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INTRODUÇÃO

A correção cirúrgica é uma alternativa para muitas doenças do sistema cardiovascular. Uma série de técnicas e tipos de incisões é utilizada para a realização de procedimentos que incluem: revascularização do miocárdio (RM), reparos e trocas valvares e correção de patologias cardíacas congênitas. Porém inúmeras complicações podem elevar a morbidade e a mortalidade dos pacientes no período pós -operatório (PO), aumentando o risco inerente ao procedimento.Os principais sistemas comprometidos nesse período são: sistema cardiovascular, sistema digestivo, sistema nervoso central, sistema renal e sistema respiratório, sendo este último o principal responsável pela importância da atuação fisioterapêutica nos primeiros dias do pós-operatório. A fim de realizar um tratamento seguro, deve-se fazer uma avaliação já no pré-operatório, em que se identificam fatores que podem influenciar a evolução clínica do paciente na fase hospitalar. Além disso, é imprescindível o conhecimento sobre insuficiência coronariana, doenças valvares e suas complicações para poder assistir o paciente com mais critérios.

Os pacientes submetidos à RM, ou seja, cirurgia em que se faz reperfusão das coronárias utilizando enxertos arteriais (por exemplo artéria radial) ou veias (por exemplo, safena), são portadores de insuficiência coronariana.

Os principais acometimentos valvares são estenose (obstrução ao fuxo) e insuficiência (fechamento incompleto das cúspides da valva, favorecendo o regurgitamento de sangue), lembrando que as principais funções das valvas são orientar o sentido do fluxo sanguíneo, a fim de impedir seu refluxo. Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados são: a comissurotomia, consiste na ampliação da valva estenosada, e a plastia, nos casos de insuficiência. A cirurgia é realizada de acordo com o grau de insuficiência e/ou estenose, e o profissional poderá optar por troca valvar utilizando prótese metálica ou biológica.

É fundamental que o fisioterapeuta conheça algumas particularidades da cirurgia cardíaca, pois há fatores de risco que proporcionam repercussões no pós-operatório. Entre os fatores de risco relacionados ao procedimento cirúrgico, constam utilização da anestesia geral, circulação extracorpórea e incisão cirúrgica.

1. ALTERAÇÕES DECORRENTES DA CIRURGIA CARDÍACA

As alterações respiratórias no pós-operatório podem estar relacionadas à função pulmonar e cardíaca prévia, ao uso de CEC, ao grau de sedação, à intensidade da manipulação cirúrgica e ao número de drenos pleurais, sendo os fatores intra operatórios os principais responsáveis por alterar a mecânica respiratória no pós-operatório imediato.

A anestesia geral parece reduzir a capacidade residual funcional (CRF) em cerca de 20%; a circulação extracorpórea prejudica a troca gasosa e os pacientes, cujas artérias mamárias são dissecadas, apresentam um risco maior de extravasamento de líquido para pleura com subsequentes complicações pulmonares [3].

As complicações respiratórias após a cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) estão associadas à incisão (esternotomia) e à presença de drenos pleurais que, por sua vez, reduzem o volume residual (VR), a capacidade pulmonar total (CPT), a capacidade vital e a CRF, levando à formação de atelectasias, com alterações da relação ventilação-perfusão (V/Q), da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2 ) e pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2). Ocorre nos pulmões um aumento no extravasamento de água extravascular causado pelas células inflamatórias, com preenchimento alveolar, levando à inativação do surfactante e ao colapso de algumas regiões, modificando a relação V/ Q, alteração dos valores de PaO2 e PaCO2 , decréscimo na SaO2 com considerável aumento no trabalho respiratório no período pós-operatório . A exposição à hipotermia durante a CEC também afeta a função pulmonar negativamente, causando prejuízo para o endotélio pulmonar.

2. EFEITOS DA ANESTESIA NO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Os agentes anestésicos utilizados em anestesia geral podem deprimir o sistema respiratório, e o principal efeito é a ocorrência de hipoxemia durante a cirurgia, que pode estar relacionada a alterações na distribuição dos gases, dos volumes pulmonares e também das propriedades mecânicas do sistema respiratório. A parede torácica pode sofrer alterações estruturais, após indução anestésica, traduzidas pela redução do diâmetro transverso torácico e também pelo deslocamento cefálico do diafragma que provocam queda na capacidade residual funcional (CRF) e o aparecimento de áreas de atelectasias em regiões dependentes da gravidade, demonstrado em tomografia computadorizada de tórax.

