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Fatores Preditivos Viáveis de Sucesso de Extubação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Fatores Preditivos Viáveis de Sucesso de Extubação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Introdução
A ventilação pulmonar mecânica (VPM) é um dos recursos terapêuticos mais utilizados nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN), que tem contribuído para sobrevida dos recém-nascidos (RNs), prematuro ou a termo.(1,2)
Apesar do uso da ventilação mecânica apresentar importante redução na taxa de mortalidade nessa população, também se relaciona com morbidades, riscos e complicações,
destacando-se a displasia broncopulmonar e a hemorragia periventricular.(3-4) Nesse contexto, recomenda-se limitar o tempo de exposição a ventilação mecânica.(5)
O processo de desmame é um dos momentos mais importantes no uso da ventilação pulmonar mecânica invasiva (6) já que é a transição da ventilação artificial para a espontânea.(7) A decisão sobre o momento ideal para realizar a extubação deve ser baseada em fatores conclusivos com base científica e estudos comprobatórios que mostrem eficácia. Entretanto, o momento da retirada da prótese ventilatória, é frequentemente baseada no uso de parâmetros clínicos e laboratoriais, disponíveis no momento. Porém, esses parâmetros são pouco objetivos, o que torna a retirada da VPM nas UTIN, uma ação de tentativa e erro.(2,8)
Como consequência da falta de critérios precisos para realizar a extubação, ocorrem falhas nesse processo em cerca de 30% dos RNs pré-termos intubados.(9) Desse modo, a
disponibilidade de fatores que servissem para auxiliar a equipe multidisciplinar na hora de decidir sobre uma extubação seriam de grande importância para reduzir de maneira considerável a quantidade de falhas nesse processo. Esses fatores precisariam ser objetivos e viáveis nas rotinas da UTIN.
Alguns dos estudos mostrados nesse trabalho abordam determinados fatores estudados e seus critérios para definir sucesso de extubação. Infelizmente, a quantidade de informação disponível nessa área ainda é escassa, além de acontecerem divergências entre os autores dos trabalhos encontrados. Em vista disso, será realizado um comparativo entre esses estudos abordando o valor de se observar alguns fatores antes de decidir por uma extubação.
Diante disso, o objetivo desse estudo foi avaliar as informações disponíveis na literatura e meios acadêmicos sobre os fatores que pudessem predizer de alguma forma o sucesso de uma extubação em recém-nascidos e que fossem viáveis no dia a dia das UTIN.

Materiais e métodos
Este trabalho é uma revisão de literatura simples, que resultou de um levantamento bibliográfico nas bases de dado PubMeb, SciElo(Scientific Eletronic Library Online) e
Google Acadêmico. Foram utilizadas para o tema em questão os descritores “Prematuro”, “Recém-Nascidos”, “Falhas de extubação” e “fatores preditivos de extubação”. O resultado da pesquisa não trouxe uma base muito grande de artigos, pois o tema em questão ainda é muito pouco estudado.

Discussão
Foram analisados nesse estudo os fatores que pudessem predizer sucesso ou falha de extubação, viáveis em uma UTIN, pois a escolha do melhor momento para extubação ainda é bastante difícil e controversa.
O termo fracasso de extubação (FE) representa um conjunto de condições que determinam a necessidade de reintubação e retorno para a VPM dentro das primeiras 42 a 72
horas após a retirada do tubo orotraqueal(8). A taxa média de falha da extubação reportada em adultos, foi de 12,5%, de acordo com 55 estudos analisados, já em pediatria essa taxa é heterogênia e varia entre 4,9% a 29%. (10), podendo chegar a 30% na população dos recémnascidos.
No estudo de Costa, A.C.O, et al (11) foram analisadas 176 RNs de ambos os gêneros, submetidos à VPM posterior à extubação, por meio de um estudo prospectivo, a fim de identificar os fatores de risco para falha de extubação e reintubação. Foi observado que RNs com menor valor de APGAR nos 1º e 5º minutos, maior idade cronológica e menor tempo de VPM no momento da extubação (a cada dia de utilização da VPM reduziu o risco de falha em 16%) tiveram maior propensão à falha na extubação.
