Digite sua palavra-chave

post

Laserterapia no Linfedema de Membros Inferiores

Laserterapia no Linfedema de Membros Inferiores

Introdução

O câncer ginecológico é uma questão de saúde pública com tendência a aumentar nos próximos anos. Dados do Instituto Nacional de Câncer (INC A) estimam que no Brasil, para cada ano do biênio 2018 2019, serão registrados 16.370 casos de câncer do colo do útero, 6.600 de câncer do corpo do útero e 6.150 de câncer do ovário ( Entre os cânceres ginecológicos há ainda o câncer de endométrio, da vagina e da vulva.

Em razão da intervenção eficaz da quimioterapia ou radioterapia, alguns casos de cânceres ginecológicos são potencialmente curáveis. Em alguns pacientes a remoção e stendida e a dissecçã o de linfonodos são implementados, aumentando a sob revida.

Contudo, uma sequência importante da remoção dos linfonodos é o linfedema dos membros inferiores, uma condição crônica, progressiva e incurável, cujos efeitos incluem inchaço dos membros, sensação de peso, aperto e dor. O linfedema pode causar dano s psicológicos como ansiedade, depressão e problemas de ajustamento, afetando a vida profissional, doméstica, social e sexual dos pacientes. Assim, o tratamento do linfedema é importante no cuidado de pacientes submetidos à cirurgias do câncer ginecológico.

O linfedema caracteriza se pelo acúmulo de proteínas no interstício em decorrência de deficiência do sistema linfático. Quando esse sistema é danificado pela cirurgia do câncer ginecológico, os grupos pélvicos e inguinal de linfonodos nos membros inferiores são os principais locais de obstrução.

A abordagem terapêutica do linfedema deve ser iniciada imediatamente e de forma multidisciplinar, iniciando se pelas terapias conservadoras, como medicamentos e fisioterapia. A cirurgia só é recomendada quando o tratamento conservador não apresentar resultados.

A Sociedade Internacional de Linfologia (ISL) reconhece, em consenso, que a Fisio terapia Complexa Descongestiva FCD é o recurso fisioterapêutico mais eficaz para o tratamento do linfedema, e consiste na combinação da drenagem linfática manual , cuidados com a pele, enfaixamento compressivo inelástico ou contenção elástica, pressoterapia,
cinesioterapia e autodrenagem.

Existem ainda outros recursos fisioterapêuticos, como vestuário de compressão, automassagem, termoterapia, elevação do membro, terapia aquática, ultrassom ou ondas de choque, “tuyautage” e laserterapia, esta última objeto deste estudo.

Estudos realizados em pacientes com linfedema demonstraram que a laserterapia reduz não so mente o volume do linfedema, mas também a dor e a mobilidade do tecido. Essa técnica vem sendo sugerida como uma forma complementar ao tratamento dessa condição.

Assim, o objetivo deste artigo foi realizar uma revisão literária para avaliar os efeitos do laser de baixa intensidade no tratamento do linfedema em membros inferiores em mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer ginecológico.

Materiais e Métodos

Realizou se uma revisão sistemática da literatura em línguas portuguesa, inglesa, espanhola e francesa, relacionada aos temas Linfedema nos Membros Inferiores, Oncologia e Laserterapia, com base em bancos de dados científicos eletrônicos ( MEDLINE, LILACS, PubMed e SciELO) além de busca manual. Foram incluídas páginas eletrônicas de
organiza ções ou instituições voltadas à pesquisa ou ao atendimento de pacientes com câncer e linfedema.

Resultado

A laserterapia em tratamentos para o linfedema pode ser considerada eficaz, proporcionando a redução do volume do membro afetado e alívio dos sintom as. Seu uso pode impactar os padrões de atendimento, oferecendo alternativas aos tratamentos atuais, intervenção precoce e aumento do acesso a um grupo de provedores.

Contudo, existem pouquíssimos estudos na literatura que abordem a laserterapia no tratamento do linfedema dos membros inferiores, relacionados ao pós operatório do câncer ginecológico, revelando a necessidade de pesquisas acuradas nessa área.

