post

Introdução

Considerando a realidade relativamente recente das unidades de cuidados intensivos neonatos, a abordagem fisioterapêutica junto aos recém-nascidos de alto-risco vem sendo realizada rotineiramente somente nas últimas décadas. Desde então estudos dos efeitos da fisioterapia respiratória em neonatos têm sido realizados¹.

Com o uso da tecnologia avançada é possível à sobrevivência de neonatos de idade gestacional cada vez menor2,3,4,5,6,7 mas a prematuridade ainda é responsável por mais de 50% da mortalidade e morbidade entre recém-nascidos sem anomalias fetais2,8 sem anomalias fetais. Apesar de inúmeras situações serem consideradas como responsáveis pela prematuridade, à etiologia do parto prematuro continua desconhecida em aproximadamente 50% dos casos, o que mantêm constante as taxas de nascimentos pré-termo mesmo em países desenvolvidos2,9.

Nesta perspectiva, um estudo relata que anualmente nascem cerca de 140 milhões de crianças em todo o mundo, sendo 19 milhões nos países desenvolvidos, 14 milhões em aqueles com o mínimo desenvolvimento e 106,4 milhões nos países em desenvolvimento. Na vida fetal, 4,3 milhões de fetos morrem depois da vigésima segunda semana de gestação e, após o nascimento, 3,3 milhões morrem antes de completar a primeira semana de vida, ocorrendo à maioria destes óbitos em países com o mínimo desenvolvimento ou ainda em desenvolvimento9,10.

Algumas características fisiológicas influenciam e explicam a vulnerabilidade e susceptibilidade maior do recém-nascido a qualquer disfunção respiratória e a própria conduta terapêutica: a imaturidade do sistema nervoso central, a capacidade residual funcional instável, vias aéreas respiratórias de pequeno diâmetro, alveolarização incompleta do parênquima, imaturidade na produção do surfactante, a predominância da fase de movimento rápidos dos olhos (REM) do sono no recém-nascido5,11.

A função central da fisioterapia respiratória em distúrbios respiratórios pediátricos é assistir na remoção de secreções traqueobrônquicas. A intenção é remover a obstrução aérea, reduzir a resistência do ar, melhorar as trocas gasosas e reduzir o trabalho respiratório. Em pacientes intubados, o tubo endotraqueal e a ventilação mecânica por tempo prolongado podem ter efeitos adversos, aumentando o risco de ferimento subglótico causando inflamação da mucosa e aumentando as secreções 12,13.

Hoje se utiliza essencialmente a pressão positiva intratorácica através de dispositivos como máscara e adaptadores orais, tubos endotraqueais e de traqueostomia, em regimes intra-hospitalares, essencialmente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), ou domiciliares. De um modo geral, cerca de 40% dos pacientes nas UTIs médico-cirúrgicas estão em suporte ventilatório. Este método tem tratado e possibilitado a recuperação e prolongamento da vida de muitos pacientes14.

Os neonatologistas e pediatras intensivistas têm utilizado a ventilação pulmonar mecânica (VPM) com o emprego de pressões de vias aéreas baixas com base em observação clínica de que altas pressões de vias aéreas aumentavam o risco de extravasamento de gás7,20. Este conceito atualmente é defendido ainda com mais vigor após o início da utilização de surfactante exógeno, já que este induz alterações rápidas na complacência pulmonar e, portanto, um aumento substancial do risco de barotrauma, caso a pressão não seja diminuída de uma maneira rápida após a instilação do surfactante12.

O objetivo da VPM convencional é se manter o intercâmbio de gases. Existem várias estratégias para a aplicação da VPM devendo ser feita por pessoas habilitadas e adaptadas para a situação fisiopatológica e clínica de cada paciente e, como em qualquer intervenção terapêutica, o emprego de suporte ventilatório mecânico requer algumas considerações preliminares, em virtude de ser um procedimento bastante invasivo e com riscos potenciais consideráveis12.

