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Efeitos da terapia espelho na reabilitação do membro superior pós AVC

Efeitos da terapia espelho na reabilitação do membro superior pós AVC

Introdução

O crescimento da expectativa de vida e o envelhecimento populacional, aumentaram os fatores responsáveis pelo aparecimento das doenças crônicas não transmissíveis. Dentre essas doenças, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a segunda maior causa de morte no mundo, destacando-se também como uma das principais causas de incapacidade crônica entre homens e mulheres de todas as idades, sendo atualmente, considerado um problema de saúde pública.

Sabe-se que o AVC é definido como uma disfunção vascular isquêmica ou hemorrágica que pode acometer qualquer região do cérebro, podendo gerar danos neurológicos, distúrbios de linguagens e déficits sensório-motores. Tendo como sua principal consequência, em 80% dos casos, a hemiparesia ou hemiplegia.

Cerca de 50% das pessoas acometidas pelo AVC têm dificuldade para realizar suas atividades de vida diária (AVD) e atividades instrumentais de vida diária (AIVD). Isso está relacionado ao comprometimento do membro superior (MS), que devido a fraqueza e / ou espasticidade, pode levar a restrição dessas AVDs, AIVDs e a deficiências funcionais ou incapacidade funcional, restringindo assim, a participação social do paciente.

Nos estágios iniciais após o AVC, o paciente apresenta uma paralisia do MS, essa ausência de movimento fornece ao cérebro um feedback visual negativo (FVN), que gera uma forma de paralisia aprendida. Com base nesse raciocínio, Ramachandran em 1996 sugeriu que o feedback visual espelhado (FVE) acelerasse a recuperação do MS mais afetado.

Esse FVE é proporcionado pela Terapia Espelho (TE), que tem como objetivo induzir a recuperação motora do lado mais afetado, através de neuromecanismos criados pelo movimento e observação do lado menos afetado refletido no espelho. Essa técnica cria uma ilusão de coordenação visomotora bimanual que é semelhante à vista normal do desempenho motor, ativando assim, várias áreas do cérebro. A TE oferece um feedback visual positivo (FVP) que compete com o FVN já mencionado, através do recrutamento dos neurônios espelhos.

Esses neurônios, que estão localizados no lobo frontal e lobos parietais, envolvem interações entre visão, comandos motores e propriocepção, que são acionados quando ocorre a execução de movimentos simples e habilidosos ou quando alguém observa outra pessoa executando o mesmo movimento. A partir disso, o FVP é proporcionado através do movimento do MS menos afetado refletido no espelho, que gera o aumento da excitabilidade no córtex motor primário ipsilateral que beneficia a função do MS mais afetado.

Além disso, a TE é um método que tem como base a integração multissensorial das habilidades motoras, cognitivas e perceptivas que induz a reorganização cortical e estimula a neuroplasticidade na área motora primária. Com base nisso, o objetivo deste estudo foi reunir evidências que pudessem mostrar os efeitos da TE na reabilitação motora e funcional do MS mais afetado pós AVC.

Materiais e Métodos

O presente estudo é uma revisão da literatura. A busca dos artigos foram realizadas através das bases de dados eletrônicas Pubmed, Lilacs e Scielo, entre os período de Dezembro de 2020 a Julho de 2021. Utilizou-se as seguintes combinações de palavras chaves em português: reabilitação, terapia espelho, acidente vascular cerebral, membro superior e em inglês: rehabilitation, mirror therapy, stroke, upper limb.

A seleção dos artigos para o estudo, obedeceram os seguintes críterios de inclusão: indivíduos acima de 18 anos, que receberam diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral de qualquer etiologia e em qualquer estágio, com sequelas em qualquer um dos membros superiores; estudos que utilizaram a TE como método de tratamento, e estudos que compararam a TE com uma terapia placebo (TP) ou com qualquer outro tipo de terapia de reabilitação no MS mais afetado, tendo como desfecho a função motora e/ou a independênia funcional; com data de publicação entre 2018 e 2021. Foram excluídos artigos que não tinham como desfecho a função motora e/ou indepêndencia funcional. Sendo assim, a amostra final desta revisão foi composta por oito artigos.

Resultados

Oito artigos com uma amostra total de 316 indivíduos fizeram parte desta pesquisa. Esses estudos foram caracterizados de acordo com as variáveis analisadas, conforme descrita na tabela 1. Os autores avaliaram, em sua maioria, a função motora e independência funcional. Alguns incluíram avaliações de espasticidade, destreza manual e qualidade de vida. O FuglMeyer (FM) esteve presente em sete, de oito artigos selecionados, para a avaliação da função motora. Observou-se que a TE associada as atividades baseadas em tarefas, promove a melhora da função motora e independência funcional.

GC: grupo controle; GE: grupo experimental; FM: Fugl-Meyer; WMFT: wolf motor function test; TC: terapia
convenvional; TO: terapia ocupacional; MIF: medida de independência funcional; ARAT: teste da ação da
extremidade superior; TP: terapia placebo; TFM: teste de função manual; ERMB: estágios de recuperação motora
de Brunnstrom; SF-8: Short-Form 8; EEG: eletroencefalografia; TBB: treinamento bilateral do braço; TCB: test
de caixa e bloco; EIA: escala de impacto de AVC versão 3.0; TOA: terapia de observação de ação; IBM: índice
de barthel modificado; EAM: escala de ashworth modificada.

