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Efeitos da Eletroestimulação Neuromuscular na Unidade de Terapia Intensiva: Uma Revisão Bibliográfica

Efeitos da Eletroestimulação Neuromuscular na Unidade de Terapia Intensiva: Uma Revisão Bibliográfica

Introdução

Estudos têm mostrado que com o avanço tecnológico e científico aplicados no tratamento de doenças, um aumento na sobrevida dos pacientes tem ocorrido, em especial aqueles internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Porém, pacientes internados nesses ambientes sofrem com sérias reduções da capacidade funcional, as quais causam impacto direto na morbidade e mortalidade hospitalar e na qualidade de vida pós alta. No paciente crítico, ou seja, àquele que necessita de monitorização contínua, o imobilismo gera um impacto negativo na sua terapêutica, pois o tempo de internação pode prolongar com suas complicações, gerar maior risco de agravamento da doença de base e aumento no custo de tratamentos.

Ainda que a mobilização precoce no leito tenha sido considerada uma terapêutica eficaz. É oportuno considerar que pacientes internado na UTI, sedados, com alterações hemodinâmicas ou com diminuição da cognição, impossibilitados de realizar contração muscular voluntária e impedindo a sua participação ativa no processo de reabilitação.

Dentre as complicações mais comuns encontradas em pacientes internados em UTI em tempo prolongado na Ventilação Mecânica (VM) está a fraqueza muscular adquirida neste ambiente. Representando entre 30 a 50% em pacientes críticos, podendo acometer 64% em pacientes sépticos, com forte relação à morbimortalidades já existentes, insucesso no desmame da VM e aumento de tempo de internação em UTI.

Estudando 600 pacientes, com permanência em média de 9 (nove) dias em UTI, com casos de até 79 (setenta e nove) dias internados, Nogueira et al6 observaram que as alterações induzidas pelo imobilismo podem começar durante as primeiras 24 horas, podendo acometer os sistemas cardiovascular, gastrointestinal, urinário, respiratório, cutâneo e musculoesquelético. A Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) teve seu primeiro estudo publicado no final da década de 1980, sendo publicado estudo em pacientes críticos e crônicos no ano de 2003, mostrando efeitos os efeitos positivos da EENM para melhorar desfechos funcionais na UTI.

Mais tarde, em 2009, o primeiro ensaio clínico nestes pacientes foi publicado, demonstrando a eficácia da EENM na redução da perda de massa muscular nestes pacientes. A partir daí inúmeros estudos observacionais, ensaios clínicos e revisões sistemáticas começaram a ser realizados e publicados sobre a temática, trazendo resultados diversos e mesmos questionamentos a respeito da técnica.

A EENM consiste na aplicação de uma corrente elétrica, que pode ser de baixa ou média frequência, através de eletrodos sobre a pele, com vistas a estimular um determinado músculo.

Para o tratamento da fraqueza muscular, a Fisioterapia tem se apresentado como a especialidade adequada, juntamente com demais profissionais atuantes em UTI, pois dispõe de técnicas, como a mobilização precoce e a EENM. É, portanto, capaz de induzir o crescimento do músculo esquelético além de aumentar a força e a capacidade de resistência dos pacientes, quando impossibilitados de realizar exercícios ativos. Assim, estudos têm confirmado que a fisioterapia motora proporciona melhora funcional e maior independência, reduzindo o tempo de internação hospitalar.

Maramattom e Wijdicks, apontam que a EENM tem apresentado benefícios em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) e em pacientes internados. Em 2009, Needham realizou um estudo com indivíduos saudáveis e com atletas para verificar se tais técnicas poderiam ser eficazes também nos indivíduos doentes.

O estado de hipermetabolismo em que pacientes críticos são submetidos, caracterizado pelo aumento no gasto de energia, dada à perda de proteína nos músculos esqueléticos. Além disso, da degradação da musculatura esquelética, mesmo com imobilização de curta duração. Assim, a EENM tem sido utilizada como forma alternativa de exercício, tendo como resultado um estímulo anabólico que vai na contramão dos efeitos catabólicos da doença crítica e da imobilização.

Este estudo se justifica pela sua importância, por ser a EENM uma técnica que tem se mostrado eficaz no tratamento de pacientes críticos em UTI, capaz de promover melhora funcional em indivíduos internado nestes ambientes, portanto, de importância acadêmica, científica e social. Pois contribuirá para sanar dúvidas e lacunas que possam existir, principalmente, para os fisioterapeutas, consequentemente, contribuirá para a sociedade.

