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Introdução

Embora a dor seja parte de todas as experiências precoces dos bebês, para alguns ela é uma parte integral das primeiras semanas de vida. Isto é particularmente verdade para as crianças prematuras. As crianças nascidas prematuramente são hospitalizadas em unidade de terapia intensiva neonatal e são expostas a múltiplos estímulos nocivos prejudiciais ao tecido, e variadas fontes de dor e estresse como parte dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos. Antigamente, pensava-se que os neonatos não sentiam dor, devido a mielinização inadequada dos nervos sensórios, imaturidade dos receptores de dor e do córtex e localização reduzida da dor. Porém, estudos recentes documentaram a percepção de dor por bebês recém-nascidos, apesar dos bebês não poderem verbalizar ou relatá-la (Dinerstein, 1998; Anand et al, 2000b).

O interesse sobre os efeitos da dor e do estresse de um prematuro em uma unidade de terapia intensiva aumentou dramaticamente devido às evidências do apoio à capacidade neuroanatômica, neuroquímica e funcional das crianças em responderem a um estímulo doloroso e da ênfase nas conseqüências imediatas e em longo prazo (Yaster, 2000).

A dor freqüente e prolongada pode ser prejudicial para o desenvolvimento do sistema nervoso e pode ameaçar a estabilidade fisiológica de crianças prematuras e doentes (Sing et al, 2000).

Após um estímulo doloroso, o neonato apresenta variações da freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão intracraniana e saturação de oxigênio, além de diminuição das trocas gasosas e aumento da sudorese palmar. Tais respostas à dor, denominadas de “fisiológicas”, são acompanhadas de uma reação endocrinometabólica de estresse, com liberação, entre outros hormônios, de adrenalina, noradrenalina e cortisol e/ou seus precursores, resultando em hiperglicemia e catabolismo protéico e lipídico. Pode-se depreender, portanto, que a resposta do recém-nascido ao estímulo doloroso interfere no equilíbrio homeostático, por vezes já precário, que mantém o paciente vivo (Kopelman et al, 1998).

A avaliação da dor no período neonatal baseia-se em modificações de parâmetros fisiológicos ou comportamentais, observados antes e depois de um estímulo doloroso. Dentre as medidas fisiológicas de dor, as mais utilizadas na prática clínica são a freqüência cardíaca, a freqüência respiratória, a pressão arterial sistólica e a dosagem dos hormônios de estresse. A avaliação comportamental da dor fundamenta-se na modificação de determinadas expressões comportamentais, após um estímulo doloroso, sendo as mais estudadas a resposta motora à dor (incluindo as alterações do tônus muscular e os movimentos corporais), a mímica facial, o choro e o padrão de sono e vigília (Guinsburg et al, 1998).

Além das respostas “fisiológicas e comportamentais” ao estímulo doloroso agudo isolado, trabalhos recentes têm mostrado que os recém-nascidos pré-termos (RNPTs) parecem desenvolver períodos prolongados de hipersensibilidade, após a exposição a um estímulo nociceptivo agudo. Essa hipersensibilidade pode, ainda, se prolongar ou se intensificar frente a estímulos dolorosos de baixa intensidade, como a ventilação mecânica. Durante esses períodos, mesmo estímulos desagradáveis não dolorosos podem ser percebidos e interpretados como dor, desencadeando as respostas já citadas (Kopelman et al,1998).

Em crianças prematuras, é importante evitar a dor e as situações estressantes, porque estas situações podem causar hemorragia intraventricular e desorganizações neuropsíquicas (Storm, 2001; Marcondes, 2002).

Neste presente estudo, através de uma atualizada revisão bibliográfica pretende-se apresentar a prematuridade, a nocicepção do recém nascido pré-termo, os efeitos da dor e do estresse no sistema nervoso central, na tentativa de minimizar a dor e seus efeitos deletérios.

Prematuridade

De acordo com a organização mundial de saúde, os neonatos nascidos antes das decorridas 37 semanas do primeiro dia do último período menstrual são denominados prematuros ou pré-termo (Leite, 1992). O termo prematuro significa imaturidade funcional dos órgãos (Vaz, 1989), sendo assim o recém-nascido prematuro continua sendo a maior causa de morbidade e mortalidade em nosso meio e apesar dos avanços tecnológicos na assistência neonatal, cerca de 75% das mortes neste período decorreram da prematuridade, excluídas as malformações (Spallicci et alii, 2000).

