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Artrite Reumatóide : Tratamento e o uso de Órteses

Artrite Reumatóide : Tratamento e o uso de Órteses

A AR tem sido descrita como “a causa mais comum de disfunções no mundo ocidental, que é passível de tratamento” (Emery & Salmon, 1995). É uma poliartrite inflamatória comum nas manifestações sistêmicas, conhecidas por seu nome alternativo de doença reumática.

Essa afecção é extremamente variada, tanto em suas manifestações quanto em gravidez e progressão. Assim, é difícil de prever com precisão os possíveis déficits funcionais. È uma condição caracterizada por períodos de exacerbação e de remissão, alguns dos quais podem ser bastante prolongados.

A condição é tipicamente descrita como poliartrite simétrica, classicamente iniciando-se na periferia e disseminando-se proximalmente. Entretanto, em casos raros, a afecção pode apresentar-se como doença sistêmica generalizada ou manifestações extra-articulares.

O início pode ser agudo, caso em que o paciente pode acordar uma manhã com inflamação e rigidez e cansaço, talvez com inflamação em outra articulação, aumentando ao longo de um período de duas semanas ou meses.

Como o estágio é uma inflamação, as características de apresentação são associadas aos sinais flogísticos da inflamação: dor, edema, calor e perda de função. Essas características referem-se as articulações envolvidas.

Dor

É o sintoma que mais afeta os pacientes e ao qual se dirigem muitas das intervenções selecionadas pelo fisioterapeuta. Os pacientes podem sentir dor em repouso, que poderá intensificar-se com a atividade, mas que também pode diminuir após o período de atividade. Costuma ser difícil separar a dor da rigidez na AR.

Sensibilidade

Além da presença da dor, o indivíduo também pode Ter sensibilidade no local palpado. Isso pode dever-se a pressão intra-articular anormal e sensibilização dos nervos, provocando hiperalgia secundária. A presença dos pontos doloridos ao redor das articulações afetadas é um dos critérios diagnósticos da AR e existem escalas padronizadas para essa medição, como o índice articular de Ritchie (Ritchie et al., 1968)

Edema

O edema é um sinal característico de inflamação na doença reumatóide. Ocorre ao redor das articulações e membranas sinoviais afetadas e relaciona-se intimamente com a anatomia da membrana sinovial, como à própria doença. É causado pela sinovite, que resulta na hipertrofia da membrana sinovial e em aumento da produção do líquido sinovial.

Calor

Na fase inflamatória aguda, as articulações afetadas pela AR podem parecer quentes ao toque. Entretanto, isso nem sempre é evidente: o paciente pode relatar que suas articulações ficam quentes, mas durante o exame objetivo essa característica pode não ser detectável.

Perda da Função

Os pacientes com AR não conseguem manter o nível funcional que apresentavam antes, o que pode levar a frustração ou desespero. A perda da capacidade funcional pode estar diretamente ligada à dor, deformidades, instabilidade articular, fraqueza muscular, sinovite ativa, ruptura dos tendões, fadiga e complicações neurológicas, além da rigidez matinal, responsável pela perda funcional pela manhã. Os fisioterapeutas estão diretamente envolvidos na avaliação e intervenção para corrigir esse efeito da doença reumática.

Problemas e Complicações Secundárias

A Artrite Reumatóide é um distúrbio sistêmicos que pode manifestar-se em vários órgãos. Embora essas áreas não pertençam exatamente ao campo da fisioterapia, devemos reconhecer que isso pode afetar a intervenção do tratamento.

As manifestações extra-articulares da doença tendem a ocorrer nos pacientes com problemas graves, e ocasionalmente podem ser a característica de apresentação, representando um diagnóstico.

Fadiga

Os pacientes com AR podem queixar-se de fadiga profunda ou de um cansaço inexplicável. Alguns podem não reconhecer essa característica como parte de sua doença, considerando-a como um dos problemas decorrentes de tentar agir sob dor constante. Essa sensação de esgotamento pode contribuir para outras características da doença, como mal-estar generalizado, expresso por um sentimento pouco comum de indisposição geral, possivelmente acompanhada por anorexia e perda de peso. Tudo isso pode contribuir ainda para uma depressão leve.

Anemia

Cerca de 50% dos pacientes com AR têm anemia mensurável que tende a refletir a atividade da doença. O conteúdo de hemoglobina dos eritrócitos pode chegar a apenas 6g/dl e freqüentemente o paciente reumático tem hemoglobina que não ultrapassa 9g/dl, enquanto nos adultos normais a hemoglobina é de 12 a 14 g/dl nos homens e de 10 a 12 g/dl nas mulheres.