A hipoxemia, além de acontecer em razão da atelectasia pela promoção de shunt e/ou efeito shunt, pode ser piorada pela inibição do reflexo de vasoconstrição hipóxica induzida pela anestesia. Este fenômeno pode causar maior desequilíbrio na relação ventilação-perfusão pelo aumento do fluxo sanguíneo para regiões atelectasiadas.

Manobras de expansão pulmonar até sua capacidade vital, a aplicação de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) e o uso criterioso de altas frações inspiradas de oxigênio são recursos utilizados com o intuito de minimizar a ocorrência de atelectasias no intra e pós-operatório, proporcionando melhores condições para a recuperação cardiovascular.

3. CIRCULAÇÃO EXTRA CORPÓREA

A circulação extracorpórea (CEC) é um recurso amplamente utilizado em cirurgias cardiovasculares de grande porte, pois substitui a função do coração e dos pulmões e tem o objetivo de facilitar a técnica cirúrgica. A cirurgia cardíaca com o uso de CEC promove geralmente algum grau de disfunção orgânica como resultado da ativação da resposta inflamatória sistêmica, a qual pode ser iniciada por vários processos, incluindo o contato do sangue com as superfícies não endoteliais dos circuitos utilizados na CEC, desenvolvimento de lesão pela isquemia e reperfusão e pela presença de endotoxemia.

Apesar de ser bem tolerada por muitos pacientes, a CEC pode resultar em extravasamento capilar tanto pulmonar quanto sistêmico, associado à febre, leucocitose, disfunção renal e disfunção neurológica transitória, efeito multiorgânicos chamados de síndrome pós-perfusão. O mecanismo dessa síndrome pode estar relacionado à exposição do sangue às superfícies endoteliais, causando subsequente ativação do complemento, agregação plaquetária e efeitos no sistema fibrinolítico.

Após CEC os pulmões são mais sujeitos à disfunção que qualquer outo órgão. A redução ou ausência de fluxo pulmonar associada ao processo inflamatório pulmonar mediado pelo sistema complemento pode produzir vasoconstrição pulmonar e aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar.

Atelectasia é outro fator associado à disfunção pulmonar em razão da CEC. Graus variáveis de áreas de colapso pulmonar residual, após o restabelecimento da ventilação ao final da CEC e depleção do surfactante, são sugeridos como fatores que provocam a piora da relação ventilação-perfusão e consequente piora da troca gasosa. Compressão do lobo inferior esquerdo, lesão do nervo frênico e disfunção diafragmática são outros fatores que contribuem para a ocorrência de atelectasia no pós-operatório. Por isso, procedimentos cirúrgicos com tempo de perfusão maior ou igual a cem minutos de perfusão, ou seja, tempo total de CEC, são considerados fatores agravantes no pós-operatório.

A gravidade da lesão pulmonar associada à CEC está relacionada com a duração da cirurgia e com a faixa etária, principalmente em crianças mais jovens. Pacientes operados sem uso de CEC demonstram melhor preservação da função pulmonar e menor tempo de intubação traqueal quando comparados àqueles operados com CEC. Uma das causas da prolongação do tempo de VM está relacionada ao tempo prolongado de CEC. Akdur et al. observaram que, entre os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com alterações respiratórias obstrutivas e restritivas, os que permaneceram intubados por mais de 24 horas necessitaram de um período maior de internação e recuperação, quando comparados a pacientes que foram retirados de VM em um período inferior a 24 horas.

4. ESTERNOTOMIA

As alterações mecânicas da caixa torácica decorrentes da incisão torácica, promovem redução da capacidade vital, da capacidade residual funcional e do volume expiratório forçado (VEF1), além de acúmulo de secreções pulmonares. Esternotomia mediana altera os ângulos costovertebrais reduzindo a mobilidade das costelas, e o diafragma pode sofrer inibição reflexa de sua função mediada pelos nervos aferentes vagais e trauma local, levando à sua falência.