Discussão

Desde que surgiu a TE, muitos estudos tentam comprovar e comparar sua eficácia. Estudos mais atuais , até trazem em sua metodologia, o uso da TE por meio da realidade virtual. Todos com o intuito de corroborar com os benefícios que a TE pode proporcionar para um indivíduo com sequela de AVC.

Os estudos encontrados nessa revisão, avaliaram indivíduos pós AVC nas fases subagudas e crônicas. O FM esteve presente em sete, dos oito artigos selecionados, como método de avaliação da função motora. A FM é uma escala que possui um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia seis aspectos do paciente: a amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior, equilíbrio e coordenação/velocidade, além de possuir alto índice de confiabilidade.

Apenas Choi; Shin; Bang, 201928 não utilizou o FM, ao invés dessa escala ele aplicou em seu estudo o TFM, que é uma ferramenta de teste de função de membro superior e capacidade de movimento para indivíduos pós AVC. Essa escala é composta por movimentos do membro superior (4 itens), preensão (2 itens) e manipulação de resina (2 itens). O estudo de Choi; Shin; Bang, 201928 também foi o único a incluir a avaliação de qualidade de vida, através da SF-8, que é um questionário simples que abrange as oito principais áreas de satisfação com a vida (estado geral de saúde, funcionamento físico, limitação do papel físico, dor, vitalidade, funcionamento social, saúde mental e restrição do papel emocional), no qual mostrou resultados positivos com o tratamento pela TE.

Três dos artigos utilizados nesse estudo, acrescentaram a TE no GE, utilizando exercícios de padrões motores o qual eles descrevem como sendo movimentos normais do MS, como por exemplo: flexão e extenção do cotovelo, desvio radial e desvio ulnar e exercícios baseados em tarefas. Os três estudos apresentaram melhora, quando comparados pré e pós intervenção.

Entretanto, Chan; Au-Yeung, 201826 obteve melhora semelhante para o GC e GE, o que talvez possa ser atribuido ao uso exclusivamente de exercícios de padrões motores26. Já que Chinnavan et al.,  e Nelakurthy et al., que combinaram exercícios de padrões motores com atividades baseadas em tarefas, apresentaram resultados mais significativos para o GE com relação a independencia funcional avaliado pela MIF e função motora avaliado pela
FM.

Os autores que compararam a TE com uma TP, descreveram a TP como sendo uma terapia realizada de forma semelhante a TE, com os mesmos exercícios de padrões motores e atividades baseadas em tarefas, porém utilizando uma superfície opaca ao invés do espelho. Os estudos somaram um total de 70 indivíduos pós AVC na fase subaguda, onde todos obtiveram resultados positivos, quando comparados pré e pós intervenção em ambos os grupos, de acordo com as medidas de avaliação de cada autor. Antoniotti et al., descreveu que a TE com relação a TP, não apresentou nenhum benefício adicional para a função motora e independência funcional.

Enquanto que Madhoun et al., 202032 relata em seus resultados que além da TE melhorar a função motora e as AVDs, ela também pode influênciar na recuperação da espasticidade. Outros estudos que abordaram a TE como método de intervenção e também avaliaram a espasticidade através da EAM, alcançaram resultados positivos, porém com pouca significancia estátistica. Medeiros et al., 2014 expõe em seu estudo que o uso da TE produziu alterações
quanto ao grau de espasticidade, melhorando os movimentos passivos das articulaçõesacometidas.

Enquanto que Freire eta al., 201743 descreve a melhora da espasticidade de flexores de cotovelo, punho e adutor horizontal de ombro após as intervenções, sem diferença estatística entre a TE e TP. Apenas os flexores de punho demonstraram maior redução da espasticidade, com diferença estatística significatica para o grupo que utilizou a TE. Sendo assim, mais estudos precisão avaliar a influência da TE na melhora da espasticidade. Afinal, os estudos
citados possuiram uma amostra pequena.

A TE foi comparada também com o TBB em dois dos artigos selecionados, esse método consiste em praticar os mesmos exercícios usados na TE, porém sem a utilização do espelho. Ao invés disso uma visão direta do MS menos afetando e do MS mais afetado é permitida durante o treinamento de forma simultanea. Forg et al., 2019 aplicou cinco atividades baseadas em tarefas em ambos os grupos, demonstrando que a TE é mais eficaz que o TBB para indivíduos pós AVC na fase crônica.

Já Hsieh et al., 2020, em seu estudo comparou três técnicas: TE, TBB e TOA. Essa última consistia em observar os movimentos dos membros superiores ou ações funcionais em videoclipe e reproduzir ao mesmo tempo com ambos os braços. Os 3 grupos executaram exercícios de amplitude de movimento ativa, alcance ou manipulação de objetos e tarefas funcionais. Nesse estudo a TE foi a que obteve menor resultado estatístico, o que pode estar relacionado ao pequeno número da amostra.

A TE tornou-se uma técnica adicional ao tratamento de pacientes com sequelas de AVC, contribuindo na reabilitação motora e funcional do MS mais afetado. Porém, não existe um consenso quanto ao tempo mínimo e ao número de sessões a serem realizadas. Portanto, novos estudos com um número maior de pacientes devem ser realizados para confirmar os resultados obtidos e avaliar a eficácia desta terapia.

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