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Abordagem Fisioterapêutica na Ataxia Cerebelar: relato de caso

Abordagem Fisioterapêutica na Ataxia Cerebelar: relato de caso

Resumo

Este relato de caso tem como objetivo descrever a evolução fisioterapêutica de uma paciente portadora de ataxia cerebelar que apresentava, em sua avaliação inicial, problemas na marcha e na transferência o peso, desvio lateral do seu tronco, déficit de equilíbrio e disartria. A intervenção da fisioterapia proporcionou uma melhora importante no quadro motor da paciente.

Introdução

A ataxia descreve um distúrbio de movimento. Sua significância é quase sempre relacionada à doença cerebelar ou as suas conexões com o tronco encefálico. Os movimentos são desajeitados e a marcha é instável, com base larga e cambaleante. A postura também pode ficar comprometida, o tronco fica com movimentos espasmódicos irregulares na posição sentada. Pode também, haver tremor nos membros, que vai piorando no final de um movimento com objetivo determinado, chamado tremor de intenção (Stokes, 2000; Simon, 1991; Valade, 2002).

Os sintomas associados com a ataxia cerebelar incluem:
– Dismetria: corresponde à imprecisão em alcançar uma posição de extremidade final (hipermetria= atingir acima do alvo; hipometria= atingir abaixo do alvo). Isso é nitidamente demonstrado pelo paciente que tenta realizar o teste do dedo no nariz;
– Tremor: pode ser cinético, que é a oscilação durante o curso do movimento; ou tremor de intenção, que é o aumento o tremor em direção ao fim do movimento; ou ainda, tremor postural, que ocorre quando se segura um membro numa determinada posição;
– Dissinergia e incoordenação vísuo-motora: a dissinergia é a incoordenação do movimento envolvendo múltiplas articulações. O cerebelo está envolvido na programação, iniciação, e progressão do controle dos movimentos das múltiplas articulações, voltado para os objetivos visuais;
– Disdiadococinesia: é uma incapacidade para desempenhar movimentos alternados rapidamente, tais como batidas (leves) alternadas com a palma da mão para cima e para baixo. O ritmo é fraco, e a força de cada batida é variável.
– Decomposição do movimento: uma pessoa com uma lesão cerebelar pode realizar um movimento em uma seqüência distinta de passos ao invés de um padrão de movimento homogêneo. O cerebelo funcionaria para seqüenciar e cadenciar movimentos simples em um ato homogêneo e complexo. Na ausência dessa função, o movimento torna-se separado em componentes individuais (Umphred, 1994; Nitrini, 1991).
– Fala: a fala na lesão cerebelar não altera na gramática ou na seleção das palavras, mas a qualidade melódica da fala é mudada, sendo esta chamada de disartria. As palavras ou silabas são pronunciadas lentamente, os acentos são mal colocados, e as pausas podem ser inapropriadamente curtas ou longas. A voz pode tornar-se sem variações do volume, tom, pode ficar tremulosa, anasalada ou muito atenuada (Umphred, 1994; Valade, 2002).
– Postura e marcha: as anormalidades da marcha com ataxia cerebelar incluem a dificuldade com a localização precisa dos pés, que geralmente estão muito separados. A dismetria é comum, mas a elevação da perna não é tão exagerada como na ataxia sensorial (Edwards, 1999; Nitrini,1991; Valade, 2002).

Os principais aspectos da marcha cerebelar são uma base larga, passadas instáveis e desvio lateral. As passadas são incertas, algumas são mais curtas e outras mais longas que o pretendido, sendo que o paciente pode compensar estas anormalidades encurtando suas passadas e arrastando os pés, mantendo ambos os pés no chão de modo simultâneo (Adams; Victor E Ropper, 1999; Nitrini, 1991; Valade, 2002).

A postura pode estar distorcida devido às mudanças nas alças de controle proprioceptivo que operam através do cerebelo. O cerebelo normalmente tem habilidade para ajustar o ganho ou sensibilidade de reflexos proprioceptivos que operam sobre as vias segmentares e suprasegmentares. Se sua modulação de ganho é alterada por doenças cerebelares, os ajustes posturais automáticos podem tornar-se distorcidos (Nitrini, 1991; Umphred, 1994).

Relato de Caso

Paciente L.V.G.R., 15 anos, branca, do sexo feminino, estudante, bailarina, residente em Porto Alegre.

A paciente foi internada na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, com queixa principal de cefaléia occipital e temporal à esquerda, vinte dias antes da internação a paciente já apresentava cefaléia occipital à esquerda, com piora progressiva, e na semana anterior à baixa hospitalar apresentou diarréia e vômitos por dois dias, além do agravamento da cefaléia, apresentou também rigidez na nuca e dificuldade visual (visão dupla) e disartria leve.

A paciente fazia dieta há um ano, com emagrecimento de sete quilogramas no período (chegou a 45 quilogramas, sendo que a paciente tem 1,65 metro de altura), e esta referiu abuso de laxantes. A paciente nega outras patologias ou internações prévias.

