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INTRODUÇÃO

A presença de via aérea artificial, o efeito de agentes paralisantes, a ventilação com altas concentrações de oxigênio, as lesões da mucosa traqueobrônquica induzidas pela aspiração traqueal e a umidificação inadequada parecem ser os principais determinantes das alterações da função mucociliar em pacientes ventilados mecanicamente1,2. Juntamente com a produção excessiva de muco3, estes fatores aumentam o risco de retenção de secreção, infecção pulmonar e desenvolvimento de atelectasia por obstrução1. SegundoOh4, a atelectasia é complicação comum em pacientes intubados, podendo levar à hipoxemia, infecção pulmonar e fibrose, caso não seja solucionada5, além de redução progressiva da complacência pulmonar.

Neste contexto, os procedimentos de fisioterapia respiratória (drenagem postural, percussão e vibração torácicas, tosse, aspiração traqueal e hiperinsuflação manual) são realizados rotineiramente no tratamento de pacientes em ventilação mecânica internados nas unidades de terapia intensiva (UTI), objetivando diminuir a retenção de secreção pulmonar, prevenir complicações pulmonares, melhorar a oxigenação e promover a expansão de atelectasias 6-7. O objetivo deste estudo foi apresentar uma revisão das publicações sobre os efeitos do uso de duas técnicas fisioterapêuticas aplicadas a pacientes internados em UTI: a hiperinsuflação manual e a hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico, bem como rever a literatura relacionada ao uso da hiperinsuflação manual e da hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico em pacientes internados em UTI.

Os fatores de risco para o desenvolvimento da PAV podem ser classificados em modificáveis e não modificáveis. Fatores de risco não modificáveis são: idade, escore de gravidade quando da entrada do paciente na UTI e presença de comorbidades (insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes, doenças neurológicas, neoplasias, traumas e pós-operatório de cirurgias).

Os fatores modificáveis estão relacionados ao ambiente (microbiota) da própria UTI.(CARVALHO 2006). Dessa forma a PAV é geralmente de origem aspirativa, sendo a principal fonte, as secreções das vias aéreas superiores, vindo a ocasionar uma resposta inflamatória do hospedeiro à multiplicação não controlada de microorganismos que invadem as vias aéreas distais. Um dos fatores de risco, é a presença de sonda nasogástrica, período de utilização de ventilação mecânica, cuidados da equipe multiprofissional, dentre outros fatores. Outro fator importante, é que metade dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva são colonizados por algum tipo de microorganismo, que posteriormente lhe causará pneumonia hospitalar. Os agentes mais encontrados são as bactérias gram-negativas de origem entérica e o Staphylococcus aureus. Os outros 50% dos casos são de origem polimicrobiana (GUERRA,2003).

Segundo (CHASTRE, 2002) 6, a incidência da PAVM é mais elevada nos primeiros sete (7) dias de ventilação mecânica (VM), sendo 3% ao dia, e diminuindo progressivamente, com a duração da intubação, para 2% ao dia na segunda semana e 1% ao dia da terceira semana em diante.

Os efeitos terapêuticos das técnicas que promovem a expansão pulmonar estão principalmente relacionados à expansão de áreas colapsadas e remoção de secreções periféricas 8,9. Para a realização destas técnicas, o volume pulmonar pode ser aumentado reduzindo se a pressão alveolar (por meio de técnicas de inspiração profunda, como a espirometria de incentivo), ou aumentando-se a pressão na abertura das vias aéreas (técnicas com aplicação de pressão positiva, como a ventilação com pressão positiva intermitente e pressão positiva contínua nas vias aéreas). A hiperinsuflação pulmonar parece promover a expansão das unidades alveolares colapsadas, por meio do aumento do fluxo aéreo para as regiões atelectasiadas, através dos canais colaterais, do mecanismo de interdependência alveolar 10 e da renovação de surfactante nos alvéolos 11. Além disso, a ventilação colateral às unidades alveolares obstruídas favorece o deslocamento das secreções pulmonares das vias aéreas periféricas para regiões mais centrais, promovendo a expansão das atelectasias 12. O deslocamento das secreções também pode ser resultado do aumento do fluxo expiratório 13, da pressão de recolhimento elástico dos pulmões14 e da interação gás-líquido 15.

