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Complicações Respiratórias na Criança Portadora da Síndrome Congênita do Zika Vírus

Complicações Respiratórias na Criança Portadora da Síndrome Congênita do Zika Vírus

INTRODUÇÃO

Em abril de 2015 foram identificados os primeiros casos de infecção por zika vírus no Brasil, na cidade de Camaçari, região metropolitana da capital baiana. Até então se tratava de uma morbidade com consequências desconhecidas, com sinais e sintomas mais brandos que a dengue e chikungunya, porém alastrou-se como epidemia, principalmente nas regiões norte e nordeste (BRITO, 2016). No entanto, só a partir do segundo semestre de 2015 chamou a atenção do cenário nacional e internacional com a explosão dos casos de Síndrome de Guillain-Barré e microcefalias em neonatos (BRITO, 2016). Entre agosto e outubro de 2015 a relação com a microcefalia passou a ter correlação hipotética quando obstetras em Pernambuco identificaram mensuração cefálica de fetos de gestante de 22ª a 23ª semana notoriamente inferior ao esperado para o período gestacional. E durante a anamnese 70% das gestantes relatavam ter apresentado no primeiro trimestre gestacional sintomas como febre, dores, e manchas pelo corpo (LAZZERI E SEGATTO, 2015).

Em 28 de novembro de 2015, o Ministério da Saúde anunciou a relação entre microcefalia e zika. Decorrente de estudos apresentados pelos pesquisadores do Instituto de Pesquisa Professor Joaquim Amorin – Campina Grande (BRITO, 2016). A partir deste período não havia mais dúvidas, o grande número de neonatos com microcefalia estava diretamente relacionado à contaminação intrauterina pelo arbovírus zika; além disso, as anomalias neurológicas não são estacionárias, mesmo após o nascimento há presença do vírus e ainda causando danos à criança (BRITO, 2015).

A fim de contribuir para construção de conhecimento, e sabido que há comprometimento do sistema respiratório como condição secundária a disfunção neurológica, o objetivo desta pesquisa é apresentar as possíveis complicações respiratórias na criança portadora da síndrome congênita por zika vírus.

METODOLOGIA

Esta pesquisa tem caráter exploratório qualitativo, com linha metodológica de levantamento bibliográfico, pois se baseia em apresentar dados de possíveis complicações respiratórias na criança com microcefalia congênita decorrente da contaminação materna por com vírus zika, divulgados em artigos e congressos recentes. O levantamento de dados foi realizado entre janeiro a maio de 2018, com ênfase em base de dados virtuais como scielo, medline, Fiocruz, Ministério da Saúde, e OMS; e foram utilizados como vocábulos de busca termos como Zika, microcefalia, síndrome Zika.

RESULTADOS

VÍRUS ZIKA: ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA

Cientificamente denominado como ZIKV, trata-se de um arbovírus do gênero flavivírus (SOUSA et al., 2017). Identificado pela primeira vez em macacos rhesus das florestas Zika na República de Uganda, continente africano, em 1947, durante pesquisas sobre febre amarela (FEITOSA et al.,2016). Em 1952, na Tanzânia, foi identificado em humanos pela primeira vez; e até 2007 foram registrados apenas 14 casos de contaminação em humanos (FURTADO e SCAVUZZI, 2018).

A transmissão pode ocorrer de forma vetorial (mosquito Aedes aegypti e turistas), ocupacional com manipulação laboratorial, sexual, transfusões sanguíneas, leite materno, e líquido aminiótico (ALVES, 2018; BRITO, 2016).

FISIOPATOLOGIA

O processo da patogênese viral ainda não foi desvendado totalmente, mas até então se convenciona que há replicação do filete viral de ácido ribonucleico (RNA), primeiramente nas células dendríticas próximas ao local de inoculação, disseminando-se para o sangue e para os linfonodos. E há predileção por células neurais em diferentes estágios de maturidade, caracterizando-o como um neurotrópico (FURTADO e SCAVUZZI, 2018). A viremia dura em torno de 3 a 14 dias em período de incubação, e de 2 a 7 dias com manifestações clínicas benignas e autolimitadas (PIMENTA et al., 2006).

