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Terapia Intensiva: Uma Revisão de Literatura

Terapia Intensiva: Uma Revisão de Literatura

INTRODUÇÃO

 

A ortostase com a utilização da prancha ortostática (PO), vem sendo utilizada como recurso para mobilização precoce em pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI) para prevenção de fraqueza muscular, hipotrofia e recuperação da capacidade funcional.

A mobilização precoce de pacientes hospitalizados e em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tem um precedente histórico marcante. O surgimento de condições durante a fase crítica, com repercussões sobre o sistema neuro-músculo-esquelético são mais claramente conhecidos e os pacientes que sobrevivem do período crítico comumente apresentam significativas e prolongadas complicações neuromusculares, com sérias consequências nas habilidades funcionais e na qualidade de vida após a alta hospitalar. A reabilitação precoce na terapia intensiva inclui mobilização passiva e ativa, terapia respiratória, posicionamento, aspiração, implantação e supervisão de ventilação não invasiva (VNI), auxílio da intubação, ajuste da ventilação, supervisão de desmame do ventilador mecânico e extubação. Dentre as práticas recomendadas ao doente crítico, a utilização da prancha ortostática (PO) para promover os benefícios do ortostatismo assistido tem sido sistematicamente recomendada pelas diretrizes de cuidados críticos. O uso do ortostatismo pode promover benefícios hemodinâmicos e cardiorrespiratórios, como: o aumento da ventilação, melhora da relação ventilação-perfusão e melhora da função cardiorrespiratória. Essa terapêutica é utilizada com frequência em outros países, entretanto, a frequência do uso dessa técnica no Brasil não é pouco difundida. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi identificar através da revisão de literatura a incidência do uso da prancha ortostática nas UTI´s dos hospitais brasileiros identificando assim a sua relevância na reabilitação dos pacientes.

MATERIAIS E MÉTODOS

A pesquisa de literatura foi realizada nas bases de dados eletrônicas. Optou-se por não definir um período específico de publicação, visando assim uma revisão mais ampla, englobando os primeiros estudos sobre o tema. Os descritores utilizados foram: Fisioterapia, Unidade de Terapia Intensiva e prancha ortostática. Para esse trabalho foram selecionados estudos nas línguas portuguesa e inglesa, relacionados às palavras chave anteriormente citadas. Foram excluídos do presente estudo artigos que não utilizaram a prancha de ortostase como parte da mobilização nos pacientes, bem como estudos onde os pacientes não se encontravam internados em UTIs.

Foram encontrados, 40 artigos, após exclusão de duplicidade. Após o levantamento dos dados referente à utilização da prancha ortostática na UTI e seus benefícios, foram definidos 30 artigos científicos cujo teor serviu como base para o presente estudo.

RESULTADOS

O ortostatismo pode ser adotado de forma passiva ou ativa. Ao assumir essa posição, são enviadas informações ao sistema nervoso, onde o corpo é alinhado biomecanicamente, ocorrendo o alongamento e fortalecimento de grupos musculares, evitando assim deformidades em membros inferiores e proporcionando funcionalidade para os membros superiores1.

Sendo assim, a imobilização e a internação prolongada do paciente crítico na UTI, resulta em altos níveis de morbidades, custos elevados de atendimento além da perda da capacidade funcional.  Esses pacientes restritos ao leito podem perder mais de 1,5kg de massa muscular esquelética por dia e até 50% da massa muscular total em duas semanas e reduzindo o glicogênio e trifosfato de adenosina (ATP), que é responsável pelo fornecimento de energia e contração muscular. Essa perda contribui para atrofiar as fibras musculares tipos I e II, resultando em má qualidade do movimento e comprometendo o desmame da Ventilação Mecânica (VM)2.

DRUZ et al descrevem que nos primeiros estudos do drive neural do diafragma humano verificou-se que a atividade muscular aumentou em média de quatro a cinco vezes quando os indivíduos mudaram da postura supina para ortostática estimulando o paciente a realizar respirações mais profundas3.

Em outro estudo realizado por YOSHIZAKI et al foi observado que sinais aferentes originados nos membros inferiores relacionados com a manutenção da postura são acionados no ortostatismo4. Essa informação é projetada para o centro respiratório, e resulta em um aumento da ventilação. A contração dos músculos gastrocnêmicos observada na eletroneuromiografia em seu estudo apoiam essa possibilidade.