Discussão

O sistema linfático constitui se numa rede complexa de órgãos linfoides, linfonodos, ductos linfáticos, vasos linfáticos, tecidos linfáticos e capilares linfáticos, distribuídos por todo o corpo. Ele remove o excesso de fluidos dos tecidos corporais, absorve os ácidos graxos e transporta a gordura, além de produzir células que protegem o corpo contra bactérias e vírus invasores. Quando ocorrem alterações nesse sistema pode ocorrer o linfedema.

O linfedema é o excesso de líquido intersticial de alta concentração proteica no espaço tecidual, como sinal da insuficiência linfática. Essa doença, em s ua forma crônica, gera transtornos funcionais, estéticos e psicossociais ao paciente.

Essa complicação provoca prejuízo das funções físicas e gera danos psicológicos. A literatura relata o sofrimento de mulheres com linfedema, como a preocupação com o tratamento, dificuldades no cotidiano, estigma, preconceito e isolamento.

No início, o linfedema dos membros inferiores se apresenta discreto, mole, indolor e depressível com a compressão digital. Pode iniciar no tornozelo, ou na coxa até atingir todo o membro. Ao evoluir ocorre o endurecimento da textura da pele e do tecido subcutâneo devido à alta concentração de proteínas (fibroedema), podendo acarretar deformidades significantes e adquirir aspecto elefantísico. Uma complicação temível é a sua malignização.

O linfedema pode ser bi ou unilateral e não regride mesmo com o repouso prolongado. O seu aspecto frio pode mudar se uma infecção (celulite ou erisipela) estiver presente. A aparência da pele do membro afetado pode variar desde a consistência e a textura normal no início, até dura e lenhosa no caso crônico. A pele se torna pálida, podendo ser avermelhada durante os processos infecciosos ou inflamatórios. Em processos de longa duração e com surtos infecciosos múltiplos, encontram os alterações típicas como lesões verrucosas chamadas verrucose linfostática, podendo adquirir aparência de perna de elefante.

A lesão linfática pode se instalar muito antes do surgimento linfedema. Os canais tissulares do interstício podem se transformar em plexos linfáticos, aumentando seu tamanho e evitando, assim, a estase linfática. Chamamos isso de reserva linfática.

Segundo a classificação Kinmoth, o linfedema pode ser classificado em Primário (resultante de anomalias no desenvolvimento d o sistema linfático durante a linfangiogênese) ou Secundário, decorrente da obstrução ou disfunção do sistema linfático, geralmente pós infeccioso, pós cirúrgico, pós tuberculose, neoplásico, filariótico, pós radioterapia, pós traumático, pós flebítico ou por refluxo quiloso.

Dados epidemiológicos sobre a incidência e a distribuição topográfica do linfedema dos membros inferiores ainda são escassos na literatura. Contudo, presume se que cerca de 450 milhões de pessoas sofrem dessa condição, repres entando, aproximadamente, 15% da população mundial, mesmo com sua ocorrência amplamente subestimada na prática clínica. E que o linfedema de membros inferiores tenha maior prevalência, acometendo 80% dos indivíduos, sendo de 38% a 78% unilaterais e de 12% a 55%, bilaterais.

A diferença de incidência relatada em estudos é grande, podendo depender da natureza do câncer, tipo de tratamento, radicalidade cirúrgica, diferenças nas técnicas de medição e o tipo de avaliação utilizada (queixas subjetivas ou diagnóstico clínico objetivo).

Alguns estudos relatam que no tratamento do câncer do colo do útero, a incidência de linfedema nos membros inferiores é de aproximadamente 21% a 49% após a cirurgia e radioterapia. Um estudo retrospectivo de pacientes com carcinoma cervical em estágio inicial e submetidos a radioterapia pré operatória e a histerectomia radical, constatou que 21% dos pacientes desenvolveram linfedema durante o primeiro ano. Se a radioterapia pós operatória
foi realizada, 31% dos pacientes de senvolveram linfedema nos membros inferiores; outro estudo citou uma frequência de 49% 10 anos após a cirurgia ( 31).A dissecação do linfonodo e a radioterapia adjuvante predispõem a insuficiência vascular linfática.