Os fisioterapeutas devem ser encorajados também pelo fato de que o tratamento de qualquer paciente (incluindo neonatos) em uma UTI provavelmente é mais seguro do que na maioria dos outros ambientes devido á disponibilidade de equipamentos de monitorização e emergência e de pessoal15.

Toda criança numa Unidade de Terapia Intensiva Neonatal com quadro de insuficiência respiratória e alteração da complacência e/ou resistência das vias aéreas utilizando-se de Ventilação Pulmonar Mecânica necessita de monitorização da mecânica respiratória, bem como de trocas gasosas. Uma dessas medidas, não invasivas é a capnografia, que se caracteriza por ter alta velocidade de informação e boa sensibilidade em detectar precocemente alterações que resultam em obstrução de via aérea comprometendo as trocas gasosas16.

A quantidade de CO2 que alcança os espaços alveolares é proporcional ao débito cardíaco e ao fluxo sanguíneo pulmonar. A eliminação deste gás para o ambiente depende da eficácia da ventilação. Assim, a medida de CO2 ao final da expiração, permite a monitorização contínua e não invasiva do gás alveolar, indiretamente refletindo seus níveis circulantes17.

Todas as manobras fisioterapêuticas que se aplicam ao paciente submetido à ventilação mecânica ou não, têm fundamentalmente três grandes objetivos: promover a higiene brônquica; facilitar a reexpansão pulmonar associada a técnicas manuais a alterações específicas no respirador; e acelerar um desmame eficaz12.

A Pressão Expiratória (TEMP) consiste em deprimir passivamente o gradil costal do paciente, além daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou forçada. Pode ser feita com o paciente em decúbito supino ou decúbito lateral. Em decúbito supino, o fisioterapeuta põe as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente, acompanhando os movimentos torácicos nas fases respiratórias. Aplica também uma pressão no fim da fase expiratória, fazendo com que haja um prolongamento dessa fase mediante uma pressão mais acentuada no gradil costal, nos sentidos para baixo (craniocaudal) e para fora (xifóide-cristailíaca)18,19.

O objetivo principal da TEMP é “desinsuflar” o tórax e os pulmões, diminuindo o espaço morto, consequentemente, o volume residual e aumentado o volume de ar corrente. Possibilita-se, com isso, maior ventilação pulmonar que por sua vez irá oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo dessa manobra é ganho de mobilidade da caixa torácica. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá na sua fase final, estimular a tosse e, quando há presença de acúmulo de secreção nos pulmões do paciente, será também estimulada a expectoração18,19.

Após a realização das manobras de higiene brônquica deve ser feita a aspiração do tubo endotraqueal, assim como em situações na qual a criança apresente sinais de desconforto respiratório, como queda da saturação de oxigênio e aumento do pico de pressão inspiratório12. Quando há necessidade de VPM, a aspiração geralmente é usada para eliminar secreções das vias aéreas superiores17,20.

A aspiração de secreções intratraqueal, responsável pela retenção da pressão arterial do gás carbônico (PaCO2), pela queda na saturação de oxigênio (SpO2) e pela diminuição da complacência pulmonar e por ser um procedimento de risco para o paciente, deve ser aplicada após a avaliação e indicação multiprofissional, considerando ausculta, presença de secreções no interior da cânula ou sinais de comprometimento da oxigenação e da ventilação, detectados através de sinais clínicos, oximetria de pulso e capnografia21.

Tendo em vista, o aumento da concentração de CO2 no sistema respiratório de neonatos em ventilação mecânica e submetidos à aspiração, torna-se importante avaliar a eficácia da terapia expiratória manual passiva na redução do CO2 expirado e, com isso, reforçar a necessidade do profissional fisioterapeuta atuando em equipe multidisciplinar para somar forças à recuperação dos recém-natos admitidos nas UTINs.