No momento da avaliação fisioterapêutica a paciente encontrava-se lúcida, orientada e coerente (LOC), em bom estado geral (BEG), a pele apresentava equimoses espalhadas pelos membros inferiores, e a paciente estava cianótica. Sua comunicação era monótona e havia decomposição nos movimentos oculares (nistagmo).

As amplitudes de movimento (ADM’s) estavam todas preservadas, tanto de forma passiva com de forma ativa. A força muscular (FM) era de grau 5 e tônus muscular, segundo a escala de Ashworth modificada para hipertonia, era grau 0.

A paciente negativou todas as manobras deficitárias realizadas (Barre, Wartemberg, Mingazzini para membros superiores e inferiores); e apresentava-se eurreflexiva. Portava dismetria nos testes de coordenação índex-índex (tanto de olhos fechados como de olhos abertos), índex-nariz (tanto de olhos fechados como de olhos abertos), calcanhar-joelho, Romberg estático e dinâmico.

Quanto ao equilíbrio, na postura sentada a cabeça era mantida na linha média; porem, o tronco oscilava lateralmente, apresentando desvio para a esquerda. A paciente era incapaz de transferir o peso posteriormente, e somente apresentava a extensão protetora nas reações de equilíbrio exigidas.

Na bipedestação, a cabeça desviava para a direita, o tronco mantinha a oscilação lateralmente, com desvio para a esquerda, os membros superiores tendiam à abdução, e os membros inferiores estavam afastados. A transferência de peso era realizada apenas anteriormente, e a extensão protetora continuava sendo a única reação de equilíbrio apresentada.

A marcha era cambaleante e rápida, sem haver o controle da velocidade e ritmo; com base larga, os pés arrastavam no solo durante a passada, e a paciente deslocava-se em bloco, sem dissociar as cinturas pélvica e, principalmente a escapular.

Quanto a sua funcionalidade, apresentava lentidão (decomposição dos movimentos) nos movimentos de levar o copo d’água até a boca ou cortar os alimentos. Porém, era capaz de realizar esses movimentos sem ajuda. A paciente também referia dificuldades e tremor nas extremidades durante atividades de motricidade fina. No dia da avaliação o índice de Barthel Modificado era de 31 (3+2+3+3+5+5+4+2+1+3).

O tratamento fisioterapêutico de escolha foi a cinesioterapia, visando aprimorar e treinar o equilíbrio em diferentes posições; treinar a coordenação motora nos membros superiores e inferiores; estimular reações de equilíbrio; promover simetria da cabeça e tronco, assim como promover maior estabilidade; melhorar a marcha e motricidade fina, além de estimular a funcionalidade e manter as amplitudes de movimentos e força muscular.

As condutas escolhidas foram exercícios ativos e resistidos manualmente para membros superiores e inferiores; diagonais de FNP (facilitação neuromuscular proprioceptiva); transferências de peso em decúbito dorsal, de “gatas”, sentada no leito ou na bola suíça, ajoelhada e em ortostase. Exercícios para coordenação de membros superiores e inferiores, desequilíbrios estáticos e dinâmicos, alongamentos gerais, reforço muscular nos músculos abdominais, paravertebrais, e quadrado lombar. Dissociação das cinturas pélvica e escapular, controlando a velocidade, e treino das atividades de vida diárias.

A paciente realizou dez sessões de fisioterapia, e a sessões foram realizadas pelas autoras deste artigo, na parte da manha, na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

No decorrer do tratamento, houve melhora acentuada na marcha, que deixou de ser tão cambaleante, houve diminuição do arrasto dos pés ao solo, havendo maior flexão dos joelhos e quadris; suas passadas tornaram-se mais precisas quanto ao tamanho, cadencia e ritmo. A base ficou mais estreita, porém havia ainda, a ausência da dissociação das cinturas pélvica e escapular, continuando, em bloco.

As reações de equilíbrio não foram totalmente recuperadas, no entanto, apresentou visível melhora das reações de equilíbrio estáticas e dinâmicas.

A transferência de peso também apresentou evolução, havendo transferência posterior e lateral, tanto com a paciente sentada como em bipedestação.

Na alta hospitalar, a paciente foi encaminhada para um serviço ambulatorial de fisioterapia, uma vez que este tratamento não foi concluído; e para um serviço de psiquiatria, devido ao possível quadro de anorexia. No dia da alta hospitalar o índice de Barthel Modificado era de 39.

Discussão

O potencial para reorganização depende da integridade das estruturas anatômicas e dos circuitos fisiológicos corticais, subcorticais e espinhais que controlam as respostas motoras.

O cerebelo exerce um papel no planejamento e execução dos movimentos e auxilia no controle postural e dinâmico.

O tronco cerebral regula os processos motores e sensoriais, e é necessário para a consciência (Carriere, 1999).

