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Abordagem Ventilatória Não-Invasiva no Pós-Operatório de Revascularização do Miocárdio: Revisão de Literatura

Abordagem Ventilatória Não-Invasiva no Pós-Operatório de Revascularização do Miocárdio: Revisão de Literatura

INTRODUÇÃO

A cirurgia cardíaca (CC) é um procedimento exercido na intervenção de doenças do coração ou dos vasos sanguíneos e demonstra índices significativos de complicações pós-operatórias(1).

Dentre elas, enfatizam-se as de ordem respiratória, como déficit da oxigenação, atividade pulmonar, força da musculatura respiratória, e modificações respiratórias como atelectasias e acúmulo de líquido na cavidade pleural, que elevam a possibilidade de morbimortalidade pós-operatória(2).

Dentre tais processos cirúrgicos, enfatiza-se a revascularização do miocárdio (RM), que é uma espécie de cirurgia cardíaca cujo em uma ou mais artérias obstruídas são efetuadas pontes (by-pass), com a finalidade de restaurar o fluxo coronário para as regiões danificadas do coração(3).

Conforme o Ministério da Saúde, no ano passado foram efetuadas cerca de 32 mil cirurgias do miocárdio, chegando o custo a um total superior a quase 300 milhões de reais ao ano(4).

Pacientes que passaram por uma cirurgia de revascularização do miocárdio demonstraram excelentes resultados, todavia possuem a tendência em grande parte a desenvolver distúrbios pulmonares pós-operatórios como déficit relevante dos volumes pulmonares, lesões no sistema respiratório, redução no grau de extensão pulmonar e elevação da atividade respiratória, modificação no mecanismo da tosse e insuficiência de oxigênio no sangue(5).

Dessa forma, entendendo-se das complicações e suas decorrências, a fisioterapia respiratória no pós-operatório de revascularização do miocárdio vem apresentando enorme relevância nas assistências do paciente cardíaco, porque trata, previne e intercede de maneira precoce, com o objetivo de restabelecer a atividade pulmonar(6).

Os distúrbios respiratórios podem se encontrar relacionados à cirurgia de revascularização do miocárdio. Neste contexto a fisioterapia respiratória objetiva diminuir ou retroceder este quadro, ao prevenir ou tratar o surgimento ou deterioramento das complicações respiratórias, com o emprego de ventilação não invasiva (VNI) (7).

O predomínio de uma técnica de VNI em referência à outra, contudo não se encontra amplamente definido na literatura, isto é, há uma divergência entre qual modo de suporte ventilatório, quais níveis de pressão empregar e a duração de sua utilização no pós-operatório de cirurgia cardíaca são mais efetivos(8).

Por este motivo, apresenta-se a relevância desse estudo em reunir os dados da melhor forma em que a ventilação é utilizada no pós-operatório de cirurgia cardíaca, racionalizando o mecanismo da respiração.

O presente estudo tem o objetivo de analisar as abordagens fisioterapêuticas efetuadas com ventilação não-invasiva no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio apresentando seus efeitos nos distúrbios respiratórios evidenciados.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de uma revisão bibliográfica onde se realizou a seleção dos artigos nas bases de dados: Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE).

As palavras-chaves empregadas na busca foram: revascularização do miocárdio, fisioterapia respiratória, ventilação não-invasiva e suas correspondentes em Inglês e Espanhol. Essas palavras-chaves foram combinadas utilizando-se o operador booleano AND com o objetivo de filtrar as publicações conforme o tema proposto.

Prosseguindo na pesquisa, foram definidos os critérios de inclusão para se obter as publicações nas bases de dados: o artigo se encontrar disponível na íntegra em Português, Inglês e Espanhol, sua publicação ter sido efetuada nos últimos quatro anos (2014-2018) e ter fisioterapeutas entre os autores.

Excluíram-se: estudos sem subsídio para a fisioterapia e que não tratavam especificamente de abordagens ventilatórias não-invasivas.

