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Doença de Parkinson: Subtipos Motores Uma Breve Revisão da Literatura

Doença de Parkinson: Subtipos Motores Uma Breve Revisão da Literatura

INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum na população e em 2010 acometeu aproximadamente 1,2 milhão de pessoas na Europa1. No Brasil, estima-se que 160 mil pessoas acima de 50 anos sejam acometidas pela DP e a expectativa é que esse número dobre até 20302.

Na DP, há uma morte progressiva de neurônios dopaminérgicos da substância negra parte compacta do mesencéfalo, acometendo a via nigro-estriatal. Essa perda é irreversível e gera diminuição da dopamina, alterando o circuito dos núcleos da base e provocando uma desordem no controle dos movimentos3.

Assim como outras desordens neurológicas, a DP tem uma apresentação clínica heterogênea. Muitos estudos têm proposto a existência de subtipos da doença, baseados em características clínicas e demográficas, como por exemplo: características motoras, características cognitivas, idade de início da doença, progressão da doença, ou uma combinação dessas características4. Estudos já propõem que os subtipos possam de certa forma prever prognóstico, pois o curso da doença se apresenta de forma diferente entre eles. Mas ainda não possuem uma metodologia e critério de classificação uniforme5.

Essa divisão em subtipos além de melhor representar o perfil dessa população, demonstra a necessidade de estudos mais específicos quanto: a etiologia, a fisiopatologia da doença, o seu curso e as formas de tratamento; para melhor entendimento dessas diferentes formas de apresentação da doença e uma abordagem mais precisa pelos profissionais de saúde.

O objetivo desse estudo foi fazer uma breve revisão na literatura sobre a subdivisão motora da DP, buscando quais são os subtipos motores e como eles são identificados.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada uma revisão na literatura, utilizando a BVS saúde, com os termos Doença de Parkinson, subtipos motores e seus equivalentes em inglês. Foram inseridos os filtros: artigo disponível, pesquisa em humanos e artigos em inglês e português, sendo encontrados 49 artigos nas bases Medline e Lilacs. Após a leitura dos títulos, 13 artigos foram excluídos. No total foram 36 artigos analisados, como mostra o esquema a seguir.

 

RESULTADOS

A tabela 1 expõem os artigos encontrados, os nomes dados aos subtipos usados no artigo e a maneira como fizeram a divisão dos subtipos.

 

Tabela 1 – Resultados

AUTOR E ANO SUBTIPOS MOTORES COMO CLASSIFICAR
Zetusky 19856

 

TD e RA Não explica como dividir nos subtipos.
Rajput 20087

 

 

 

Tremor dominante, rígido-acinético e casos clássicos Avaliação pela Webster scale. Grupos com predominância de bradicinesia e rigidez sem tremor visível, foram classificados como RA; grupos com bradicinesia, rigidez e tremor foram classificados como casos clássicos e o grupo com predominância de tremor comparado a bradicinesia e rigidez, foram classificados como tremor dominante.

 

Lyros 20088 PIGD e NPIGD A classificação foi feita baseada em estudos anteriores.

 

 

Reijnders 20099 Progressão rápida, início precoce, não tremor dominante com psicopatologia e tremor dominante.

 

Análise de cluster.

 

 

 

 

Burn 201110

 

PIGD ou tremor dominante/indeterminado e tremor dominante ou não-tremor dominante (rígido-acinético)

 

Classificação dos subtipos foi feita baseada em estudos anteriores.

 

Poletti 201111

 

TD, PIGD e MIX Baseado na UPDRS parte III.  O tremor score é feito a partir da soma dos itens 20 e 21 dividido por 7 (número de subitens); o score rígido-acinético feito a partir da soma dos itens 18, 19, 22, 27, 28, 29, 30 e 31 dividido por 12 (número de subitens). Se o tremor score for pelo menos duas vezes o score rígido-acinético, o paciente é classificado como TD, se o score rígido-acinético for pelo menos duas vezes o tremor score, o paciente é classificado como PIGD, outros casos são classificados como MIX.