Discussão

Para que se tenham bons resultados no trabalho com pacientes de alto-risco é necessário que a equipe esteja empenhada a desenvolver um trabalho em comum e sempre entrosado na busca da melhoria do paciente, por isso, alguns autores estudaram a caracterização dos serviços de fisioterapia respiratória em UTIN e concluíram que os resultados preliminares da pesquisa reforçam que a UTIN é uma importante área de atuação para os fisioterapeutas, indicando, assim a necessidade da troca de informações, de experiência profissional, contribuindo para o desenvolvimento profissional e científico da área 22.

Sob uma visão geral e crítica, Charpak et al (2000) apontam que a tecnologia trouxe um exponencial e explosivo desenvolvimento nos últimos cem anos, mas que as maravilhas do século XX não se distribuem simetricamente. Os progressos na qualidade de vida se concentraram nos chamados “países industrializados”, ao passo que em países em desenvolvimento as condições de vida mudaram pouco para muitas pessoas. Assim, estima-se que 90% dos bebês de baixo peso nasceram em países menos desenvolvidos, enquanto que 90% dos investimentos no cuidado ao recém-nascido de alto risco ocorreram em países industrializados2.

Se por um lado se discute as inovações tecnológicas em ambientes de cuidado intensivo neonatal, ainda persiste uma técnica antiga que é a aspiração de secreções cujos antecedentes datam de 1948, quando Kergin comentou da anóxia detectada após usar a aspiração em adultos submetidos à cirurgia torácica. Este mesmo autor relata que em recém-nascidos, a aplicação da pressão negativa desencadeia mecanismos fisiológicos resultando em vasoconstricção hipóxica dos territórios pulmonares, renais e esplânicos23. A maioria dos trabalhos revisados concorda que há necessidade de pré-oxigenar os pacientes antes do procedimento.

Como se sabe, com a pré-oxigenação, previne-se a hipoxemia, pois oferta O2 antes que parte dele seja retirado através da aspiração e concordando com o exposto acima, os autores de um projeto desenvolvido na Universidade de São Paulo (USP) procuraram observar se a Fisioterapia Respiratória é ou não causa de hipoxemia em crianças submetidas à cirurgia cardíaca. Por meio deste trabalho, puderam concluir que a Fisioterapia Respiratória não é causa de hipoxemia, uma vez que suas manobras ofertam O2 para melhorar a SatO2, sendo a TEMP um exemplo destas manobras24.

Em estudo sobre avaliação da mecânica respiratória e da oxigenação pré e pós-aspiração de secreção em crianças submetidas à ventilação pulmonar mecânica relataram que a PaCO2 se manteve em níveis mais elevados após 20 minutos do término da aspiração, sugerindo que mesmo após um determinado tempo do procedimento, com a criança sedada e curarizada, persista um estado de hipoventilação possivelmente decorrente de vários motivos, dentre eles, a hipóxia que reflete em distúrbio na relação ventilação/perfusão, aumentando a ventilação no espaço morto, não havendo trocas gasosas suficientes com uma conseqüente retenção de CO2. Reforçando o exposto, Kerem et al e Goodnough demostraram que quando não se aplica nenhuma técnica que preserve as condições de oxigenação e ventilação pré-aspiração, ocorre uma queda significativa na PaO221.

Neste mesmo estudo, os autores relatam que as manobras fisioterapêuticas antes, durante e após o procedimento, têm a finalidade de prevenir a hipoxemia através do fornecimento de uma fração maior de O2. Portanto, a TEMP tem como umas de suas finalidades, fornecer maior oferta de O2, através da eliminação do CO2 pela expiração, aumentando o volume de ar corrente que por sua vez irá favorecer a hiperoxigenação. Goodnough demostrou que a hiperoxigenação tem a capacidade de proteger os pacientes submetidos à aspiração de secreções, da queda acentuada dos níveis de PaO220,21.
Com embasamento no trabalho de Kerem et al e Goodnough, e considerando a característica de desinsuflaçao que a TEMP possui, é possível acreditar que esta técnica é um procedimento de grande eficácia para prevenir a hipoxemia e principalmente para evitar a hipercapnia, uma vez que uma de suas principais finalidades é eliminar o CO2 expirado.