A posição ortostática também pode promover aumento da ventilação por estimulação vestibular. Foi relatado que a estimulação do nervo vestibular em gatos anestesiados aumenta a atividade do nervo frênico e da musculatura respiratória, indicando alguma estimulação vestibular na respiração5.

Em relação ao comportamento evolutivo das variáveis hemodinâmicas, quando mudanças na postura ocorrem, o mesmo acontece com os barorreceptores carotídeos em relação ao coração, podendo induzir mudanças na pressão arterial. Os barorreceptores, localizados aproximadamente 25 cm acima do coração, captam a pressão arterial em média 18 mmHg mais baixa do que ao nível cardíaco, com isso a pressão ao nível do coração deveria aumentar de 15 a 20 mmHg na mudança de supino para ereta. No entanto os barorreceptores aórticos captam a pressão arterial mais elevada devido sua localização próxima ao coração, podendo parcialmente neutralizar esse aumento da PAM. Por outro lado o enchimento cardíaco é prejudicado pela mudança postural, pois as artérias e veias localizadas abaixo do nível cardíaco estão preenchidas muito mais durante ortostatismo. Essa diminuição substancial da pressão de enchimento central causaria uma queda significativa da fração de ejeção e débito cardíaco, mesmo que os mecanismos do barorreflexo arterial induzam aumento da FC, essa compensação não é suficiente para normalização do débito cardíaco. Em

consequência ocorre uma vasoconstrição periférica quando o corpo passa da posição supina para ortostática, normalizando o débito cardíaco6.

O estresse gravitacional também é responsável pelo aumento secreção de hormônios como a noradrenalina, adrenalina e aldosterona, contribuindo para o aumento da FC e PAM 7.

O ortostatismo também pode provocar redução significante da atividade vagal cardíaca em relação aos valores na posição supina, em contraste, a ativação simpática pode aumentar significativamente durante a elevação. Esses achados suportam a hipótese provisória sobre a influência da postura corporal sobre a regulação do sistema nervoso autônomo. Pode-se dizer que o ortostatismo induz um aumento do tônus simpático, e uma redução no tônus parassimpático7.

KUBO destaca que o imobilismo pode causar alterações em diversos sistemas, tais como: cardiovascular, renal, psicológico, gastrointestinal, no sistema nervoso, musculoesquelético e respiratório8. Outros fatores que agravam esses pacientes é a administração de altas dosagens de sedativos, corticosteróides e bloqueadores neuromusculares, resultando em longos períodos de inconsciência, afetando a sua reinserção na sociedade e prejuízo a sua musculatura. E também, a sepse, é uma das maiores taxas de mortalidade, em decorrência do longo período de internação.

Segundo CARVALHO et al é relevante que o paciente saia da UTI com o mínimo de sequelas e uma melhor qualidade de vida possível. No entanto, faz-se necessário, exercícios terapêuticos progressivos iniciados precocemente, tais como: posicionamento no leito, mobilização passiva e ativa-assistida, sedestação à beira leito com membros inferiores pendentes, ortostatismo passivo ou assistido, uso da prancha ortostática, transferência para a cadeira, eletroestimulação, exercícios com cicloergômetros, treinos de marcha com ou sem apoio9.

De acordo com GOSSELINK et al,  o posicionamento em ortostase pode ser utilizado para aumentar o estresse gravitacional associados as mudanças posturais, através da inclinação da cabeça e com mudanças que se aproximem da posição vertical10.

Já NETO relata que o estresse gravitacional é definido pela ação da gravidade, que provoca um desvio significativo de sangue para o território infradiafragmático quando o sistema cardiovascular se encontra na postura ortostática11. Caso não haja os ajustes compensatórios, após a mudança da postura, a pressão arterial poderá cair e apresentar leve intolerância ortostática, até a perda súbita da consciência, capaz de afetar a homeostase.

Um estudo feito no Centro Universitário na maior cidade da América Latina, em São Paulo, realizado nas UTI’s dos hospitais públicos, privados e escolas, verificou-se que apenas 20% dos hospitais possuíam a prancha e 86% não tinham o equipamento11.