A primeira publicação a respeito do uso de aplicação de pressão positiva como recurso fisioterapêutico data de 1992 16. Ainda na década de 1990, surgiram outros métodos de aplicação de pressão positiva com finalidade terapêutica, tais como a pressão positiva expiratória (PEP), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e pressão positiva intermitente nasal (NPPV) 1. Atualmente a pressão positiva tem sido utilizada nos pacientes internados em UTI, através das técnicas de hiperinsuflação manual e, mais recentemente, de hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico20-21

A modificação periódica dos parâmetros ventilatórios com objetivo terapêutico tem sua maior aplicação na síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), onde diversos autores procuraram, por meio de aumentos da pressão de pico ou da PEEP, promover o recrutamento de áreas colapsadas 22/25. Blanch e col. 22 estudaram os efeitos da administração de dois aumentos consecutivos no volume-corrente (aumento de 40% do valor inicial) em pacientes com SARA. Foram observados aumentos da Cst,sr e da oxigenação arterial, sem repercussão hemodinâmica. Posteriormente, Pelosi e col. 23 investigaram, em 10 pacientes com SARA, o uso de suspiros periódicos administrados com volumes-correntes que produzissem pressão de platô de 45 cmH2O em uma hora, utilizando os mesmos pacientes como grupo controle. Foram observados aumentos da PaO 2 e reduções da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2), do shunt e da elastância do sistema respiratório. Resultados similares foram obtidos por Foti e col. 24 em 15 pacientes com SARA, sendo administrados aumentos periódicos da PEEP em um período de 30 minutos. Em 2003, Pelosi e col. 25 avaliaram os efeitos dos suspiros com volumes-correntes que atingissem pressão de platô de 45 cmH2O em pacientes com SARA, nas posições prona e supina. Observaram que os maiores aumentos da PaO 2 e do volume pulmonar no final da expiração ocorreram com a adição de suspiros na posição prona. Essas duas variáveis correlacionaram-se linearmente, sugerindo que o recrutamento pulmonar foi responsável pelo aumento da oxigenação arterial. As únicas alterações hemodinâmicas foram registradas durante as mudanças da posição supina para prona, independentemente da aplicação de suspiros. Os efeitos do uso do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico para manobras de expansão pulmonar, foram estudados inicialmente por Berney e Denehy 18 em ensaio clínico cruzado, onde demonstraram que a hiperinsuflação através do ventilador mecânico e a hiperinsuflação manual são igualmente eficazes no aumento da Cst,sr e da depuração de muco em pacientes intubados e ventilados mecanicamente. Foram realizados aumentos progressivos no volume, que atingissem pressão de pico de 40 cmH2O, enquanto os pacientes permaneciam em decúbito lateral. Não foram relatadas alterações hemodinâmicas, provavelmente porque os pacientes foram mantidos em céfalo-declive durante a manobra de hiperinsuflação pulmonar, favorecendo o retorno venoso. Berney e Denehy 19, em outro estudo cruzado, demonstraram que a hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico não alterou significativamente a pressão arterial média de pacientes intubados e ventilados mecanicamente. De acordo com os autores, a estabilidade hemodinâmica observada pode ter sido resultado dos aumentos graduais no volume-corrente durante a manobra. Além disso, relataram, por meio da análise do consumo médio de oxigênio, que o aumento das demandas metabólica e cardiovascular durante o posicionamento do paciente em decúbito lateral foi significativamente maior do que a promovida pela adição da manobra de hiperinsuflação, sugerindo que a manobra de hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico não acarreta importante estresse fisiológico aos pacientes críticos. Savian e col. 20 realizaram ensaio clínico cruzado, onde compararam a eficácia da hiperinsuflação manual com a hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico em diferentes níveis de PEEP (5; 7,5 e 10 cmH2O) em pacientes intubados e ventilados mecanicamente. Os autores observaram que, comparada com a hiperinsuflação manual, apenas a hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico promoveu aumentos significativos da Cst,sr, 30 minutos após o tratamento, sendo semelhantes em todos os níveis de PEEP, além de acarretar menor demanda metabólica. Essa diferença observada na mecânica respiratória, contrariamente aos achados de Berney e Denehy 18, foi atribuída à não desconexão do ventilador mecânico para a realização da manobra de hiperinsuflação, evitando o desrecrutamento das unidades alveolares. Já o maior estresse causado pela hiperinsuflação manual poderia estar relacionado, segundo os autores, à desconexão do ventilador mecânico, causando agitação e desconforto ao paciente. Outro achado importante do estudo foi a diferença no pico de fluxo expiratório (PFE) observada entre as duas técnicas. O PFE gerado após a aplicação da hiperinsuflação manual foi maior, independentemente dos níveis da PEEP. Esse resultado parece estar relacionado ao padrão mais rápido de insuflação e ao maior volume de insuflação pulmonar, com conseqüente aumento da pressão de recolhimento elástico durante a expiração. Quanto à produção de secreção pulmonar, hemodinâmica e oxigenação arterial não foram observadas diferenças entre as duas manobras de expansão pulmonar, corroborando com estudos anteriores 18/19. Utilizando valores de pressão de suporte que somados ao PEEP atingissem a pressão de pico de 40 cmH2O, Lemes e col. 26 observaram o aumento da Cst,rs em uma série de 20 pacientes ventilados mecanicamente e com infecção respiratória. Além disso, os autores observaram aumento da pressão média nas vias aéreas associado com a redução das pressões arteriais sistólica e diastólica, sendo que essa redução não apresentou relevância clínica. A expansão pulmonar por meio da ventilação com pressão de suporte, pode proporcionar melhor distribuição da ventilação devido ao seu perfil de fluxo desacelerado 27 favorecendo a desobstrução, além de promover maior sincronia paciente-ventilador mecânico e permitir o controle sobre o fluxo inspiratório e o volume-corrente 28, aumentando o conforto durante a realização da manobra.

