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Eficácia do Uso da Ventilação não Invasiva na UTI Pediátrica

Eficácia do Uso da Ventilação não Invasiva na UTI Pediátrica

INTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva (VNI) é uma técnica de ventilação na qual se fornece ao paciente pressão positiva sem a necessidade de um acesso endotraqueal. As primeiras técnicas de ventilação mecânica eram técnicas de ventilação não invasiva, que consistiam em sistemas que produziam uma pressão negativa externa sobre a caixa torácica – pulmões de aço. Estes surgiram em 1832 na Escócia e foram generalizados a partir de 1928, em função das epidemias de poliomielite1.

Atualmente, a técnica de VNI mais utilizada, consiste na aplicação de pressão positiva na via aérea por intermédio de interfaces (máscaras) aplicadas na boca e/ou nariz. A utilização desta técnica em adultos tem mais de 20 anos, principalmente em doentes com patologias pulmonares crônicas. A sua aplicação em crianças começou no início dos anos 90 nos Estados Unidos2 e desde então a sua utilização tem-se generalizado, nomeadamente em situações de insuficiência respiratória das mais diversas etiologias.

A VNI evita os riscos de uma intubação endotraqueal, diminuindo a incidência de infecções respiratórias nosocomiais, complicações relacionadas com a ventilação ou com a intubação prolongada e diminuindo o tempo de internação3.

A utilização da VNI na insuficiência respiratória aguda (IRpA), permite recrutar alvéolos colapsados ou não ventilados, aumentar a capacidade residual funcional, melhorar a relação ventilação-perfusão, otimizar a dinâmica respiratória, diminuir o trabalho respiratório e melhorar a troca gasosa3.

Este método ventilatório pode ser aplicado recorrendo a ventiladores próprios para tal, como o BiPAP Vision® ou Infant Flow Drive®, ou através de ventiladores convencionais, com ou sem módulo de VNI. A interface com o doente faz-se por intermédio de diferentes tipos de mascaras: nasais, oronasais ou faciais, sendo a escolha da máscara um passo chave na aplicação da VNI, pois a adaptação do doente dependerá das suas características. As mais comumente utilizadas em pediatria são as nasais ou oronasais de silicone, de diferentes tamanhos e com possibilidade de reutilização. São fixadas por intermédio de sistemas próprios – gorro ou fixadores, os quais se podem alternar de forma a minimizar as lesões causadas pelos pontos de pressão1.

No que diz respeito as modalidades de VNI, esta poderá ser aplicada apenas como pressão positiva continua na via aérea (CPAP), ou como fluxo contínuo em dois níveis (Bilevel). Nesta última modalidade, são administrados dois níveis de pressão; um durante a inspiração (IPAP) e outro durante a expiração (EPAP). A modalidade de Bilevel é a mais utilizada em VNI em todo o tipo de doentes e em diferentes tipos de situações clínicas. Esta modalidade poderá ser aplicado de forma espontânea, em que apenas assiste as ventilações do doente (S), de modo espontâneo / programado (S/T), em que assiste as respirações, mas com um número de ciclos prefixados e que serão administrados caso o doente não os alcance, ou em modo programado (T) em que o ventilador assegura um número prefixado de ventilações, independentemente das que faça o doente.

Apesar de amplamente usada, a VNI não é isenta de contra-indicações, como paralisia das cordas vocais, ausência de reflexo de proteção de vias aéreas, instabilidade hemodinâmica, traumatismo ou pós operatório de cirurgia facial, esofágica ou gástrica recente4.

Das complicações associadas a este método ventilatório, encontram se entre as mais frequentes: lesão da pirâmide nasal, eritema facial, congestão nasal, epistáxe, distensão gástrica e vômitos, dor ocular, conjuntivite, ulceração corneal, sinusite e menos frequentemente penumotórax, hipotensão e pneumonia de aspiração1.

O objetivo deste estudo foi determinar a eficácia da VNI em doentes com patologia respiratória aguda ou crónica agudizada, internados em um hospital pediátrico no município do Rio de Janeiro.

MATERIAIS E MÉTODO:

Estudo prospectivo que englobou todas as crianças internadas no CTI pediátrico e que foram submetidas a VNI entre abril de 2017 a outubro de 2017. Os critérios de aplicação de VNI foram a insuficiência respiratória aguda, insuficiência respiratória crónica agudizada, dificuldade respiratória obstrutiva alta e a necessidade de reduzir o trabalho respiratório. A insuficiência respiratória foi definida como uma saturação periférica de O2, em ar ambiente, inferior a 92% e/ou uma pressão parcial de CO2 na gasometria superior a 55 mmHg. Os critérios de exclusão foram: parada cardio respiratória, instabilidade hemodinâmica, diminuição do nível de consciência com escala de coma de Glasgow (GCS) ou GCS adaptado a lactentes inferior a 10 e ausência do reflexo da tosse.

Para a VNI utilizaram-se ventiladores específicos (Respironics BiPAP Vision®, Respironics BiPAP Harmony®, Infant Flow Driver®, Infant Flow Advance®). A VNI aplicou-se através de modalidades de CPAP e/ou Bilevel. A interface foi escolhida entre as seguintes três, de acordo com a idade da criança e disponibilidade: máscara nasal, máscara oronasal ou pronga binasal curta.