RESULTADOS

A busca nas bases de dados citadas retornou um total de 134 artigos. A princípio, foi efetuada uma análise crítica e reflexiva dos títulos e dos resumos das publicações encontradas. Deste total, foram excluídos 98 artigos por não satisfazerem os critérios estabelecidos, restando 36 artigos para compor o estudo.

Em referência ao ano de publicação, alcançou-se o seguinte resultado: 3 (8%) artigos foram publicados no ano de 2015, 4 (11%) em 2016, 15 (42%) em 2017, 14 (39%) em 2018.

Em referência ao delineamento dos estudos, 19 artigos trataram-se de estudos de coorte com abordagem quantitativa, 4 artigos eram de revisão de literatura, 8 eram estudos descritivos, e 5 eram estudos transversais e prospectivos.

Em referência às propostas dos estudos, 12 (33%) artigos tiveram por finalidade identificar as complicações pulmonares após a revascularização miocárdica; 9 (25%) artigos se propuseram a descrever os efeitos da ventilação mecânica e sua correlação com o tempo de permanência na UTI; 7 (20%) artigos tiveram como objetivo analisar os benefícios da ventilação mecânica não Invasiva (VMNI) na função pulmonar e capacidade funcional desses pacientes e por fim, 8 (22%) artigos buscaram debater sobre a utilização da espirometria de incentivo no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio.

DISCUSSÃO

Perante avaliação dos artigos referentes à intervenção fisioterapêutica em indivíduos no pós-operatório de revascularização do miocárdio, evidencia-se que a atuação do profissional é eficiente quando executada na fase pós-cirúrgica, podendo ser um recurso que permite o desenvolvimento e restabelecimento desses pacientes(9).

Pacientes que passaram por cirurgias cardíacas normalmente desenvolvem, em grande parte, disfunções respiratórias no pós-operatório com déficit relevante dos volumes pulmonares, lesões no sistema respiratório, redução na expansibilidade pulmonar e maior atividade respiratória. O déficit dos volumes e capacidades respiratórias cooperam para modificações nas trocas gasosas, decorrendo em insuficiência de oxigênio no sangue(10).

As atelectasias observadas em alguns pacientes no pós-operatório se encontram associadas aos danos nas trocas gasosas e à redução nos volumes pulmonares, diminuindo a capacidade funcional e a expansibilidade pulmonar. São avaliadas como clinicamente fundamentais quando evoluem em extensão ou são persistentes, referentes à insuficiência de oxigênio no sangue, elevação da atividade respiratória ou outra manifestação de esforço(11).

As complicações respiratórias são comuns no pós-operatório de cirurgia cardíaca, conforme a pesquisa de Morais et al(12), aproximadamente 90% dos pacientes analisados demonstraram ao menos um distúrbio respiratório durante a internação. A presença de desordens respiratórias no pós-operatório se encontra diretamente relacionada ao surgimento de agentes de risco relacionados à cirurgia, como por exemplo, a anestesia e à apresentação de comorbidades precedentes.

As modificações fisiológicas e sistêmicas, acrescidas ao dano da atividade pulmonar, e da força da musculatura respiratória, impedem o restabelecimento do paciente miocárdico, levando em consideração que a tonificação apropriada da musculatura respiratória é fundamental para conservação de vias aéreas pérvias e ventilação pulmonar(13).

Dentre as múltiplas opções para a intervenção das complicações provenientes da cirurgia cardíaca, a ventilação não-invasiva vem sendo muito empregada como modalidade ventilatória no decorrer da assistência fisioterapêutica através de pressão positiva expiratória final (PEEP), pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP), ou suporte ventilatório com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas (BIPAP) (14).

Oliveira et al(15) buscando analisar a eficácia e a adesão da utilização profilática com BIPAP no pós-operatório de revascularização do miocárdio desenvolveram uma pesquisa com 37 pacientes. O grupo que fez uso do BIPAP demonstrou vantagens na atividade pulmonar e nos coeficientes de oxigenação. Ratificando que esta modalidade é eficaz e bem tolerada pelos pacientes, além de desenvolver os volumes e a capacidade vital.