SINTOMATOLOGIA

A manifestação clínica pode ocorrer de forma branda, similar ao quadro de contaminação por dengue e chikungunya; e de forma mais agressiva quando há comprometimento neuronal. Todavia, os principais sinais e sintomas observados são (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015): 1 a 2 dias subfebril – 38ºC; Manchas na pele surgem no primeiro ou segundo dia em 90% a 100% dos casos; Mialgia e artralgia leve a moderada;

Edema articular frequente em grau leve; conjuntivite em 50% a 90% dos casos; cefaleia em grau leve; prurido moderado a intenso; hipertrofia ganglionar intensa; acometimento neurológico nos casos graves.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico no indivíduo sintomático é confirmado por meio de exames laboratoriais sanguíneo, ou por fluídos corporais como urina, salina ou sêmen. Na infecção primária por Zika não há um tratamento específico, apenas orienta-se muito repouso, ingestão abundante de líquidos, e prescrição clínica de analgésicos e antipirético (Organização Mundias de Saúde, 2016). Por manifesta-se de forma branda na maioria dos contágios, os primeiros casos no Brasil, em 2014, passaram despercebidos, sendo tratados como uma contaminação por dengue ou chikungunya.

O Zika passou a ganhar destaque no segundo semestre de 2015 com o surto de Guillain-Barré e microcefalias de origem desconhecida, que posteriormente foram relacionados ao vírus. E até então não se conhecia a proporção desta propagação epidemiológica. Assim surgindo uma problemática de saúde pública; e mediante a necessidade, centros de pesquisa nacionais e internacionais passaram a desenvolver estudos de curto e longo prazo para atenção profilática, curativa e reabilitação envolvidos no processo da morbidade (BRITO, 2016).

ZÍKA VÍRUS E GESTAÇÃO

A contaminação na gestante pode apresentar sinais e sintomas brandos, no entanto, pode ocasionar efeitos secundários como aborto, insuficiência placentária, limitação do crescimento fetal, e encefalopatias; assim, instaurando-se a Síndrome Congênita do Zika Vírus (FURTADO e SCAVUZZI, 2018). Inicialmente, considerava-se o primeiro trimestre gestacional como a fase mais crítica para disseminação dos comprometimentos pelo vírus, devido à fragilidade da barreira placentária neste período; porém estudos da FioCruz, concluíram que não há período mais crítico, o risco é eminente em toda gestação. Tal conclusão foi fundamentada em casos de mães que com sintomatologia no terceiro trimestre, tiveram filhos aparentemente sem danos óbvios, mas que após o sexto mês de vida passaram a apresentar comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor. A pesquisa concluiu também que em até 67 dias após o nascimento o vírus continua ativo e perpetuando danos neuronais, por isso a externação real das complicações pode demorar a ser diagnosticada (OLIVEIRA, 2016). Contudo, há pesquisas que explanam que apenas 6% a 12% das gestantes contaminadas geram filhos portadores da síndrome. Este percentual está diretamente relacionado a fatores genéticos, mais especificamente há 60 genes que em condições de contágio em vida intrauterina promulgam desenvolvimento fetal anormal. A principal pesquisa que destacou este fato foi coordenada pelas geneticistas Mayana Zatz e Maria Rita Passo-Bueno, que ao confrontarem mapeamento genético de gêmeos fraternos em que um dos irmãos manifestava a síndrome e o outro não, com histórico prévio de contaminação materna, observou-se que alguns genes estabeleciam condições favoráveis para a perpetuação de complicações neonatais (Núcleo de Divulgação Científica da USP, 2018).