A equipe do dr. TADA et al. (2009) sugere uma menor incidência de linfedema dos membros inferiores em pacientes que sofreram dissecação de nódulos em cirurgias de câncer de ovário do que aqueles com câncer de útero. A radioterapia foi significativamente associada à incidência de linfedema. A menor incidência do problema em casos de câncer de ovário nesse estudo parece ser porque estes não receberem radioterapia após a cirurgia.

O dr. TADA et al. (2009) relata a incidência de linfedema dos membros inferiores: câncer de ovário: 7,1%; cân cer uterino 17,7%; cancro do colo do útero: 17,5%. Descobriu se que para pacientes com ovário e câncer de útero, a dissecção de linfonodos para aórticos não é fator de risco significativo para linfedema dos membros inferiores, e que o linfedema pode ser causado pela dissecção de linfonodos pélvicos.

Viagens de avião também tem sido associadas ao aparecimento de linfedema em pacientes com cirurgia pós câncer. Os pacientes devem sempre usar uma bandagem de compressão em viagens aéreas, mesmo quando não desenvolveram linfedema.

A Sociedade Internacional de Linfologia sugere o estadiamento do linfedema crônico através de dois critérios: a consistência da pele (que avalia o grau de fibrose do tecido subcutâneo) e a ocorrência ou não de redução do linfedema após 24 horas de elevação do membro afetado. O estadiamento é importante para o diagnóstico e tratamento da doença.

Um estágio latente, subclínico e três graus clínicos foram estabelecidos, e cada grau foi classificado como leve, moderado ou grav e. No Estádio 0 ou fase latente , o inchaço não é evidente, mas o transporte linfático está comprometido. No Grau I , inicia se o acúmulo do fluido com alto teor de proteína, que desaparece com o membro em elevação. No Grau II, a elevação do membro raramente reduz o inchaço do tecido e pode desenvolver se fibrose
moderada a grave. No Grau III, o edema é irreversível, e desenvolve se a partir de ataques inflamatórios repetidos.

O diagnóstico é feito através de uma avaliação médica completa com o auxílio de exames de imagem, tais como tomografia computadorizada e linfocintilografia, detectam locais de má formação linfática, neoplasias e excluem outras causas de aumento do volume do membro.

Na fase inicial do linfedema, alguns pacientes queixam-se de dor, sensação de “peso”, “tensão”, desconforto e limitação dos movimentos no membro afetado. A pele geralmente adquire um tom vermelho rosado e a temperatura fica levemente elevada.

Com a instalação da fibrose a pele torna se seca e firme e o sina l de Godet (indentação à digitopressão) não é tão evidente ou pode estar ausente. No estádio III, o espessamento cutâneo e subcutâneo dá origem à pele de aspecto “casca de laranja” e aparecimento do sinal de Stemmer (dificuldade de elevar a pele do dorso d os dedos quando tenta fazer uma prega cutânea). Outros sinais são: hiperqueratose, dermatite, eczema, ulceração, estigmas de doença varicosa, vesículas de linfa, drenagem de fluído, descoloração amarelada das unhas, entre outros ( Complicações como c elulite, erisipela, úlceras crônicas, fibroedema e linfangiossarcoma podem agravar o quadro inicial.

O problema do linfedema exige terapia contínua, mas não significa que o tratamento seja insatisfatório. A aceitação e empenho do paciente são imprescindíveis para uma o sucesso da terapia. A demora ou incapacidade de controlar o linfedema pode acarretar deformidades, invalidez e, em casos raros, o desenvolvimento da Síndrome de StewartTreves, um angiossarcoma altamente letal.

Resultados mais satisfatórios são obtidos quando o tratamento é iniciado aos primeiros sinais. Nesse estágio, ainda não há fibrose e o tecido elástico é funcional. Quando o linfedema já está instalado, o tratamento objetiva melhorar a drenagem das áreas obstruí das e conduzir o líquido para os vasos colaterais desobstruídos.