Dada à importância e a complexidade do problema de saúde, faz-se necessária à realização de intervenções que causem impactos para prevenir a PAVM, levando à redução da frequência da infecção, sendo imperativa a adoção de medidas preventivas. Existe uma série de recomendações baseadas em evidências que podem maximizar a qualidade da assistência e minimizar os custos com a saúde. Atualmente, a lavagem das mãos e ou desinfecção das mãos com base de álcool a 70%, o uso de vigilância microbiológica, o monitoramento e remoção precoce dos dispositivos invasivos e o programa para uso racional de antibióticos são descritas como as principais estratégias para redução de PAVM 9. Além destas, a cabeceira elevada entre 30 e 45 graus, a interrupção diária da sedação, profilaxia de úlcera péptica e profilaxia de trombose venosa profunda, cuidados com administração da dieta enteral, manutenção da pressão do cuff entre 20 a 34 cmH2O (15 a 25mmHg), higiene oral correta, utilização de materiais estéreis desmame precoce da VM, são de fácil aplicação quando o trabalho em equipe é desenvolvido para a aplicação destes cuidados 10/11. A fisioterapia enquadra-se com destaque na perspectiva assistencial na equipe multiprofissional da UTI trazendo intervenções exclusivamente diagnosticadas e realizadas pelo fisioterapeuta, a exemplo da ventilação mecânica ou procedimentos correlatos12. Das recomendações de prevenção aliados a fisioterapia estão: higiene brônquica, aferição da pressão do balonete do tubo orotraqueal, desmame precoce da VM e posicionamento funcional 4. Parte da rotina assistencial está na avaliação diária das imagens radiológicas com a identificação do surgimento de novos infiltrados e a observação no aspecto e na quantidade de secreção durante a terapia de higiene brônquica. Assim, o fisioterapeuta é indispensável na manutenção e preservação da mecânica do sistema respiratório, proporcionando uma condução adequada e sem complicações para o sistema morfofuncional, sendo parte fundamental junto à equipe multidisciplinar na identificação e prevenção da PAVM. No entanto, é de extrema necessidade o conhecimento e treinamento de toda equipe sobre as causas e medidas preventivas da PAVM.

MATERIAS E MÉTODOS

O trabalho em questão trata-se de uma revisão integrativa sobre Pneumonia associada à ventilação mecânica em UTI e as principais medidas de prevenção de infecção.

A pesquisa bibliográfica foi realizada nos meses de janeiro e fevereiro de 2022, nas bases de dados PUBMED (National Center for Biotechnology Information), Scielo e LILACS (Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) utilizando por referência publicações realizadas entre 2000 a 2022, idioma (inglês ou português).

RESULTADO

É de suma importância que o profissional fisioterapeuta conheça as medidas preventivas da PAVM, para que junto com a equipe multidisciplinar possa aplicar e avaliar tais medidas objetivando assim a diminuição dessa patologia tão incidente no ambiente de UTI 55.