SÍNDROME CONGÊNITA DO ZIKA VÍRUS

O Ministério da Saúde brasileiro foi pioneiro na notificação da associação do zika vírus à microcefalia; até então não havia correlação similar em literaturas e pesquisas (DUARTE E GARCIA, 2016). E desde 2015 iniciaram-se estudos, formulação de cartilhas e campanhas para esclarecimentos da população e profissionais de saúde, a fim de promoção de prevenção e identificação de todos os casos possíveis de microcefalia que pudessem ter origem infecciosa intrauterina, para construção de conhecimento, assim, desvendando todas as incógnitas relacionadas ao vírus (SECRETARIA DA SAÚDE DE TOCANTINS, 2016).

Contudo, a medida que pesquisadores foram explanando os resultados de seus estudos observou-se que a microcefalia não era uma condição isolada como consequência do processo infeccioso neonatal, e sim um conjunto de alterações neuropsicomotoras associadas ou não a microcefalia. Portanto, o termo mais apropriado a esta condição passou a ser Síndrome Congênita do Zika Vírus ((EICKMANN et al., 2016). Todavia, o portador da Síndrome Congênita do Zika Vírus pode apresentar de forma isolada ou conjunta as seguintes características: microcefalia congênita, deficiência intelectual, paralisia cerebral, epilepsia, dificuldade de deglutição, alterações visuais, alterações auditivas, atraso do desenvolvimento motor normal, deformidades ósseas (pé torto congênito, artrogripose), e transtornos comportamentais como TDAH (Transtorno de Deficit de Atenção e Hiperatividade) e autismo (EICKMANN et al., 2016; BATISTA, et al., 2017).

Segundo Eickmann et al (2016) ao exame físico o recém-nascido infectado pode apresentar a microcefalia com desproporção craniofacial acentuada; protuberância óssea occipital proeminente; fontanelas fechadas; hérnia umbilical; excesso de dobras de pele no escalpo; hipertonia global grave; hiper-reflexia; irritabilidade; hiperexcitabilidade; e choro excessivo. Além disso, nos exames de imagem do sistema nervoso central pode-se identificar calcificações difusas, puntiformes e predominantes na junção córtico-subcortical, mas podem estar presentes também no tronco, núcleos da base e região periventricular; comprometimento do padrão de migração neuronal, dilatação ventricular, atrofia cortical, atrofia de tronco ou cerebelo, disgenesia do corpo caloso. Ao encefalograma encontra-se “evidencia anormalidades de natureza não epileptiforme inespecíficas, mas também variáveis anormalidades epileptiformes (focais, multifocal ou generalizada, podendo evoluir para o padrão hipsarrítmico)” (EICKMANN et al., 2016).

No entanto, não apresentar os esteriótipos da síndrome ao nascer não coloca a criança, que tem histórico de contaminação materna na gestação, fora das estatísticas de afecção pela Síndrome Congênita do Zika Vírus (OLIVEIRA, 2016). Segundo a mesma autora, estudos apontam atraso no desenvolvimento motor normal e hemiparesia em bebês, após o sexto mês, decorrente da devastação neuronal viral após o nascimento. Por isso, após avaliações iniciais por meio de exames físicos e complementares, recomenda-se reavaliações pediátricas mensais; neurológicas trimestrais, oftalmológicas e otorrinolaringológicas semestrais, em neonatos estáveis com histórico de contaminação materna em fase gestacional (EICKMANN et al., 2016). Logo, devido à complexidade dos danos ocasionados pela Síndrome Congênita do ZikaV o acompanhamento e tratamento dos portadores deve ser deliberado por equipe multidisciplinar incluindo pediatra, neurologista e profissionais de estimulação precoce como fisioterapeutas, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogos (DUARTE E GARCIA, 2016).

COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIA E A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA

Sousa et al (2017) apresentaram em junho de 2017 no II Congresso Brasileiro de Ciência e Saúde um estudo de caso sobre as complicações respiratórias identificadas em um menino, de 4 meses de idade cronológica, com diagnóstico de microcefalia decorrente de infecção materna por Zika, em período gestacional. As autoras relataram que a criança apresentou complicações respiratórias desde o nascimento; com sinais de angustia respiratória logo após o parto, cansaço concomitante a deglutição, apneia, cianose perioral, expectoração de aspecto mucóide em quantidade moderada, ausculta com presença de estertores finos, pneumonia, e asma. Além de fazer uso de medicamentos que minimizam a movimento ciliar do sistema respiratório, repercutindo em acúmulo de secreção (SOUSA et al., 2017). Todavia, apesar de não trata-se de uma amostra significativa de crianças portadoras da Síndrome Congênita do Zika Vírus, o quadro respiratório do sujeito do estudo nos faz vislumbrar quais complicações e com que intensidade podem apresentar-se (SOUSA et al., 2017).