Tratamento Clínico

O tratamento clínico visa esclarecer a doença ao paciente, informálo de que é crônica e incurável para que ele aprenda a conviver com ela de modo a evitar complicações e manter a funcionalidade do membro. Para tanto, o atendimento deverá ser multidisciplinar.

Terapêutica Medicamentosa

São utilizados linfocinéticos para aumentar a capacidade de bombeamento do sistema linfático. Os mais utilizados são as benzopironas orais alfa (cumarina, umbeliferota, esculetina) e gama (diosmina, flavona, oxerrutina, troxerrutina). Entretanto, o uso desses medicamentos não é alternativa nem substituição para a Terapia Física Complexa. Em casos raros, a cumarina pode causar hepatite idiossincrática.

Diuréticos podem ser úteis na fase inicial da fisioterapia para exarcebação aguda do edema secundário, não sendo aconselhado seu uso por longo prazo. Antibióticos podem ser utilizados para as complicações infecciosas (celulite e erisipela).

Tratamentos Conservadores

A Terapia Física Complexa (TCF) é considerada o tratamento de primeira linha nos estágios II e III do linfedema. Consiste em um progr ama de tratamento em duas etapas. A primeira fase, mais intensiva, inclui cuidados com a pele, drenagem linfática manual (DLM), exercícios físicos específicos e enfaixamento multicamadas com ligaduras de baixa elasticidade. A duração do tratamen to é estabelecida de modo individualizado.

A segunda fase visa conservar e otimizar os resultados da prime ira fase. Na fase de manutenção usam se meias de compressão elástica de pouca elasticidade, cuidados com a pele, exercícios específicos e a DLM. Alguns pacientes podem fazer uso de vestuário com velcro ou com espuma e aparelhos de compressão pneumática.

A Drenagem Linfática Manual (DLM) é uma técnica de massagem que recorre à distensão cutânea suave e sequencial para estimular a contratilida de de vasos coletores e aprimorar o sequestro e transporte linfático. A técnica movimenta a linfa da área estagnada para as áreas intactas, aliviando a congestão. A DLM ajuda a reduzir a fibrose subcutânea.

Os cuidados com a pele são necessários em razão da baixa resposta imunológica e infecções. O paciente deve mantê-la limpa e hidratada, ter atenção a feridas na pele, abrasão, picadas de inseto e queimaduras, proteger mãos e pés com o uso de meias, meia calça, luvas de borracha; evitar contato com p rodutos químicos e manter as unhas bem aparadas.

O enfaixamento com bandagem de baixa elasticidade ajuda a alcançar rápida redução de volume. A bandagem é envolvida em múltiplas camadas depois de cobrir o membro afetado com acolchoamento composto de e spuma. As ataduras exercem uma alta pressão durante a atividade e uma pressão baixa, mas uniforme, durante o descanso. Devem ser evitadas em pacientes com insuficiência arterial, celulite aguda ou insuficiência cardíaca congestiva não controlada, e devem ser usadas com cautela em diabéticos com neuropatia periférica.

O uso da pressoterapia ou compressão pneumática intermitente para o tratamento do linfedema dos membros inferiores não é consenso entre os autores. A técnica utiliza botas que são insufladas ou desinsufladas, criando um gradiente de pressão ao longo do membro, empurrando o fluido para fora. A sua eficácia ainda não está bem estabelecida e seu uso está associado à complicações como o edema genital, congestão e formação de um anel
fibroescler ótico na raiz do membro.

A pressoterapia é contraindicada em pacientes que recebem terapia anticoagulante programada, em doentes com linfedema estádio III (sem indentação à digitopressão), trombose venosa profunda suspeitada ou confirmada, tromboembolismo pulmonar, tromboflebite, infecção cutânea aguda, insuficiência cardíaca descompensada, edema
pulmonar, doença vascular sistêmica, metástases, edema do tronco que afete a raiz do membro e neuropatia periférica grave. A pressoterapia deve se r seguida do enfaixamento ou contenção elástica.

