea na região anterior ao fêmur (18).

A presença de dor na região do joelho (dor patelofemoral) que está relacionada com a disfunção desta articulação, é uma das lesões do joelho que mais acomete as pessoas, principalmente atletas, podendo ter uma grande variedade de etiologias, entre elas, a condromalácia (29).

O nome condromalácia patelar é derivado da palavra “condro” cartilagem e “malácia” mole (21). A condromalácia patelar (CP) apresenta-se como condições crônicas degene­rativas associadas à fraqueza e à inibição muscular (23). A CP caracteriza-se pelo amolecimento e surgimento de fissuras da superfície da patela (degeneração da cartilagem articular), ulcerações, artrose e osteoartrite, devido a fatores como o desequilíbrio bioquímico do líquido sinovial (29, 23, 21, 7).

Apresenta alta incidência em jovens e principalmente no gênero feminino e aumenta com o passar da idade (29,7). Seus sintomas estão relacionados à crepitação, bloqueio e dor retropatelar, agravada por atividades esportivas que envolvem apoio com carga na flexão do joelho, ou ao subir e descer escadas, por aumentar a compressão entre a patela e o fêmur (29).

A condromalácia é classificada quanto ao grau como (7):

Grau 0 – Cartilagem normal;
Grau I – Área de hiposinal cartilaginoso;
Grau II – Grau I e alterações do contorno;
Grau III – Aspecto serrilhado com áreas de redução do sinal e grandes irregularidades do contorno;
Grau IV – Úlceras cartilaginosas e alterações do osso subcondral.

Entre as causas da condromalácia estão (29, 7):

Encurtamento do mecanismo extensor: é composto pelos músculos semitendinoso e semimembranoso e pelo bíceps femoral. Quando estes músculos sofrem o uso excessivo, eles se apresentam em tensão, diminuindo o comprimento, tracionando o osso ilíaco e causando um estiramento do quadríceps, que por sua vez tracionará a patela. Enquanto a patela está sendo tracionada, na patela superior o tendão patelar sofre uma tração na parte inferior em conseqüência de duas forças de mesma intensidade, mas em sentidos opostos, comprimindo a patela sob o encaixe do fêmur.

• Alterações do ângulo: O aumento do ângulo Q do joelho leva a um desvio lateral da patela (genovalgo). Ângulos superiores a 20 graus geram uma certa anormalidade da articulação patelo-femoral.
• Entorse do joelho por inversão: A entorse gerada pelos movimentos de flexão plantar, supinação e adução vão gerar uma anteriorização do tálos e da tíbia que, consequentemente anteriorizam a fíbula, estirando a musculatura anterior da coxa e aumentando o contato fêmuro-patelar.
• Enfraquecimento do vasto medial obliquo: sendo este músculo um dos principais estabilizadores patelares, qualquer alteração ou enfraquecimento pode levar a um desequilíbrio entre ele e o vasto lateral causando assim uma subluxação da patela e uma futura condromalácia patelar.
• Alterações ilíacas: Uma hiperextensão excessiva do joelho, proporciona uma maior tensão sobre os elementos do platô fibroso posterior, distendendo os ligamentos colaterais e cruzado posterior, gerando assim uma tendência de deslocamento lateral da patela, causado pelo posicionamento do ligamento quadriciptal.
• A rotação posterior do ilíaco: acarreta no encurtamento da perna ipsilateral; rotação da articulação coxofemoral devido a ação dos músculos piramidal e quadrado femoral; EIAS (espinha ilíaca antero-superior) mais alta e posterior; EIPS (espinha ilíaca póstero-superior) mais baixa; crista ilíaca mais alta; ramo púbico mais alto e rotação homolateral de lombar 5 (L5) devido a tensão do ligamento iliolombar homolateral. Esta disfunção ocorrem devido a espasmos dos músculos reto abdominal, glúteo máximo, isquiotibiais, obturador interno e psoas menor. Esta situação irá favorecer a retificação lombar e a flexão do joelho.(29,7)

  Reabilitação
  Os objetivos do programa de reabilitação são: a diminuição da dor, fortalecimento muscular do quadríceps, especialmente o aumento da força, resistência muscular e optimização do balanço de forças do vasto medial oblíquo (VMO) e vasto lateral (VL), fortalecimento muscular dos abdutores e rotadores externos da patela, melhoria da flexibilidade, melhoria da biomecânica do membro inferior, diminuição da sobrecarga femoro-patelar e consequentemente a melhoria global da funcionalidade do joelho e do padrão de marcha (25).