A pesquisa selecionou 182 hospitais no Estado de São Paulo. Neste estudo, 15 profissionais que representavam os hospitais responderam ao questionário. Dos 15 hospitais avaliados, apenas 3 (20%) possuíam a prancha (2 hospitais particulares e um público), mas apenas 1 (6,6%) utilizava esse equipamento na UTI (hospital particular).

 Dentre os 15 hospitais, 10 (66,7%) acreditavam ser importante o uso dessa terapia na UTI, e 5 (33,3%) não utilizariam a prancha ortostática na UTI. Os motivos mais relatados pelos profissionais para o uso da prancha ortostática na UTI estão resumidos na Tabela 1.

Tabela 1. Descrição dos principais motivos elencados pelos profissionais para utilização da

Prancha Ortostática na UTI

Fonte: LUQUE et al (2010)

Os posicionamentos utilizados pelos hospitais nas suas rotinas de assistência estão representados na Tabela 2.

Tabela 2. Procedimentos de posicionamentos utilizados pelos hospitais

            Fonte: LUQUE et al (2010)

Nenhum protocolo para inclinação ou utilização da prancha foi relatado no único hospital que realizava seu uso na UTI.

Embora 9 hospitais (68%) acreditassem ser fundamental a inclusão dessa técnica na UTI, apenas 3 possuíam a prancha, e somente 1 a utilizava na UTI. Além disso, foram encontrados outros tipos de posicionamentos utilizados na rotina, entre eles: o decúbito lateral, a posição supina, a sedestação à beira leito, a posição prona e a ortostática sem uso da prancha.

DISCUSSÃO

O ortostatismo deve ser realizado de forma gradativa para que o corpo se adapte a nova posição. A depender desta, o organismo se comporta de forma diferente; os batimentos cardíacos, respiração, calibre dos vasos sanguíneos, fluxo de sangue e diversos órgãos, podem sofrer alterações. No entanto, caso o paciente seja colocado nessa postura, sem prévia adaptação, poderá ocorrer eventos adversos como a diminuição da pressão arterial, tonturas e/ou náuseas, dentre outros12.

SARMENTO descreveu o passo a passo para a utilização da prancha ortostática da seguinte forma: primeiro transferir o paciente do leito para a prancha ortostática e observá-lo durante cinco minutos em posição supina com 0º de inclinação e monitorar a hemodinâmica e o nível de consciência (NC). Depois, contê-lo com uso de cintas em joelhos, quadril e tronco, se necessário. Elevar progressivamente de 0º à 30º e a partir daí a cada 10º. Ao final da terapia, diminuir gradativamente até retornar a posição horizontal e aferir novamente os sinais vitais13.

Em caso de eventos adversos, abaixar a prancha até estabilização do quadro. As sessões não devem ser realizadas mais de uma vez por dia e são indicadas uma a cinco vezes por semana, dependendo da tolerância do paciente e do objetivo da terapia, podendo ser realizadas terapias adjuntas à prancha ortostática de forma passiva, ativa-assistida ou ativa, embora ainda não haja consenso na literatura.

O uso da postura ortostática tem sido encorajada como uma técnica para minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada, podendo ser adotada tanto de forma passiva como ativa14.

Já o Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, recomenda que o posicionamento funcional é uma técnica de escolha e deve contar em todo plano terapêutico.

Através da revisão de literatura, conclui-se que dentre os diversos recursos utilizados pela fisioterapia para o tratamento dos pacientes internados na UTI, a utilização de prancha ortostática mostrou-se capaz de minimizar os efeitos da imobilização prolongada, sendo considerado um procedimento seguro e viável, importante por apresentar resultados favoráveis na prevenção de comorbidades generalizadas adquirida pelo paciente crítico. A sua utilização reduz o tempo do paciente na ventilação mecânica e previne limitações funcionais decorrentes do imobilismo. Apesar de toda relevância desta terapêutica nota-se que existe uma grande lacuna na literatura, diversidades metodológicas e um número muito pequeno de pesquisas que difundem sua aplicabilidade e importância. O fato é que ainda que a prancha ortostática apresente benefícios relevantes, é escassa a sua utilização no Brasil.



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