Em um estudo realizado por Spallicci et alii (2000), analisando as variáveis maternas relacionadas com a prematuridade, mostraram-se significativas para parto prematuro, hipertensão arterial, antecedentes de prematuridade, rotura prematura das membrana e número de consultas pré-natal.

Definição da Dor

A Associação Internacional para o Estudo da Dor definiu a dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos tais danos (Moreno-Ruiz, 1995; Anand et al, 1996; Espinosa et al, 1997; Dinerstein et al, 1998; Lemons, 2000; Teixeira et al, 2001).

A dor no RN não foi motivo de preocupação de clínicos e investigadores durante muito tempo. As estruturas anatômicas para receber, transmitir e interpretar a dor não eram consideradas funcionais. A observação do prematuro que mostra pobre reação era interpretada como percepção reduzida da dor, falta de memória do estímulo doloroso e na relutância de utilizar analgésicos por possíveis efeitos adversos (Dinerstein et al, 1998).

A interpretação da dor é subjetiva. Cada pessoa forma um construto interno da dor através da lesão encontrada. O componente emocional subjetivo da dor foi negado durante muito tempo no recém-nascido. Hoje podemos aceitar que, devido à impossibilidade de qualquer tipo de verbalização, a principal forma de expressar a dor passa a ser por atitudes comportamentais, que são modalidades de expressão muito variáveis de um recém-nascido para o outro (Dinerstein et al, 1998; Singh et al, 2000; Guinsburg et al, 1998).

Por outro lado, definir a dor como um fenômeno subjetivo acrescenta outra dificuldade, acredita-se que os neonatos não têm memória para experiências dolorosas, que o grau de maturidade do sistema nervoso não é completo e que, portanto, não são capazes de perceber a dor como as crianças maiores ou os adultos (Espinosa et al, 1997; Behrman et al, 1997). Este fato dissemina na comunidade médica, conceitos equivocados da dor. O recém-nascido humano tem os componentes anatômicos e fisiológicos requeridos para a percepção dos estímulos dolorosos na forma completa a partir da 30ª semana de gestação (Espinosa et al, 1997).

Bergamasco apud Ades et al (1997, p.275), descreve que a literatura reconhece os movimentos faciais como um dos indicadores de “consciência”, ao lado de outros movimentos expressivos, reações fisiológicas e relatos verbais. Em termos metodológicos esta colocação torna-se especialmente relevante para o estudo de organismos não verbais, como é o caso de bebês e crianças muito pequenas, pois os movimentos expressivos dos bebês são indicadores de estados subjetivos, a partir de reações a estímulos nociceptivos e a estímulos olfativos e gustativos. Chiswick (2000), descreve que a exposição a procedimentos múltiplos e freqüentes em uma unidade de terapia intensiva neonatal aumenta a consciência da dor. Calcula-se que cada RN internado na terapia intensiva receba cerca de 50 a 150 procedimentos potencialmente dolorosos ao dia (Guinsburg, 1999). Em um estudo recente completado por 374 médicos, indicaram que, apesar dos profissionais de saúde acreditarem que as crianças sentem tanta dor quanto os adultos e de 9 a 12 procedimentos específicos terem sido considerados moderadamente doloridos a muito doloridos, nem as medidas farmacológicas, nem as de conforto são usadas freqüentemente, mesmo em procedimentos mais dolorosos (Yaster, 2000). Explicação para tal fato seria o medo de reações adversas, efeitos tóxicos e desconhecimento da farmacocinética desses medicamentos sob o RN. Além disso, os profissionais de cuidado da saúde geralmente enfocam o tratamento da dor, ao invés de uma abordagem sistemática para reduzir ou prevenir a dor (Lemons, 2000).

