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Aplicabilidade do Teste de Respiração Espontânea em Neonatos Pré-Termo Como Preditor de Falha de Extubação: Revisão da Literatura

Aplicabilidade do Teste de Respiração Espontânea em Neonatos Pré-Termo Como Preditor de Falha de Extubação: Revisão da Literatura

INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) é definido como recém-nascido pré-termo (RNPT) aquele que nasce com menos de 37 semanas de idade gestacional e recém-nascido (RN) de baixo peso o que nasce com 2.500g ou menos. Nas últimas décadas, os cuidados intensivos neonatais contribuíram para a elevada taxa de sobrevida de RNPT, particularmente os de muito baixo peso1. Desta forma, o nascimento prematuro acaba expondo o sistema respiratório a um ambiente extrauterino em uma fase ainda muito precoce de seu desenvolvimento, o que justifica o fato de muitos RNPT necessitarem de ventilação mecânica invasiva (VMI) durante sua evolução clínica2.

A VMI tem contribuído para a sobrevida dos RNPT, sendo um dos recursos terapêuticos mais empregados dentro das unidades de cuidados intensivos neonatais. Apesar de vital, o procedimento pode trazer uma série de efeitos adversos, dentre eles, a displasia broncopulmonar, as lesões neurológicas bem como a hemorragia periventricular3. Para minimizar estes riscos e complicações, é aconselhável que o período sob suporte ventilatório invasivo seja o mínimo possível4.

A extubação é caracterizada como a interrupção completa da VMI e acontece quando, segundo parâmetros clínicos, julga-se que o paciente adquiriu autonomia suficiente para sustentar sua ventilação de forma independente e confiável. Ainda não existe um consenso em relação ao tempo sem necessidade de reintubação para se considerar uma extubação de sucesso. Este período de tempo pode variar de acordo com a população e com a referência utilizada, podendo variar de 12 até 168 horas5. Se no período estabelecido, por algum motivo o paciente precisar retornar ao suporte ventilatório invasivo, é considerado então, que houve falha na extubação6,7.

Numa tentativa de limitar a duração da VM estudos concentram-se em estratégias que incluam a identificação precoce, através do teste de respiração espontânea (TRE), de candidatos capazes de respirar espontaneamente e métodos que possam predizer o sucesso ou falha da extubação8,9. No entanto, esses métodos não são padronizados e no Brasil, alguns serviços baseiam-se em critérios clínicos para julgar a viabilidade da extubação, o que torna a retirada da ventilação mecânica, no dia-a-dia das unidades neonatais, uma ação de tentativa e erro, aumentando a chance de complicações10. Contudo a predição precoce e precisa de qualquer evento clínico que possa aumentar a morbidade dos recém-nascidos prematuros é importante, pois permite o gerenciamento personalizado daqueles em maior risco11.

O TRE trata-se de uma avaliação facilmente aplicável, realizada antes da extubação, na qual o RN em VMI, é colocado no modo pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP) com pressão expiratória final (PEEP) de 5 cmH2O, fluxo inspiratório de 10 L/min o tempo variando de 3 a 30 minutos. Durante esse tempo são avaliados diferentes sinais clínicos e a falha será determinada se os RN apresentarem: Frequência Cardíaca (FC) <100bpm, Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2) <85%, e sinais de aumento de trabalho respiratório. Sendo interrompido o teste e recolocado no modo ventilatório anterior, até que os parâmetros normais sejam restabelecidos. Após a extubação os RN podem ser colocados em suporte ventilatório: CPAP, ventilação mandatória intermitente (IMV) ou apenas no halo (capacete de oxigênio), conforme necessidade12–15.

Entretanto, apesar da relevância clínica não há consenso nacional nem internacional, tão pouco uma padronização clínica a respeito de alguns parâmetros desse teste. Portanto o objetivo dessa revisão foi reunir estudos que abordassem a utilização do teste de respiração espontânea e sua relação com a extubação bem sucedida em RNPT.

MÉTODOS

Trata-se de revisão integrativa da literatura, a qual permite a busca, avaliação crítica e síntese das evidências disponíveis sobre um delimitado tema incorporando evidências científicas à prática clínica. As seguintes etapas foram realizadas para construção do estudo: elaboração de pergunta norteadora, busca na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa16.