1. Analgesia

A síndrome femoro-patelar (SFP) pode ter sua sintomatologia álgica controlada através da crioterapia, nomeadamente nas fases agudas, e/ou utilizando de modalidades de electroterapia analgésica como o TENS (Transcutaneous Electric Nerve Stimulation). Já em fase subaguda ou crônica é recomendável a utilização de calor, uma opção pode ser o ultra-sons. Concomitantemente, o controle dos sintomas pode ser obtido através da terapia medicamentosa, que são os anti-inflamatórios e analgésicos (25, 9).

2. Flexibilização

A mobilização e os estiramentos passivos e ativos dos tecidos moles periarticulares (principalmente dos isquiotibiais e banda ileo-tibial), através da mobilização passiva da rótula, banda ileo-tibial e isquiotibiais devem integrar o programa de reabilitação, permitindo assim a melhora da mobilidade durante o movimento do joelho (25, 9).

3. Fortalecimento muscular

a) Fortalecimento Muscular do Quadricípite

Os pacientes com SFP historicamente exibem a fraqueza do quadríceps, e para que se tenha a recuperação da força muscular e função deste músculo, possibilitando assim o realinhamento da articulação femoropatelar. A escolha do tipo de fortalecimento muscular adequado e dos exercícios adequados a cada doente requer um conhecimento aprofundado da biomecânica da articulação femoro-patelar. (3)

0.1. Fortalecimento do Vasto Medial Oblíquo (VMO)

O desequilíbrio de força muscular entre VMO, principal estabilizador medial da rótula, e o VL é comum em pessoas com SFP, sendo assim, se torna indispensável como um dos objetivos do tratamento, o fortalecimento muscular do vasto medial oblíquo (VMO). Porém, o recrutamento isolado do VMO não ocorre com os exercícios que são normalmente prescritos no tratamento do SFP. Estudos eletromiográficos comprovaram que, na realidade, a ativação do VMO não era significativamente maior do que a do vasto lateral ou vasto intermédio durante diferentes exercícios utilizados no programa de reabilitação do SFP. Estes achados sugerem que a idéia de que era possível o recrutamento individualizado do VMO e o seu fortalecimento seletivo é irrealista e o que ocorre é um fortalecimento muscular global do quadríceps (25, 9, 3).

0.2. Exercícios Isotônicos em Cadeia Cinética Aberta (CCA) versus Fechada (CCF) e Isométricos

Através de uma revisão da literatura é possível concluir que um programa adequado de fortalecimento muscular reduz efetivamente a sintomatologia dos que apresentam a disfunção e melhora a sua funcionalidade, no entanto, quando comparada à eficácia de exercícios em CCA com a de exercícios em CCF, as evidências não permitem determinar uma maior eficácia de um tipo de intervenção em detrimento de outro, pois ambos os exercícios trazem eficácia na diminuição do quadro álgico e do ângulo Q e melhora do quadro funcional desse paciente (25, 15).

Exercícios realizados em CCF diminuem a sobrecarga do joelho e facilita o fortalecimento sem provocar dor, pois a força muscular gerada pelo quadríceps é mínima na extensão completa do joelho e, portanto, o stress articular femoro-patelar é menor nos primeiros graus de flexão do joelho. No planejamento do programa de reabilitação devem, portanto, ser incluídos exercícios em CCF, nomeadamente entre os 0-30º de flexão, além disso, os exercícios de flexo-extensão com peso na perna sobrecarregam a articulação, portanto, para diminuir o braço de alavanca e a dor o peso é colocado na coxa, outros exercícios que também pode-se utilizar: o agachamento, legg-press e exercícios de subir e descer escada conhecido como step. Esses exercícios promovem uma maior ativação do músculo VMP e descarga de peso, além de provocar uma co-contração dos músculos quadríceps e isquiostibiais e quanto a CCA, o recomendável é entre os 40-90º, de forma a maximizar o trabalho muscular, acima disso o contato femoro-patelar é maior (25, 9, 3, 15).

Inicialmente, nos casos de dor acentuada e fraqueza muscular significativa do quadríceps, o fortalecimento muscular pode ser iniciado com um conjunto de exercícios isométricos que devem, o mais rapidamente possível progredir para isotônicos em CCF e CCA, uma vez que os exercícios isométricos não reproduzem o movimento funcional do joelho (25).