Dor no período neonatal

O período perinatal está associado com uma sensibilidade à dor aumentada, mediada por mecanismos periféricos e centrais imaturos no sistema de dor que está se desenvolvendo (Anand, 2000a). Dani apud Anand (2000a, p.53) relata que essas alterações de desenvolvimento ocorrem em sua maior parte no último trimestre do desenvolvimento fetal humano. Este período também coincide com o desenvolvimento das conexões espinotalâmicas e talamocorticais, as quais seguem o padrão geral dos mecanismos excitatórios maduros antes da maturação dos mecanismos inibitórios. Durante esses períodos, a transmissão supra-espinal dos impulsos de dor é facilitada, enquanto que a modulação destes impulsos é rudimentar (Anand et al, 2000b).

A exposição a um estímulo doloroso agudo, causa uma “guindagem” ou um aumento da excitabilidade dos neurônios nociceptivos na substância gelatinosa do corno dorsal (fitzgerald et al, 1989; Basbaum apud Anand, 2000a, p.54) e devido a estas subseqüentes estimulações ocorre um estado hiperalgésico prolongado no RN (Anand, 2000a; Espinosa et al, 1997) .

A exposição a múltiplos procedimentos invasivos necessários para a reanimação e para o tratamento clínico dos RNPT após o nascimento, estimula respostas fisiológicas e comportamentais agudas e aumenta a sua vulnerabilidade para danos neurológicos grosseiros (hemorragia intraventricular e/ou leucomalácia periventricular) (Anand, 2000a; Espinosa et al, 1997).

Procedimentos dolorosos em neonatos geralmente estão associados com movimentos expiratórios forçados (choro) e ativação simpática levando a taquicardia e a hipertensão. Alterações na pressão intratorácica de RN ventilados causam oscilações substanciais da pressão intracraniana, no envio de oxigênio ao cérebro (Perman apud Anand, 2000a, p.56). A magnitude e a rapidez dessas alterações fisiológicas são suficientes para causar ou estender a hemorragia venosa para dentro da matriz germinal, região ínfero-lateral dos ventrículos laterais ou para o parênquima cerebral (Ghazi-Birry apud Anand, 2000a) e produzir uma lesão por isquemia/reperfusão associada com leucomalácia periventricular (Anand, 2000a; Chiswick, 2000).

O impacto funcional a longo prazo da lesão neurológica precoce pode ser melhorado durante o desenvolvimento posterior devido à plasticidade dos neurônios em desenvolvimento (Anand, 2000a).

A plasticidade do desenvolvimento do sistema de dor fornece uma janela importante para a produção de alterações a longo prazo no comportamento subseqüente, respostas ao estresse, e suscetibilidade a queixas psicossomáticas e desordens psiquiátricas na vida adulta (Anand, 2000a). O período neonatal é caracterizado por taxas de pico de crescimento cerebral e os neurônios corticais são dotados de uma produção exuberante de vesículas sinápticas. Durante os processos de migração e diferenciação, grandes números de neurônios sofrem apoptose ou morte programada da célula de diversas áreas do córtex em desenvolvimento. Tudo isto nos leva a acreditar que o manuseio excessivo, a imaturidade, fatores estressantes/dolorosos entre outros, contribuem para flutuações na pressão do sangue e aumentam a vulnerabilidade dos RNPT à lesão neurológica e outras complicações a longo prazo (Anand, 2000a; Chiswick, 2000).

Defesas do bebê à dor e ao estresse prolongados

Ao longo dos cuidados indispensáveis à sua sobrevivência, a criança pode utilizar seus recursos para resguardar-se, proteger-se das estimulações dolorosas. O RNPT frente a uma situação dolorosa tenta se defender, e se isso for excessivo, pode prejudicar o seu desenvolvimento psicoafetivo (Ministério da Saúde, 2001).

É importante observarmos se o sono do bebê é em função da fadiga, a qual exige uma recuperação por meio do sono como uma forma de retraimento e de recusa de contato com o seu meio após um período prolongado de cuidados intensivos. O RNPT pode apresentar-se apático, inativo, irresponsivos e em estados de sono, podem na verdade estar conservando energia, mantendo a homeostase. Esta apatia pode assim funcionar como uma proteção temporária do SNC em desenvolvimento (Ministério da Saúde, 2001).

Efeitos do estresse no recém-nascido pré-termo

O estresse é definido como um “fator físico, químico ou emocional que causa tensão corporal ou mental e pode ser um fator na origem da doença (Lemons, 2000).