A pergunta norteadora do presente estudo consistiu em: O sucesso no teste de respiração espontânea está relacionado com extubações bem sucedidas em neonatos pré-termo?

Foi realizado levantamento bibliográfico nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), PEDro (Base de Dados em Evidências em Fisioterapia), MEDLINE/PubMed (U.S. National Library of Medicine), Scopus (Base de Dados Bibliográficas), Cinahl (Cumulative Index toNursing&Allied Health Literature) e Web of Science. Para a busca dos artigos foram utilizados descritores específicos para cada base de dados e palavras-chave (Tabela 1).

Os critérios de inclusão para obtenção e seleção dos artigos por meio de buscas, realizadas entre fevereiro e maio de 2018, foram: (1) Artigos de estudo que utilizaram o teste de respiração espontâneo em neonatos pré-termo; (2) Sem restrição quanto ao idioma e ano de publicação; (3) Artigos completos publicados em periódicos. Foram excluídos: (1) Estudos repetidos em bases de dados; (2) Monografias; (3) Artigos de revisão; (4) Publicações não disponíveis na íntegra ou cujos resultados ainda não foram publicados.

Para melhor análise crítica metodológica dos artigos incluídos, foi aplicado o instrumento que possibilita a avaliação de diferentes desenhos de estudo: 1- Critical Appraisal Skill Programme (CASP) (adaptado) 17,18.

O CASP original17 contempla oito ferramentas específicas de avaliação para diferentes delineamentos de estudo como revisões, coortes, ensaios clínicos, estudos transversais, entre outros. Nesta revisão, utilizou-se um instrumento adaptado do CASP18 que contemplou 10 itens a serem pontuados, incluindo: 1) objetivo; 2) adequação do método; 3) apresentação dos procedimentos teórico-metodológicos; 4) critérios de seleção da amostra; 5) detalhamento da amostra; 6) relação entre pesquisadores e pesquisados (randomização/cegamento); 7) respeito aos aspectos éticos; 8) rigor na análise dos dados; 9) propriedade para discutir resultados e 10) contribuições e limitações da pesquisa. Para o item 8, considerou-se rigor de análise metodológica a adequação à análise dos dados, como a análise por intenção de tratar. Ao final, estudos foram classificados em nível A (pontuação entre 6 e 10 pontos), sendo considerado de boa qualidade metodológica e viés reduzido, ou nível B (até 5 pontos) significando qualidade metodológica satisfatória, mas com risco de viés considerável18.

A Agency for Healthcare and Research and Quality (AHRQ) classifica estudos em seis níveis de acordo com o nível de evidência: (1) revisão sistemática ou metanálise; (2) ensaios clínicos randomizados; (3) ensaios clínicos sem randomização; (4) estudos de coorte e de caso-controle; (5) revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos e (6) único estudo descritivo ou qualitativo19.

RESULTADOS

A busca mediante cruzamento dos descritores e palavras-chave nos bancos de dados pré-estabelecidos resultaram na identificação e seleção de duzentos e quatro artigos. Após a triagem inicial, na qual os artigos duplicados foram excluídos e os artigos restantes foram submetidos a uma análise de título quanto aos critérios de inclusão e exclusão, cinco artigos foram considerados elegíveis para análise qualitativa, como mostrado na Figura 1. A tabela 2 contém as principais informações dos artigos incluídos nessa revisão.

Dos cinco artigos incluídos dois avaliaram a acurácia do TRE através da análise de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN). Foi considerada sensibilidade a capacidade do teste em identificar corretamente aqueles que irão falhar na extubação; e especificidade foi considerada como a capacidade do TRE de afastar a falha da extubação. Diferente da sensibilidade e especificidade o VPP e o VPN dependem da prevalência da falha de extubação na amostra. O VPP indica a proporção de RN que irão falhar, entre os que apresentaram sucesso no TRE e o VPN é a proporção dos sucessos na extubação entre as falhas no TRE, portanto quanto maior a prevalência da falha de extubação na população testada, maior é o VPP e menor o VPN; quanto menor a prevalência de falha da extubação na população testada, menor é o VPP e maior o VPN14,20.