Exercícios específicos são um componente importante da TCF, pois aumentam a taxa de retorno do líquido linfático para a circulação venosa. Eles são realizados pelo paciente, mobilizando articulações e grupo s musculares de forma centrífuga, acompanhando a drenagem linfática manual. São realizados durante a fase de redução intensiva, enquanto o paciente está usando bandagem de baixa elasticidade ou sua vestimenta de compressão, e também durante a fase de manutenção. Os exercícios devem ser progressivos em intensidade e repetidos, sob a supervisão de um terapeuta.

O uso de vestuário de compressão sob medida é essencial para controlar o edema e prevenir a progressão do linfedemae também são considerado s tratamento de primeira linha para o início do linfedema.

Existem ainda outras modalidades de tratamento, como a eletroestimulação, Kinesio Taping, acupuntura, oscilação profunda, ultrassom e laserterapia.

Tratamento Cirúrgico

Cirurgia de ressecção linfedema peneoescrotal, linfedema gigante de membro inferior ou superior, obesidade grave, malignização do linfedema em que se indica a amputação do membro atingido;

Cirurgias de derivação indicadas em casos de bloqueios ganglionares com linfáticos preservados distalmente à oclusão. Referem se às microcirurgias linfáticas que podem ser superficiais ou profundas, tronculares ou colaterais.

A Anastomose linfático venosa microcirúrgica (LVA) parece ser uma alternativa para condições linfedematosa s que respondem minimamente a técnicas não cirúrgicas e consiste de um desvio do fluxo de um sistema obstruído para outro preservado, gerando uma via alternativa para a linfa.

Tratamento do Linfedema com Laser de Baixa Intensidade

A Terapia com laser de baixa intensidade (LLLT) tem várias aplicabilidades em tratamentos de reabilitação, sendo altamente eficaz no tratamento de pacientes com linfedema. Seus efeitos têm sido verificados em pacientes com linfedema dos membros superiores relacionados a o câncer de mama, mas existem poucos estudos relatando seus efeitos em linfedema dos membros inferiores decorrentes do pós cirúrgico do câncer ginecológico. O laser é uma radiação eletromagnética da amplificação de luz por emissão estimulada de radiação, produzida em uma cavidade ótica ressonante de um meio ativo e uma fonte de excitação. O LLLT tem sido amplamente utilizado como recurso de fisioterapia em diferentes efeitos clínicos e biológicos. Entre os tipos de laser, os mais utilizados na prática clínica são o Hélio Neon (HeNe) e o Arseneto de Gálio (GaAs).

Em pacientes com câncer de mama, a sua aplicação tem significante redução da circunferência e dor dos membros atingidos. Ridner et al. relata que o volume extracelular do membro afetado, bem co mo a sensação de peso foram reduzidos, e o aspecto melhorado da pele foi relatado apenas por grupos que receberam LLLT.

Segundo a European Medical Laser Association (EMLA), a Terapia com Laser de Baixa Intensidade (LLLT) é uma técnica de fototerap ia segura, indolor, não tóxica, não invasiva, sem drogas e muito segura. Ela utiliza comprimentos de onda de luz entre 650 e 100nm para fornecer baixa irradiância e doses ao tecido. A técnica tem sido utilizada para reduzir a inflamação, promover a regene ração dos vasos linfáticos, melhorar a motilidade linfática, prevenir a fibrose tecidual e estimular o sistema imunológico.

Os efeitos da LLLT envolvendo a absorção de comprimentos de onda específicos de luz por componentes da cadeia respiratória mitocondrial, como citocromos, citocromo oxidase e flavina desidrogenases , foram demonstrados em uma variedade de tipos de células (fibroblastos, linfócitos, osteoblastos, células tronco, músculo liso) e in vitro. Isso provoca mudanças na reação de redução oxidação (REDO X) do citoplasma e mitocôndrias que por sua vez leva ao aumento dos níveis de adenosina trifosfato (ATP).