Outros Problemas e Complicações

· Nódulos subcutâneos
· Deficiência visual e cegueira
· Lesões na pele
· Comprometimento do coração
· Infecções pulmonares
· Osteoporose
· Vasculite Síndrome de Felty

Diagnóstico da Artrite Reumatóide

Deve ser feito por médico especialista em doenças reumáticas, o reumatologista. O diagnóstico em geral, baseia-se nos antecedentes, achados clínicos, exames radiológicos e de sangue. Além disso, vai basear na queixa de dor e inchaço nas juntas, principalmente das mãos e dos punhos, mas também de outras, como os joelhos, os tornozelos, os cotovelos, os quadris, etc. Geralmente, o comprometimento ocorre de maneira semelhante no lado direito e esquerdo.

Avaliação

Devido ao comprometimento preferencial da mão na artrite reumatóide, existe uma exploração clínica específica da mesma na qual serão avaliados os seguintes aspectos:

· O estado da pele;
· O edema;
· Mobilidade articular;
· O estado da musculatura;
· A situação dos tendões;
· A funcionalidade;
· As deformidades.

Tratamento

O tratamento depende do estágio e da gravidade da doença. Os casos precoces e leves necessitam apenas de repouso na cama e talas. Nos casos mais avançados com deformidades já consolidadas deve se considerar as seguintes medidas:

· Repouso leito
· Talas
· Tratamento medicamentoso (analgésicos, drogas anti-inflamatórias não esteróides)
· Medidas ortopédicas
· Injeções intrarticulares
· Tratamento cirúrgico
· Terapêutica ocupacional e reabilitação
· Fisioterapia

Objetivos do Tratamento

O tratamento global de um dado paciente com artrite reumatóide é baseado nos seguintes objetivos:

· Ajudar o paciente a entender a natureza da doença;
· Fornecer apoio psicológico;
· Aliviai a dor;
· Suprimir a reação inflamatória;
· Manter a função articular e prevenir deformidade;
· Corrigir deformidades existentes;
· Melhorar a função;
· Reabilitar o paciente como indivíduo.

Tratamento Medicamentoso

A meta geral do tratamento clínico na AR é o controle da inflamação e o retardo da progressão a longo prazo da doença. Embora não exista medicamento curativo para AR, muitos dos remédios disponíveis realmente reduzem a inflamação, e acredita-se que alguns impeçam verdadeiramente os efeitos erosivos da doença. Os medicamentos são em geral descritos seqüencialmente, começando com a aspirina, que tem um efeito tanto analgésico quanto anti-inflamatório. Se um paciente deixa de responder a todas as outras drogas usadas, o passo final na seqüência será a administração de drogas citotóxicas ou imunossupresoras ao paciente.

Tratamento Cirúrgico

Segundo Nalebuff e Millender, o tratamento cirúrgico da mão se divide em 4 fases:

FASE I – Sinovite inicial (Não cirúrgica)
FASE II – Sinovite persistente por mais de 3 meses (Sinovectomia)
FASE III – Deformidade típica (Cirurgia corretiva)
FASE IV – Deformidades graves (Cirurgia de último recurso)

A cirurgia representa um dos maiores avanços da AR nos últimos 25 anos. A cirurgia não é, contudo, apropriada para todos os indivíduos com AR, e a seleção cuidadosa do paciente e a sincronização do procedimento são críticos. As principais indicações para a cirurgia são a dor, perda da função e progressão da deformidade, embora estas duas últimas nem sempre estejam correlacionadas. Os resultados cirúrgicos são grandemente afetados pelas características pessoais de cada paciente, como a motivação e a qualidade da reabilitação pós-operatória.

Tratamento de Reabilitação

Segundo o conceito da Organização Mundial da Saúde, reabilitação é o conjunto de procedimentos médicos aplicados a um paciente portador de uma moléstia incapacitante, visando prover a sua capacidade funcional aos níveis próximos de sua condição pré-mórbida. Na AR os cuidados de prevenção devem antecipar necessidade da reabilitação.

A AR como doença potencialmente incapacitante existe uma abordagem reabilitacional precoce. Há poucos eventos cataclísmicos na AR; a progressão da perda da estrutura e função podem ser perdidas para o próximo ano com alguma validade baseada na experiência do último ano. Esperar para salvar e recuperar, em reabilitação não faz sentido. O objetivo é prevenir as seqüelas, quando não é possível limitar ou evitar. A reabilitação é um recurso que deve estar disponível ao portador de AR no seu manejo do dia-a-dia e não um recurso que deve ser empregado na falha de tratamento clínico. A AR talvez é o melhor exemplo da necessidade multidisciplinar. Ao reumatologista cabe a responsabilidade do diagnóstico e controle medicamentoso. O fisiatra, conhecendo o quadro clínico e a evolução do AR e através de semiologia e recursos terapêuticos próprios de sua especialidade, aplica medidas de analgesia, prevenção ou tratamento das deformidades articulares e promoção de capacidade funcional.

