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Efeitos da Mobilização Precoce no Pós Operatório de Cirurgia Cardíaca

Efeitos da Mobilização Precoce no Pós Operatório de Cirurgia Cardíaca

INTRODUÇÃO

Cirurgia cardíaca pode ser definida como processo de restauração e restituição das capacidades vitais, compatíveis com a capacidade funcional do coração daqueles pacientes que já apresentaram previamente doenças cardíacas. É o processo pelo qual o paciente busca retorno ao bem-estar do ponto de vista físico, mental e social.1

Um procedimento cirúrgico não é algo isolado para o paciente, pois requer um preparo prévio,no âmbito familiar, social ou profissional,contribuindo para o surgimento de estresse e ansiedade. É aceitável que o paciente cirúrgico apresente tais sintomas, pois a insegurança emerge em situações desconhecidas e é próprio do ser humano ter dúvidas frente a essas situações.2

Nos últimos anos, observou-se aumento significativo do número de pacientes com doenças cardíacas que necessitam de cuidados intensivos, clínicos ou cirúrgicos,1 e aumento das taxas de sobrevida de pacientes com doença crítica e, conseqüentemente, do número de morbidades deles em decorrência da permanência prolongada em unidades de terapia intensiva (UTI). Neste sentido, a mobilização precoce (MP), realizada de maneira segura, pode diminuir estes efeitos deletérios.3

Complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca são um problema clínico importante, com impacto negativo no tempo de hospitalização e nos custos de saúde.Lesões pulmonares após a cirurgia cardíaca abrangem comprometimentos funcionais, fisiológicos, bioquímicos e histológicos.4

Essas complicações pulmonares no pós operatório de cirurgia cardíaca são uma fonte significativa de mortalidade e morbidade. Tosse fraca, redução da mobilidade e fadiga muscular,associados à mudança do padrão respiratório fisiológico,diafragmático, para uma respiração mais superficial e predominantemente torácica, são responsáveis pela diminuição da expansibilidade dos lobos pulmonares inferiores . Prejuízos na reinsuflação pulmonar podem culminar na perpetuação ou agravamento do quadro, favorecendo o desenvolvimento de processos pneumônicos.5

Outro fator limitante é a dor , uma sensação freqüente após a cirurgia cardíaca.Giacomazzi e cols. constataram que 51% dos pacientes ainda apresentavam dor na região da esternotomia no 7º dia após a cirurgia cardíaca. A dor originada de procedimentos de rotina do pós operatório associada ao grande estímulo nociceptivo da esternotomia torna-se fonte importante de morbidade e mortalidade neste período , por influenciar a capacidade de tossir, respirar e movimentar-se adequadamente, podendo resultar em atelectasias (freqüentes em lobo inferior esquerdo, ocorrendo em até 90% dos pacientes) e pneumonias (29%).6

Baumgarten e cols. relatam que indivíduos após acirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) podem apresentar atelectasias , redução importante dos volumes pulmonares e hipoxemia no pós-operatório (PO) imediato. Essas complicações podem estar relacionadas aos efeitos da anestesia, aos eventos no transoperatório, à disfunção diafragmática, à medicação e ao estado hemodinâmico desses pacientes.7

Avanços recentes na esfera da cirurgia cardíaca têm reduzido o tempo de internação hospitalar e, consequentemente, o tempo para a reabilitação cardíaca durante essa fase. A capacidade funcional do indivíduo pode estar comprometida no pós-operatório, devido aos efeitos secundários do procedimento cirúrgico em si, além dos efeitos diretos da doença na performance cardíaca. Vários aspectos específicos da cirurgia interferem na capacidade funcional do paciente. A esternotomia mediana é a incisão mais frequentemente utilizada durante a cirurgia cardíaca, pelo fato de promover melhor acesso ao coração e aos vasos circundantes. Pacientes submetidos a esse tipo de incisão, frequentemente, relatam dor e drenagem no local, dor contínua nas regiões cervical e dos ombros, dificuldade para conciliar o sono, incluindo dor no tórax com o decúbito lateral.8