 

Hoek 201112

 

TD, RA, PIGD e não específico Para esse estudo, a dominância foi baseada no sintoma mais prevalente durante a avaliação clínica neurológica. Sujeitos com igual predominância de sintomas em duas ou três categorias foram classificados como não específico.

Pacientes foram classificados como PIGD quando o sintoma predominante na avaliação neurológica foi distúrbio de marcha ou instabilidade postural. A distinção entre HY abaixo de 2.5 e HY de 2.5 ou acima é somente baseada na instabilidade postural e era possível que algum paciente classificado como PIGD tivesse HY abaixo de 2.5. Esse seria o caso se ele tivesse predominantemente distúrbio de marcha com um score relativamente bom de instabilidade postural.

 

Romenets 201213 TD, RA e MIX Usaram a UPDRS, baseado no método de Schiess14. Motor scores para cada característica motora foram avaliados, tremor itens 20–21; rigidez item 22; bradicinesia itens 23– 26, 31; e marcha/estabilidade postural itens 27–30.

 

Rosenberg-Katz 201315

 

TD, PIGD e indeterminado Baseado em Jankovic16. Paciente classificado como PIGD quando a relação da pontuação média de tremor/pontuação média PIGD for ≤ 1,0, quando a relação for ≥ 1,5 o paciente é TD. Quando a relação é > 1,0 e < 1,5 é classificado como indeterminado.

Autores relatam ainda encontrar sintomas mistos nos subtipos e propuseram uma forma para tentar separar dois grupos puros com mínimo de sobreposição de sintomas, os predominantemente-PIGD e predominantemente-TD. Assim, pacientes foram excluídos do grupo TD se tivessem score PIGD > 3 ou tremor score < 4. Similarmente, os pacientes foram excluídos do grupo PIGD se tivessem tremor score > 3 ou PIGD score < 4.

 

Rocchi 201317

 

TD e PIGD Método de Jankovic16.
Herman 201318 TD, PIGD e Indeterminado/mix Baseado em Jankovic16, porém acrescentaram o subtipo indeterminado quando a relação for > 1,0 e < 1,5. Autores relatam ainda encontrar sintomas mistos nos subtipos e propuseram uma forma para tentar separar dois grupos puros com mínimo de sobreposição de sintomas, os predominantemente-PIGD e predominantemente-TD. Assim, pacientes foram excluídos do grupo TD se tivessem score PIGD > 3 ou tremor score < 4. Similarmente, os pacientes foram excluídos do grupo PIGD se tivessem tremor score > 3 ou PIGD score < 4.

 

Bunzeck 201319 TD, RA e MIX Definida pela UPDRS parte III, através da relação do tremor score e rígido-acinético score.

 

Herman 201320

 

TD,  PIGD e indeterminado Seguiram o método de Jankovic16, baseado na UPDRS, porém acrescentaram subtipo indeterminado. Se a razão entre TD e PIGD scores fosse ≥1,5 pacientes foram classificados como TD, pacientes com razão ≤1,0 foram classificados como PIGD. Se razão fosse > 1 e < 1,5, eram classificados como indeterminado.

 

Pereira 201321

 

TD inicial, TD moderado, rígido-acinético inicial e rígido-acinético moderado Baseado na UPRDS parte III: tremor score foi acessado pela média dos itens 20 e 21e seus subitens (total 7) e o score não tremor foi acessado pela média dos itens 18, 19, 22, 27, 28, 29, 30, 31 e seus subitens (total 12). A razão ente tremor score e não tremor score foi determinada. Se > 1.0 paciente é TD, e se < 0.8, é AR. HY: 1 – 1.5 (inicial) e de2-3 (moderado).