As respostas fetais do estresse à procedimentos invasivos são encontradas por volta da 23ª semana de idade gestacional e na 24ª semana de idade gestacional todas as estruturas neurológicas necessárias para a nocicepção estão desenvolvidas. As situações de estresse e dor em crianças prematuras induzem a um aumento na freqüência cardíaca, e na pressão sangüínea, queda na saturação de oxigênio, aumento na pressão intracraniana (o que pode causar hemorragia intraventricular) e transpiração plantar (Storm, 2001).

É possível que várias situações estressantes, incluindo os estímulos nocivos, aumentem a sensibilidade da criança para procedimentos dolorosos subseqüentes (Chiswick, 2000).

O período perinatal é reconhecido como um período critico de aumento de plasticidade do cérebro, e a exposição repetitiva a dor e ao estresse poderia causar efeitos mais profundos na citoarquitetura cerebral do RNPT (Anand, 2000a; Ministério da Saúde, 2001)

Esse crescimento se dará principalmente pela multiplicação de células gliais e pelo estabelecimento de inúmeras conexões neurais, uma vez que, com 20 semanas gestacionais, já ocorreu a maior parte do processo de proliferação e migração neuronal, e a maior parte dos neurônios já se encontra em seu local definitivo no córtex cerebral (Ministério da Saúde, 2001).

Quando o RN é prematuro e encontra-se sob cuidados intensivos, o desenvolvimento cerebral continua (figura 1 em escala proporcional), e coincide com a fase de organização cerebral. Esta fase tem um pico a partir dos 6 meses de gestação prolongando-se por até vários anos. Estabelece a maior parte dos elaborados circuitos do cérebro humano, prepara para seu desenvolvimento final, que é a mielinização. Período crítico para o desenvolvimento cerebral, talvez este fato fundamente os estudos que demonstram desvios psíquicos e biocomportamentais na infância e vida adulta. Portanto, os cuidados para se evitar dor e estresse no RN na UTI neonatal podem ser vistos como cuidados cerebrais (Ministério da Saúde, 2001).

Os efeitos críticos para o desenvolvimento humano ocorrem logo antes e após o nascimento, quando o desenvolvimento do circuito neuronal subjacente é mais susceptível a perturbações do que em qualquer outra época da vida. Neste período, as experiências de ruptura podem ter um impacto maior sobre o desenvolvimento neurobiológico e comportamental subseqüente (Anand et al, 2000b).

Segundo Anand apud Johnston et al (1996, p.929), a criança pré-termo irá se tornar desorganizada com o estresse aumentado e o cuidado, que é sensível a sugestões dadas para a criança promoverá organização comportamental e fisiológica e, assim, desenvolvimento. Ao expor crianças pré-termo a numerosos procedimentos dolorosos sem atenção a essas diretrizes de cuidado, a equipe da unidade de terapia intensiva pode comprometer a maturação comportamental da criança.

Um estudo controlado mostrou que as intervenções projetadas para diminuir a quantidade de entrada sensória e a intensidade dos estímulos dolorosos durante o cuidado intensivo de neonatos prematuros foram associadas com a melhora do resultado clínico e desenvolvimental (Storm, 2000). Em curto prazo, estas mudanças comportamentais podem romper a adaptação dos recém-nascidos ao seu ambiente pós-natal, o desenvolvimento da ligação mãe-criança e os esquemas de alimentação. Em longo prazo, a experiência de dor nos neonatos possivelmente pode ter seqüelas psicológicas e alterar a sensibilidade para a dor ou somatização. A superestimulação e a dor podem compor a resposta ao estresse. A falta de capacidade para processar uma estimulação externa pode causar instabilidade fisiológica, o que é especialmente evidente na criança prematura (Friedrichs, 1995; Storm, 2000).

Segundo o estudo de Anand et al (1996), as reações biológicas e hormonais à dor são evidentes não apenas em neonatos a termo, mas também em recém-nascidos pré-termos viáveis. Contrariamente às interpretações tradicionais, os autores propõem que as alterações comportamentais causadas pela dor são formas infantis de auto-relato. A natureza destas alterações comportamentais depende do repertório associado com cada estágio do desenvolvimento e tem um significado dentro do complexo biocomportamental do recém-nascido e em todas as épocas posteriores de sua vida.