Estudos de laboratório apoiam o conceito de que a LLLT é capaz de aumentar a produção de colágeno, alterar a síntese de DNA, reduzir a expressão de marcadores inflamatórios e melhorar a função de músculos e nervos lesados.

Lima et. al (2012), relatam a LLLT como possível tratamento para o linfedema devido ao efeito observado na preservação da arquitetura tecidual, na estimulação da proliferação de fibroblastos, na promoção da linfangiogênese e na estimulação da motilidade linfática. Estes efeitos teriam impacto na redução da fibrose intersticial e melhora o fluxo linfático.

A LLLT é relatada como tendo efeitos benéficos nas células e tecidos em uma série de condições, desde a acne até o infarto do miocárdio. Relatórios recentes indicam sua eficácia em poucas horas de irradiação. A LLLT foi utilizada para o tratamento do tecido cicatricial fibroso e demonstrou afetar fibroblastos cultivados. Esses efeitos são importantes para tratar o edema forte que frequentemente surge em membros linfedematosos.

Um estudo conduzido na Austrália para utilização da LLLT em pacientes com linfedema dos membros superiores na pós mastectomia, observou melhora na integridade da pele, diminuição moderada do risco de infecção, uma reversão do nível da dor no período de observação final, redução contínua da sensação de aperto, da sensação de peso e de cãibras, porém não houve mudanças cons ideráveis na sensação de queimadura. O estudo concluiu que a LLLT promoveu a redução do membro afetado em 42% durante o tratamento e de 31% após o tratamento.

Não foram encontrados estudos clínicos que avaliassem o aumento risco de metástase ou recidiva do câncer ginecológico pelo uso do laser de baixa potência.

Referências Bibliográficas

1. SAÚDE, MINISTÉRIO DA. Estimativa 2018: Incidência de Câncer no Brasil. Instituto Nacional de Câncer Jose Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Rio de Janeiro: INCA, 2017. p. 38, 52, 58.

2. INCA. Câncer do Colo do Útero . Instituto Nacional do Câncer/ Ministério da Saúde. 06.11.2018. Disponível em: < https://www.inca.gov.br/tipos de cancer/ca ncer do colo do utero > Acesso em 15 jan.

3. TADA et al. Risk factors for lower limb lymphedema after lymph node dissection in patients with ovarian and uterine carcinoma . BMC Cancer. 5 February

4. TACANI et al. Abordagem fisioterapêutica do li nfedema bilateral de membros inferiores . Fisioter. Mov., Curitiba, v. 25, n. 3, p. 561 570, jul./set. 2012.

5. SZOLNOKY et al. Towards an effective management of chronic lymphedema . Abstract. Clin. Dermatol. 2014 Sep Oct;32(5):685 91.

6. ISL. The diagn osis and treatment of pheripheral lymphedema: 2016 consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology 49 (2016) 170 184. 7. KAFEJIAN HADDAD et al. Análise dos pacientes portadores de linfedema em serviço público . Jornal Vascular Bras ileiro, 4 março 2005. Disponível em: https://www.redalyc.org/html/2450/245020496010/ Acesso em 05 fev. 2019.

8. GODOY, J.R.P; SILVA, V.Z.M; SOUZA, H.A. Linfedema: Revisão de Literatura. Univer sitas Ciência da Saúde. Vol. 02 n.02 pp. 267 280. 2008. Disponível em: https://www.publicacoesacademicas.uniceub.br/cienciasaude/article/download/539/359 Acesso em 04 fev; 2019.

9. TÁBOAS et. al. Linfedema: revisão e integração de um caso clínico . Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação I Vol 23 I Nº 1 I Ano 21 (2013). Disponível em: < https://spmfrjournal.org/index.php/spmfr/article/viewFile/97/78 > Acesso em 04 fev. 2019.

10. GUEDES NETO et. al. Estudo etiológico dos linfedemas baseado na classificação de Kinmonth, modificada por Cordeiro . J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº1. Disponível em: http://jvascbras.com.br/pdf/04 03 01/04 03 01 60/04 03 01 60.pdf Acesso em 05 fev. 2019.