Equipamento Ortopédico

Além do adequado repouso geral (repouso em cama), o repouso local das articulações dolorosas inflamadas por firulas removíveis é de grande valor, não só para aliviar a dor como também para prevenir deformidade.

Intervenções Fisioterápicas

Imperativos

O processo articular deve ser identificado e caracterizado em agudo (inflamação aguda) ou crônico (contratura articular), para que a forma de abordagem apropriada seja selecionada.

A termoterapia e a crioterapia são métodos adjuntos de extremo valor, mas que isolados, não trazem muitos benefícios, pois devem estar inseridos no contexto de um programa de tratamento que inclui o uso de outras modalidades de medicina, física, cinesioterapia, administração medicamentosa ou injeções intra-articulares de corticosteróides.

Exercícios Terapêuticos

Os objetivos do programa de exercícios são diminuir atrofia e fraqueza muscular, promover o alongamento muscular e do tecido conectivo, prevenir a perda de amplitude de movimento, aumentar a resistência aeróbica e promover o condicionamento cardiopulmonar.

Os benefícios incluem aumento da densidade óssea, retardo da progressão da destruição articular, por melhora na nutrição da cartilagem, tornando-a mais espessa, fortalecimento dos ligamentos e tendões e aumento da capacidade de desempenhar as atividades da vida diária.

Os pacientes submetidos a programa regular de exercícios referem bem estar físico e mental e se sentem motivados a participar mais ativamente do programa de reabilitação e a se esforçarem para tentar diminuir as conseqüências de sua doença. A cinesioterapia é a pedra angular do tratamento fisiátrico na AR.

Exercícios de fortalecimento muscular

O treinamento de força na AR é importante para melhorar a capacidade de trabalho e o desempenho.

O treinamento isométrico é o de escolha por ser executado sem movimentação articular, sendo empregado mesmo nas fases de inflamação articular aguda. Deve corresponder ao primeiro passo no programa de fortalecimento. A intensidade do programa varia de acordo com o condicionamento muscular e cardiopulmonar e a presença de processo articular agudo. O programa abrange: exercícios isométricos, treinamento isotônico, acquaterapia e hidroginástica.

Órteses para Artrite Reumatóide

Os princípios de proteção das articulações por órteses são:

· Respeito pela dor;
· Equilíbrio entre atividade e repouso;
· Evitar posições de deformidades;
· Usar a maior articulação possível;
· Distribuir o esforço por várias articulações;
· Evitar atividades repetitivas ou manter uma posição por muito tempo;
· Evitar carregar objetos pesados;
· Transferir a atividade de um grupo de articulações para outro;
· Conservar a energia;
· Manutenção da amplitude de movimento e da força muscular;
· Uso de equipamento adaptativo e talas (David & Lloyd 2001).

Quando a artrite reumatóide envolve as articulações da mão e do punho várias órteses podem ser utilizadas. De acordo com a teoria de Smith e colaboradores, a tração dos tendões dos flexores superficiais e profundos dos dedos na articulação metacarpofalângica é largamente responsável pela deformidade da subluxação palmar com desvio ulnar e luxação das articulações metacarpofalângicas. Baseado nesta teoria, a imobilização das articulações metacarpofalângicas do segundo ao quinto dedo, quando estas articulações estão agudamente inflamadas e edemaciadas, tem sido instituída e tem sido elaborada uma órtese de plástico termomoldável que estende as articulações interfalângicas proximais daqueles dedos na superfície palmar e cruza o punho no meio do antebraço. Esta órtese deve ser cuidadosamente modelada para dar sustentação na base das falanges proximais e para criar uma força tangencial na direção dorsal pressionando para baixo sobre a cabeça dos metacárpicos com uma tira de Darcon almofadado. Similarmente, uma tira sobre o processo estilóide com pressão da órtese contra os ossos cárpicos a partir da face palmar, reduzirá a tendência de subluxação palmar naquela articulação. Prevenindo o desvio ulnar da mão sobre o punho e o quinto dedo sobre a mão, a tendência de luxação ulnar será reduzida.

Quando apenas o punho é agudamente envolvido, a órtese precisa se estender apenas até a cabeça dos metacárpicos ao invés de para a articulação interfalângica proximal. Uma órtese punho-manual estática, então, é cuidadosamente modelada para reduzir a tendência de subluxação palmar dos ossos cárpicos do rádio.

