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Fisioterapia Neurológica, Um Olhar Sobre a Paralisia Facial Periférica

Fisioterapia Neurológica, Um Olhar Sobre a Paralisia Facial Periférica

Introdução

O nervo facial (CNVII) desempenha um papel crítico em múltiplas funções complexas da vida humana, incluindo mastigação, fala e comunicação social bem-sucedida por meio da expressão de humor e emoção. A paralisia facial central (PCF) resulta de lesão no segmento central deste nervo (núcleo facial na ponte, córtex motor ou conexões entre os dois) e manifestase tipicamente como um comprometimento unilateral do movimento oposto ao lado da lesão, com predominância na face inferior. Em contraste, a paralisia facial periférica (PFP) resulta de lesão ou danos a segmentos extratemporais do nervo facial.

A paralisia facial pode ser angustiante e debilitante para os afetados, causando déficits funcionais e estéticos. Os déficits funcionais podem ser caracterizados por assimetria facial e fraqueza da metade inferior da face, queda do canto da boca, gotejamento do canto da boca em repouso ou durante a ingestão oral, redução da força e eficiência mastigatória, sorriso assimétrico e disartria (lentidão ou clareza reduzida da fala). É bem reconhecido na literatura
que, além dos déficits funcionais, a paralisia facial tem um efeito negativo na qualidade de vida (QV) e no bem-estar emocional. Em seu estudo de 2016 comparando a QV entre indivíduos com paralisia facial, Chang verificaram que o grupo apresentou escores significativamente piores nas escalas de QV e depressão. Curiosamente, descobriu-se que a
presença de paralisia facial isoladamente, independentemente de sua gravidade, tem um efeito prejudicial no bem-estar psicológico de quem a experimenta.

Atualmente, há pouca evidência disponível para orientar a tomada de decisão clínica na reabilitação da paralisia facial e muito pouca informação disponível sobre a eficácia das técnicas de intervenção populares. Como mencionado acima, a paralisia facial pode não se resolver espontaneamente e os impactos negativos da mesma, nas pessoas que experimentam esse distúrbio, podem ser amplos. A reabilitação pode maximizar a recuperação funcional e melhorar a qualidade de vida e o bem-estar psicológico dessas pessoas. Isso tem implicações significativas para o manejo do paciente, pois ainda não está claro para os profissionais de saúde se as técnicas de reabilitação física funcionam ou qual técnica é mais eficaz. Diante disso, o presente estudo pretende discorrer acerca da seguinte problemática: Qual é a eficácia da reabilitação física para paralisia facial adquirida em adultos? Para responder a esse questionamento, o estudo tem o objetivo de identificar e examinar a literatura disponível especificamente relacionada à reabilitação física da paralisia facial.

Materiais e Métodos

Estratégia de pesquisa

Esta revisão segue o modelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). O banco de dados Descritores sem Ciências da Saúde (DeCS) foi usado para obter termos relacionados a esses conceitos para garantir uma busca abrangente da literatura. Foram utilizados os seguintes descritores: Paralisia Facial; Fisioterapia; Reabilitação. A estratégia de busca foi então conduzida nas seguintes bases de dados: Embase (Elsevier), Web of Science (Clarivate), PubMed e SciELO.

A busca inicial nos bancos de dados gerou um total de 63 estudos, dos quais 8 duplicatas foram removidas e 4 estudos sem acesso ao PDF. Os 51 estudos restantes foram revisados por título e resumo, sendo triados para identificar estudos que atendessem aos critérios de inclusão e exclusão. Com base nessa triagem, 33 artigos foram selecionados para triagem de texto completo. Uma vez que os artigos completos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, 25 estudos foram excluídos, resultando em 8 artigos elegíveis, conforme Figura 1.

Os critérios de inclusão foram estudos nos idiomas português e inglês; estudos relacionados ao tema; estudos com disponibilidade de texto completo e gratuito. Os critérios de exclusão foram estudos repetidos e não disponíveis integralmente.