Todas as publicações selecionadas obtiveram pontuação nove o que enquadra os estudos em classificação nível A de acordo com o instrumento, CASP18, apresentando boa qualidade metodológica. Essa pontuação se dá devido ao fato de nenhum desses artigos abordarem acerca do potencial risco de viés quer na seleção da amostra ou na formulação de perguntas. Já na avaliação por meio do AHRQ19, quatro dos artigos obtiveram nível de evidência seis por serem estudos observacionais transversais e um obteve nível quatro por se tratar de um estudo de coorte prospectivo. Tanto a descrição da metodologia empregada bem como os níveis de evidência dos estudos, classificados pelo CASP adaptado18 e AHRQ19 estão representadas no Tabela 3.

DISCUSSÃO

O TRE foi desenvolvido com o objetivo de identificar pacientes que estão prontos para serem descontinuados do suporte ventilatório invasivo. E consiste em proporcionar respiração espontânea em um intervalo de tempo determinado enquanto são recolhidas informações, tais como: frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio(SpO2), pressão arterial (PA), fluxo expiratório (V), volume corrente exalado(Vte), acidose respiratória, grau de desconforto respiratório e gravidade do comprometimento pulmonar através do Boletim de Silverman Andersen (BSA), sudorese intensa e outros menos comuns15.

Uma meta-análise com revisão sistemática publicada por Davis e Henderson na Cochrane Database em 200121 ao analisar três estudos que utilizaram o TRE concluiu que os prematuros deveriam ser extubados sem a utilização do teste. Entretanto, os estudos incluídos na análise foram realizados há mais de 20 anos da publicação da revisão, quando a população prematura e as estratégias ventilatórias eram substancialmente diferentes. Além disso, os protocolos desses estudos utilizaram o modo Pressão Positiva Continua nas vias Aéreas (CPAP) endotraqueal variando de 6 a 24 horas de duração. Nos estudos recentes o modo se mantém, mas por um período de tempo do teste variando de 3 minutos a 2 horas14,15,20,22,23.

Na presente revisão foram encontrados cinco artigos14,15,20,22,23 que buscaram investigar variabilidades respiratórias encontradas na utilização do teste de respiração espontânea (TRE) e sua correlação com sucesso ou falha de extubação em neonatos pré-termos.

Um estudo controlado e randomizado sobre a avaliação do volume minuto (VE) durante o TRE em recém-nascidos mostrou que esse teste reduziu o tempo para extubação, mas não foi capaz de melhorar a taxa de extubação bem sucedida24. Este aspecto também foi observado no estudo realizado por Kamlin et al.20, no qual foi proposto determinar a acurácia de três variáveis: (a) VE exalado durante o CPAP endotraqueal , (b) relação entre o VE exalado durante o CPAP endotraqueal e sob a VMI e (c) Aqueles que passaram no TRE, ou seja, RNs que não apresentaram hipoxemia ou bradicardia durante o teste. Os resultados obtidos indicaram que o TRE mostrou ter mais acurácia que os demais testes para predizer sucesso de extubação (97% de sensibilidade, 73 % de especificidade, 93% VPP, 89% VPN), ou seja, aumenta-se o risco de falha de extubação entre os sujeitos que não tiveram sucesso no TRE.

A reintubação é desestabilizadora, traumática e pode prolongar a duração da ventilação mecânica25. Como são poucos os critérios objetivos para identificar a primeira oportunidade pra uma extubação bem sucedida em recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP), Kamlin et al.22., em 2008, incorporaram o TRE por 3 minutos na prática clínica de um hospital em Melbourne e realizaram uma auditoria para observar o efeito da mudança sobre o tempo de ventilação e o sucesso da extubação. Dentre as variáveis estudadas estavam: (a) duração do primeiro período de ventilação endotraqueal; (b) frequência respiratória na extubação (respiração/min); (c) Pressão Média das Vias Aéreas (PMVA) na extubação; (d) FiO2 na extubação; (e) Porcentagem de extubações bem sucedidas; (f) dias de CPAP nasal; (g) duração total de todas as formas de ventilação assistida (dias) e número de casos de displasia broncopulmonar (DBP). A avaliação da acurácia mostrou uma sensibilidade de 83% do TRE em predizer sucesso de extubação. Além disso os RN que foram extubados após o TRE obtiveram valores de frequência respiratória e de pressão média de vias aéreas (7,2 cmH2O) significativamente maiores. No entanto não foram observadas diferenças nas taxas de displasia broncopulmonar ou duração da ventilação.