Dessa maneira estratégias pós-operatórias também devem ser tomadas para reduzir as complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca,entre elas podemos citar exercícios de ventilação profunda, inspirometria de incentivo, pressão positiva contínua, mobilização no leito, técnicas de tosse e controle da dor, além da prática de exercícios aeróbicos.9

A mobilização precoce é um componente primordial num programa de reabilitação cardíaca. Grande parte do sucesso desses programas se deve à terapia baseada no exercício físico que proporciona ao paciente maior capacidade de recuperação, permitindo o retorno às suas atividades habituais. O exercício físico também melhora a autoestima diminuindo os problemas emocionais que, muitas vezes, são sintomas importantes em alguns desses pacientes.10

Historicamente, a fisioterapia respiratória tem sido empregada em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas com o objetivo de reduzir o risco de complicações pulmonares, como a retenção de secreções pulmonares,atelectasias e pneumonia , tanto em adultos como em pediatria .A participação dos profissionais fisioterapeutas no preparo e na reabilitação dos indivíduos que são submetidos a procedimentos cirúrgicos, mostra-se relevante, tendo em vista o grande arsenal de técnicas disponíveis.11

Nos últimos anos, os programas de Reabilitação Cardiovascular e Metabólica, iniciados desde a fase hospitalar com exercícios físicos de baixa intensidade, tem proporcionado impacto positivo no restabelecimento do condicionamento cardiorrespiratório de pacientes submetidos a Cirurgia Cardiovascular recuperando as disfunções decorrentes do imobilismo. Os efeitos em longo prazo desse grupo de exercícios em pacientes cardiopatas compreendem uma redução do consumo de oxigênio miocárdico, diminuição da freqüência cardíaca , da pressão arterial sistólica e maior tolerância ao esforço.12

Dessa forma, o objetivo desse estudo foi o de observar as respostas da mobilização precoce no pós-operatório de cirurgia cardíaca, especificamente no período pós-operatório imediato.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo trata-se de uma revisão de literatura, com levantamento de dados através de artigos e buscas nas seguintes bases de dados: SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), Lilacs (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde), Google acadêmico, no período de março e abril de 2018.

Sobre a atuação do fisioterapeuta e a importância da mobilização precoce no pós operatório de cirurgia cardíaca, tendo como referências publicações em português, evitando-se o excesso de publicações semelhantes.Foram utilizados 30 artigos nesse trabalho.

Os descritores utilizados para a pesquisa foram: cirurgia cardíaca, mobilização precoce e Fisioterapia.

RESULTADOS

Diante da importância da fisioterapia na prevenção e no tratamentode complicações pós-operatórias, realizou-se a presente revisão bibliográfica, com o objetivo de reunir informações relevantes sobre este assunto. Miranda e cols. recomendam que a fisioterapia respiratória deve ser iniciada no pré-operatório, de forma a avaliar e orientar os pacientes. Estudos demonstraram que a atuação fisioterapêutica pré-operatória reduziu significantemente os riscos de se desenvolver complicações pulmonares no pós-cirúrgico11e tem sido considerada um componente fundamental na reabilitação de pacientes cirúrgicos cardiovasculares com o intuito de melhorar o condicionamento cardiovascular e evitar ocorrências tromboembólicas e posturas antálgicas, oferecendo maior independência física e segurança para alta hospitalar e posterior recuperação das atividades de vida diária.Programas de reabilitação cardíaca baseiam-se na reabilitação física com conseqüentes reduções da morbidade e mortalidade, sendo ainda, a redução do estresse emocional, parte importante nos programas de reabilitação cardíaca.13É inegável que a fisioterapia desempenha importante papel nessa fase, por meio do desmame da ventilação mecânica, manobras de higienebrônquica, exercícios respiratórios,orientações e mobilização precoce,14diminuindo as complicações pós-operatórias e o tempo de internação hospitalar.15

