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Escalas de Avaliação de Dor em Recém-Nascidos e a Relevância na Fisioterapia

Escalas de Avaliação de Dor em Recém-Nascidos e a Relevância na Fisioterapia

INTRODUÇÃO

A prematuridade extrema de RN com peso abaixo de 1.500 gamas faz parte de um campo ainda pouco explorado, visto que até a aproximadamente duas décadas a sobrevida desses pacientes era mínima, pois a imaturidade dos sistemas, principalmente neurológico, imunológico e respiratório constituía uma barreira para a sobrevida dos RN. (1)

As UTI’s tiveram grande desenvolvimento, com isso a sofisticação dos recursos terapêuticos tendo assim um maior número de procedimentos invasivos onde se faz necessário para garantir a sobrevida dessas crianças, porém tem-se um custo para os pacientes onde a exposição a fenômenos dolorosos é maior. (2)

RN internados em uma UTIN recebem cerca de 50 a 150 procedimentos potencialmente dolorosos por dia, e os pacientes com peso abaixo de 1.000 gramas sofrerão cerca de 1.000 procedimentos dolorosos ao longo se sua internação. (1)

Em 2004 acreditava-se que o recém-nascido manifestava a estímulos dolorosos com uma discriminação e localização muito gradualmente, e que a criança só começa sentir dor entre o 2° e o 3° mês de vida. (3)

Na década de 1960 começaram a surgirem suspeitas, de que o RN era capaz de sentir dor, uma vez que observaram que a mielinização não era imprescindível para a transmissão dos estímulos pelo trato sensorial. Até os anos 80 a dor em neonatos não era reconhecida sendo apenas suspeitas. Hoje se sabe que os elementos do sistema nervoso central necessário para transmissão do estímulo doloroso ao córtex estão presentes em recém-nascidos a termos e em prematuros, embora a maturação e a organização desse sistema neurosensorial continue durante o período pós-natal. (4)

Hoje já se sabe que os recém-nascidos são sensíveis a estímulos dolorosos e que podem sofrer conseqüências orgânicas e emocionais que, comprometem seu crescimento e desenvolvimento. (5) 

O presente estudo objetivou avaliar a presença de dor durante a fisioterapia, em recém-nascidos pré-termo em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.


MATERIAL E MÉTODO

 Este estudo foi elaborado através de um levantamento bibliográfico de artigos científicos. Foi utilizado como critérios de inclusão trabalhos publicados entre 1997 a 2017 e como critério de exclusão artigos que não envolvem recém-nascidos, dando ênfase em publicações recentes dos últimos anos.


RESULTADOS

Foram analisados 24 artigos nos quais 04 formam utilizados para a elaboração da Tabela 1, que mostra:

 

AUTOR/ANO METODOLOGIA ASPECTOS CONCLUSIVOS
Silva, 2009 Foi realizado um estudo por meio de revisão de artigos científicos, de 1996 a 2009, De acordo com o presente estudo, conclui-se que, apesar de as escalas de dor não conseguirem mensurar com total precisão esse sintoma, devido à sua subjetividade e aos fatores que o influenciam, é a alternativa mais segura para analisá-lo, uma vez que essas escalas estão validadas e demonstram ser confiáveis.
Melo, et al 2014 Trata-se de um método de revisão integrativa, em virtude da conveniência de análise da literatura em relação às pesquisas concluídas, para identificar instrumentos de avaliação da dor em RN.

 