Resultados

Características do estudo

Os estudos utilizados, bem como seus respectivos resultados estão descritos na Tabela 1.

Tipos de reabilitação física para paralisia facial

Houve um alto grau de heterogeneidade nos métodos de reabilitação física descritos para adultos com paralisia facial. Quatro estudos relataram intervenções destinadas à remediação da paralisia facial como seu objetivo principal, e quatro relataram direcionar a função ou movimento labial no contexto da terapia de disfagia pós-AVC. Dois estudos relataram métodos de intervenção ativos para remediação da função oromotora ou paralisia facial, um utilizou apenas exercícios de fortalecimento muscular e o outro utilizou biofeedback (via espelho ou aparelho) durante a realização de exercícios orofaciais. Três estudos relataram técnicas de intervenção passiva, como massagem, alongamento ou estimulação elétrica para a remediação da força muscular facial ou paralisia facial. Três
estudos combinaram abordagens ativa e passiva na reabilitação da paralisia facial a terapia variou entre esses estudos, mas todos incluíram elementos de exercício ativo, massagem, alongamento ou manipulação passiva, ou aplicação de vários dispositivos.

Dosagem

A duração e a frequência da terapia variaram entre os estudos, com os participantes recebendo várias sessões de terapia por semana entre 10 dias e 9 semanas.

Medidas de resultado

Uma ampla gama de medidas de resultados para força muscular e movimentos faciais foi usada, incluindo medidas de força muscular, movimento facial e simetria. Nenhuma ferramenta validada de medição de resultados foi usada. A maioria dos estudos não forneceu descrições detalhadas das escalas de graduação; apenas três estudos usaram medidas de desfecho bem conhecidas específicas para paralisia facial. A paralisia facial foi frequentemente medida em conjunto com outros déficits de fala, deglutição, bem-estar emocional e psicológico.

Eficácia da Reabilitação Física da Paralisia Facial

Quatro ECRs e nove estudos observacionais relataram melhorias em várias medidas de paralisia facial ou função motora facial, que são descritas abaixo no contexto da abordagem de reabilitação utilizada (ativa, passiva ou combinada). Oito dos 13 estudos incluíram comentários sobre a significância estatística dos resultados, no entanto, nenhum realizou cálculos de tamanho do efeito e, portanto, nenhum dos estudos forneceu dados suficientes para avaliar a imprecisão ou inconsistência conforme descrito na abordagem GRADE. Também houve dados insuficientes relatados para facilitar o julgamento; os nove estudos observacionais não realizam comparação com uma terapia alternativa ou grupo controle, e nenhum dos ECRs forneceu cálculos de razão de risco ou tamanho do efeito que permitiriam uma comparação direta significativa.

Terapia ativa

Três estudos relataram métodos de terapia ativa; um ECR e um estudo de caso. Todos os quatro estudos relataram melhorias nas variáveis de tratamento medidas. Kang  relataram melhora nos escores da Escala de Classificação House Brackmann e medidas funcionais (razões de movimento facial) tanto no grupo controle quanto no grupo experimental (ambos os grupos realizaram o protocolo de exercícios com o grupo experimental recebendo feedback do espelho como condição experimental). Hee-su relataram melhora na força do músculo orbicular da boca e na função de fechamento labial durante a deglutição; nenhum resultado específico para paralisia facial (por exemplo, medidas de movimento ou simetria) foi usado.

Terapia passiva

Três estudos relataram métodos de terapia passiva, incluindo um estudo de caso e dois ECRs. Todos os quatro relataram melhorias nas medidas relevantes. Choi relatou mudanças na força muscular facial em comparação com as medidas basais, mas não relatou explicitamente os resultados para paralisia facial. Konecny relataram melhorias nas medidas formais de avaliação do nervo facial (HBGS), bem como em uma variedade de outras escalas funcionais e de qualidade de vida.