 

Postuma 201422

 

TD, RA e MIX Usaram a UPDRS baseado no critério desenvolvido por Schiess14. Para o tremor score: total score dos itens 20 e 21 foram divididos pelo total UPDRS parte III. Cálculos similares foram usados para acessar rigidez item 22, bradicinesia itens 23–26 e 31, marcha/estabilidade postural itens 27–30.

 

Moccia 201423

 

TD, ART (Rígido-acinético) e MIX Utilizou a UPDRS. Tremor score: soma dos itens 20, 21 dividido por 7 (número de subitens), rígido-acinético score: soma dos itens 18, 19, 22, 27, 28, 29, 30 e 31 dividido por 12 (número de subitens). Se o tremor score for pelo menos duas vezes o score rígido-acinético, o paciente é classificado como TD; se o score rígido-acinético for pelo menos duas vezes o tremor score, o paciente é ART.

 

Herman 201424

 

 

TD, PIGD e

Indeterminado/MIX

Baseado em Jankovic16, porém acrescentaram o subtipo indeterminado quando a relação for > 1,0 e < 1,5. Autores relatam ainda encontrar sintomas mistos nos subtipos e propuseram uma forma para tentar separar dois grupos puros com mínimo de sobreposição de sintomas, os predominantemente-PIGD e predominantemente-TD. Assim, pacientes foram excluídos do grupo TD se tivessem score PIGD > 3 ou tremor score < 4. Similarmente, os pacientes foram excluídos do grupo PIGD se tivessem tremor score > 3 ou PIGD score < 4.

 

Hermam 201425

 

 

TD, PIGD e Indeterminado/MIX Baseado em Jankovic16, porém acrescentaram o subtipo indeterminado quando a relação for > 1,0 e < 1,5. Autores relatam ainda encontrar sintomas mistos nos subtipos e propuseram uma forma para tentar separar dois grupos puros com mínimo de sobreposição de sintomas, os predominantemente-PIGD e predominantemente-TD. Assim, pacientes foram excluídos do grupo TD se tivessem score PIGD > 3 ou tremor score < 4. Similarmente, os pacientes foram excluídos do grupo PIGD se tivessem tremor score > 3 ou PIGD score < 4.

 

Aygun 201426 Tremor dominante (TD) e não tremor dominante (NTD) Para TD, os tremores são vistos no início da doença, como sintoma único e há um predomínio do tremor sobre outros sintomas motores ao longo da doença. Para NTD, outros sintomas motores são predominantes com pouco ou nenhum tremor.

 

Lolekha 201527 Tremor dominante, não tremor dominante e instabilidade postural e distúrbio de marcha Utilizaram UPDRS pelo método descrito por Jankovic16, onde o tremor score foi calculado pela média dos itens: 16, 20 e 21 e PIGD score pela média dos itens: 13, 14, 15, 29 e 30. Grupo TD se tremor score/ tremor PIGD, for ≥1,5 e grupo PIGD, se a razão for ≤ 1,0.

 

Chen 201528 TD, PIGD Utilizaram a UPDRS. Para o tremor score: itens 16, 20, 21; para o PIGD score: itens 13,14, 15, 29, 30. Pacientes com uma razão das médias do tremor score pela média do score PIGD >1.5 foram classificados como TD e <1 como PIGD. Além disso, pacientes que tiveram número positivo no numerador e zero no denominador, foram classificados como TD; pacientes com zero no numerador e número positivo no denominador foram classificados como PIGD.

 

Solla 201529

 

 

TD e RA Utilizou a UPDRS. Tremor score: soma dos itens 20, 21 dividido por 7 (número de subitens), rígido-acinético score: soma dos itens 18, 19, 22, 27, 28, 29, 30 e 31 dividido por 12 (número de subitens). Se o tremor score for pelo menos duas vezes o score rígido-acinético, o paciente é classificado como TD; se o score rígido-acinético for pelo menos duas vezes o tremor score, o paciente é RA.

 

Nyberg 201530 TD, PIGD e indeterminado Cita que usou o método de Stebbins31.