DISCUSSÃO

Jerre e colaboradores em 2007 deixa claro sobre a atuação do fisioterapeuta intensivista, indispensável para pacientes internados em UTI em uso de ventilação mecânica. O profissional atua desde o preparo e ajustes do ventilador mecânico até a interrupção da utilização do mesmo15. Em 2008 Godoy e colaboradores afirmam que a aferição e ajuste da pressão do balonete do tubo endotraqueal deve permanecer inflado obedecendo a medida de 15 a 25 mmHg, a fim de evitar aspiração de secreções da orofaringe para dentro dos pulmões, predispondo à ocorrência de PAVM. Ntoumenopoulos e colaboradores, em 2002, observaram a eficácia da fisioterapia respiratória na prevenção da PAVM, em um estudo realizado com amostra de 60 pacientes intubados e ventilados mecanicamente por no mínimo 48h. Os pacientes foram divididos em grupo controle, que não recebia fisioterapia e grupo de intervenção, onde foram aplicadas as técnicas citadas. Os resultados mostraram que a pneumonia associada ao ventilador ocorreu em 39% do grupo controle e apenas 8% no grupo de intervenção 38.

Ahrens e colaboradores em 2004, confirmaram em um ensaio clinico randomizado com amostra de 225 pacientes, que a terapia cinética não mostrou diferença significativa na incidencia da PAVM39. Porém, em 2009 Vieira e colaboradores afirma que a fisioterapia respiratória e terapia cinética ou fisioterapia motora mostrou impacto na redução dos índices de PAVM 40

Quanto ao posicionamento, Tablan e colaboradores em 2004 observaram em seu estudo, que 88,3% dos pacientes não se encontravam em posição adequada durante a administração da dieta enteral. O posicionamento do paciente e a terapia cinética fazem parte do atendimento realizado pelo fisioterapeuta, lembrando que se deve realizar a manutenção da posição adequada e corrigi-lo sempre que necessário41.

Devido à relevância na retirada dos dispositivos invasivos, Kress e colaboradores conduziram um estudo randomizado controlado com 128 pacientes adultos em ventilação mecânica recebendo sedação contínua em uma unidade de terapia intensiva. Os pacientes foram randomizados para receber interrupção diária da sedação até que despertassem versus sua manutenção conforme prescrição médica. A interrupção diária resultou em redução amplamente significativa do período em ventilação mecânica; 7.3 dias versus 4.9 dias respectivamente (p=0.004). Jerre e colaboradores em 2007 mostraram a importância do desmame ventilatório, lembrando que a diminuição do tempo de ventilação acarreta ao menor risco do paciente ser contaminado pela PAVM36, associado com a implementação do protocolo de superficialização diária da sedação para avaliar as condições neurológicas e de extubação, o fisioterapeuta avalia diariamente a possibilidade do desmame ventilatório.

De acordo com Silva e colaboradores em 2009, apesar das medidas preventivas da PAVM serem recomendação e de fácil aplicação, há baixa adesão dos profissionais de saúde 6. Menezes e colaboradores observou em seu estudo, um baixo índice geral de conformidades com relação as práticas preventivas da PAVM42.

Resende e colaboradores em 2013 deixam claro que a identificação epidemiológica dos aspectos associados à PAVM nas instituições de saúde é importante para o desenvolvimento de estratégias profiláticas e terapêuticas eficazes visando diminuir a incidência de mortalidade por PAVM e também para aperfeiçoar o uso dos agentes antimicrobianos 7.

Segundo a SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTOLOGIA (2006), a Pneumonia associada à Ventilação Mecânica (PAV) é a segunda infecção mais frequente em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) americanas e a mais frequente em UTIs europeias, levando a um maior risco de mortalidade e comorbidade, além de altos custos relacionados ao maior tempo de hospitalização e uso de medicação antimicrobiana.

A PAV é geralmente de origem aspirativa, sendo a principal fonte as secreções das vias áreas superiores, seguida pela inoculação exógena de material contaminado, ou pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspirações são, geralmente, microaspirações silenciosas, raramente havendo macroaspirações, que quando acontecem trazem um quadro de insuficiência respiratória grave e rapidamente progressiva (LOPES; LOPEZ, 2009).