Isso se explica pelo fato de que quanto maior a idade cronológica, maior é o risco do desenvolvimento de complicações, como displasia broncopulmonar,(4) infecções nosocomiais, traumas em vias aéreas, prolongação do tempo de internação, dentre outros.(3,12) Além disso, o menor tempo de VPM e a falha podem estar relacionadas à não resolução da causa que levou necessidade de intubação(12). Nesse contexto, Danan, et al (13) sugeriram que os prematuros extubados e que passam menos tempo em VPM não apresentam tempo para maturação da função do sistema respiratório e da estabilização alveolar, sendo então, a prematuridade poderia ser considerado como um dos fatores que ocasiona falha na extubação devido à imaturidade do sistema muscular e pulmonar, como proposto por para Hermeto et al.(14)
Ainda segundo Costa, A.C.O, et al(11), menores valores de bicarbonato, PH (potencial hidrogeniônico) e BE (excesso de base), e PO2 (pressão parcial de oxigênio) elevada
apresentaram maiores chances de falha de extubação. Foi observado, nesse estudo que quanto maior o pH, o risco de falha era 99,9 % menor a cada aumento de unidade no PH dos pacientes, e a elevação de cada unidade de PO2, aumentou em 1,2% o risco de falha. Isso se deve ao fato de que baixos valores de pH, BE e bicarbonato são indicadores de acidose metabólica, que resulta na alteração do metabolismo celular, associando-se à falha na extubação em tal estudo. Já em situações de hiperóxia, ocorre estresse oxidativo, processo inflamatório e displasia broncopulmonar, devido à baixa capacidade oxidativa dos prematuros,(15)cujo sistema é dependente da maturação e do fator nutricional,(13) o que justifica a relação dessa variável com a falha na extubação. Outros autores também encontraram a mesma relação entre a hiperóxia e a falha na extubação.(16,17), podendo este ser considerado um importante fator preditivo de falha neste processo.
Costa, A.C.O, et al(11), ainda verificou que recém-nascidos com idade gestacional <28 semanas e peso < 1000g apresentaram-se mais propensos a falha de extubação. Também foi evidenciado por Fávero et al(1), em seu estudo de coorte e retrospectivo, importante relação entre a idade gestacional e falha de extubação, sendo inversamente proporcional. Tal fato, pode estar relacionado à imaturidade fisiológica e anatômica do sistema respiratório(18), pois a mecânica respiratória do recém-nascido pré-termo é pouco eficiente na manutenção do volume pulmonar, apresenta vias aéreas mais estreitas, menor número de alvéolos, deficiência de ventilação colateral, o que acarreta maior instabilidade da caixa torácica e das vias aéreas superiores, predispondo ao colapso alveolar e diminuição ou ausência de surfactante, dificultando assim o sucesso na extubação.(19,20)
No trabalho de Azevedo, M.C.(17), foram estudados os prontuários de 176 RNs com peso de nascimento menor ou igual a 1500g admitidos na UTI neonatal, e que utilizaram
CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) nasal durante as primeiras 72 horas após a extubação traqueal com o objetivo de identificar as variáveis clínicas e ventilatórias
associadas à falha na extubação, sendo observado que da amostra incluída no estudo, 130 (74%) tiveram sucesso na extubação e 46 (26%) apresentaram insucesso. Os RNs que tiveram sucesso tinham peso de nascimento significativamente maior, maior idade gestacional e menor escore de gravidade calculada pelo SNAPPE II (Score for Neonatal Acute Physiology, Perinatal Extension, Version II). Tais resultados condizem com aqueles encontrados por Favero et al (1) e Costa, A.C.O, et al(11). Além disso, observou-se no estudo de Azevedo, M.C.(17) que menor tempo de ventilação mecânica, menor freqüência ventilatória no respirador e menor PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) no momento da extubação foram significativamente associados ao sucesso na extubação. Já as variáveis mais frequentemente associadas ao insucesso foram aumento da necessidade de oxigênio, aumento do esforço respiratório e acidose respiratória, como também verificado por Costa, A.C.O, et al.(11)
No trabalho de Costa, A.C.O, et al(11), verificou-se quanto ao tempo de ventilação mecânica houve uma relação inversa a encontrada no estudo de Azevedo, M.C.(17) No
primeiro a falha de extubação foi associada ao menor tempo de VPM, devido a possibilidade de não resolução da causa primária que levou a intubação, especialmente em prematuros, já no segundo esse evento foi associada ao maior tempo de VPM uma vez que provavelmente estes RNs apresentam maior risco de desenvolver lesão pulmonar e consequente broncodisplasia pulmonar enfatizando a importância e a necessidade de redução da duração deste suporte respiratório (21,22,23), também foi visto no estudo de Favero, et al (1) a mesma relação encontrada por Azevedo, M.C.,(17) quanto ao tempo de ventilação pulmonar mecânica.