11. TACANI, P.M., MACHADO, A.F.P., TACANI, R.E. Abordagem fisioterapêutica do linfedema bilateral de membros inferiores. Fisioter Mov. 2012 jul/set;25(3):561 70. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/fm/v25n3/12.pdf Acesso em 05 fev. 2019.

12. KAUF MANN Paul. HELITO, A.S. Saúde Entendendo as Doenças, Enciclopédia Médica da Família . São Paulo: Nobel, 2007.

13. CRONENWETT, J.L.; JOHNSTON, K. Rutheford Cirurgia Vascular . 8 a . ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.

14. SIL. O Dianóstico e Tratamento do Lin fedema Periférico. Tradução do Documento de Consenso do Comitê Executivo da Sociedade Internacional de Linfologia. Cir. Vasc. Angiol. 12:62 65, 1996.

15. LEAL et al. Tratamentos fisioterapêuticos para o linfedema pós câncer de mama: uma revisão de literatu ra . Rev Latino am Enfermagem 2009 setembro outubro; 17(5), Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rlae/v17n5/pt_21 > Acesso em 06 fev.

16. KISNER, C; COLBY, L.A. Exercícios Terapêuticos Funda mentos e Técnicas . São Paulo: Manole, 2005. pp. 876,877

7. VAILLANT, L; MULLER, C; GOUSSÉ, P. Traitement des lymphoedèmes des membres La Presse Médicale. Volume 39, Issue 12 , Dec ember 2010, Pages 1315 1323. Disponível em: < https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0755498210004847 > Acesso em 06 fev. 2019.

18. CARVALHO et al. Impacto dos ma rcadores socioeconômicos na gravidade do linfedema das extremidades inferiores . J. vasc. Bras. Vol.10 no.4 Porto Alegre Dec. 2011. Disponível em: < http://www.sci elo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677 54492011000400007 > Acesso em 06 fev.

19. LOPES, Antônio Carlos. Diagnóstico e Tratamento Volume II . 1a. ed. São Paulo: Manole, 2006.
20. ROBLES, José Ignacio. Linfedema: una patologia olvidada. Psicooncología. Vol. 3, Núm. 1, 2006, pp. 71-89. Disponível em: < https://revistas.ucm.es/index.php/PSIC/article/viewFile/PSIC0606130071A/15925> Acesso em 10 fev. 2019.

21. BRENNAN, Michael J; MILLER, Linda T. Overview of Treatment Options and Review of the Current Role and Use of Compression Garments, Intermittent Pumps, and Exercise in the Management of Lymphedema. American Cancer Society Lymphedema Workshop. 1998. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/%28SICI%291097 0142%2819981215%2983%3A12B%2B%3C2821%3A%3AAID CNCR33%3E3.0.CO%3B2 G Acesso em 10 fev. 2019.

22. DOHERTY, Gerard M. Current Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento . 14ª. Ed. Porto Alegre: AMGH, 2017. 23. BIGLIA et. al. Lower Body Lymphedema in Patients with Gynecologic Cancer. Anticancer Researh 37 : 4005 4015 (2017). Disponível em http://ar.iiarjournals.org/content/37/8/4005.full.pdf+html > Acesso em 13 fev.

24. FÖLDI, E; FÖLDI, H; WEISSLEDER, H. Conservative Treatment of Ly mphoedema of the Limbs . Abstract. Sae Journals. Vol. 36, Issue 3, 1985. Disponível em < 19 https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/000331978503600306 https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/000331978503600306> Acesso em 14 fev. > Acesso em 14 fev. 2019.2019.

25. SCHAVERIE N, M.V.; MOELLER, J.A., CLEVELAND. S.D. N onoperative Treatment of Lymphedema . Seminars in Plastic Surgery 2018; 32(01): 017 021. Disponível em https ://www.thieme connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s 0038 1635119 > Acesso em 14 fev. 2019.

