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Introdução

A fisioterapia através de suas condutas representa papel importante em qualquer cirurgia que explore tanto o tórax como o andar superior do abdome. As alterações mecânicas que os processos cirúrgicos causam podem ser fatores complicantes na recuperação e isto é, particularmente, valorizado na cirurgia cardíaca . A cirurgia pode ter sido um sucesso, contudo, o paciente no pós-operatório pode apresentar insuficiência respiratória devido ao padrão ventilatório restritivo que se instala devido à manipulação do tórax, incisão cirúrgica e presença dos drenos pleurais. Os volumes e capacidades pulmonares bem como a força diafragmática sofrem alterações após a cirurgia e pode permanecer até 14 dias por isso que as atelectasias com conseqüentes hipoxemias são freqüentes. Isto tudo ainda pode fica mais complicado se o paciente apresentar comorbidades, assim como ser portador de alguma doença broncoobstrutiva, ser idoso ou obeso (1, 2).

Pré-operatório Fisioterápico na Cirurgia cardíaca

O papel do fisioterapeuta nestas cirurgias começa, precocimente, no pré-operatório. Este período representa toda uma fase de avaliação e orientações. O paciente tem uma historia clínica colhida além de ser avaliado quanto aos aspectos ventilatórios, laboratoriais e de imagem. Estes dados avaliativos em conjunto com a história do paciente permitem qualificar os riscos de complicações, sendo que isto será importante para que o fisioterapeuta já esteja preparado quanto a sua conduta no pós-operatório. A avaliação muscular global também é feita para constatar se o paciente não possui nenhuma alteração motora como déficit de força (1, 3, 4,5,6).

Embora, se pense que o período pré-operatório corresponda apenas a coleta de dados para obtenção de parâmetros, é neste período que o paciente é orientado sobre a cirurgia propriamente dita e como deve proceder após a cirurgia diante do uso do tubo orotraqueal, dos drenos torácicos, da presença da dor e quanto a sua própria recuperação. Hall et al., em 1996 evidenciaram a importância da fisioterapia no pré- operatório. Um grupo controle, que não realizou fisioterapia nem no pré e no pós-operatório, apresentou 47% de complicações respiratórias. O grupo que fez fisioterapia pré- operatória teve 27%, enquanto que o grupo que fez fisioterapia pré e pós-operatória teve apenas 12 % de complicações. Um pré-operatório bem feito reflete resultados finais positivos na cirurgia cardíaca, pois além de nortear o fisioterapeuta também promove autoconfiança do paciente (1, 6).

Pós-operatório Cirurgia Cardíaca

O pós – operatório é o momento de grande importância pois este que começou ainda no centro cirúrgico representa as repercussões da cirurgia cardíaca sobre a fisiologia dos subsistemas devem ser entendidas como variações previstas de suas funções, caso permaneçam dentro dos limites preestabelecidos. O papel do fisioterapeuta neste momento é avaliar o paciente fisicamente , adaptá-lo corretamente a ventilação mecânica e conforme a estabilidade clínica e hemodinâmica do paciente, evoluir o seu desmame. (1, 6).

Contudo, para que isto ocorra todo um entendimento fisiológico da convalescência do paciente no pós- operatório imediato cardíaco vai conduzir ao correto manuseio das condutas fisioterápicas no desmame e após este, onde técnicas específicas como ventilação não invasiva são realizadas. Qualquer conduta proposta tem como objetivo manter ou devolver condições fisiológicos e para tanto, é fundamental saber o que é fisiológico. (1, 6).

Pós-operatório Imediato de Cirurgia Cardíaca

Quando o paciente chega ao CTI em ventilação mecânica, ainda em coma anestésico e por vezes hipotérmico, deve ser recepcionada por uma equipe multiprofissional, com funções bem definidas e atuação integrada.

Os dados do paciente são passados pelo anestesista e cirurgiões para equipe, os quais incluem as intercorrências do ato cirúrgico, quais condutas foram iniciadas, o tipo de intervenção, se houve ou não transfusões sangüíneas, se há infusão de drogas e em que quantidade, bem como o balanço hídrico do paciente.