O objetivo deste estudo é mostrar as contribuições da aplicação de Estimulação Elétrica Neuromuscular para pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva.

Materiais e Métodos

O presente se constitui uma revisão bibliográfica, de caráter exploratório, com abordagem qualitativa. A busca de materiais para sua realização foi nas bases de dados Pubmed e Scientific Eletronic Library Online (SciELO).

Sendo incluídos artigos publicados em língua portuguesa e inglesa, excluídos os que não estavam disponíveis na íntegra e os pagos. Assim, inicialmente conforme os descritores: “Imobilidade”, “Capacidade funcional” e “Estimulação Elétrica Neuromuscular”, foram encontrados 50 (cinquenta) artigos, dos quais 31 (trinta e um) foram incluídos no estudo. Assim, compreendeu artigos que abordaram o uso da Estimulação Elétrica Neuromuscular em pacientes internados em UTI.

Resultados

A reabilitação precoce tem sido apontada por pesquisa como uma intervenção segura. E consiste em um conjunto de técnicas para a manutenção da função muscular, cardiovascular e respiratória por meio de exercícios físicos passivos, ativos e/ou evocados no curso da internação na UTI. Porém, há discordância sobre o tempo de início das condutas para a caracterizar como precoce.

Para a realização da reabilitação precoce de pacientes na UTI, a EENM tem sido considerada uma ferramenta de tratamento promissor. E, ainda, considerada a única técnica de reabilitação precoce capaz de aumentar o metabolismo muscular e assim promover hipertrofia em pacientes sedados e/ou não cooperativos. Revisões sistemáticas concluíram que a EENM adicionada aos cuidados usuais de fisioterapia provou ser mais eficaz do que os cuidados usuais isoladamente para prevenir fraqueza muscular em pacientes críticos. Deste modo, não chegaram a evidência conclusiva sobre os benefícios da EENM na prevenção de atrofia muscular.

Nos estudos de Meesen, ao verificar se a EENM pode evitar a atrofia no quadríceps de pacientes pós-operatório de revascularização, DPOC, insuficiência ventilatória, pneumonia ou Acidente Vascular Encefálico (AVE), observaram que a intervenção resultou numa redução significante da atrofia muscular nos membros estimulados.

Avaliando o efeito da EENM sobre a força dos músculos bíceps braquial e quadríceps em pacientes sépticos sob VM, Rodriguez, constataram que a força foi significativamente maior no bíceps e quadríceps no lado estimulado com EENM.

Ao investigar a segurança e viabilidade de EENM no quadríceps femoral em pacientes críticos com doenças neuromusculares, Segers, concluíram que em 50% dos pacientes, uma contração de quadríceps adequada foi obtida em pelo menos 75% das sessões. Sem alteração em qualquer um dos pontos finais de segurança com EENM.

Nos estudos de Gerovasili para avaliar o efeito sistêmico de curto prazo com EENM nos músculos: vasto lateral medial e fibular longo em pacientes críticos com sepse, trauma, doenças neurológicas e cardiovasculares, os achados mostraram que a taxa de consumo de oxigênio diferiu significativamente antes do início e no fim da sessão, assim como a taxa de reperfusão, a frequência cardíaca aumentou, bem como, a pressão arterial sistólica nos pacientes estimulados.

Na busca de combater a polineuropatia, uma situação clínica muito comum na UTI, caracterizada por fraqueza muscular severa e diminuição ou ausências dos reflexos profundos, Routsi estudaram o impacto da EENM no desenvolvimento desse agravo crítico. Observando que sessões diárias de 55 minutos de EENM impediram o desenvolvimento da polineuropatia. Bem como, pacientes submetidos à EENM permaneceram, por um tempo menor em VM quando comparados ao grupo-controle. Demonstrando que a EENM poderá ser usada como uma ferramenta preventiva.

Também sobre o uso de EENM na prevenção, neste caso, da perda muscular do quadríceps femoral em pacientes em coma na UTI, Dirks, constataram que a perna controle apresentou diminuição de fibras musculares tipo I e II enquanto que nenhuma atrofia foi observada na perna estimulada.

Investigando se um programa de EENM de 6 (seis) semanas pode melhorar a força muscular durante a recuperação da exacerbação aguda de DPOC em pacientes internado na UTI. Foi observado ganho de força do músculo quadríceps no grupo EENM, assim como uma diminuição na distância percorrida no teste de caminhada de 6 (seis) minutos.