26. BAXTER et al. Low level laser therapy (Photobiomodulation therapy) for breast cancer related lymphedema: a systematic review . BMC Cancer (2017) 17:833. D isponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29216916 > Acesso em 18 fev.

27. MAHRAM, M,; RAJABI, M. Treatment Lymphedema Praecox through Low Level Laser Therapy (LLLT). J Res Med Sci 2011 Jun; 16(6): 848 851. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3214406/ PMC3214406/> Acesso em 18 fev.

28. EMLA. Low Level Laser Therapy. European Medical Laser Association._____. Disponível em: < https://emla.info/lllt > Acesso em 18 fev. 29.

28. EMLA. Low Level Laser Therapy. European Medical Laser Association._____. Disponível em: < https://emla.info/lllt > Acesso em 18 fev. 29. RIDNER et al. A pilot randomized trial evaluating low level laser therapy as an alternative treatment to manual lymphatic drainage for breast cancer related lymphedema . Oncol Nurs Forum. 2013;40(4):383 93. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3887507/ PMC3887507/> Acesso em 19 fev.

29. RIDNER et al. A pilot randomized trial evaluating low level laser therapy as an alternative treatment to manual lymphatic drainage for breast cancer related lymphedema . Oncol Nurs Forum. 2013;40(4):383 93. Disponível em: <
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3887507/ PMC3887507/> Acesso em 19 fev.

30. AHMED OMAR, M. T, EL MORSY A.M, ABD EL GAYED EBID A. Treatment of post mastectomy lymphedema with laser therapy: double blind placebo control randomized study. J Surg Resea. 2011;165(1):82 90. Disponível em: < https://www.journalofsurgicalresearch.com/article/S0022 4804(10)00247 7/fulltext > Acesso em 19 fev. 2019.

31. LAWENDA, B.D. Lymphedema: A primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic tr eatment. CA: A Cancer Journal for Clinicans. 19 January 2009. Disponível em: < https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.20001 > Acesso em: 22 fev 2019.

32. FOSSUM, T. W. Cirurgia de Pequenos Animais . 3 a . ed. Rio de Janeiro: Elsevier,

33. PANOBIANCO et al.Experiência de mulheres com linfedema pós mastectomia: significado do sofrimento vivido. Psicol. estud. vol.13 no.4 Maringá Oct./Dec. 2008. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413 73722008000400019 > Acesso em 22 fev.

34. HUFF, R.; CASTRO, E.K. Repercussões Emocionais do Câncer Gin ecológico e Exenteração Pélvica. Revista Psicologia e Saúde, v. 3, n. 1, jan. jun. 2011, pp. 33 42 Disponível em: < http://www.gpec.ucdb.br/pssa/index.php/pssa/article/down load/79/134 > Acesso em 22 fev. 2019.

35. LIMA et. al. Low level laser therapy in secondary lymphedema after breast cancer: Systematic review . Lasers in Medical Science 29(3)·November 2012. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/233798380_Low level_laser_therapy_in_secondary_lymphedema_after_breast_cancer_Systematic_review > Acesso em: 23 f ev. 2019.

36. CARATI et al. Treatment of Postmastectomy Lymphedema with Low Level Laser Therapy . American Cancer Society. 2003. Disponível em https://pdfs.semant icscholar.org/f166/1a60fb6704f54fc5fd2e49a23e9171f2d32d.pdf > Acesso em 23 fev. 2019.

37. PILLER, N.B.; THELANDER, A. Threatment of Cronic Postmastectomy Lymphedema with Low Level Laser Therapy: a 2,5 Year Follow Up. Lymphology 31 (1998). Disponível em: https://journals.uair.arizona.edu/index.php/lymph/article/viewFile/17387/17166 > Acesso em 23 fev. 2019.



Conteúdo Relacionado

Sem comentários

Adicione seu comentário

Seu endereço de e-mail não será publicado.

Open chat
Olá! Seja bem-vindo(a). Se tiver alguma dúvida, me procure. Estou a disposição para te ajudar.