No artigo de Borges et al(16), a ventilação no modo BIPAP foi empregada por grande parte dos pacientes que compuseram a amostra. Esse modo evidenciou ser mais apropriado para indivíduos na fase pós-operatória que demonstram desordem ventilatória por redução da complacência torácica e déficit dos volumes pulmonares.

A análise de Pieczkoski et al(17) empregou a fisioterapia convencional, que incidia em intervenções respiratórias diafragmáticas combinadas à manobras de higiene brônquica, e processos de reexpansão pulmonar combinado ao BIPAP. O estudo comprovou que no grupo A que fez uso de BIPAP + fisioterapia convencional, a capacidade vital e o pico de fluxo se elevaram depois de 48h de serem extubados e nesse mesmo período a frequência respiratória se apresentou diminuída. A força da musculatura respiratória destes pacientes demonstrou desenvolvimento da pressão inspiratória máxima (Pimáx) e pressão expiratória máxima (Pemáx) depois de realizada a extubação.

Santos et al(18) expuseram que a modalidade BIPAP demonstrou evolução importante em indivíduos que manifestaram o quadro de atelectasia no pós-operatório de cirurgia cardíaca ao serem confrontados com a modalidade CPAP.

Farias e Calles(19) verificaram redução do débito cardíaco nos indivíduos que foram submetidos à ventilação de duplo-nível. Todavia, não foi constatada nenhuma modificação desse parâmetro no decorrer da utilização do CPAP nessa mesma amostra. Os autores indicam que tenha sucedido redução do débito cardíaco em virtude da alta pressão positiva atingida na modalidade duplo-nível cujo IPAP foi de ±12 cmH2O e o EPAP foi de ±5 cmH2O, confrontada com CPAP onde se utilizou o valor de ±5 cmH2O, produzindo alta pressão diafragmática e déficit do retorno venoso.

O ajuste do IPAP promove a conservação de um volume-minuto adequado conforme o peso corporal dos pacientes analisados, sustentando de forma adequada a oxigenação. O ajuste particularizado da EPAP talvez tenha refletido nos resultados alcançados em alguns artigos. Assim sendo, determinados autores(1, 13, 20, 21) optaram por conservar um valor permanente de EPAP no intuito de impedir que surgisse alguma ocorrência associada ao déficit do débito cardíaco.

Schmitz et al(22) em um estudo transversal e prospectivo com 260 pacientes, comprovaram que o emprego de CPAP nasal de forma preventiva por mais tempo depois da cirurgia fez evoluir a oxigenação arterial, diminuiu a prevalência de complicações respiratórias, abrangendo neste sentido, a pneumonia e os índices de reintubação, além do déficit no índice de reinternação na UTI.

Já Cani et al(23) ao desenvolver um estudo descritivo composto por 45 pacientes em pós-operatório de revascularização miocárdica, constatou que o Grupo A onde foi empregada VNI por 2h depois da extubação, pode-se evidenciar um déficit na frequência cardíaca e reduzido débito cardíaco, minimizando dessa forma, a demanda por uma maior atividade respiratória em referência ao Grupo B no qual não foi utilizada a VNI.

Menezes et al(24) se propuseram a conferir os resultados obtidos com 30 minutos de CPAP versus o teste de caminhada de 6min.Os resultados obtidos pelo estudo expuseram que a aplicação de CPAP (10 cmH2O) ao longo de 30 minutos antes da realização do referido teste eleva a distância percorrida quando comparado ao grupo que não fez uso da VNI em pacientes com fraqueza e fadiga respiratória. Os autores garantem que o CPAP utilizado neste tipo de paciente age na profilaxia de complicações e distúrbios respiratórios, na evolução dos volumes e capacidades respiratórias, na elevação da oxigenação, em uma menor atividade respiratória, com menor esforço, refletindo em uma maior tolerância ao exercício proposto.