Com base nas características das escalas, não se pode eleger a mais adequada, pois a escolha dependerá da idade gestacional, do tipo de estímulo doloroso e do contexto em que o recém-nascido se apresenta. Sugere-se a utilização de escalas unidimensionais ou multidimensionais, porém, estas devem ser validadas e confiáveis.
Carneiro, et al 2016 Foi realizado um estudo transversal descritivo, com 20 recém-nascidos pré-termos internados em uma unidade de terapia intensiva, que necessitavam de fisioterapia respiratória. Os recém-nascidos foram submetidos a técnica de aceleração de fluxo expiratório, sendo utilizado a escala Neonatal Infant Pain Scale para verificar se os mesmos apresentavam dor antes e durante o atendimento de fisioterapia. Foi observado dor fraca em 15% dos recém nascidos pré-termo e dor moderada em 10%, já na última avaliação 10% dos recém-nascidos pré-termos apresentavam dor fraca e 15% apresentavam dor moderada, avaliada pela escala Neonatal Infant Pain Scale.
Cruz et al, 2016 Investigação transversal, com 34 recém-nascidos internados na respectiva unidade de um hospital geral, de dezembro/2012 a fevereiro/2013. Os dados foram coletados por meio de Escala de Avaliação da Dor para recém-nascidos, analisados com estatística descritiva. Os procedimentos que mais desencadearam dor foram aspiração de tubo orotraqueal, vias aéreas e punção venosa. Os bebês apresentaram dor forte durante intubação orotraqueal e passagem de cateter central de inserção periférica.

 

Tabela 1: Disposição dos autores e respectivos anos, metodologia aplicada e seus aspectos conclusivos.
          

DISCUSSÃO

O recém-nascido humano tem os componentes anatômicos e fisiológicos requeridos para a percepção dos estímulos dolorosos na forma completa a partir da 30ª semana de gestação. Sabe- se que, inclusive nos prematuros, encontram-se desenvolvidas as vias neurofisiológicas para a nocicepção, desde os receptores periféricos até o córtex cerebral. Por isso a imaturidade neurológica não torna o recém-nascido incapaz de sensibilidade e memórias álgicas. (2)

Os RN quando expostos a estímulos dolorosos exibem respostas bioquímicas, fisiológicas e comportamentais. (6)

O substrato anatômico que liga os receptores sensitivos dos tecidos ao córtex sensitivo e transmite o impulso nocioceptivo surge na vida fetal precoce e durante os primeiros meses de vida pós-natal. A densidade das fibras nocioceptivas cutâneas na fase final do período fetal e no neonato é igual ou maior a do adulto, e a dimensão do campo receptivo é semelhante à do adulto. (6)

As vias transmissoras do estímulo doloroso estão completamente mielinizadas entre a 30ª e 37ª semanas de idade pós-concepcional e as fibras nervosas são capazes de conduzir os estímulos dolorosos. A mielinização incompleta ao nascimento não implica em ausência de função, mas em velocidade lenta de condução no trajeto do sistema nervoso central. Sabe-se, no entanto, que no recém-nascido o impulso nervoso percorre uma trajetória de curta distância, o que acaba compensando essa lentidão da transmissão do estímulo. (8)

Os recém-nascidos possuem capacidade neurobiológica para perceber a dor. O sistema neurobiológico necessário a nociocepção já se apresenta formado entre a 24ª e 28° semana de gestação e as estruturas periféricas e centrais necessárias á nociocepção estão presentes e funcionais. (9) Na 24ª semana de idade pós-concepcional já são identificados neurônios e vias nervosas suficientes para processar a sensação dolorosa no tronco encefálico. Além disso, neurotransmissores relacionados a nociocepção também estão presentes entre a 8ª e 14ª semana de idade pós-concepcional no feto humano, o que significa capacidade de transmissão de estímulos nociooceptivos no cérebro do neonato. (7)

Muitos dos componentes neuroanatômicos, fisiológicos e neuroquímicos necessários para o processamento da dor desenvolvem-se durante a gestação, mas ao nascimento ainda não estão totalmente organizados. (10) Os sistemas inibitórios, por exemplo, tornam-se funcionais apenas após as primeiras semanas de vida pós-natal, talvez devido aos baixos níveis de neurotransmissores ou à baixa atividade dos receptores, o que em lactentes mais velhos. Dessa forma, os neonatos podem perceber a dor mais intensamente do que crianças mais velhas ou adultos, porque os mecanismos de controle inibitórios são imaturos, limitando sua sensibilidade para modular a experiência dolorosa. (7)

Os neonatos apresentam a capacidade de responder à estimulação dolorosa, entretanto, esta resposta aparece de uma maneira exagerada e inespecífica compara a do adulto. (11) A imaturidade do sistema nervoso central do neonato pré-termo resulta, portanto, em dificuldades de enfrentamento da dor e estresse. (12)