Muitas estratégias foram defendidas no tratamento da ataxia, incluindo o uso de pesos, direção/ resistências manuais, estabilizações rítmicas, andar a cavalo e a bola de ginástica. Os fatores que aumentam o peso de um membro ou sua resistência ao movimento, diminuem o tremor.

A reeducação do controle proximal, e a realização de movimentos multiarticulares a com alvo direcionado são recomendados, ao invés de estiramento proximal para melhorar o controle distal (Edwards, 1999).

A bola suíça pode ser utilizada para treinar algumas dessas funções perdidas, trabalhando equilíbrio, tônus muscular e coordenação visual e espacial. O paciente recebe informações sobre o que acontece a sua volta, ajudando-o a executar de forma mais correta o movimento. Com isto, realiza os movimentos com mais habilidade por perceber-se; o terapeuta observa mais atentamente a atividade; a bola sustenta o peso de uma parte do corpo para que outras possam trabalhar, e melhora a coordenação (Carriere, 1999).

A facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) utiliza técnicas para guiar o movimento, com a utilização de contatos manuais e de resistência apropriada, para evitar fadiga e ajudar o paciente a obter coordenação motora, sincronismo e melhora de força muscular (Adler, Beckers, Buck, 1999).

Utilização de padrões de FNP para melhorar a coordenação não devem ser utilizadas em toda a sessão e fisioterapia, mas devem ser usadas para preparar o paciente para a pratica das atividades de vida diárias subseqüentes (Umphred, 1994).

A transferência de peso melhora o ajuste postural, importante para a manutenção das posições, da mobilidade e do movimento (desempenho das atividades funcionais).

Além disso, a transferência de peso exige reações de equilíbrio que são necessárias para as atividades funcionais executadas contra a força da gravidade. A atividade muscular seletiva exigida pela execução correta das reações de equilíbrio é essencial para a marcha normal (Davies, 1996).

A aplicação das reações que alteram o equilíbrio trabalha nos aspectos da manutenção da postura, que ocorre de forma automática, mediante ajustes musculares que procuram manter fixas as posições do centro de gravidade do corpo.

Se o terapeuta altera a estabilidade do centro de gravidade, empurrando o corpo de seu paciente com a mão ou desprezando a superfície de apoio em que está colocado, aparecem nos músculos equilibradores uma serie de reações previsíveis que dependem da direção em que se está empurrando, ou desequilíbrio, assim como da intensidade e força com que se está empurrando o paciente.

O equilíbrio de uma postura está diretamente relacionado com a percepção dos processos sensoriais que proporcionam as informações sobre as modificações da atitude.

Os processos motores compensadores dependem das informações sensitivas proprioceptivas percebidas. As reações de restauração do equilíbrio se organizam em torno de um conjunto sensório-motriz.

As reações de restauração do equilíbrio podem ser utilizadas com um objetivo terapêutico. Um desequilíbrio provocado conduz uma adaptação previsível (Valade, Blenton, Chevalier, 2000).

Considerações Finais

Através deste relato de caso, podemos concluir que a fisioterapia se torna útil para os pacientes que apresentam ataxia cerebelar, pois ficou claro que quanto ao quadro motor a paciente mostrou melhoras significativas. Isto ficou demonstrado através do índice de Barthel Modificado, que quantifica as habilidades funcionais dos pacientes, que melhorou em oito pontos.

Através de uma boa avaliação fisioterapêutica, que se feita de forma minuciosa, pode-se verificar os principais déficits e necessidades do paciente. A partir dos objetivos a serem alcançados pode-se eleger a melhor abordagem fisioterapêutica para cada caso específico. E uma vez que as condutas escolhidas se tornam coerentes com estes objetivos, no momento em que o fisioterapeuta se entusiasma com o tratamento, as metas finais serão alcançadas, havendo melhoras significantes para os pacientes.

Referências Bibliográficas

1- ADLER, S. S.; BECKERS, D; BUCK, M. PNF- Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva: Um Guia Ilustrativo. Ed Manole, São Paulo, SP, 1999.

2- CARRIERE, B. Bola Suíça: Terapia, Exercícios Básicos e Aplicação Clínica. Ed Manole, São Paulo, SP, 1999.

3- DAVIES, P. Exatamente no Centro. Ed Manole, São Paulo, SP, 1996.

4- NITRINI, Ricardo & BACHESCHI, Luiz. A neurologia que Todo Médico Deve Saber. Ed Santos-Maltese, São Paulo, SP, 1991.

5- SIMON, Roger P.; AMINOFF, Michael J. & GREENBERG, David A. Neurologia Clínica e Terapêutica. Ed Artes Médicas, Porto Alegre, RS, 1991.

6- UMPHRED, D. A. Fisioterapia Neurológica. Ed Manole, São Paulo, SP, 1994.

7- VALADE, D; BLENTON, J. P; CHEVALIER, A. M; Rehabilitación de la Postura y del Equilibrio. Enciclopedia Médico-Quirúrgica, 2002.



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