Se apenas as articulações interfalângicas proximais agudamente envolvidas e estão desenvolvendo deformidades tanto em “casa de botão”, como em “pescoço de cisne”, a articulação pode ser imobilizada usando-se órteses de articulação interfalângicas estáticas.

Quando o envolvimento agudo das articulações do punho e dos dedos não está mais presente, mas os ligamentos colaterais das articulações se acharem estirados ou deteriorados, é possível dar alinhamento ao movimento do dedo usando-se uma tala manual de dobradiça flexora dirigida pelo dedo. Algumas pessoas podem preferir não usar órtese neste estágio da doença.

Uso de talas

As talas podem ser uma valiosa parte do tratamento da AR. É essencial que o terapeuta tenha um profundo conhecimento da anatomia e que realize uma avaliação completa do paciente antes de indicar uma tala.

Gault & Spyker (1969) mostraram que a inflamação era reduzida durante o uso de talas de repouso mas não depois. Falconer (1991) revisou a literatura referente ao uso de talas para as mãos na AR e cita estudos que contêm evidências de redução da atividade da doença, com uma perda passageira da força e da amplitude de movimento. Também aponta para os riscos do uso prolongado de talas na redução da massa óssea e força e no desenvolvimento de contraturas.

Foi demosntrado que talas de repouso para uso noturno diminuem significativamente a dor (Johnson et al., 1992), enquanto sportes para o punho parecem reduzir a dor durante a atividade, mas existem evidências conflitantes quanto a seu efeito sobre a função da mão e a preensão (Anderson & Maas, 1987, Backman & Dietz, 1988).

· Tala Tipo Nadadeira

A tala tipo nadadeira costuma cobrir aproximadamente dois terços de comprimento do antebraço até a ponta dos dedos. Ela foi projetada para oferecer repouso para as articulações, aliviar a dor e prevenir/ corrigir deformidades. Para atingir esse último objetivo, é essencial que todas as articulações sejam cuidadosamente posicionadas. As posições ideais são aproximadamente 20 a 30 graus de extensão para o punho, evitando desvio radial; Articulações MCF em flexão máxima, evitando desvio ulnar; articulações interfalângicas em extensão máxima com polegar em abdução e extensão. É importante ter um anel ulnar de tala, para manter o alinhamento correto das articulações MCF.

A tala deve ser usada à noite, quando o paciente tem inflamação na mão ou quando se está procurando corrigir alguma deformidade. Pode ser usada durante os períodos de repouso diurnos, mas é vital que seja removida regularmente para exercícios suaves, para evitar a perda de movimento, força ou função.

· Munhequeira

As munhequeiras são usadas para repousar o punho, fornecer apoio, aliviar a dor, melhorar a função e evitar deformidades. Os pacientes costumam achar bom usá-las enquanto realizam atividades da vida diária, pois imobiliza o punho mas deixa os dedos livres para trabalhar. É muito importante para que o paciente perceba que a munhequeira não deve ser usada o tempo todo, pois pode resultar na redução dos movimentos e da força muscular.

É essencial que as talas sejam corretamente colocadas. A barra de metal deve ter uma curvatura para garantir que o punho apresente aproximadamente 30 graus de extensão e que ela não estenda além da dobra palmar proximal, caso contrário poderia prejudicar a função da mão.

Quando o punho é afetado, um splint estático para trabalho de punho pode ser empregado para minimizar a irritação articular durante a função. Isso deve ser acompanhado por exercícios de amplitude de movimento de punho duas vezes ao dia para minimizar a perda de mobilidade.

Conclusão

A artrite reumatóide necessita de uma abordagem ampla, holística e funcional, junto com o desenvolvimento da capacidade de comunicar-se, senso de humor e habilidades centrais bem consolidadas. Um profundo conhecimento da doença e sua provável progressão são essenciais para que o fisioterapeuta possa avaliar e ponderar as contra-indicações e as intervenções necessárias.

Serão necessárias avaliações regulares e revisões periódicas e, embora os pacientes possam atingir seus objetivos, raramente recebem alta do tratamento, mas podem ser mantidos apenas em observação. Tratamentos condensados e apropriados são desejáveis para assegurar o uso dos recurso como o uso das órteses.

As queimaduras são lesões que devem ser tratadas intensamente pois a mesma leva deformidades mais graves caso não seja tratada adequadamente. Este tratamento vai desde a limpeza e o curativo, até a reabilitação funcional com o uso de órteses tentando levar uma maior independência para o paciente queimado.

O uso das órteses é essencial para evitar deformidades mais graves causadas pelas retrações de peles, músculos, além de diminuir a dor e levar uma funcionalidade melhor para o membro.

Referências Bibliográficas

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4. O’SULLIVAN; Suzan B. SCHMITZ; Thomas J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2ed. São Paulo: Manole, 1993.

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