 

Katz 201532

 

TD, PIGD e indeterminado Usaram a UPDRS parte II e III. Tremor score feito pela soma dos itens 16, 20-21, dividido por 8 (número de subitens), PIGD score feito pela soma dos itens 13-15, 29-30, dividido por 5 (número de subitens). Grupo TD se tremor score/ tremor PIGD, for ≥1,5 e grupo PIGD, se a razão for ≤ 1,0 e indeterminado se for entre 1,0 – 1,5.

 

Fereshtehnejad201533 Motor/progressão lenta, intermediário e difuso/maligno

 

Análise de cluster.
Ba 201634

 

TD, PIGD e indeterminado Baseado na UPDRS. O grupo TD foi definido com razão tremor score/PIGD score ≥1.5 e o grupo PIGD foi definido com razão ≤1. Se a razão fosse entre 1 e 1.5, o paciente era indeterminado.

 

Heeden 201635 TD, PG e mix Subtipos motores foram estabelecidos pela razão do tremor score (SPES/SCOPA soma dos scores de tremor de repouso e postural do lado direito e esquerdo; 0-12) pelo score PIGD (SPES/SCOPA soma de instabilidade postural, marcha, congelamento e dificuldade de andar; 0–12). Pontuação total de score tremor ou PIGD de 0 foi substituída por 0,5. Pacientes com a razão 1,0 foram classificados como PG, com valores entre 1,0 e 1,5 foram classificados como MIX e aqueles com 1,5 como TD.

 

Vervoort 201636

 

TD, PIGD e indeterminado Usaram a MDS-UPDRS. Calcularam a média do TD score (itens 2.10, 3.15 (a-b), 3.16 (a-b), 3.17 (a-e) e 3.18 dividido por 11) e a média do PIGD score (itens 2.12, 2.13, 3.10, 3.11 e 3.12 dividido por 5). Se a razão das médias fosse maior que 1,15, pacientes eram classificados como TD; se fosse menor que 0,9, eram PIGD e se fosse entre esses valores eram indeterminados e foram excluídos da análise.

 

Johnson 201637

 

TD, PIGD Classificou de acordo com Stebbins31.
Moccia 201638

 

TD, PIGD e indeterminado Utilizaram UPDRS de acordo com Jankovic16.

 

Rajput 201739 TD, AR, MIX Classificação baseada na observação clinica pela MDCS. Pacientes com um grau maior de tremor de repouso pela UPDRS e Webster comparado com a bradicinesia e rigidez em 75% das avaliações foram classificados como TD, aqueles com um grau maior de bradicinesia ou rigidez comparado com tremor de repouso em 75% das avaliações foram classificados como RA e os outros que não obedecessem esses critérios foram classificados como MIX.

 

Suzuki 201740 TD, PIGD e indeterminado Os subtipos foram obtidos pela MDS-UPDRS partes II e III. Subtipo TD (relação ≥1.5), PIGD (relação ≤1) e indeterminado (relação >1.0 e <1.5).

 

Mohl 201741

 

TD e PIGD Cita que usou método de Jankovic16.
Huertas 201742

 

 

TD, PIGD e intermediário Utilizaram a UPDRS. Tremor score soma dos itens: 16 e 20-21 dividido por 8, e score de equilíbrio e marcha pela soma dos itens 13-15 e 29-30 dividido por 5. Classificado como TD se a razão do tremor score pelo score de equilíbrio e marcha for ≥ 1.50, PIGD se a razão for ≤ 1, e intermediário se for entre 1-1.50.

 

Mao 201743

 

 

TD e NÃO TD Usaram a UPDRS. Itens para tremor dominante 16, 20 e 21 e distúrbio de marcha e instabilidade postural 13,14, 15, 29 e 30.

A razão entre a média do tremor score (8 itens) e a média do PIGD score (5 itens) foi usada para definir os pacientes TD (razão ≥ 1.5); caso contrário, os pacientes eram classificados como NÃO TD.