0.3. Estimulação Eléctrica Neuro-muscular

Estudos mostraram que a utilização da estimulação elétrica neuromuscular (EENM), aumenta a intensidade de ativação da musculatura, o que a torna indicada nos casos de DFP, uma vez que a maior incidência desta disfunção esta relacionada ao desequilíbrio muscular, em algumas pesquisas foram possíveis comprovar uma diferença no tempo da ativação reflexa entre os músculos Vasto Medial Obliquo (VMO) e Vasto Lateral Obliquo (VLO), tanto em indivíduos saudáveis quanto em pacientes com disfunção femoro-patelar DFP (27, 5).

Nos protocolos para ganho de força muscular usando a EENM normalmente se indica correntes pulsadas bidirecionais, ou seja, bifásicas apolares, para se evitar os efeitos iônicos gerados pelas correntes polarizadas. A forma do pulso mais indicada é a retangular (de subida rápida), pois tem como objetivo evitar a acomodação do nervo ao pulso elétrico, além disso, se tem a necessidade de usar intensidades mais altas para se obter a mesma qualidade de contração. A intensidade da corrente está diretamente relacionada à geração de força muscular (16).

Outro estudo fez a comparação do tempo de ativação dos músculos vasto medial oblíquo (VMO), vasto lateral longo (VLL) e vasto lateral oblíquo, durante uma caminhada na esteira em 27 indivíduos, destes 15 eram sadios e 12 apresentavam DFP. Ao final do estudo observaram uma diferença entre VMO e VLL, onde nos indivíduos com DFP a ordem de ativação se iniciava com o VLL seguida por VLO e por último o VMO, já nos indivíduos sem DFP a ordem se invertia, iniciando-se pelo VMO, seguida pelo VLO e por último VLL. Este estudo mostra que o desequilíbrio entre a musculatura lateral e medial irá predispor o surgimento da DFP (26).

b) Fortalecimento Muscular dos Abdutores e Rotadores Externos da Patela

O programa de reabilitação e especificamente o programa de fortalecimento muscular dos músculos proximais melhora o alinhamento dinâmico do membro inferior, contribuindo para a diminuição da sintomatologia dolorosa a nível do joelho (25).

A ativação dos abdominais inferiores, dos oblíquos e dos rotadores externos da patela e principalmente os glúteos máximo e médio, diminui a rotação anterior da pelve e resultante rotação interna do fêmur que contribui para um aumento da pressão de contato entre a rótula e a face troclear lateral, o que pode desencadear a sintomatologia femoro-patelar (25, 9, 3).

Na literatura existem diferentes estudos publicados que demonstram que a SFP pode estar associado a alterações da cinemática muscular pélvica, principalmente em mulheres, e não a alterações estruturais ou articulares. A fraqueza muscular dos abdutores da patela e rotadores externos foi documentada em várias mulheres com SFP. Assim, a performance da musculatura pélvica deve ser tida em linha de conta na avaliação e tratamento da disfunção da articulação femoro-patelar (28). No entanto, nos casos em que a anteversão femoral é uma deformidade óssea fixa, pouco pode ser feito do ponto de vista conservador e a intervenção cirúrgica deve ser ponderada para corrigir a anomalia (9).

4. Taping patelar

A correção do posicionamento patelar através da utilização das técnicas de taping de Grelsamer e McConnell é uma forma de optimizar a trajetória de movimento da rótula na tróclea femoral e o seu alinhamento. Na maioria dos estudos publicados, o SFP é tratado através de uma intervenção combinada de taping e exercícios de fortalecimento muscular, pelo que, é difícil avaliar os efeitos do taping por si só. No entanto, parece existir evidência de benefícios desta técnica, nomeadamente no que se refere ao input proprioceptivo e controlo neuromuscular, com melhoria da ativação e recrutamento muscular do quadríceps (25, 9, 3, 11, 4). Existem estudos que referem melhorias das queixas álgicas na ordem dos 50% com a utilização desta associação de técnicas terapêuticas (9).