Lançando mão de métodos não-invasivos para comprovar a diminuição do CO2 expirado após a aspiração do tubo endotraqueal, a capnografia se mostra um excelente método. Segundo um trabalho realizado na Escola Paulista de Medicina, a análise de gases feita pela capnografia é extremamente fidedigna e além de tudo, serve como indicador prognóstico e não-invasivo da função cárdio-pulmonar. Neste mesmo estudo, se correlacionou o CO2 obtido por capnografia e gasometria no pós-operatório de cirurgia cardíaca, onde os autores concluíram que a capnografia representa importante método de monitorização não-invasiva da função ventilatória, porque os valores observados estavam incluídos no limite satisfatório de 5mmHg. Como esse valor é adequado para a comparação do CO2 pode-se considerar válido os resultados da discussão proposta25.

Em relação aos estudos das manobras fisioterapêuticas, foi realizado um projeto em Salvador, BA onde os autores comparam o efeito da compressão torácica (TEMP), associado ao uso da PEEP em pacientes submetidos à VPM. Ao final, concluíram que a aplicação da manobra pode ser uma boa alternativa no processo de higiene brônquica dos pacientes e da redução do CO2 expirado quando aplicada com esta finalidade37. Os objetivos primários de qualquer técnica ventilatória assistida consiste em manter uma troca gasosa e valores de PaO2 e PaCO2 adequados para o paciente e tentar corrigir as alterações fisiopatológicas produzidas pela enfermidade15.

De acordo com o objetivo deste trabalho, pôde-se considerar que a TEMP tem se mostrado eficaz para reduzir os níveis de CO2 expirado, uma vez que este gás tem um aumento considerável após a manobra de aspiração, principalmente quando não se utiliza manobras que favoreçam a hiperoxigenação antes do procedimento18,19,29,21,22,23. E, sobretudo, para se comprovar a redução dos parâmetros do CO2 expirado após a aspiração do tubo endotraqueal, principalmente após a realização da TEMP, a capnografia tem-se mostrado pelas características citadas acima, ser um dos melhores métodos para se fazer esta avaliação.

Conclusão

Através deste estudo bibliográfico foi possível constatar que a Terapia Expiratória Manual Passiva, de acordo com sua teoria e alguns poucos experimentos na prática, tem se mostrado eficaz para reduzir os níveis de CO2 expirado em neonatos sob vigência de ventilação pulmonar mecânica. Isso por ser capaz de favorecer as trocas gasosas, prevenindo então a hipoxemia, uma vez que fornece maior oferta de O2 ao paciente e elimina o CO2, através da pressão que exerce sobre o tórax, especialmente após a aspiração traqueobrônquica. Através dos estudos analisados, verifica-se que a aspiração traqueobrônquica é responsável pela retenção de PaCO2, pela queda de SatO2 e diminuição da complacência pulmonar, portanto, como é um procedimento de risco deve ser indicada em casos onde os benefícios superem os possíveis danos.

Conclui-se também que há necessidade de mais estudos prospectivos em pacientes neonatos que objetivem as manobras fisioterapêuticas, em especial a TEMP, a fim de se determinar quantitativamente a eficácia destes recursos auxiliados pela capnografia.

Referências Bibliográficas

1. Santos MLM, Balnares DL. Repercussões de técnicas fisioterápicas desobstrutivas na mecânica respiratória e oxigenação de recém-natos pré-termo em ventilação artificial. Congresso Paulista de Terapia Intensiva 2002.

2. Caetano LC. Vivendo no método mãe canguru. Escola de enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Tese de doutorado, 2004.