A análise clínica com exame físico minucioso da área explorada pela cirurgia ( toracotomia, drenos torácicos) em conjunto com as extremidades e seus pulsos, bem como adaptação do paciente ao respirador e obtenção dados indiretos de avaliação do débito cardíaco são medidas iniciais (o cateter de Swan-Ganz só é utilizado em casos selecionados). Bioquímica, radiografia de tórax e eletrocardiograma são realizados e ,se necessário, são repetidos com intervalos progressivos. A pressão arterial média invasiva é utilizada apenas nas primeiras horas e modificada para mensuração não-invasiva quando a estabilidade hemodinâmica do paciente é alcançada.

Outro aspecto importante é a extubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Existe atualmente uma tendência de retirada precoce do tubo orotraqueal, sobretudo nos casos mais simples. Contudo, isto obedece alguns critérios, como o retorno nível de consciência, PaO2 > 80 mmHg com FIO2 < 0,4 em modo ventilatório espontâneo com pressão de suporte menor que 12cm/H2O e Volume minuto menor que 15l/min. O pH sangüíneo deve estar em taxas normais no momento da extubação o que denotará redistribuição vascular e ausência de trabalho respiratório(7). O paciente deve ainda estar sem sangramento excessivo, hemodinamicamente estável (ainda que hipovolêmico e com drogas vasoativas) e com retorno de sua temperatura corporal à normalidade.

A sonda nasogástrica é retirada em conjunto com a extubação do paciente, se houver retorno da peristalse.

A realimentação, ainda que com dieta líquida, só se faz em torno de 8 a 10 horas após a extubação, uma vez que o fechamento da glote poderá ser anormal nesse período, com possibilidade de aspiração brônquica.

A hidratação(7,8) após a cirurgia cardíaca visa à reposição do volume intravascular, que está sempre em déficit. Isso ocorre por vários fatores, mas sobretudo pela importante perda líquida insensível, devido à toracotomia prolongada, estimada entre 6 ml/kg/h e 8 ml/kg/h. A circulação extracorpórea induz a extravasamento capilar difuso pela ativação das cininas e dos sistemas de complemento, resultando em edema intersticial importante, volume intravascular diminuído e volume corporal aumentado.

Deve ser considerada também a perda sanguínea no ato cirúrgico e no pós-operatório para o cálculo da reidratação. Esse déficit volêmico é, por vezes, difícil de ser reposto ou corrigido no centro cirúrgico, devido ao aumento da resistência vascular periférica induzido, muitas vezes, pela hipotermia. Essa reposição deve também levar em conta as situações mórbidas presentes no pré-operatório, como insuficiência cardíaca e/ou renal.

Considera-se, ainda, que há diminuição da complacência ventricular esquerda, pelo edema miocárdico, resultante do trauma cardíaco ou da inadequada proteção miocárdica à isquemia.

Essa hidratação, parcialmente iniciada no centro cirúrgico, é continuada na terapia intensiva, preferencialmente com cristalóides isotônicos, como Ringer simples ou lactato. O uso de sangue e/ou de seus derivados deve obedecer indicações específicas e não devem ser utilizados como expansores volumétricos.

Para o cálculo do volume a ser administrado, são muito úteis as determinações da pressão de oclusão da artéria pulmonar, da pressão venosa central, da medida do débito cardíaco, da diurese e da pressão arterial média(7,8) .

É importante lembrar, no entanto, que a pré-carga excessiva pode ser deletéria por aumentar a pressão de enchimento ventricular esquerda como diminuição da complacência pulmonar, aumentando o trabalho respiratório e gerando hipoxemia. Além dos pulmões, essa sobrecarga hídrica pode produzir edema intersticial no cérebro, no fígado e nos rins.

Essa fase de reposição de volume se completa, em média, entre 12 e 20 horas após a cirurgia, quando o volume intravascular está completo e o extravasamento capilar já não ocorre. Esse momento pode ser facilmente percebido quando qualquer administração de volume extra produz aumento imediato e exagerado da pressão venosa central e da pressão de oclusão da artéria pulmonar(8).