Existem uma série de técnicas direcionadas ao atendimento fisioterapêutico do paciente que foi ou que será submetido à cirurgia cardíaca. Além disso, existem mecanismos acessórios, como a ventilação por pressão positiva e o uso de incentivadores respiratórios, que potencializam o efeito da fisioterapia, e são coadjuvantes no atendimento desse tipo de paciente. Vale ressaltar, que pelo fato da cirurgia cardíaca ser considerada um procedimento de grande porte, e poder resultar em inúmeras complicações (renais, hemodinâmicas, respiratórias e neurológicas), algumas técnicas podem tornar-se limitadas, cabendo ao fisioterapeuta uma avaliação minuciosa antes de qualquer atendimento.16

As complicações mais comuns no pós – operatório são hipoxemia, diminuição da complacência pulmonar, redução dos volumes e capacidades pulmonares, pneumonia e atelectasia, como mostrado na Tabela 1. Também foram observadas complicações neurológicas e outras complicações, como dispnéia, tosse seca ou produtiva, hipercapnia, pneumotórax, infecção da incisão cirúrgica, sangramento, síndrome do desconforto respiratório agudo, embolia pulmonar, pneumopericárdio, infarto agudo do miocárdio Peri operatório, síndrome do baixo débito cardíaco, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, complicações gastrointestinais e renais.17

Tabela 1. Possíveis complicações após cirurgia cardíaca e Fatores de risco para complicações pós-operatórias relacionados às características da cirurgia cardíaca.17

Fatores de risco para complicações pós-operatórias relacionados às características da cirurgia cardíaca Possíveis complicações após cirurgia cardíaca
Intensidade da manipulação cirúrgica

 

Hipoxemia
Duração da cirurgia Diminuição da complacência pulmonar
Tempo de ventilação mecânica Menor expansibilidade dos lobos pulmonares inferiores
Anestesia Redução dos volumes e capacidades pulmonares
Utilização de circulação extracorpórea Alteração na relação ventilação-perfusão
Drenos pleurais Maior trabalho respiratório
Diminuição da pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima
Diminuição da força muscular respiratória
Retenção de secreções
Insuficiência respiratória
Pneumonia
Derrame pleural

 Em relação o tempo de ventilação mecânica no PO de cirurgia cardíaca, observaram que quando a extubação ocorre antes de 24 horas de ventilação mecânica (VM), os pacientes necessitam de um tempo menor de internação e de recuperação quando comparados com aqueles que ultrapassam as 24 horas de VM. Estes resultados corroboram os achados de que o uso pro­longado de VM acarreta em índices elevados de morbidade e maior tempo de estadia hospitalar, ocasionando efeitos deletérios tanto para o sistema respiratório quanto muscular.18

Programas de reabilitação cardíaca vem se mostrando benéficos na diminuição da morbidade e na mortalidade após a CRM. Após acirurgia, muitos pacientes perdem qualidade de vida e apresentam uma diminuição na capacidade funcional que podem ser resgatadas com o treinamento físico regular.13

O tratamento pós-operatório tem início ainda na sala de cirurgia, Após a extubação do paciente da ventilação mecânica invasiva, inicia-se a fase primordial do atendimento fisioterapêutico, que tem como objetivo a manutenção de ventilação espontânea no paciente, evitando o retorno ao ventilador mecânico.16 É realizado um avaliação desse paciente onde devem ser colhidas todas as informações possíveis sobre o procedimento, e observadas todas as circunstâncias que possam indicar algum fator de risco para o tratamento que será iniciado. Após a coleta de dados sobre o período intra-operatório, estudos defendem que seja realizada a avaliação minuciosa do paciente, realizando-se a inspeção buscando a obtenção de informações sobre drenos e cateteres, presença de fluidos na incisão cirúrgica, padrão respiratório adotado pelo paciente, e presença de edemas. Na palpação, buscar possíveis sinais de instabilidades no esterno, e na percussão investigar possíveis derrames pleurais. Na ausculta, buscar detectar possíveis alterações que possam sugerir quadros de atelectasias, derrames pleurais, pneumotórax e secreção brônquica.16