 

Rezvanian 201844

 

 

TD e PIGD Utilizaram a MDS-UPDRS. Os itens usados para o score TD: tremor cinético e postural das duas mãos, tremor de repouso da face, lábios, queixo, braços e pernas; e para o score PIGD: congelamento, caminhada, postura, marcha, estabilidade postural. A razão entre o score TD e PIGD foi usada para identificar os subtipos. Os pacientes com uma razão ≥1,5 foram classificados como TD, enquanto os pacientes com uma razão ≤1.0 foram classificados como PIGD. Pacientes com razão entre 1.0 e 1,5 foram classificados como MIX e foram excluídos do estudo.

 

 

TD – tremor dominante
RA – rígido-acinético
PIGD – distúrbio postural e instabilidade de marcha
NPIGD – não distúrbio postural e instabilidade de marcha
MIX – misto
UPDRS –Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
HY – Hoehn e Yahr
AR – rígido-acinético
ART – rígido-acinético
NTD – não tremor dominante
SPES/SCOPA – Short Parkinson’s Evaluation Scale/SCales for Outcomes in Parkinson’s disease
MDS-UPDRS – Movement Disorders Society Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
AR – rígido-acinético


DISCUSSÃO

Como demostrado na tabela de resultados, até então não há uma padronização em relação aos nomes, as siglas dos subtipos e o modo de dividi-los.

Na pesquisa realizada, o artigo mais antigo sobre o tema foi de 1985, onde Zetusky6 cita os subgrupos: distúrbio de marcha e instabilidade postural e tremor dominante, mas não relata o método de classificação.

Alguns artigos fizeram a subdivisão através da análise estatística de cluster9,33. Rajput7 realizou a divisão nos subtipos motores através da avaliação clínica pela Webster scale. No artigo, as pontuações da Webster scale foram convertidas para valores equivalentes da UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale).

Alguns artigos8,17,27,28,32,38,41,42 basearam-se no método de divisão do trabalho de Jankovic16, apesar de variar o nome dos subtipos em PIGD (distúrbio postural e instabilidade de marcha) e não-PIGD8, TD (tremor dominante) e PIGD17,28,41, TD, PIGD e indeterminado27,32,34,38,42. Jankovic16 classificou os pacientes com DP em tremor dominante e PIGD. Parece ser o primeiro trabalho utilizando uma fórmula para encontrar os subtipos. Eles utilizaram a UPDRS para calcular duas pontuações, o tremor score feito pela média dos itens: tremor nos braços (item 16), tremor de repouso na face, lábios, queixo e nos 4 membros (20) e tremor de ação ou postural nos braços (21) e o PIGD score, feito pela média dos itens: queda (13), congelamento (14), dificuldade de marcha (15), marcha (30) e instabilidade postural (29). A classificação é baseada na razão do tremor score/ PIGD score, se ≥1,5 é classificado como TD e se a razão for ≤ 1,0 é classificado como PIGD. Os autores que se basearam em Jankovic16 e acrescentaram o subtipo indeterminado, o classificaram com razão >1,0 e <1,5.

Burns10 teve como base Jankovic16 e Lewis45. Lewis45 comparou o tremor score e não tremor score no subtipo motor. O tremor score é obtido pela soma dos itens 16 e 20–26 da UPDRS dividido por 8 (número de subitens) e o score não tremor é obtido pela soma dos itens 5, 7, 12–15, 18, 19, e 27–44 dividido por 26 (número de subitens). Burns10 cita esses dois trabalhos que usaram métodos e classificações diferentes, porém não descreve o método utilizado em seu artigo e relata os subtipos PIGD ou tremor dominante/indeterminado e tremor dominante ou não-tremor dominante (rígido-acinético).