Os estudos incluídos na pesquisa mostram que a PAV em pacientes internados em UTI, está diretamente relacionado ao uso prolongado da cânula orotraqueal (COT). Lopez (2009) ainda afirma que a utilização da COT reduz a eficácia dos mecanismos de defesa naturais das VAS, pois diminui o reflexo da tosse e permite o acesso direto de microorganismo ao trato respiratório. Com base nas pesquisas desses artigos, a Aspiração Traqueal (AT) se mostrou o principal método de cuidado com esses pacientes internados nas UTI´s, pois a aspiração mantém a permeabilidade das vias aéreas e garante uma boa ventilação e oxigenação pulmonar. Dias et al. (2010) mostra que além de interferir no mecanismo de defesa, a COT favorece o acúmulo de secreção respiratórias, e o procedimento de aspiração, evita esse acúmulo e higieniza a VAS, podendo assim ajudar na prevenção da PAV.

É evidente a importância da implementação de protocolos e estratégias em uma unidade de terapia intensiva. O emprego da interrupção diária de sedação contínua conduzida de forma multiprofissional vem sendo relacionado com a redução do tempo de VM, consequentemente, com redução da pneumonia associada à VM, e da mortalidade, levando a redução no tempo de internação na UTI e uso de sedativos, contribuindo com contenção de gastos relacionados à internação em unidades de terapia intensiva. Além disso, o emprego de protocolos como a interrupção da infusão contínua de sedativos poderia facilitar uma correta seleção de medicamentos, uma administração adequada e uma monitorização cuidadosa que podem melhorar a qualidade da sedação e analgesia e evitar seus efeitos adversos (BARTOLOME, 2007; COUTINHO, 2011).

O risco de PAV associada à intubação orotraqueal e ventilação mecânica é de 6 a 21 vezes devendo ser evitado quando possível, dando-se preferência a ventilação não invasiva e outras estratégias de redução do risco de PAV como a redução do período de VM, uso de protocolos de desmame da sedação, preferência por intubação orotraqueal frente a nasotraqueal e insuflação adequada do balonete do tubo orotraqueal entre outras. (SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTOLOGIA, 2006)

É notório que a intubação traqueal pode salvar muitas vidas, mas esta técnica também serve de porta de entrada para os microrganismos e possui alguns efeitos adversos, visto que diminuem bruscamente as defesas naturais das vias aéreas superiores e pulmonares, alguns exemplos desses efeitos adversos são: maior frequência das infecções respiratórias, instabilidade hemodinâmica e lesões físicas.

O ajuste de pressões abaixo de 20cmH2O está associado a maior risco de aspiração de conteúdo subglótico, o contrário as pressões acima de 30 cmH20 associam-se a isquemia da mucosa traqueal que pode levar ao insucesso da extubação e a necessidade de nova intubação orotraqueal e consequentemente maior período de VM e consequentemente uma maior exposição a possíveis infecções. Assim, recomenda-se que a aferição da pressão do cuff seja realizada três vezes durante o dia e opte-se por cuff de parede ultrafina que promovem maior vedação da traqueia, associado à tecnologia de drenagem de secreção subglótica. Outra opção é o uso de vias áreas com cuff de baixa pressão e alto volume, porem é comum à formação de pregas que permitem aspiração quando o cuff é insuflado. (PROFISIO, 2010. ciclo 2, vol 4, pp. 95 – 138)

Vieira et al. (2009) cita em seu estudo as mesmas orientações relatadas por outros autores, além de indicar a aferição do balonete da COT conhecido como CUFF ao menos duas vezes por dia, sendo que essa medida deve ser entre 15 a 30 cmh2o, afim de evitar broncoaspirações de secreções ou líquidos encontrados na cavidade oral.
Haringer (2009) mostra em seu estudo que a aferição diária do cuff pode contribuir para a prevenção da PAV. A medição correta dessa pressão evita a broncoaspiração, lesões da traqueia e escape de ar, fatores que podem prejudicar a ventilação do paciente. Sugere também que essa medição seja feita no mínimo 3 vezes, uma em cada período do dia, e indica o uso de 20cmH2O de pressão de cuff.