Um estudo sugerindo um tratamento diário da EENM, com sessão de 60 minutos ou duas sessões de 30 minutos. Com seleção dos músculos para aplicação, o quadríceps, tibial anterior e o gastrocnêmio. Foram encontrados resultados secundários positivos, ou seja, os pacientes do grupo que sofreu intervenção caminharam duas vezes mais na alta hospitalar, necessitando de novos estudos confirmatórios para avaliar os efeitos benéficos da EENM na capacidade funcional e qualidade de vida.

Com o objetivo de analisar o efeito agudo da EENM de quadríceps sobre o estresse oxidativo e as citocinas inflamatórias em pacientes críticos. Ribeiro, realizou um ensaio clínico controlado e randomizado, observando uma redução nos níveis de óxido nítrico celular em uma única sessão no grupo EENM em comparação ao grupo controle, acreditando que essa redução ocorre pelo fato da estimulação causar uma ativação muscular beneficiando o paciente não apenas na reabilitação como também na recuperação clínica dos pacientes. No entanto, não houve alterações significativas nas concentrações de citocinas inflamatórias.

Um estudo clínico randomizado duplo cego, com 24 pacientes, sendo 14 pertencentes ao grupo placebo e 10 ao grupo de intervenção, buscou os efeitos da EENM sobre a mobilidade diafragmática de pacientes críticos, a conclusão foi que houve um aumento da espessura do músculo reto abdominal que, consequentemente, tem relação com a mobilidade do diafragma durante a inspiração facilitando o desmame da VM. Foi observado preservação da mobilidade do diafragma quando houve estimulação da musculatura acessória (reto abdominal e peitoral),
aumento da espessura.

Dall´Acqua demonstraram que os pacientes submetidos a EENM tiveram um tempo de estadia na UTI menor quando comparado ao grupo controle (média de 6 dias a menos). Santos demonstraram uma redução significativa no tempo de ventilação mecânica com a associação da EENM aos exercícios com carga quando comparados a fisioterapia convencional. Os autores mostraram uma redução média de 9,1 dias na VM com o uso da EENM.

Discussão

A sobrevida de pacientes críticos vem aumentando consideravelmente a cada dia, o que se dá aos avanços tecnológicos e científicos da medicina intensiva. E, assim, junto a sobrevida assiste-se a um aumento do declínio funcional e consequentemente, ao aumento da incidência de complicações decorrentes da permanência prolongada nas Unidades de Terapia Intensiva, que impacta na qualidade de vida desses pacientes.

Dentre as complicações neuromuscular adquiridas em UTI, a fraqueza muscular significa uma complicação que acomete entre 30% a 50% dos pacientes internados em UTI. Tal qual é originária de fatores como resposta inflamatória sistêmica, o uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, hiperosmolaridade, nutrição parenteral e imobilidade prolongada.

Em outra concepção, a imobilização e subsequente fraqueza são vindas da doença crítica e podem contribuir para o prolongamento do tempo de hospitalização, declínio no estado funcional e na qualidade de vida, capazes de persistir após a alta, mesmo um ano após, também contribuírem para o aumento dos índices de mortalidade e elevação dos custos na Unidade de Terapia Intensiva.

Na doença crítica, a perda muscular foi identificada como uma das principais preocupações clínicas, responsáveis por levar a fraqueza muscular persistente, retardar a recuperação e limitar a função física, prejudicando a qualidade de vida do indivíduo. Para estes pacientes, ou seja, para os criticamente enfermos, a EENM tem sido sugerida como uma alternativa ao exercício.

Intervenções precoces merecem destaque, onde os procedimentos devem ser discutidos com a equipe para avaliar risco e benefícios. Neste sentido, os profissionais em foco devem ser proativos e buscar estratégias terapêuticas especializadas e individualizadas, capazes de contribuir para a melhora da função pulmonar e a força física com o tempo. Para os problemas gerados pelo imobilismo, a mobilização precoce tem sido apontada como um meio seguro e viável na prevenção.

Sob a orientação de uma equipe multidisciplinar, a fisioterapia tem dado assistência à pacientes críticos, com terapias que visam reabilitar e manter os sistemas orgânicos equilibrados.

A EENM pode ser definida como a aplicação da estimulação elétrica sensível não invasiva que provoca a contração do músculo sem depender do esforço do paciente11. E tem sido utilizada como alternativa ao exercício ativo e mobilização em pacientes acamados, e tem mostrado efeitos benefícios em pacientes com DPOC, ICC e em pacientes críticos internados em UTI. O fato de esses pacientes não estarem aptos a exercitar ativamente dada à insuficiência
respiratória, cardíaca e a sua condição crítica em UTI, sedação e lesões neurológicas, tem feito esses se beneficiarem da EENM no sentido de capacidade de exercícios, no desempenho dos músculos esqueléticos, na redução de perda muscular, na prevenção de polineuromiopatia do paciente crítico, redução do tempo de desmame e tempo de internação em UTI e na qualidade de vida.