A abordagem quanto à mobilização do paciente na UTI deve ser precoce. Preconizando-se exercícios utilizando os membros superiores associados à respiração, bem como os membros inferiores, procurando envolver grandes grupos musculares. O uso de movimentos em diagonais, de membros superiores e inferiores, apresentam-se como boa proposta a esses pacientes; contudo, havendo dificuldades, exercícios simples podem ser empregados. O paciente também pode realizar exercícios sentado à beira do leito e a deambulação precoce deve ser estimulada.9 Como terapia profilática de fenômenos tromboembólicos, favorecendo uma ativação da micro e macro circulação, evitando a agregação plaquetária e formação de trombos nos membros.19

Em relação as técnicas e cuidados fisioterapêuticos também podem ser utilizado a estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), espirometria de incentivo (EI), hiperinsuflação manual ,aspiração, tosse efetiva , tosse assistida e huffing, exercícios de respirações profundas (ERP) , adição de pressão expiratória positiva (PEP) aos ERP, associação de resistência inspiratória à PEP (IR-PEP), posicionamento, mudanças periódicas de decúbito e exercícios ativos.17

De acordo com Cordeiro e cols., a deambulação no pós-cirurgia cardíaca não trás prejuízo à homeostase ,observou-se que pacientes que são retirados precocemente do leito hospitalar tendem a ter menor índice de mortalidade e são também capazes de restaurar as limitações funcionais mais precocemente,demonstrou que a atividade precoce é viável e segura em pacientes com insuficiência respiratória, a deambulação precoce foi essencial para a melhora de pacientes que faziam uso do tubo endotraqueal,a maioria dos pacientes foram capazes de deambular mais de 100 metros na UTI e os benefícios foram a prevenção ou tratamento de determinadas complicações.20

Programas de reabilitação cardíaca são estruturados em três fases: a fase I (internação hospitalar); fase II (da alta hospitalar até dois a três meses após o evento) e fase III (recuperação e manutenção).A fisioterapia tem papel essencial em todas as fases com a utilização de manobras, recursos e exercícios físicos que melhoram a capacidade funcional dos pacientes, aprimorando a função cardiorrespiratória.21

DISCUSSÃO

A presença de complicações pulmonares no pós-operatóriode cirurgia cardíaca é considerada umas das principais morbidades deste procedimento. Sabe-se também que pacientes com insuficiência cardíaca estão mais propensos a apresentar redução da força muscular respiratória.22

A abordagem quanto à mobilização do paciente na UTI deve ser precoce.Preconizam-se exercícios utilizando os membros superiores associados à respiração, bem como os membros inferiores.9Nessa situação, a capacidade para realizara respiração profunda é importante para a eficácia da tosse e para prevenir complicações pulmonares.4

Dentro deste contexto, a fisioterapia tem sido cada vez mais requisitada, já que utiliza técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a expansibilidade pulmonar e a higiene brônquica.Os resultados são positivos e relevantes, no sentido de demonstrar a eficácia da fisioterapia respiratória associada ao treinamento muscular respiratório, para a melhora ventilatória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, enfatiza-se a necessidade da prescrição de tal procedimento por parte dos cirurgiões cardíacos,visando um melhor e pronto restabelecimento do paciente revascularizado. Reforça-se a necessidade de assistência por equipe de reabilitação no ambiente de terapia intensiva.23