Cerqueira et al. (2011) realizou um estudo com 150 pacientes em uma UTI de um Hospital da rede particular de Recife-PE, pesquisando qual a melhor pressão de Cuff para ser utilizado em pacientes intubados. Sua conclusão foi que a melhor pressão para Cuff endotraqueal é de 15 a 35cmH2O, observando que valores menores que 15cmH2O favorecem a broncoaspiração e pressões maiores que 35cmH2O podem causar lesões no tecido e estrutura traqueal. É necessária a conservação da correta pressão do cuff (Pcuff) nos pacientes submetidos à ventilação mecânica. A pressão em excesso pode comprometer a microcirculação da mucosa traqueal e causar lesões isquêmicas, entretanto, se a pressão for insuficiente, pode haver dificuldades na ventilação e vazamento da secreção subglótica por entre o tubo e a traqueia, o que possibilita o desenvolvimento da PAVM. Essa pressão deve ser suficiente para evitar escapamento de ar e a passagem de secreção acumulada acima do balonete. É recomendável, portanto, que esta pressão permaneça entre 20 e 25cmH2O. (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013)

A colonização do circuito bem como o posicionamento correto do mesmo são fatores que quando monitorados podem minimizar o risco da ocorrência de PAV por prevenir o contato do trato respiratório inferiores com secreções do paciente e condensações do circuito. Sendo que a elevação adequada da cabeceira do leito e a higiene realizada antes das mudanças de decúbito casam com os cuidados acima citados e podem reduzir a possibilidade de aspiração de secreções. (SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTOLOGIA, 2006)

A American Association for Respiratory Care (AARC) recomenda que a troca dos circuitos só seja realizada quando visualizada sujicidade no mesmo, pois a troca com finalidade de prevenção de PAV não é recomendada como forma de prevenção da mesma. Outro fator é que se componentes do circuito do ventilador são frequentemente contaminados, porem estudos corroboram as evidências de que tal contaminação parecem ter pouco impacto sobre a PAV. (PROFISIO, 2010. ciclo 2, vol 4, pp. 95 – 1)

Na ausência de contra-indicações de manter o decúbito elevado entre 30º e 45º em pacientes em ventilação mecânica para a prevenção de PAV possui grau de recomendação B. Drakulovic e colaboradores mostraram que a ocorrência de PAV foi menor no grupo do decúbito elevado quando comparado ao grupo em supino. (III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007. vol.33, n.2, pp:142-50)

O posicionamento adequado do leito também previne o risco de aspiração em razão do mesmo está associado ao uso da dieta enteral. Já a dieta parenteral representa um alto risco de infecção devido à mesma acarretar na perda de vilosidades intestinais o que facilita em critérios clínicos e radiológicos. Ressaltando que como critérios clínicos norteadores da PAV pode-se observar leucocitose, aumento e mudança de aspecto da secreção traqueal, piora da relação PAO²/FIO², febre, hipertonia ou ausculta pulmonar compatível com consolidação. Já o fator radiológico se baseia no aparecimento de novos infiltrados em raio-x beira leito. Sendo que após aparecimento de sinais radiológicos deve-se optar pela realização da cultura de secreção traqueal para melhor nortear o tratamento. (SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTOLOGIA, 2006)

A cabeceira elevada de 30º a 45º além de ser umas das práticas de menor custo efetividade na prevenção da PAV, também apresenta melhor condição biomecânica para a musculatura respiratória, o que favorece melhor adaptação ao ventilador, melhor troca gasosa, menor risco de atelectasia, maior facilidade no processo de desmame da VM e consequentemente menor tempo de exposição à mesma. (PROFISIO, 2010. ciclo 2, vol 4, pp. 95 – 138)

Sousa et al. (2010) em seu estudo diz que a utilização do decúbito elevado, com a cabeceira elevada de 30˚a 45˚ (salvo casos de contraindicações), diminui o risco de broncoaspiração de secreção nasofaríngea e orofaríngea, dieta e conteúdo gastrointestinal, levando assim a diminuição dos casos de PAV. Rocha e Carneiro (2008) relata que o decúbito elevado melhora o volume corrente, reduz o esforço muscular e os índices de Atelectasia.

A suspenção diária de sedação é uma estratégia que deve ser avaliada de acordo com o quadro clínico de cada paciente em virtude do risco de dor, ansiedade, agitação psicomotora, assincronia paciente ventilador e do risco de perda de cateteres e extubações não programadas. Porém é durante a suspenção da sedação que se é verificado a possibilidade de respiração espontânea, avaliação neuromusculoesquelética, progressão de mobilização precoce. Além disso, quanto maior o período de exposição a VM maior o risco da aquisição de PAV e maior a taxa de mortalidade. (PROFISIO, 2010. ciclo 2, vol 4, pp. 95 – 138)

Entretanto, esse desmame da sedação deve ser monitorado, observando o risco de extubação acidental, aumento do nível da dor, agitação, ansiedade e assincronia com a VM, que podem levar a queda de SpO2 e a sinais de desconforto respiratório (SOUSA et al., 2010) .