Estudos clínicos sobre as respostas da dor em bebês recém-nascidos, confirmaram que as conexões básicas requeridas para os estímulos dolorosos são transmitidos ao sistema nervoso central, e são funcionais, embora com alguma variável. Além disso, em alguns casos, estas mudanças comportamentais persistem após o procedimento doloroso, significando que a memória para dor pode ser biologicamente registrada, mas não são acessíveis à lembrança consciente (Fitzgerald et al, 1989; Anand et al, 2000b).

Atualmente, o comportamento anormal, a doença mental e o abuso de drogas têm atingido proporções epidêmicas entre adolescentes e adultos. Enquanto as causas de tais comportamentos são, sem dúvida, complexas, as experiências adversas que cercam o nascimento (muitas das quais preveníveis), podem mudar o curso do desenvolvimento do cérebro e predispor os indivíduos ao comportamento anormal (Anand et al, 2000b).

Na verdade, várias investigações têm correlacionado as complicações perinatal e neonatal com estas psicopatologias de adultos. As condições anormais que cercam o nascimento têm sido associadas a problemas comportamentais e emocionais durante a 1ª infância, psicoses importantes, tais como esquizofrenia, ansiedade ou depressão, respostas alteradas à dor, ou estados de dor intratáveis (Anand et al, 2000b).

Foram feitos muitos progressos na compreensão da base neurobiológica do comportamento alterado dos adultos resultante de manipulações experimentais no período neonatal ou perinatal. Estes estudos têm enfocado principalmente as alterações neuroanatômicas, hormonais e neuroquímicas no cérebro adulto, causadas por modelos de experiência anterior, como por exemplo, dor repetitiva (Anand et al, 2000b).

Em um estudo de Magalhães et al (1999), é enfocado que uma parcela das crianças pré-termo acompanhadas até a idade pré-escolar, apresentam desempenho inconsistente ou nitidamente abaixo do esperado para a idade em testes perceptuais, motores e em expectativas de desempenho escolar. O número de intercorrências clínicas neonatais também parece ter sido impacto no desenvolvimento, e aquelas crianças com história de prematuridade e muito baixo peso tendem a apresentar dificuldades escolares, perceptuais e visomotoras, sendo que a percepção visoespacial foi a variável que apresentou mais dificuldade, juntamente com a variável do tônus postural.

Conclusão

Os avanços tecnológicos na medicina têm permitido maior sobrevida das crianças prematuras, observando-se que os procedimentos e cuidados necessários para a manutenção da vida, na maioria das vezes são as fontes causadoras de dor e estresse.

Sabe-se que o prematuro apresenta todo o substrato anatômico e bioquímico para sentir dor. A fonte de dor sentida pelos recém-nascidos não pode ser afastada ativamente causando-lhe instabilidade hemodinâmica e aumentando os índices de morbidade e mortalidade neonatais, podendo também ter repercussões tanto a médio, quanto em longo prazo, em termos de interação com a sua família, alterações de limiar de dor, déficit neurológico, déficit de cognição e aprendizado e dificuldades sociais.

Através do reconhecimento dos efeitos deletérios da dor a curto e em longo prazo, é de vital importância aos cuidadores de uma unidade neonatal, que ao se depararem com a dor, tenham em mente que se esta for subtratada ou ignorada, poderá ter seqüelas futuras no desenvolvimento neuropsicomotor e emocional da criança nascida prematuramente e enferma.

Referências Bibliográficas

ADES, C., ENGELMAN, A. Consciência: expressão facial como acesso à consciência do recém nascido. Psicologia USP, São Paulo, v.8, n.2, 1997. p. 275-286.

ANAND, K.J.S. Effects of perinatal pain and stress. Progress in brain research, Arkansas, v.112, 2000a. p.117-125.

ANAND, K.J.S., SCALZO, Frank M. Can Adverse Neonatal Experiences Alter Brain Development and Subsequent Behavior?. Biology of Neonate, USA, v. 77, p.69-82, feb. 2000b.