SegundoSilva e cols., é possível afirmar que, aplicada de forma precoce e sistematizada, a mobilização na UTI é viável e segura, uma vez que proporciona redução dos efeitos da imobilidade, objetivando a manutenção de sua capacidade funcional e a menor perda das fibras musculares que se deterioram com o imobilismo.24

De acordo com Borges e cols., e Mota e da Silva há 30 anos a mobilização precoce tem demonstrado redução no tempo para desmame da ventilação e é a base para a recuperação funcional. Ultimamente tem-se dado mais atenção para a atividade física precoce como uma intervenção segura e viável em pacientes com estabilidade neurológica, cardiorrespiratória e com ausência de contra-indicações ortopédicas. A mobilização precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, como exercícios motores na cama, sedestação a beira do leito, ortostatismo, transferência para a poltrona e deambulação.25,26

O posicionamento funcional no leito também pode ser utilizado com o objetivo fisiológico de otimizar o transporte de oxigênio através do aumento da relação ventilação-perfusão (V/Q), aumento dos volumes pulmonares, redução do trabalho respiratório, minimização do trabalho cardíaco e aumento do clearance mucociliar. Melhora do estado de alerta e da estimulação vestibular, além de facilitar uma boa resposta a postura anti gravitacional e de reduzir os efeitos da imobilidade e do repouso. Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a movimentação da articulação, o comprimento do tecido muscular, da força e da função muscular e reduz o risco de tromboembolismo.27

Desde a década de 1940, os efeitos nocivos do repouso no leito e os benefícios da mobilização precoce têm sido reconhecidos em pacientes hospitalizados. Quando se fala em “precoce”, refere-se ao conceito de que as atividades de mobilização comecem imediatamente após a estabilização das alterações fisiológicas importantes, e não apenas após a liberação da ventilação mecânica ou alta da UTI.28

Apesar dos efeitos benéficos relacionados à mobilização precoce em pacientes internados em UTI, é importante avaliar alguns fatores de segurança antes da realização dessas atividades nesse ambiente. Os principais fatores de segurança que devem ser abordados são:fatores intrínsecos ao paciente, como antecedentes médicos do paciente, reservas cardiovascular e respiratória;e fatores extrínsecos ao paciente, como acesso vascularno paciente, ambiente e equipe.26

Feliciano e cols.,em um estudo controlado com 510 pacientes avaliaram os efeitos da mobilização precoce no tempo de estadia na UTI e verificaram que os pacientes mobilizados ficaramem média de 6 a 10 dias a menos internados na UTI em relação ao grupo controle corroborando com esse estudo observaram diferenças significantes entre o grupo de pacientes não ventilados e o grupo de pacientes ventilados mecanicamente quanto ao tempo médio de internação(8,5 e 22,3 dias, respectivamente), foi verificado também que os pacientes que participaram do protocolo de mobilização ficaram um tempo menor na UTI do que aqueles que não entraram no protocolo de mobilização.29

Sendo assim, a Fisioterapia tem importante participação no preparo dos pacientes antes da cirurgia e no pós-operatório. No período pós-cirurgico, atuando objetivamente para manutenção e melhora da função pulmonar, especialmente nas complicações respiratórias.O acompanhamento Fisioterapêutico vem assegurar boas condições da ventilação-perfução através das técnicas especificas no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Na reabilitação cardiovascular a Fisioterapia tem como objetivo diminuir o tempo de internação, manter a capacidade funcional, permitir o retorno dos pacientes as atividades de vida diária,30desenvolver a confiança do paciente, diminuir o impacto psicológico (como ansiedade e depressão) maximizar a oportunidade da alta precoce e fornecer as bases de um programa domiciliar.1

Os profissionais de saúde que trabalham em UTI enfrentam desafios complexos no atendimento aos pacientes críticos, muitos dos quais recebem ventilação mecânica por períodos prolongados. A mobilização precoce e os programas de mobilização utilizam abordagens que melhoram os resultados funcionais, potencializando os estados cardiopulmonar, neuromuscular e osteomioarticular.



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