As experiências precoces repetidas de dor podem ter efeitos em longo prazo para os recém-nascidos vulneráveis, tais como diminuição do limiar de dor e hiperalgesia. (9)

Em 2007 um estudo foi confirmado que a exposição repetitiva à dor neonatal ode causar alterações permanentes ou mudanças em longo prazo, em razão do cérebro imaturo. Essa exposição repetitiva da dor pode provocar um desenvolvimento alterado do sistema de dor associado com diminuição do limiar desta durante o desenvolvimento. (1)

Considerando que os procedimentos dolorosos nas UTIN são freqüentes, a equipe de saúde que lida com os RNPT, deve ter conhecimento sobre a dor nesses pacientes para que sejam realizados os procedimentos somente na sua real necessidade, pois a sensação dolorosa fará que ocorra um desequilíbrio fisiológico tendo um maior tempo de internação. (2)

A negligência dos profissionais de saúde quando se refere a dor nos RN é pela a falta de conhecimento das intervenções de alívio da dor, falta de conhecimento da equipe de saúde sobre a capacidade do RN perceber a dor, a inabilidade dos RN’s perceber a dor, a interpretação da expressão de dor do RN, a vontade da equipe de realizar os procedimentos com maior velocidade sem analgesia. (13)

A constante subavaliação da dor no neonato é a maior dificuldade e constitui-se o maior obstáculo ao tratamento adequado da dor na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. (2)

Dentre os parâmetros comportamentais utilizados na avaliação da dor nos recém-nascidos pré-termos estão: mudanças na expressão facial, estado de sono, choro e vigília. Os parâmetros fisiológica compreendem em alterações nos sinais vitais como freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão sanguínea e níveis de oxigenação e as respostas bioquímicas são o aumento do nível de cortisol, de catecolamina, glucagon, do hormônio do crescimento e do hormônio antidiurético, além de diminuição da secreção de insulina. (13)

Os profissionais de saúde reconhecem que os recém-nascidos, principalmente os prematuros, estão expostos a múltiplos eventos estressantes ou dolorosos, incluindo excesso de luz, ruídos fortes e muitas manipulações. O que resulta em desorganização fisiológica e comportamental. Contudo, medidas para o alívio da dor não são freqüentemente empregadas. (14) (15)

Com o intuito de facilitar a avaliação da dor nos RN, surgiram escalas baseadas em alterações fisiológicas e comportamentais, onde essas escalas descrevem de uma forma simples e objetiva, uma pontuação da expressão facial do RN durante os procedimentos, que ajuda na verificação da necessidade de intervenção analgésica ou não. (16)

Dentre as escalas de avaliação de dor conhecidas, podemos citar Sistema de Codificação Facial Neonatal NFCS, Escala de Dor Neonatal NIPS e a escala PIPP (perfil da dor no recém-nascido prematuro). (17)

A NFCS (Neonatal Facial Coding System), válida para quantificar expressões faciais associados à dor, pode ser utilizada em recém-nascido pré-termo, de termo e até quatro meses de idade. Seus indicadores são: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado, boca aberta, boca estirada (horizontal ou vertical), língua tensa, protusão da língua, tremor de queixo. A NFCS é a escala mais difundida para uso clínico pela sua facilidade de uso. (17)

A NFCS é considerada uma escala importante para avaliação de dor em neonatos e tem sido amplamente utilizada nas avaliações de dor nos RN. (18)

Tabela 1 Sistema de Codificação da atividade facial neonatal (NFCS)
Movimento facial 0 ponto 1 ponto
Fonte Saliente Ausente Presente
Fenda palpebral estreitada Ausente Presente
Sulco nasolabial aprofundado Ausente Presente
Lábios entreabertos Ausente Presente
Boca estirada (horizontal ou vertical) Ausente Presente
Língua tensa Ausente Presente
Lábios franzidos Ausente Presente
Tremor de queixo Ausente Presente
Considera-se a presença de dor quando três ou mais movimentos faciais aparecem de maneira consistente durante a avaliação.

Fonte: Sarmento 2007

Figura 8 – FERREIA, 2009.

A Escala de Avaliação de Dor (NIPS) é composta por indicadores comportamentais, mas também incluem um padrão fisiológico. É útil na avaliação da dor em neonatos de qualquer idade gestacional.