Assim, esta intervenção é vista clinicamente como um método que induz o crescimento do músculo esquelético, aumentando a força e a capacidade de resistência dos pacientes incapazes de realizar exercícios ativos. E também apresentada como uma técnica capaz na prevenção da perda de massa muscular.

Sua atuação é para pacientes críticos incapazes de realizar contração muscular voluntária. Bem como, um instrumento adequado para estimular a função muscular mesmo que o paciente esteja sob sedação profunda.

Com as evidências encontradas nos estudos aqui apresentados, pode-se afirmar com segurança que a EENM é uma técnica confiável e de baixo custo15. É bem tolerada pelos pacientes, sem apresentação de efeitos adversos na aplicação e após ela. A prontidão do uso é apontada como um grande diferencial, sem a necessidade da colaboração do paciente, e, assim, ser usada na UTI de imediato. Foram apresentados resultados positivos sobre o ganho de força e/ou resistência muscular.

Observou-se que no tratamento do quadríceps foi o principal músculo tratado, um músculo com facilidade de aplicação dado seu tamanho e localização, assim, a EENM foi apontada benéfica no tratamento deste, importando dizer que é uma musculatura que está diretamente envolvida nas principais atividades da vida diária. Foi constatado força maior no lado estimulado com EENM.

Na aplicação com EENM estudos mostraram que a média de saturação de oxigênio não houve alteração nos grupos estudados. E em outro estudo, sessões dias com EENM por 55 minutos contribuíram para menor tempo de VM e na prevenção do desenvolvimento de polineuromiopatia.

Foi mostrando que a EENM pode preservar a massa muscular. Também mostraram aumento da espessura da camada muscular do quadríceps femoral dos pacientes do grupo eletroestimulado, além da geração de impacto positivo na qualidade de vida de pacientes cardiopata.

Importante assegurar que um protocolo seja realizado, em relação ao tempo, sessões, condições do paciente, de forma a respeitar os critérios de segurança do paciente19. Bem como, para minimizar as perdas ao longo da hospitalização, para que o nível de funcionalidade do indivíduo esteja perto da condição pré-internação.

Conforme os estudos apresentados, a aplicação da EENM em pacientes graves se relaciona com o aumento da força muscular, menor tempo de VM e de internação em UTI, redução do catabolismo e aumento na tolerância ao exercício.

Considerações Finais

Com a revisão bibliográfica apresentada, pode-se considerar que o objetivo do estudo que foi mostrar as contribuições da aplicação de Estimulação Elétrica Neuromuscular para pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva foi atendido.

Pois, observou-se que o uso da Estimulação Elétrica Neuromuscular em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva possui grande relevância dentro dos protocolos de mobilização precoce para o tratamento da fraqueza muscular adquirida neste ambiente.

Destaca-se também a importância do fisioterapeuta, juntamente com a equipe multidisciplinar na elaboração de protocolo capaz de atender as necessidades do paciente, preservando a função do mesmo a partir de técnicas como a em estudo.

Em análise aos estudos sobre as contribuições da Estimulação Elétrica Neuromuscular em pacientes críticos, considera-se que esta não apresenta efeitos adversos, é simples, confiável e de baixo custo. Deste modo, os estudos apontaram que a Estimulação Elétrica Neuromuscular contribui para a prevenção da muscular, redução nos níveis de óxido nítrico celular, aumento da espessura do músculo reto abdominal, menor tempo em Ventilação Mecânica e de estadia em Unidade de Terapia Intensiva, melhora funcional no indivíduo, aumento da força muscular, redução do catabolismo e aumento na tolerância ao exercício.

Agradecimentos

Primeiramente a Deus, por sua presença e sua infinita sabedoria, e por me proporcionar mais uma realização.

Sou grata aos meus pais, por todo carinho, dedicação e apoio em todos os momentos, principalmente, nos de tribulação, a qual souberam trazer a leveza necessária e permaneceram sendo meus suportes. É pela gratidão do amor que recebi que desejo mostrá-la nos meus atos de maneira a “transbordar” para prosseguir nesta profissão com excelência.

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ARTIGO PUBLICADO EM 27/06/2024



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