O estudo de Ribeiro et al(25) averiguou que a amostra posta em VMNI na modalidade BINIVEL, ao longo de duas horas, com pressão de suporte ventilatório ±5 a 8ml/kg, considerando o volume corrente adequado para cada paciente, PEEP ±5 cmH2O e FiO2 de 40%, alcançou com tais valores um déficit da frequência respiratória, a elevação na saturação de oxigênio (Sp0₂) e da capacidade vital, proveniente da redução do débito cardíaco. Desse modo, o estudo chegou à conclusão de que a VNI é eficiente, porque aumenta a capacidade vital, diminui a atividade ventilatória, impede o surgimento da insuficiência depois de realizada a extubação, além de minimizar as taxas de reintubação.

A ventilação não-invasiva pode vir a retroceder microatelectasias, produzindo incremento da expansibilidade da mecânica respiratória, deste modo diminuindo a atividade respiratória e elevando a capacidade vital sem causar modificações nas taxas de força da musculatura respiratória(26).

A PEEP é uma modalidade ventilatória que demonstra resultado importante na evolução da expansibilidade pulmonar e no recrutamento alveolar em pacientes cardiopatas no pós-operatório cirúrgico. Além do mais, ela impede a instalação de atelectasias durante o ciclo respiratório, e em regiões já danificadas pela doença consegue reverter o quadro, facilitando a eliminação de secreções, evolução da expansibilidade pulmonar, intensificando a recomposição da capacidade funcional(27).

Benalcázar-Game et al.(28) evidenciaram maior recomposição da atividade pulmonar nos pacientes que fizeram uso da PEEP combinada à exercícios de respiração profunda e quando confrontado aos que somente realizaram o programa de exercícios. Os autores verificaram também que o emprego desta modalidade ventilatória foi bastante eficaz na recomposição da força da musculatura inspiratória.

Em diversos artigos(2, 7, 14, 29) foram citados a aplicação da PEEP, da respiração por pressão positiva intermitente (RPPI), e do incentivador respiratório (IR) entre demais intervenções, tendo como finalidade abreviar o processo de recomposição da atividade pulmonar, podendo retroceder os distúrbios surgidos no pós-operatório de revascularização do miocárdio, conservando tanto as vias aéreas desobstruídas quanto os pulmões mais resistentes.

Zanini et al(30) analisaram pacientes em um estudo semelhante, entretanto sem diferentes valores de PEEP utilizando-se apenas ≤15 cmH2O, possibilitando pico de pressão inspiratória de ≤40 cmH2O. Com os resultados obtidos observou-se que na amostra analisada houve evolução expressiva da oxigenação estimada pela PaO2/FiO2 quando corroborado com os pacientes que não empregaram PEEP e ainda com os que fizeram uso de PEEP de ≤5 cmH2O. Não foram constatadas modificações relevantes nas variáveis hemodinâmicas no decorrer deste estudo.

Ataide et al(31) analisando os reflexos da PEEP na ventilação de pacientes após ato cirúrgico, comprovaram que parâmetros menores que 10 cmH2O não são eficazes para desobstruir as regiões alveolares que se encontram colapsadas. A aplicação de progressivos níveis de PEEP (5, 10, 15 cmH2O) em indivíduos no pós operatório derivou em um déficit da resistência ao fluxo na vias centrais e do mecanismo respiratório, assim como do transporte de gases respiratórios.

Joo et al(32) desenvolveram um estudo com a finalidade de analisar os reflexos da técnica de hiperinsuflação manual combinada à PEEP em 36 pacientes que passaram por revascularização do miocárdio, constatando que esta combinação pode incidir em um acréscimo de volumes pulmonares e expansibilidade torácica impedindo o surgimento de atelectasia.

Silva et al(33) investigaram pacientes que passaram por cirurgia de revascularização miocárdica, e objetivaram comparar a efetividade do CPAP e também da PEEP nestes casos. Todavia, identificou-se redução nas regiões colapsadas, evolução da ventilação com grande estabilidade hemodinâmica ao se empregar a PEEP tornando-a neste contexto superior ao CPAP.