3. Carvalho MR, Prochnik M. Método mãe-canguru de atenção ao prematuro. Rio de Janeiro: BNDES, 2001.21 p. :il- (BNDES Social; n.1)

4. Suguihara C, Lessa AC. Como minimizar a lesão pulmonar no prematuro extremo: propostas. J Pediatr (Rio J). 2005; 81 (1 Supl): S69-S78.

5. Friedrich L, Corso AL, Jones MH. Prognóstico pulmonar em prematuros. J Pediatr (Rio J). 2005;81 (1 Supl) S79-S88.

6. Barbosa AP. Terapia intensiva pediátrica no Brasil: o ideal, o real e o possível. J Pediatr (Rio J) 2004; 80: 437-8.

7. Rugolo LM. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo. J Pediatr (Rio J). 2005; 81 (1 Supl): S101-S110.

8. Carvalho M, Gomes MA. A mortalidade do prematuro extremo em nosso meio: realidade e desafios. J Pediatr (Rio J). 2005; 81 (1 Supl): S111-S118.

9. Vasconcelos MGL. Implantação de um grupo de apoio à mãe acompanhante de recém-nascido pré-termo e de baixo peso em um hospital amigo da criança na cidade de Recife/PE. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Tese de doutorado, 2004.

10. Fujinaka CI. Prontidão do prematuro para início da alimentação oral: Proposta de um instrumento de avaliação. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Tese de mestrado, 2004.

11. Net, Àlvar; Benito, Salvador. Ventilação mecânica. 3ºed. Revinter. Rio de Janeiro, 2002.

12. Wallis C, Ammani P. Who needs chest physiotherapy? Moving from anectode to evidence. Arch Dis Child, USA, 1990;393-97.

13. De Halliday HL. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review of the evidence from systematic reviews. Paediatr Respir Rev.2004;5 Suppl A:S347-52.

14. Rodríguez JP. Recomendaciones sobre ventilación de alta frecuencia en el recién nascido. An Esp Pediatr 2002;57(3):238-43.

15. Irwin S, Tecklin JS. Fisioterapia cardiopulmonar. 3ªed. Manole. São Paulo, 2003.

16. Carvalho WB, Fascina LP, Moreira GA, Souto EJ. Manual de terapia intensiva pediátrica. São Paulo: Atheneu, 1993.

17. Amaral JLG, Ferreira ACP, Ferez D, Geretto P. Monitorização da respiração: oximetria e capnografia. Rev. bras.anestesiol. Vol.42: nº.1, Janeiro-Fevereiro,1992.

18. Costa D. Fisioterapia Respiratória Básica.Atheneu. São Paulo,1999.

19. Barbosa S. Fisioterapia Respiratória: Encefalopatia crônica da infância.Revinter. Rio de Janeiro, 2002.

20. Scanlan CL, Wilkins RL, Stoller JK, Fundamentos da terapia respiratória de Egan, 7ª ed. Manole. São Paulo, 2000.

21. Avena M, Carvalho WB, Beppu OS. Avaliação da mecânica respiratória e da oxigenação pré e pós aspiração de secreção em crianças submetidas à ventilação pulmonar mecânica. Rev. Assoc Med Bras, Brasil, 2003;49(2):156-61.

22. Nicolau CM, Juliani RCTP. Caracterização dos serviços de fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva neonatal. Rev. Brás. Fisiot. Vol 4, nº3 p.76 (2000). UFScar, São Carlos-SP.

23. Figueroa AP. Succión endotraqueal: revisión de las clássicas complicaciones y repercusión del uso de la técnica de succión profunda, 1996.

24. Borba D, Edna M. Fisioterapia Respiratória é ou não causa de hipoxemia em crianças submetidas à cirurgia cardíaca. Rev. Fisioter: USP. v.8, nº2, p.15, ago/dez, 2001.

25. Auler Jr JOC, Franchi AA, Coimbra VRM, Carvalho MJ. Estudo comparativo entre CO2 obtido por capnografia e gasometria no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev.bras.anestesiol. Vol.40:nº.5, Setembro-Outubro, 1990.