5. Ortéses

Os pacientes com dor patelar podem referir melhoria da dor com a utilização de ortéses dinâmicas estabilizadoras rotulianas, uma vez que estas limitam a báscula e a translação lateral da patela, contribuindo para a melhoria da cinemática do joelho. A sua utilização durante os programas de reabilitação pode aumentar a eficácia destes ao aumentar o conforto do paciente durante a execução dos exercícios propostos. Existem estudos que apontam para uma melhoria da dor em 50% dos doentes (25, 9, 3). Apesar da variabilidade de designs e custos das ortéses disponíveis no mercado ser grande, atualmente as evidências na literatura sobre a eficácia destas ortéses no tratamento do SFP permanecem escassas. Assim, a sua utilização deve ser decidida caso-a-caso de acordo com os benefícios mecânicos adquiridos (25).

A pronação excessiva do pé, quer seja compensatória devido a um alinhamento anómalo do tronco e membro inferior, quer seja secundária a patologia intrínseca do pé deve ser corrigida. A pronação excessiva do pé aumenta o ângulo Q e, consequentemente, aumenta as forças laterais que se exercem sobre a patela. As ortéses plantares parecem ser eficazes no tratamento do SFP e vários estudos demonstram melhoria significativa dos doentes com ortetização plantar, submetidos a um programa de exercícios, quando comparados a um grupo controlo submetido ao mesmo programa de exercícios, mas sem ortetização (25,9,10,8,24).

Estudos mostrarem uma boa eficácia da ortetização na melhoria funcional, dos sintomas e da qualidade de vida em pessoas que apresentam a pronação excessiva do pé e SFP (25,9).

6. Treino de Marcha
O treino de marcha é essencial no plano de tratamento global para a recuperação da marcha fisiológica e funcional. A reeducação da marcha recorrendo a feedback visual pode corrigir padrões de marcha anômalos tal como adução e rotação interna da patela e queda da pelve (20). A diminuição da adução e rotação interna da patela diminui as forças de compressão na faceta lateral da patela. De igual forma, a correção da queda da pelve melhora o alinhamento do membro inferior e diminui a força lateral exercida pela banda ileotibial sobre a patela (25).

7. Hidroterapia
Os exercícios aquáticos através da flutuabilidade ajudam no aumento da amplitude de movimento e no fortalecimento muscular.  O calor da água ajuda no relaxamento da musculatura envolta da articulação e a flutuação diminui a tensão sobre a mesma promovendo alívio de dor (22). Durante as caminhadas na água há a produção de menor pressão articular e uma diminuição da força de impacto. Diferentes marchas podem ser utilizadas, por não sobrecarregarem a articulação afetada, sendo possível perceber que a marcha fora da piscina torna-se menos dolorosa (22,2). Se torna importante um programa de exercícios aquáticos porque estes são considerados mais confortáveis de executar do que exercícios de fortalecimento em terra, especialmente para articulações que suportam o peso corporal. A capacidade funcional melhora quando os exercícios aquáticos ajudam a aperfeiçoar a função muscular, dando confiança ao paciente para realizar os mesmos exercícios em solo (22).

CONCLUSÕES

Como foi possível verificar através deste levantamento, o tratamento conservador através da reabilitação fisioterapêutica faz diferença significativa nos pacientes que apresentam a condromalácia patelar. É através do bom entendimento da biomecânica desta disfunção que é possível de elaborar uma conduta que englobe objetivos fundamentais como: a diminuição da dor, fortalecimento muscular do quadríceps, especialmente o aumento da força, resistência muscular e otimização do balanço de forças do vasto medial oblíquo (VMO) e vasto lateral (VL), fortalecimento muscular dos abdutores e rotadores externos da patela, melhoria da flexibilidade, melhoria da biomecânica do membro inferior, diminuição da sobrecarga femoro-patelar e consequentemente a melhoria global da funcionalidade do joelho e do padrão de marcha (25).

De acordo com a análise dos estudos citados, foi possível perceber que é de fundamental importância, o tratamento específico para a condromalácia patelar, sendo necessária a compreensão da cinesiologia, biomecânica e causas desta disfunção. A fisioterapia como tratamento conservador, disponibiliza de diversos recursos para a reabilitação dos pacientes que apresentam a síndrome femoro-patelar, sendo assim se torna uma intervenção importante para uma melhor qualidade de vida. Sugere-se a realização de outros estudos visando conhecer mais os fatores relacionados à condromalácia patelar, e, discutir os procedimentos que devem ser adotados para manter uma boa estabilidade de todo o complexo do joelho.

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