Terapia combinada

Quatro estudos relataram protocolos de terapia que combinavam métodos passivos e ativos (por exemplo, massagem/manipulação com regime de exercícios ativos). Estes incluíram uma série de caso, um estudo de controle não randomizado11 e um estudo de coorte. Um estudo de caso relatou melhorias na espasticidade dos músculos faciais; isso foi demonstrado ao relatar o número de participantes por nível de pontuação (grau I-V) pré e pós-tratamento em uma ferramenta de classificação não especificada. Não foram relatados resultados de avaliação
individual e houve ausência de análise estatística dos dados. Um estudo de caso relatada por Volk  relatou melhorias em três ferramentas conhecidas para avaliar a paralisia facial (HBGS, Sunnybrook Grading Scale e Stennert Index), dois instrumentos validados de qualidade de vida (FaCE Questionário e FDI), e um sistema automatizado de análise de movimento facial descrito no estudo.

Manutenção dos Efeitos Terapêuticos

Onze dos 13 estudos incluídos não relataram nenhuma avaliação de acompanhamento e, portanto, nenhuma avaliação da manutenção dos efeitos terapêuticos estava disponível. Um estudo relatou a manutenção da atividade facial melhorada na avaliação de acompanhamento pelo menos 1 ano após o tratamento em ambos os grupos.

Discussão

Esta revisão mostrou que, apesar das tendências que demonstram melhora na paralisia facial, após vários tipos de reabilitação física, há uma falta de evidências de alta qualidade, atualmente, disponíveis para informar a prática clínica. Muitas questões permanecem sem resposta para os fisioterapeutas planejarem e fornecerem terapia para essa população. Todos os estudos desta revisão relatam melhorias em vários parâmetros de movimento ou função facial e, embora carentes de rigor, indicam potencial benefício do uso de abordagens de reabilitação física.

Eficácia da Terapia
A melhora na força ou movimento dos músculos faciais foi relatada em todos os 13 estudos, e mudanças positivas em outras medidas de resultados como função de deglutição e qualidade de vida também foram mostradas (quando medidas). Apenas um estudo forneceu dados para efeitos mantidos da terapia em mais de um ano após a intervenção, e enquanto este estudo teve pontos fortes comparativos na metodologia, sua falta de rigor geral reduziu a força dos dados. Todos os 13 estudos relataram melhorias estatisticamente significativas em relação às medidas basais. No entanto, nenhum executou cálculos do tamanho ideal da amostra ou medidas de efeito do tratamento. Portanto, não está claro se as melhorias relatadas podem ser atribuídas à fisioterapia fornecida ou se outras variáveis influenciaram os resultados.

A comparação da eficácia de diferentes abordagens terapêuticas permanece incerta após esta revisão. Dos três estudos que foram considerados os mais sólidos metodologicamente (de acordo com as avaliações de risco de viés), um forneceu terapia ativa (um envolveu apenas exercícios de fortalecimento), um forneceu terapia passiva e um descreveu uma combinação dessas duas abordagens. Abordagens ativas e passivas foram exploradas por apenas um
pequeno número de ECRs metodologicamente fracos, e não havia projetos de ECR que investigassem uma combinação de abordagens. Além do relato insuficiente do tamanho ou da precisão do efeito do tratamento, houve uma grande variação em todos os aspectos do desenho dos estudos – cada estudo descreveu diferentes variáveis participantes (por exemplo, tempo após o início), dosagem e duração do tratamento. Esses fatores restringem qualquer comparação significativa entre os resultados, o que leva à falta de suporte para um método de reabilitação
em detrimento de outro.