5. FISIOTERAPIA PRÉ- OPERATÓRIA

Identificar os pacientes com maior risco de complicações pulmonares pós operatórias permite a realização de intervenção prévia com o objetivo de minimizar os efeitos da cirurgia. Os fatores relacionados ao pré- operatório e associados à ocorrência de CPP(complicação pulmonar pós-operatória) em cirurgia cardíaca são: idade, índice de massa corpórea (IMC) maior que 30 kg/M2, diabetes, pressão arterial pulmonar média maior que 20 mmHg, volume sistólico menor que 30 ml/M2, albumina sérica. Ainda, história prévia de doença vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva, angina instável e tabagismo. A interrupção ou redução do consumo do tabaco é primordial para reduzir o risco cirúrgico. O tempo de abstinência necessário para diminuição do risco também é fator importante. Warner et al., ao estudarem pacientes no pós operatório de cirurgia cardíaca, concluiram que somente após 8 semanas de interrupção do hábito ocorre redução de CPP a níveis semelhantes aos dos pacientes que nunca fumaram.

Pacientes com doença pulmonar crônica e alterações no teste de função pulmonar prévios à cirurgia também apresentam maior incidência de complicações respiratórias. Portanto, esses pacientes devem ser rigorosamente acompanhados no período pré-operatório, e os sinais de exacerbação da doença deverão ser considerados, constituindo uma das causas de adiantamento de cirurgias eletivas.

Geralmente, o paciente é internado num período que varia de um a dois dias antes de realizar a cirurgia e é submetido a alguns exames pré-operatórios, como bioquímico, coagulograma e raios X. Um dia antes da cirurgia, cabe ao fisioterapeuta realizar uma avaliação e explicar para o paciente alguns aspectos do pós-operatório e sobre a atuação e importância da fisioterapia em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os temas mais abordados são relacionados ao processo patológico ocorrente e ao procedimento cirúrgico. É importante lembrar ao paciente que o pós-operatório é feito na UTI e que ele provavelmente ainda estará intubado quando cessar o efeito anestésico. É comum paciente sentir muita sede e querer falar assim que acordar; por isso, é bom ressaltar que, enquanto estiver com o “tubo na boca”, não será possível falar nem ingerir água.

Os pacientes ficam rotineiramente com as mãos restritas ao leito enquanto estão intubado para evitar o risco de extubação acidental. Deve-se informar ao paciente que a utilização de drenos pleurais e/ou mediastinal na região anterior do tórax é um procedimento habitual e que eles serão retirados provavelmente no segundo pós-operatório.

Com avaliação feita (ausculta pulmonar, solicitação de tosse, oximetria de pulso, avaliação neurológica, anamnese, dados pessoais e fatores de riscos para DAC), preenche-se a ficha fisioterapêutica que será utilizada durante todo o período de internação.

A fisioterapia pré-operatória em cirurgia cardíaca inclui avaliação funcional, orientação dos procedimentos a serem realizados e a relação destes com a capacidade respiratória para recuperação do paciente, além de verificar possíveis riscos de complicações respiratórias no pós-operatório.

Segundo Feltrim, a fisioterapia respiratória pré- operatória utilizando a técnica do treinamento muscular inspiratório em pacientes de alto risco para cirurgia eletiva de RM é capaz de reduzir o risco de complicações pulmonares pois melhora a força e o endurance dos músculos respiratórios. Assim, o benefício obtido pela diminuição das complicações pulmonares de maior impacto sustenta a indicação de treinamento muscular inspiratório no pré-operatório de cirurgia eletiva de RM em pacientes de alto risco.

6. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO

A fisioterapia é frequentemente utilizada no pós-operatório de cirurgias cardíacas para o tratamento de complicações pulmonares como atelectasia, derrame pleural e pneumonia, na tentativa de acelerar o processo de recuperação da função pulmonar, que ocorre normalmente apenas 15 dias após o procedimento cirúrgico. Nesse momento, o fisioterapeuta deve conectar o paciente ao ventilador mecânico previamente testado, fixar a cânula orotraqueal e realizar a ausculta pulmonar para conferir simetria e expansibilidade torácica. Após a admissão, o fisioterapeuta deve anotar os dados cirúrgicos, ventilatórios e complicações. São realizadas avaliações radiológicas e gasométricas periódicas, adotando-se as condutas necessárias correspondentes às alterações presentes. Alguns recursos podem ser utilizados para realizar a fisioterapia respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca, tais como manobras fisioterapêuticas, pressão positiva contínua, pressão aérea positiva de dois níveis, pressão expiratória, respiração intermitente com pressão positiva e incentivador respiratório, que são seguros, fáceis de aplicar e podem ser utilizados durante todo período pós-operatório. Existem diferenças técnicas entre esses recursos, pois cada um tem uma ação específica para a recuperação da função pulmonar e da mecânica respiratória.
Renault et al. em uma revisão de literatura sobre as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca, selecionaram onze ensaios clínicos randomizados. Dos estudos incluídos, espirometria de incentivo foi utilizada em três; exercícios de respiração profunda em seis; exercícios de respiração profunda associados à pressão expiratória positiva em quatro e pressão expiratória positiva acrescida de resistência inspiratória em dois. Três trabalhos utilizaram respiração com pressão positiva intermitente. Pressão positiva contínua nas vias aéreas e pressão positiva em dois níveis foram empregados em três e dois estudos, respectivamente. Os protocolos utilizados foram variados e as co-intervenções estiveram presentes em grande parte deles. Apesar da conhecida importância da fisioterapia pós-operatória, não há, até o momento, consenso na literatura sobre a superioridade de uma técnica em relação às demais .

Rotineiramente, o paciente que não apresenta complicações tem alta da unidade de terapia intensiva no segundo dia de pós operatório. Durante esse período, todos os pacientes devem realizar sessões de terapia reexpansiva, já que o posicionamento em decúbito dorsal, dor incisional e presença de drenos (mediastinal e, em alguns casos, pleural direito e esquerdo) restringem a completa expansão do tórax.

A higienização brônquica estará sempre indicada quando houver indicativos de presença de secreção pulmonar, como roncos na ausculta pulmonar e/ou tosse produtiva. Nesse caso, inaloterapia, tapotagem e vibrocompressão podem ser utilizados, acompanhados da tosse. Nesse momento, deve-se enfatizar ao paciente a importância desse mecanismo e de sua frequência, explicando que a técnica é segura e não causa lesão no esterno. Durante esse procedimento,deve-se manter o oxigênio próximo ao pacientee e monitorar os sinais vitais, principalmente arritmias, picos hipertensivos e hipoxemia, que são muitas vezes consequências da realização técnica.

Sempre que existirem alterações radiológicas ( congestão pulmonar, atelectasias e derrames pleurais importantes) e/ou gasométricas (hipercapnia e hipoxemia representada pela PaO2/FiO2<200), ou ainda qualquer sinal e/ou sintoma de piora do padrão respiratório, preconiza-se a utilização da ventilação não-invasiva (VNI) como forma de tratamento. A VNI, seja na forma de pressão positiva contínua em via aérea (CPAP) ou em dois níveis de pressão (Bipap ou PSV), pode ser utilizada de modo profilático ou ainda terapêutico na insuficiência respiratória, já que as complicações respiratórias são frequentes no PO de cirurgia cardíaca.

7. COMPLICAÇÕES PULMONARES NO PÓS-OPERATÓRIO

O desenvolvimento de CPP é uma condição que pode modificar de maneira significativa a evolução do paciente, aumentando a morbidade e a mortalidade nesse período. Atelectasia, pneumonia, derrame pleural, edema pulmonar, embolia pulmonar, lesão do nervo frênico, pneumotórax, insuficiência respiratória aguda e ventilação mecânica prolongada estão entre as CPP mais frequentes em cirurgia cardíaca. A prevalência de CPP é difícil de ser determinada, uma vez que existem variações nos critérios utilizados para a sua definição e há inúmeros fatores relacionados ao período pré, intra e pós-operatórios que podem contribuir para o seu desenvolvimento.

CONCLUSÃO

A cirurgia de revascularização do miocárdio tem sido realizada com muita frequência entre a comunidade médica. Assim, a ocorrência de complicações pulmonares no pós-operatório é bastante comum. Dentre elas destacam-se a atelectasia e a pneumonia. A fisioterapia respiratória é parte integrante na gestão dos cuidados do paciente cardiopata, tanto no pré-operatório, com técnicas que visam à prevenção das complicações pulmonares, e no pós-operatório com manobras de higiene e reexpansão pulmonar, contribuindo significativamente para um melhor prognóstico, e assim, reduzindo tempo de internação desses pacientes. Contudo, ainda é necessário a realização de mais estudos com esse objetivo.

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