Nos casos em que se utilizou CPAP, iniciou-se com um valor de quatro cmH2O e aumentou-se progressivamente, segundo a necessidade e tolerância do doente. Em Bilevel adicionava-se uma pressão inspiratória de 8 cmH2O e aumentava-se progressivamente de 2 em 2 cmH2O segundo a necessidade e tolerância do doente. Foi utilizada uma fração inspiratória de oxigénio (FiO2) necessária para manter saturações superiores a 94%. O ajuste dos parâmetros (variação da EPAP e/ou IPAP) realizava-se de acordo

com a evolução clínica e gasométrica. Em todos os casos assegurava-se uma frequência respiratória mínima que variou entre 10 e 30 ciclos respiratórios por minuto (crpm) de acordo com a idade da criança.

Quando necessário, utilizou-se midazolam endovenoso para sedação.

A eficácia da VNI definiu-se como: a) diminuição objetiva do trabalho respiratório, indicado pela frequência respiratória e cardíaca b) diminuição da necessidade de O2 e c) melhoria gasométrica (pH, pCO2). Para avaliar a eficácia da VNI recolheram-se os seguintes dados: frequência cardíaca, frequência respiratória, sat.O2 e parâmetros gasométricos (pH e pCO2), antes e uma, duas, quatro, seis, 12, 24 e 48 horas após inicio de VNI.

Foram analisados dados demográficos, diagnósticos, etiologia da insuficiência respiratória, tipo de ventilador,  interface e modalidade, tipo de sedação e ocorrência de complicações.

Foi considerado parâmetro de insucesso da VNI a necessidade de intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica convencional (VMC).

A análise estatística foi efetuada com o programa SPSS para Windows, versão 11.5 (Leadtools). Foi considerado um valor estatisticamente significativo p < 0,05.

RESULTADOS:

Durante o período do estudo foram ventilados em VNI 113 crianças, correspondendo a um total de 116 episódios de VNI, sendo cada episódio tratado como um evento independente.

A idade média foi de 9,4 ± 26,2 meses, com uma mediana de 1,5 meses, um mínimo de 0,3 e máximo de 156 meses. Cerca de 96 (82,7%) tinham menos de seis meses e 60 (51,7%) eram do sexo masculino. A maioria dos episódios decorreu durante o período de junho a setembro. A patologia mais frequente foi a bronquiolite, em 74 doentes (63,8%), seguida de pneumonia em 37 (31%). Em 65 (56%) crianças identificou-se o vírus sincicial respiratório (VSR) como agente etiológico, em três (2,6%) adenovirus, dois (1,7%) influenza e em oito (6,9%) a etiologia foi bacteriana.

As indicações para VNI foram insuficiência respiratória aguda hipoxémica e/ou hipercapnica em 109 (94%), ocorrência de apneias (13), agudização de doença pulmonar crónica (três), obstrução parcial via aérea superior (quatro).

A média da saturação periférica de oxigénio (Sat.O2) em ar ambiente, antes do início da VNI, foi de 93% ± 4,7 mmHg e a média da pressão parcial de CO2, medida por gasometria arterial, foi de 62,7 ± 12,6 mmHg.

O modo ventilatório mais frequentemente aplicado foi o CPAP (63 episódios). Em relação as interfaces utilizadas, a pronga nasal foi aplicada por 37 vezes, a máscara nasal em 67 e a máscara oronasal em 12.

Foi necessário utilizar sedação em 85 episódios, não sendo necessário em 31 episódios. Em todos os pacientes foi minimizada a estimulação sensorial.

Trinta e nove casos (33,6%) permaneceram em pausa alimentar, 57 (49,1%) em alimentação entérica parcial por sonda nasogástrica (SNG) e 20 (17,6%) com alimentação entérica total por SNG.

Após o início da VNI, verificou-se melhoria significativa nas frequências respiratória, cardíaca, pH e pCO2 à uma, duas, quatro, seis e 12 horas (p < 0,05) (tabela 01). A duração média da VNI foi de 47,7 ± 35,6 com um mínimo de uma hora e um máximo de 168 horas. A duração média de internação foi de 10,5 ± 7,5 dias.

Em vinte e oito crianças (24%) verificou-se necessidade de IOT e VMC. Os motivos foram apneia (cinco), apneia com bradicardia (oito), evolução para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) (três) e agravamento clínico/radiológico/gasométrico (12).

As complicações ocorridas foram traumatismo da mucosa nasal (oito), obstrução da prótese nasofaringea por hipersecreção (oito), úlceras de pressão (quatro), humidificação inadequada (um) e  assincronia com a ventilação (três).

DISCURSSÃO

A VNI encontra-se aprovada como um método ventilatório eficaz em adultos, reduzindo a necessidade de intubação orotraqueal e diminuindo a incidência de infecção nosocomial5,6. Existem hoje, inclusive, recomendações internacionais no que diz respeito à sua utilização na doença pulmonar crónica obstrutiva (DPCO)5-9 e existem alguns estudos demonstrando a sua eficácia no status asmático10.