Embora o volume intravascular seja normal, a água corporal total está aumentada. Nessa fase, mesmo com evidente balanço hídrico positivo, poderá advir oligúria, ainda que em presença de débito cardíaco adequado, que possivelmente se deve à secreção inapropriada do hormônio antidiurético. O uso de diuréticos nesse período é avaliado com critério. A circulação extracorpórea, além da retenção de sódio e água, poderá causar diminuição da quantidade total de potássio corporal. Outra provável causa para o déficit de potássio encontrado nessa fase, apesar da acidose que pode estar presente nas primeiras horas pós-circulação extracorpórea (acidose de “washout”), é a elevação do hormônio antidiurético e da aldosterona nesse período.

A hiponatremia, nessa fase, apesar da retenção de sódio, é provavelmente dilucional e não se recomenda sua reposição além da que é normalmente feita quando se utilizam soluções de cristalóides, salvo se houver manifestações clínicas decorrentes dessa situação, ou na necessidade de reposição rápida do intravascular por hipotensão arterial, ou, ainda, em situações especiais, como na cetoacidose diabética.

Outro aspecto que merece destaque no pós-operatório de cirurgia cardíaca é a analgesia(9,10), de fundamental importância para o conforto do paciente e para a obtenção de sua colaboração no pós-operatório.A dor no pós-operatório é prejudicial à convalescença normal por causar vasoconstrição, hipertonia muscular, taquicardia e taquipnéia por estímulo bulbar, podendo gerar graves arritmias, atelectasias e retenção de secreções na árvore brônquica. A analgesia controlada pelo paciente com infusões programadas para doses fixas, com intervalos mínimos, embora pouco utilizada ainda na maioria das terapias intensivas, tem-se mostrado bastante efetiva no combate da dor com pouca quantidade de analgésicos.

Bibliografia

1- REGENGA, M. M.. Fisioterapia em Cardiologia – da U.T.I à Reabilitação. São Paulo: Roca, 2000.

2- DUREUIL, B.; CONTINEAU, J.P.; DEMONTS, J.M.. -Effects of upper or lower abdominal surgery on diaphragmatic function. Br. J. Anaesth., 59: 1230-1235, 1987.

3- O’DONOHUE Jr., W.J – Prospective pulmonary complications: When are preventive and therapeutic measures necessary ? Postgraduate Medicine, 91(3):167-175,1992.

4- CHISTENSON, J.T.; AEBERHARD, J. M.; BADEL, P.; et al.. Adult respiratory distress syndrome after cardiac surgery. Cardiovasc. Surg., 4: 15-21, 1996.

5- HAGL, C.; HARRINGER, W.; GOHRBANDT, B.; et al. Site of pleural drain insertion and early postoperative pulmonary function following coronary artery bypass grafting with internal mammary artery. Chest, 115: 757-761, 1999.

6- IGNASZEWSKI. A.; LEAR, S.A.. Cardiac rehabilitation programs. Can. J. Cardiol 1999; 15: 110g-3g.

7- CIVETTA JM, TAYLOR RW, KIRBY RR. Tratamento pós-operatório dos pacientes de cirurgia cardíaca. Tratado de Terapia Intensiva 1992;1:633-45.

8- CULLIFORD AT, THOMAS S, SPENCER FC. Fulminating non cardiogenic pulmonary edema. A newly recognized hazard during cardiac operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:868.

9- SILVA OB. Sedação, analgesia e uso de relaxantes musculares em terapia intensiva. In: Ratton JLA, ed. Medicina Intensiva. 2 ed. Belo Horizonte: Livraria Atheneu Editora, 1987;pp.559-605.

10- TAKAOKA F, PORTO JR PP, FARIA JRG, et al. Sedação no paciente grave. In: Knobel E, ed. Condutas no Paciente Grave. São Paulo: Livraria Atheneu Editora, 1994;pp.785-92.