Em contraste com os estudos de Kamlin e colaboradores22, Chawla et al.23 em estudo prospectivo e observacional, avaliou mensuradores objetivos da função pulmonar e do TRE (CPAP endotraqueal por 5 minutos) em predizer o sucesso de extubação em prematuros (≤32 semanas de idade gestacional). Os autores observaram que o TRE aplicado em um período de tempo mais curto que 5 minutos pode ocasionar a perda de alguns indivíduos que iriam falhar após os 3 minutos proposto no estudo de Kamlin et al.,22. Assim, como resultado do estudo, dos 49 bebês submetidos ao teste, 80% (n=39) foram extubados com sucesso e das 41 crianças que passaram no TRE, apenas cinco tiveram falha na extubação. Portanto os 5 minutos de TRE obteve 92% de sensibilidade e 50% de especificidade. E trata-se de um período de tempo razoável para identificar a prontidão para extubação na maioria das crianças.

Já Andrade et al.15 dividiram 60 neonatos pré – termos em 2 grupos: TRE (n=30), pressão positiva contínua nas vias aéreas durante 30 min, e controle (n=30), extubados sem o teste e avaliaram: (a) Frequência respiratória e cardíaca; (b) SpO2; (c) BSA; (d) Peso; (e) Idade gestacional; (f) Apgar; (g) PMVA; (h) FiO2 e (i) Tempo de cânula orotraqueal. Obtiveram resultado significante associado ao sucesso da extubação no grupo que realizou o TRE quando comparado ao grupo controle. Além disso, das variáveis estudadas a PMVA foi significativamente maior no grupo controle, que apresentou maior taxa de falha de extubação, resultado que não corrobora com estudo de Kamlin et al22 que ao avaliar a PMVA durante o teste observou maiores valores no grupo que realizou o TRE, no entanto, os autores explicam que isso pode se dá devido aos diferentes modos de suporte ventilatório usados antes do teste.

Kaczmarek et al.14 buscaram em seu estudo determinar o valor preditivo da variabilidade respiratória (VR): (a) tempo inspiratório (TI); (b) tempo expiratório (TE); (c) relação TI / tempo total de respiração; (d) volume corrente (VT) e (e) fluxo inspiratório médio (VT / TI), sozinha e em combinação com o TRE (CPAP endotraqueal por 3 minutos), como resultado primário da extubação bem sucedida, os autores observaram em seu resultado que a combinação do TRE e o índice de variabilidade do tempo inspiratório e do volume corrente foram os preditores mais precisos de extubação bem sucedida com uma sensibilidade de 100% e especificidade de 75% e um VPP e VPN para extubação sucesso de 95% e 100%, respectivamente. O que corrobora com estudo realizado em adultos que observou associação entre a diminuição da VR em pacientes que obtiveram falha na extubação da VM, já que poucos são os dados disponíveis que avaliem a variabilidade respiratória em recém-nascidos prematuros26,27.

Este estudo traz como principais limitações o pequeno número de artigos incluídos, as diferenças metodológicas e no procedimento do próprio teste, além da escassez de estudos de boa qualidade metodológica para especificar o tempo ideal para que o teste de respiração espontânea possa predizer sucesso da extubação, de maneira que a generalização dos dados é difícil. Portanto mais estudos são necessários para avaliar a segurança e aplicabilidade do procedimento, fundamentando a técnica em evidências científicas mais consistentes.

CONCLUSÃO

Os artigos analisados nesta revisão de literatura indicaram que o TRE obteve mais acurácia que os demais testes em identificar aqueles que irão falhar na extubação (sensibilidade), porém moderada capacidade de afastar a falha da extubação (especificidade). Além disso o número reduzido de estudos, a falta de padronização metodológica com o tempo de teste variarando de 3 a 30 minutos e os resultados pouco consistentes, tornam necessário mais estudos para poder se indicar o TRE como rotina no cuidado pré extubação do RNPT.

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