Os estudos pediátricos são escassos e insuficientes para avalizar a utilização sistemática desta técnica em crianças3, no entanto, desde a publicação do primeiro trabalho sobre a aplicação pediátrica da VNI por Akingbola et al. (1993), muitas têm sido as publicações de casos ou séries, relatando resultados positivos da utilização de VNI em diversas situações de insuficiência respiratória como pneumonia, edema pulmonar, status asmático, bronquiolite, atrofia muscular espinhal e fibrose cística11-20.

A nossa série inclui 116 episódios de VNI, e tem a característica de ser uma população sobretudo de recém natos e de lactentes com menos de seis meses de idade, dos quais 28 (24,1%) encontravam-se no período neonatal. São estes os grupos etários mais frágeis em relação à agressão de vírus respiratórios como o VSR ou o adenovírus e daí o maior número de episódios de ventilação durante os meses de inverno.

Os resultados apresentados mostram que, a utilização de VNI pode induzir uma rápida melhoria clínica, uma a duas horas após ser iniciada, melhoria esta que é avaliada facilmente através da diminuição da frequência cardíaca e respiratória14,17.

Numa população pediátrica é mais difícil a colaboração e adaptação do doente à VNI, sendo que a sedação revela-se uma contribuição importante aos bons resultados do método, permitindo mesmo ultrapassar problemas de assincronia do paciente com o ventilador.

A escolha da interface e o seu ajuste ao doente, de modo a obter a melhor adaptação, é um passo muito importante na aplicação da VNI. Uma interface inadequada ou mal ajustada provoca uma fuga importante, o que condiciona um aumento compensatório de fluxo por parte do ventilador e menor tolerância por parte da criança3,16.

A máscara oronasal é a mais adequada para situações agudas, no entanto é mais claustrofóbica e condiciona uma maior dificuldade na aspiração de secreções. A máscara nasal é mais cômoda, mas necessita que o paciente permaneça com a boca fechada, caso contrario a compensação das fugas tornará a VNI intolerável4. Em pequenos lactentes, quando não existem máscaras adequadas, as prongas binasais curtas podem ser utilizadas como interface.

Assim como neste estudos, outros trabalhos sugerem que a eficácia da VNI pode ser avaliada através do registo objetivo de parâmetros clínicos, como a frequência cardíaca e respiratória e parâmetros gasométricos (pH e pCO2)3,12,17.

Embora as gasometrias efetuadas tenham sido capilares e por isso não tenham permitido uma avaliação fidedígna dos parâmetros de oxigenação, possibilitaram aferir com segurança um valor aproximado, bastante confiável do pH e PaCO2.

Foi verificada uma melhoria estatisticamente significativa nos parâmetros clínicos e gasométricos a partir da primeira hora de utilização, o que nos permitiu aferir uma taxa de sucesso de 76%, não se objetivando variação estatisticamente significativa na Sat.O2.

Esta taxa de sucesso é bastante superior à de outros estudos sobre aplicação de VNI em Pediatria3,12,17. A razão pode estar na diferença dos grupos etários, visto que nos estudos citados não foram incluídas crianças com menos de 4 meses de idade, enquanto que neste trabalho elas representam 78,4% (n = 91) da amostra total.

Com a aplicação da VNI evitou-se o agravamento clínico de alguns doentes, que poderia ter conduzido a necessidade de IOT e VMC e mesmo nos que eventualmente nunca chegariam a necessitar de VMC, possibilitou um maior conforto respiratório, pela melhoria das variáveis clínicas.

No grupo dos pequenos lactentes poderão existir maiores dificuldades de aplicação da técnica, sobretudo pela escassez de material de VNI para este grupo etário. No entanto sendo este grupo etário, mais sujeito à exaustão respiratória, é provavelmente o grupo que mais se beneficia com a aplicação precoce de VNI, explicando os resultados mais positivos da nossa série.

As complicações da VNI raramente ocorrem antes da primeira semana de tratamento3 e podem ser minimizadas alternando os suportes dos sistemas de fixação e aplicando placas antiescaras1. As complicações verificadas na nossa série foram mínimas, não impedindo a aplicação e eficácia da técnica. Devem-se identificar atecipadamente os problemas que poderão surgir e solucioná-los de forma adequada.

CONCLUSÃO

Embora este trabalho seja um estudo prospectivo sem grupo controle, podemos concluir que a VNI se mostrou um método com muito poucos riscos em lactentes e crianças, com insuficiência respiratória aguda, prevenindo um número importante de doentes de agravamento e/ou necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica convencional.

A eficácia da VNI é percebida logo desde a primeira hora, através de parâmetros clínicos facilmente mensuráveis, como a frequência cardíaca e respiratória, e através de parâmetros gasométricos. Ocorreram apenas complicações menores relacionadas com a VNI, sendo que obtivemos uma taxa de sucesso de 76%.

Dessa forma conclui-se que a VNI é um método ventilatório de fácil manejo e seguro, apresentando-se como uma alternativa menos agressiva e com menos complicações do que a VMC.



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