Alguns estudos tem apresentado o teste de respiração espontânea (TRE) como mais uma varíavel que pode contribuir para decisão do melhor momento para extubação, pois o TRE é uma técnica simples e que quando realizado no momento que precede a extubação pode fornecer dados importantes quando a capacidade do paciente respirar espontaneamente.(24,25) Esse teste, já é bastante utilizado e fundamentado nas unidades de terapia intensiva adulto e pediátrica, porém há poucos trabalhos na área de neonatologia. (26,27)
No estudo de ANDRADE, L.B, et al (16) foi analisada a utilização do TRE na extubação de RNs pré-termos de ambos os sexos , com peso inferior a 1500g, submetidos a ventilação mecânica invasiva por período igual ou superior a 24 horas e que foram eleitos prontos para extubação pela equipe médica assistente. O TRE foi realizado com os RNs no modo pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), por um período de 30 minutos, com pressão expiratória (PEEP) de 5 cmH20, sendo avaliadas parâmetros clínicos de frequência respiratória, frequência cardíaca, esforço respiratório pelo BSA (Boletim de Silverman e Anderson) e SpO2 (Saturação periférica de oxigênio) . Foram utilizados 60 neonatos, que foram divididos em grupo controle com uma amostra de 30 pacientes, e outro grupo com 30 pacientes que foram submetidos ao TRE, dos quais 20 (66,7%) tiveram sucesso na extubação. No grupo controle, cerca de 19 (63,3%) dos pacientes que apresentavam um quadro favorável e tinham sido eleitos para iniciar o desmame, apresentaram falha de extubação. Neste estudo, o grupo que realizou o TRE, apresentou significância estatística, sugerindo o teste como um fator preditivo eficaz de sucesso para extubação em neonatos(61,5%). Porém, a amostra do estudo foi pequena.
Apesar disso, há estudos como de Sinha e Down(28) no qual foi afirmado que crianças que não apresentaram sinais de desconforto respiratório ou piora da troca gasosa após o teste tem a probabilidade de 60 a 80% , de continuar sem auxílio de via aérea artificial. Já Kamlin, C.O., et al (29)afirmaram que a sensibilidade do TRE, foi de 83%, para reconhecer crianças com chances de sucesso de retirada da VPM. Tais resultados favorecem os resultados encontrados no estudo de ANDRADE, L.B, et al.(16) e sugerem o TRE como uma ferramenta importante para auxiliar na decisão de extubação dos recém nascidos.
No estudo de ANDRADE, L.B, et al (16), também foi encontrado importante relação entre FiO2 (fração inspirada de oxigênio) elevada, pressão média de vias aéreas (MAP)
elevada e baixo peso no momento da extubação com falha no processo de extubação.
Foi verificado que na literatura há uma variedade de estudos sobre variáveis associadas ao desfecho de uma extubação, nos quais foram utilizados testes de função respiratória paraidentificar esses possíveis fatores, como visto, por exemplo, no estudo de Szymankiewick, M. et al (30) em que foram analisados 51 RNs prematuros e concluíram que o sucesso na extubação estava associado à baixa resistência de vias aéreas, elevada complacência, elevado volume corrente e volume minuto antes da extubação. Contudo para a realização desses testes é necessário o uso de equipamentos especiais e com tecnologias mais desenvolvidas e custosas, que não estão disponíveis na maioria das UTIN. Azevedo, M.C.(17)

Conclusão
Identificar o melhor momento para realizar a extubação em recém-nascidos ainda é um desafio, mesmo com os avanços tecnológicos, terapêuticos e do conhecimento mais
aprofundando da fisiologia dessa população. Nesse contexto, pesquisas tem sido realizadas a fim de buscar estratégias que auxiliem na identificação de fatores preditivos de sucesso na extubação.
Foi verificado no presente estudo, de forma geral, que RNs que apresentaram maiores valores de APGAR no 1º e no 5º minutos, de idade gestacional, de peso ao nascimento, de PH, bicarbonato e BE tiveram mais sucesso na extubação. Além disso, menores valores de frequência respiratória no respirador e menores valores de pressões médias de vias aéreas no momento da extubação, também se associaram ao sucesso de extubação. Em contrapartida, valor alto de PO2 apresentou-se como importante fator de insucesso da extubação. Alguns autores mostraram importante relação do tempo de ventilação mecânica e o desfecho da extubação, porém uns associaram o maior VPM como fator preditor de insucesso de extubação tendo em vista as complicações respiratórias que poderiam ocorrer, em contrapartida outros autores associaram o menor tempo de VPM como fator preditivo de falha, quando se refere à RNs prematuros, já que o insucesso da extubação poderia estar relacionada a não resolução da causa primária que levou a intubação. Adicionalmente aos fatores supracitados, também foi observado que o teste de respiração espontânea pode ajudar na decisão do melhor momento para extubação, sendo um fator viável e de fácil acesso nas unidades de terapia intensiva neonatais. Porém a literatura ainda é muito escassa nesse aspecto, o que enfatiza a necessidade de mais trabalhos científicos para que possam ser obtidos dados mais precisos que auxiliem na decisão da retirada da ventilação pulmonar mecânica em RNs, a fim de reduzir a taxa de insucesso de extubação e as consequências relacionadas a esse evento.

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