Setak-Berenjestanaki et al(34) garantiram que a combinação da PEEP aos exercícios respiratórios possibilitou ganho expressivo do volume pulmonar e capacidades respiratórias. Todavia, os autores não constataram vantagens na utilização de PEEP quando confrontada à intervenção fisioterapêutica.

Russo et al(35) citou um estudo no qual procuraram avaliar o resultado da utilização da ventilação por pressão positiva intermitente em 100 pacientes no pós-operatório, apresentando discreta disfunção ventilatória. Os resultados apresentaram que este tipo de ventilação se tornou mais eficaz para impedir os quadros de insuficiência de oxigênio no sangue nas primeiras 72 horas depois da cirurgia elevando, por conseguinte, a resistência da musculatura respiratória.

Um ensaio clinico combinou a utilização da espirometria de incentivo com o emprego de EPAP em 125 pacientes. A amostra analisada demonstrou redução do desconforto respiratório depois de um ano e meio de realizada a cirurgia. Esta combinação possibilitou uma evolução da expansão pulmonar aumentando a tolerância ao esforço no grupo que realizaram tais técnicas respiratórias(36).

Em um estudo(6) mais atual foram percebidos benefícios com o emprego de CPAP ou BILEVEL nos primeiros dias depois de realizada a cirurgia, fase em que o indivíduo apresenta uma respiração com baixo volume corrente, estabilizado devido à frequência respiratória. Confrontando as técnicas, os exercícios para a manutenção da pressão positiva intermitente foram estimados mais eficazes na elevação do volume corrente, promovendo, deste modo, reexpansão pulmonar com menor atividade ventilatória.

A maioria dos artigos(16, 25, 31) não encontrou modificações na frequência cardíaca ao empregarem as modalidades VNI. Todavia, um estudo(7) com indivíduos que demonstraram desconforto respiratório no pós-operatório constatou redução da frequência cardíaca depois de 12 horas da utilização do CPAP (5-10 cmH2O). Tal resultado se deu, possivelmente, à diminuição da atividade da musculatura respiratória, minimizando a necessidade ventilatória e a sobrecarga hemodinâmica.

CONCLUSÃO

As modificações geradas pelo ato cirúrgico de revascularização do miocárdio refletem com implicações sobre a atividade pulmonar. Tal entendimento torna mais eficiente a assistência a essa população de paciente.

A fisioterapia coopera gerando benefícios nos casos em que os pacientes apresentam complicações respiratórias no pós-operatório e suas modalidades de VNIs se mostram eficazes e indispensáveis na assistência prestada.

Percebeu-se que em grande parte dos artigos em que foi utilizada a BIPAP, esta modalidade se mostrou eficiente na redução das taxas de atelectasia, e pode-se averiguar reflexos favoráveis na atividade pulmonar e nas taxas de ventilação, com elevação da capacidade vital nestes pacientes.

A CPAP como mecanismo terapêutico preventivo se apresentou eficiente na evolução da capacidade funcional destes pacientes no pós-operatório analisada por diversos autores por meio da distância percorrida no teste de caminhada 6min. Em contrapartida, não foi identificado reflexo no tempo de internação dos pacientes que compuseram as amostras aqui expostas.

No início do pós-operatório, a VNI, sobretudo, a pressão positiva intermitente se apresentou bastante eficaz na reversão da disfunção pulmonar e na profilaxia de complicações. Entretanto, inexiste consenso entre os autores sobre a modalidade ventilatória mais adequada nessa fase pós-cirúrgica.

Estima-se de indispensável relevância o papel da fisioterapia respiratória nestes pacientes, contudo, sugere-se a necessidade de mais estudos que abordem essa temática realizando maior comparação entre os recursos existentes e as diversas técnicas empregadas na ventilação não-invasiva.

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