Outros autores que se basearam em Lewis45 foram Poletti11 e Solla29. Apesar de basearem-se em Lewis45, a metodologia da divisão é diferente. Também usaram a UPDRS, mas o tremor score é feito a partir da soma dos itens 20 e 21 dividido por 7 (número de subitens); o score rígido-acinético feito a partir da soma dos itens 18, 19, 22, 27, 28, 29, 30 e 31 dividido por 12 (número de subitens). Se o tremor score for pelo menos duas vezes o score rígido-acinético, o paciente é classificado como TD, se o score rígido-acinético for pelo menos duas vezes o tremor score, o paciente é classificado como PIGD, outros casos são classificados como MIX (misto).

Moccia23 fez a mesma divisão e usou a mesma metodologia de Poletti11 e Solla29, só utilizaram a abreviação de rígido-acinético (RA) de outra forma: ART.

Hoek12 usou a avaliação clínica neurológica para acessar predominância de sintomas motores e assim classificar nos subtipos. Encontrou os subtipos: TD, RA, PIGD e não específico. Os próprios autores destacam no texto a diferença entre a classificação pela avaliação neurológica e a classificação utilizando a UPDRS parte III.

Romenets13 e Postuma22, usaram a UPDRS, baseado no método de Schiess14. Schiess14 propôs uma modificação do método de Jankovic16. Calculou o tremor score através da soma dos itens: história de tremor nos braços direito e esquerdo, tremor de repouso na face, tremor de repouso na extremidade do membro superior direito e esquerdo, tremor de repouso na extremidade do membro inferior direito e esquerdo, tremor de ação em extremidade de membro superior direito e esquerdo divididos por 9; e o score rígido-acinético pela soma dos itens: rigidez no pescoço, rigidez na extremidade de membro superior direito e esquerdo, rigidez na extremidade de membro inferior direito e esquerdo, movimentos das mãos, movimento dos dedos, levantar de uma cadeira, postura, marcha, instabilidade postural e bradicinesia divididos por 12. A razão entre os scores foi calculada para identificar os subtipos tremor dominante, rígido-acinético e MIX.

Rosenberg-Katz15 e Herman18,20,24,25 tiveram como referência o artigo de Jankovic16, porém acrescentaram o subtipo indeterminado. O paciente era classificado como PIGD quando a relação da pontuação média de tremor/ pontuação média PIGD for menor ou igual a 1,0, quando a relação for 1,5 ou mais o paciente é TD. Quando a relação é acima de 1,0 e menor que 1,5 é classificado como indeterminado.  Relatam ainda encontrar sintomas mistos nos subtipos e propuseram uma forma para tentar separar dois grupos puros com mínimo de sobreposição de sintomas, os predominantemente-PIGD e predominantemente-TD. Assim, pacientes foram excluídos do grupo TD se tivessem score PIGD > 3 ou tremor score < 4. Similarmente, os pacientes foram excluídos do grupo PIGD se tivessem tremor score > 3 ou PIGD score < 4.

Bunzeck19 tive como referência Kang46. Kang 46 classificou a partir do método de Schiess14 que é uma modificação do Jankovic16. O método de Kang46 varia do método de Schiess14 porque eles não incluíram instabilidade postural e distúrbio de marcha nos cálculos por acreditarem ser características presentes em pacientes com estágios mais avançados e usaram apenas a UPDRS parte III. O tremor score foi calculado a partir da soma dos itens 20 e 21 dividido por 4, rígido-acinético score a partir da soma dos itens 22-27 e 31 dividido por 15. Foi considerado uma razão entre os scores igual a 1.0 para tremor dominante, igual a 0.8 para rígido-acinético e entre 0.80 e 1.0 para MIX.