Esta revisão destaca a necessidade de mais pesquisas bem projetadas e rigorosas para examinar a eficácia da reabilitação física da paralisia facial. A tendência de melhora em várias medidas de resultados relatadas em todos os estudos fornece alguma indicação de que a fisioterapia pode ser benéfica. No entanto, em geral, houve limitações significativas que impactam na aplicação confiável desses achados à prática clínica atual. Isso inclui a falta de relatórios abrangentes e análise de dados em todos os estudos e limitações metodológicas. A maioria dos estudos também falhou em usar medidas de resultados padronizadas e confiáveis, o que gera dúvidas sobre a validade dos achados e dificulta qualquer comparação de resultados. Estudos futuros devem buscar mais rigor em seu desenho, por exemplo, usando ECRs para minimizar o risco de viés e fortalecer a validade dos achados, incluindo avaliação de acompanhamento para medir a manutenção do efeito terapêutico.

Avaliação

Um grande desafio para avaliação dos métodos de reabilitação física na paralisia facial é a heterogeneidade das ferramentas de avaliação (e, posteriormente, medidas de resultado) descritas. Apenas quatro dos 13 estudos incluídos utilizaram algum método padronizado de avaliação da paralisia facial e apenas três deles usaram medidas de resultados quantitativas amplamente aceitas. O restante dos estudos descreveu uma variedade de medidas clínicas informais de força muscular ou movimento e função facial. Dessa forma, a comparação dos achados entre os estudos em um esforço para estabelecer quais métodos foram mais eficazes não pode ser realizada de forma confiável.

4.3 Direções futuras

Estudos futuros devem ter como objetivo a utilização de ferramentas de avaliação objetivas e padronizadas. A avaliação objetiva da paralisia facial é notoriamente difícil19. Devido à falta de ferramentas de avaliação publicadas e validadas disponíveis específicas para paralisia facial, pode ser indicada uma validação adicional de ferramentas projetadas para uso mais amplo (incluindo tipos periféricos de paralisia facial). A literatura específica para paralisia facial recomenda o uso do Sunnybrook Facial Grading System e da House-Brackmann Grading Scale.

Existem limitações em ambas as ferramentas, incluindo sistemas de classificação ordinal subjetivos com itens limitados. A Avaliação Eletrônica de Paralisia Facial (eFACE) foi desenvolvida para fornecer aos médicos uma ferramenta que “tem maior sensibilidade e objetividade ao avaliar paralisia incompleta e melhora pós-intervenção, em casos de paralisia aguda de nervos periféricos e recuperação”. Esta ferramenta foi encontrada para ter alta
confiabilidade teste-reteste, tem alta validade e confiabilidade, e teve feedback positivo de um painel de especialistas internacionais em nervo facial. Além de medir a função facial, a inclusão de medidas de resultados confiáveis que avaliem o impacto emocional e psicológico da paralisia facial permitiria uma avaliação mais ampla dos impactos holísticos da reabilitação. Dois exemplos de ferramentas graduadas pelo paciente validadas que são referenciadas na
literatura atual são a Avaliação Clinométrica Facial (Escala FaCE) e o Índice de Incapacidade Facial (FDI). Estudos de paralisia facial devem incluir o uso de uma dessas ferramentas, pois os impactos não motores da paralisia facial têm se mostrado tão importantes quanto a função motora para pessoas com esse comprometimento.

5 Conclusões

O presente estudo teve o objetivo de identificar e examinar a literatura disponível especificamente relacionada à reabilitação física da paralisia facial. O método de revisão da literatura proporcionou o alcance do objetivo de maneira clara e sucinta.

A paralisia facial é uma condição que afeta diversos pacientes ao redor do mundo, causando não somente déficits estéticos, mas principalmente funcionais. Os estudos nesta revisão relatam melhora do movimento ou função facial após a aplicação de vários métodos de reabilitação física para paralisia facial.

Entretanto, existe uma falta de estudos relacionados, portanto, os poucos estudos incluídos afetam a força da evidência e impedem a comparação confiável entre os métodos de intervenção.

Sendo assim, entende-se que a fisioterapia para a melhoria da função em casos de paralisia fácil pode ser benéfica, no entanto, mais pesquisas com evidências mais robustas são necessárias para apoiar a reabilitação física da paralisia facial.

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ARTIGO PUBLUICADO EM : 29/02/2024



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