ANAND, K.J.S.; CRAIG, K.D. New perspectives on the definition of pain. Pain, v. 67, 1996. p. 3-6.

BEHRMAN, R. E. e cols. Tratado de pediatria. 15ª ed. Rio de Janeiro: ed. Guanabara Koogan, 1997. v.1, p.333-337.

CHISWICK, M. Assessmente of pain in neonates. The Lancet, Manchester, v. 355, p. 6-7, jan. 2000.

DINERSTEIN, A., BRUNDI, M. El Dolor En El Recién Nacido Prematuro. Revista del Hospital Materno Infantil Ramon Sarda, Argentina, v. 17, n. 3, p. 146-153, 1998.

ESPINOSA, A. G., MENDOZA, A. R. Dolor en Recién Nacidos. Acta Pediátrica de México, México, v. 18, n. 2, mar-abr. 1997. p. 94-95.

FITZGERALD, M.; McINTOSH, N. Pain and analgesia in the newborn. Archives of Disease in Childhood. n. 64, 1989. p. 441-443.

FRIEDRICHS, J. B., YOUNG, S., GALLAGHER, D. Where Does It Hurt?. The Nursing Clinics Of North America, Chicago, v. 30, n. 1, mar. 1995. p. 143-159.

GUINSBURG, R., et al., Behavioral pain scales assessment in neonates: sensitivy and specificity, 1998. Disponível em: http//www.medline.com. Acesso em: 20/11/2001.

GUINSBURG, R., Avaliação e Tratamento da Dor no Recém-Nascido. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 75, n. 3, 1999. p. 149-159.

JOHNSTON, C. C., STEVENS, B. J. Experience in a Neonatal Intensive Care Unit Affects Pain Response. American Academy Of Pediatrics, Canada, v. 98, n. 5, nov. 1996. p.925-929.

KOPELLMAN, B., e cols. Distúrbios respiratórios no período neonatal. São Paulo: ed. Atheneu, 1998.

LEITE, J. A. A. Prematuridade e Anestesia. A Folha Médica, São Paulo, v. 105, n. 2, ago. 1992. p. 75-80.

LEMONS, J.A. e cols. Prevention and management of pain and stress in the neonate. Pediatrics, v. 105, n. 2, 2000. p. 454-458.

MAGALHÃES, L.C., e cols. Estudo longitudinal do desenvolvimento do recém nascido: avaliação na idade pré escolar. Rev. bras. de neurol., São Paulo, v. 35, n.4, 1999. p.87-93.

MARCONDES, E. e cols. Pediatria básica: pediatria geral e neonatal. 9ª ed. São Paulo: ed. Sarvier, 2002. p.145-202.

MINISTÉRIO DA SAÚDE: manual do curso de atenção individualizada ao RN baixo peso, Brasília, 2001.

MORENO-RUÍZ, M.E. e cols. Reconocimiento de la sensibilidad al dolor por la expresión facial de los recién nacidos. Rev Mex Pediat, v. 62, n. 5, 1995. p. 174-176.

SINGH, H.; SINGH, D.; SONI, R.K. Comparison of pain response to venipuncture between term and preterm neonates. Indian Pediatrics, v. 37, 2000. p. 179-181.

SPALLICCI, M.D.B. e cols., Estudo de algumas variáveis maternas relacionadas com a prematuridade no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Rev. Méd. HU-USP, v.10, n.1, 2000.

STORM, H. The development of a software program for analyzing skin conductance changes in preterm infants. Clinical Neurophysiology, Ireland, v. 112, n. 8, ago. 2001. p.1562-1567.

STORM, H. Skin conductance and the stress response from heel stick in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal, n. 82, 2000. p. 143-147.

TEIXEIRA, M.J., FIGUEIRÓ, J.A.B., Dor: epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes dolorosas e tratamento. São Paulo: Grupo editorial Moreira Jr, 2001. p. 1-34/ 377-393.

VAZ, F.A.C. Cuidados ao RN normal e patológico, São Paulo: ed. Sarvier, 1989.

YASTER, M. Treatment of pain in the neonatal intensive care unit. Pediatric clinics of North América, Philadelphia, v. 47, n. 3, june. 2000. p.633-647.