Pereira21 dividiu os pacientes com DP nos subtipos: tremor dominante inicial, tremor dominante moderado, rígido-acinético inicial e rígido-acinético moderado. A classificação da severidade foi feita pela escala de Hoehn and Yahr (HY), onde 1 – 1.5 é classificado como inicial e de 2-3 como moderado. Basearam-se na UPRDS parte III: tremor score foi acessado pela média dos itens 20, 21 e seus subitens (total 7) e o score não tremor foi acessado pela média dos itens 18, 19, 22, 27, 28, 29, 30, 31 e seus subitens (total 12). A razão entre tremor score e não tremor score foi determinada. Se > 1.0 paciente é TD, e se < 0.8, é AR. Pereira21 teve como referência Lewis47 e Eggers48. Lewis47 teve como referência Schiess14, já citado neste trabalho e Eggers48 teve como referência Lewis45, também já citado neste trabalho. Ou seja, Pereira21 utilizou em seu artigo outra maneira de classificação distinta de suas duas referências diferentes.

Aygun26 baseou-se na clínica e dividiram os subtipos em: Tremor dominante (TD) e não tremor dominante (NTD).  Para TD, os tremores são vistos no início da doença, como sintoma único e há um predomínio do tremor sobre outros sintomas motores ao longo da doença. Para NTD, outros sintomas motores são predominantes com pouco ou nenhum tremor.

Nyberg30 e Johnson37 citam o método de Stebbins31, o qual utilizou o método de Jankovic16 e adicionou o subtipo indeterminado se a relação fosse >1,0 e <1,5. Além disso, pacientes com uma média positiva no numerador e zero no denominador foram classificados como TD, pacientes com zero no numerador e média positiva no denominador, foram classificados como PIGD e pacientes com zero no numerador denominador, foram classificados como indeterminado.

Mao43 cita Stebbins31, porém só classifica em TD e NÃO TD.

Heeden35 classificou os subtipos motores pela razão do tremor score (SPES/SCOPA (Short Parkinson’s Evaluation Scale/SCales for Outcomes in Parkinson’s disease) soma dos scores de tremor de repouso e postural do lado direito e esquerdo; 0-12) pelo score PIGD (SPES/SCOPA soma de instabilidade postural, marcha, congelamento e dificuldade de andar; 0–12). Pontuação total de score tremor ou PIGD de 0 foi substituída por 0,5. Paciente com a razão 1,0 foram classificados como PG, com valores entre 1,0 e 1,5 foram classificados como mix e aqueles com 1,5 como TD.

Vervoort36 cita Stebbins31, porém modifica o instrumento de avaliação e utilizaram a MDS-UPDRS (Movement Disorders Society Unified Parkinson’s Disease Rating Scale). Calcularam a média do TD score (itens 2.10, 3.15 (a-b), 3.16 (a-b), 3.17 (a-e) e 3.18 dividido por 11) e a média do PIGD score (itens 2.12, 2.13, 3.10, 3.11 e 3.12 dividido por 5). Se a razão das médias fosse maior que 1,15, pacientes eram classificados como TD; se fosse menor que 0,9, eram PIGD e se fosse entre esses valores eram indeterminados e foram excluídos da análise.

Suzuki40 e Rezvanian44 também citaram Stebbins31 e modificaram o instrumento de avaliação. Os subtipos foram obtidos pela MDS-UPDRS partes II e III. Subtipo TD (relação ≥1.5), PIGD (relação ≤1) e indeterminado (relação >1.0 e <1.5).

Rajput39 baseou-se na observação clinica pela MDCS. Pacientes com um grau maior de tremor de repouso pela UPDRS e Webster comparado com a bradicinesia e rigidez em 75% das avaliações foram classificados como TD, aqueles com um grau maior de bradicinesia ou rigidez comparado com tremor de repouso em 75% das avaliações foram classificados como RA e os outros que não obedecessem esses critérios foram classificados como MIX.

Podemos concluir que não há um consenso na literatura e existe uma necessidade de padronização em relação aos subtipos de Parkinson, o método de classificação e a nomenclatura dos subtipos em si. Mais estudos são necessários para encontrar e validar a melhor forma de classificação, permitindo assim um melhor diagnóstico e tratamento para essa população.



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