 

Tabela 2 Escala de Avaliação de dor (NIPS)
NIPS 0 ponto 1 ponto 2 pontos
Expressão facial Relaxada Contraída
Choro Ausente “Resmungos” Vigoroso
Respiração Relaxada Diferente do basal
Braços Relaxados Fletidos/Estendidos
Pernas Relaxados Fletidas/Estendidas
Estado de consciência Dormindo/Calmo Desconfortável
Apresentando valores acima ou igual a quatro, a dor estará presente.

Fonte: Sarmento 2007

A PIPP pode ser utilizada em qualquer idade gestacional. Utilizado para avaliar a dor aguda, diferencia estímulos dolorosos e não dolorosos, valoriza o prematuro e leva em conta que pode expressar menos dor.

Tabela 3 Escala PIPP (perfil de dor no prematuro)

Indicadores 0 1 2 3
IG (sem) ≥36 32-35 6/7 28-31 6/7 < 28
Observar o RN durante 15 s

Estado de alerta

 

 

 

Ativo

Acordado

Olhos abertos e movimentos faciais

 

 

Quieto

Acordado

Olhos abertos sem mimica facial

 

 

Ativo

Dormindo

Olhos fechados e movimentos faciais

 

 

Quieto

Dormindo

Olhos fechados sem mimica facial

Anotar FC e a SatO2

 

       
 

FC máxima

0-4 bpm  

5-14 bpm

15-24 bpm ≥ 25 bpm
 

Sat mínima

0% a 2,4%

 

2,5% a 4,9% 5% a 7,4% ≥ 7,5%
Observar o RN durante 15 s        
Testa franzida

Olhos espremidos

Suco naso-labial

Ausente

Ausente

Ausente

Mínimo

Mínimo

Mínimo

Moderado

Moderado

Moderado

Máximo

Máximo

Máximo

Fonte: Sarmento 2007

Percebe-se, portanto a necessidade de avaliação da dor dos RNPT pelos profissionais, para que, possam intervir com soluções farmacológicas ou não para a minimização da dor. (15)

CONSIDERAÇÕES FINAIS       

A dor é um fenômeno bastante complexo, que evolve alterações fisiológicas e comportamentais, sendo expressa pela face dos RN. Portanto, o manuseio da dor no RN, seja ele prematuro ou não, deve ser considerado uma preocupação de toda a equipe que atua em UTI neonatal.

O estímulo doloroso envolve vários mecanismos fisiológicos que estão presentes no RN, inclusive nos prematuros, mostrando que eles possuem maturidade neurológica para experimentarem a sensações dolorosas. Existem evidências de que ocorrem seqüelas físicas e psicológicas negativas em longo prazo, quando a dor não é devidamente tratada e avaliada.

A dor deve ser abordada de maneira multidimensional, onde os fisioterapeutas devem ter o conhecimento dos procedimentos que causam dor para que sejam abordados recursos eficazes no sentido de minimizar a dor destes pacientes.

A fisioterapia respiratória em UTIN vem crescendo constantemente, pelo grande benefício obtido nos tratamentos, a grande dificuldade obtida pelos fisioterapeutas é a fragilidade e a não verbalização desses pacientes no momento da manobra, onde esses profissionais devem estar atentos às alterações comportamentais específicos que diagnosticam e quantificam a dor dos RN.

Há controvérsias referentes à fisioterapia respiratória no período neonatal. Em alguns estudos demonstraram os benefícios da fisioterapia em RNPT através da melhora da mecânica pulmonar. Entretanto, outros estudos relatam efeitos deletérios, sugerindo que o manuseio por procedimentos intervencionistas de fisioterapia em RNs resulta em instabilidade hemodinâmica. Em virtude dessa controvérsia é preciso mais estudos na área.

É necessário que os profissionais que lidam com RNPT se preocupem com o bem estar geral de seus pacientes, quando se trata de prevenir e aliviar a dor, uma vez que através de escalas comportamentais capazes de quantificar o estímulo doloroso sentido pelo RN poderá proporcionar maior conforto ao paciente durante o tratamento fisioterápico e evitar danos futuros.



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