Esta estratégia consiste em avaliar diariamente a possibilidade de extubação precoce do paciente, com o propósito de reduzir o tempo de ventilação mecânica e, consequentemente, diminuir a incidência de PAVM. Entretanto, é necessária cautela no processo de avaliação da extubação, uma vez que, quando realizada sem critério, pode demandar a reentubação.(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013)

A avaliação da realização da higiene oral do paciente baseada em uma metanalise de 11 estudos, envolvendo 3.242 pacientes sob VM que foram tratados com a aplicação de antisséptico oral e/u antibiótico ou soluções placebo, mostrou que a incidência de PAV foi significativamente reduzida com o uso de antissépticos bucais como a clorexidina, mas não com a aplicação de antibióticos tópicos. (PROFISIO, 2010. ciclo 2, vol 4, pp. 95 – 138)
A clorexidina é citada nos artigos como antisséptico de uso tópico na mucosa oral de maior eficácia devido seu amplo espectro antimicrobiano. Segundo Vieira (2009) a clorexidina é absorvida pelos tecidos causando um efeito residual e provocando atividade antisséptica, mesmo após cinco horas da sua aplicação.

A higiene oral do paciente entubado é importante, pois, nesses casos, há redução do estímulo salivar, além do comprometimento da mastigação o que favorece o surgimento de biofilme dentário, que pode funcionar como um importante reservatório de microrganismos que, se bronco aspirados, podem contribuir para a ocorrência de PAVM. (SILVA2014)

Lopes e Lopez (2009) sugere em seu estudo que a sonda de aspiração utilizada no SFA seja trocado a cada 24horas, pois nesse estudo foi observado que ocorre uma maior facilidade em acumular secreção na superfície do cateter de aspiração fechado, e com isso predispõem ao desenvolvimento de micro-organismos, o que associado a COT, se torna um mecanismo para o desenvolvimento da PAV. Esse estudo também mostra que associando a troca da sonda de aspiração a cada 24 horas com a limpeza da mesma com solução fisiológica após cada procedimento, pode diminui ainda mais o risco da proliferação de micro-organismos e assim os índices da PAV.

A ausência da aspiração subglótica pode ser um preditor para que a PAVM ocorra, pois, a secreção acumulada no espaço subglótico, comumente colonizada pela microbiota da cavidade oral, e composta principalmente de bacilos Gram-negativos, contribui para a ocorrência da infecção. A aspiração subglótica consiste em um sistema de aspiração da secreção subglótica contínua ou intermitente, e é indicada para remover este acúmulo de secreção. Deve ser prescrita para pacientes em uso de ventilação mecânica por mais de 48 horas, de acordo com a necessidade do paciente, pela maior ou menor produção de secreção. (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013)

Outro quesito muito importante na prevenção da PAV é o programa educacional dos Profissionais da Saúde. Sousa et al. (2010) diz em seu estudo que o treinamento dos profissionais da saúde que trabalham com os pacientes em VM nas UTIs é de extrema importância, pois esses profissionais lidam diretamente com os pacientes e seus familiares, e estão ligados diretamente as prevenções e controle das infecções hospitalares.

CONCLUSÃO

Ao final da revisão dos artigos acima citados, verificamos que os benefícios são evidentes, o conjunto: implementação de medidas preventivas, somando com a equipe assistencial treinada para a aplicação prática e o uso dos protocolos racionais para a escolha dos agentes antibacterianos, com base no conhecimento dos padrões microbiológicos são estratégias essenciais que podem ajudar na diminuição das taxas de mortalidade relacionadas com a PAVM. A atuação da fisioterapia intensiva está presente em quase todas as práticas profilática da PAVM analisadas neste estudo, porém outros ensaios clínicos são necessários para comprovar a eficácia da utilização de medidas preventivas para PAVM em UTI. A profilaxia quando bem empregada, traz resultados satisfatórios e contribuem para redução dos custos hospitalares e a recuperação precoce do paciente.

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Artigo Publicado em: 16/02/2023