Sabendo que estudos com sujeitos portadores de Síndrome Congênita do Zika Vírus relacionados a complicações respiratórias são escassos devido à brevidade do surgimento de casos, em contrapartida estudos sobre complicações respiratórias em crianças portadoras de encefalopatias são mais difundidos, e estes grupos apresentam comprometimento neuropsicomotor similar, consequentemente alterações respiratórias também perecidas. Em vista disso, Borges et al. (2005), com base em estudo com 57 crianças portadoras de encefalopatias, identificaram que quanto maior o comprometimento motor, maior será a incidência de afecções respiratórias como pneumonia, bronquite, asma, dentre outros. E o fator idade também foi significante no estudo, crianças com idade acima de dois anos apresentaram menor propensão as morbidades respiratórias do que as crianças com idade inferior a dois anos (BORGES et al., 2005).

Moura et al. (2013), explanam que a incidência de comprometimento de morbidades do sistema respiratório na criança com encefalopatia está diretamente relacionada aos distúrbios de tônus, da postura e do movimento. Pois, com a musculatura respiratória enfraquecida, a criança fica suscetível à microatelectasias, redução da complacência pulmonar, redução da área de ventilação, consequentemente repercutindo em hipercapnia, hipoxemia, e até falência respiratória. Santana et al. (2017) acrescentam também como mecanismos facilitadores das afecções respiratórias a grande incidência nos portadores de encefalopatia da diminuição ou ausência do reflexo de tosse e a disfagia que pode promover pneumonia aspirativa, por broncoaspiração de resíduos de alimentos e saliva.
Contudo, a atuação do profissional de Fisioterapia respiratória pediátrica é de grande valia na promoção de saúde das crianças portadoras da síndrome congênita, em seus três pilares: prevenção, cura e reabilitação em afecções respiratórias. O fisioterapeuta com base em avaliação cinético-funcional respiratória coerente é capaz de introduzir técnicas de terapias manuais e mecânicas que promovam: desobstrução brônquica, higiene brônquica, prevenção à atelectasias, melhora do recrutamento alveolar, por meio da redução da resistência de vias aéreas, melhora da ventilação-perfusão, e diminuição do trabalho ventilatório (LUISI, 2008). Logo, com o quadro ventilatório estável a criança estará suscetível a melhor resposta aos demais tratamentos da equipe multidisciplinar.

CONCLUSÃO

A intensidade do comprometimento respiratório dos sujeitos portadores da Síndrome Congênita por Zika Vírus, assim como os demais encefalopatias, tem relação diretamente proporcional à extensão do deficit neurológico; isto é, quanto maior comprometimento neurológico, mais complicações respiratórias apresentará. Todavia, as subsequentes afecções respiratórias podem ser diagnosticadas na criança com a síndrome ZikaV : microatelectasias, redução da complacência pulmonar, redução da área de ventilação, pneumonias aspirativas, apneia, asma, consequentemente repercutindo em hipercapnia, hipoxemia, e até falência respiratória.

Os estudos sobre evolução clínica dos portadores da Síndrome Congênita por Zika Vírus, ainda é muito restrito, e algumas informações ainda não podem ser consideradas como verdades absolutas, pois estão em fase de construção de conhecimento. As crianças com sequelas decorrentes da epidemia do ZikV encontram-se na primeira infância, e não há evidências de relatos similares na história da sociedade moderna. Por isso, houve grande dificuldade em encontrar artigos de cunho científico que abordassem especificamente o tema “complicações respiratórias na criança portadora da síndrome congênita zika vírus”.



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