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Fatores de Riscos Relacionados à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Fatores de Riscos Relacionados à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica pode ser entendida como um suporte usado para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica, atuando no sentido de manter os gases sanguíneos a fim de garantir a oxigenação tecidual, sem risco de grave acidose respiratória. Além disto, evita a lesão induzida, pois serve para aliviar a carga sobre a musculatura respiratória (SOUZA; GUIMARÃES; FERREIRA, 2013).

Geralmente quando o paciente se encontra em ventilação mecânica, encontra-se em um quadro clínico grave, o que requer cuidados especiais a fim de evitar complicações. Além disto, cabe destacar que se encontra sujeito a complicações ligadas a ventilação mecânica (FEITOZA et al., 2014).

A ventilação mecânica é essencial para o paciente, uma vez que contribui de maneira efetiva para o processo de reabilitação do paciente na UTI, levando em conta as especificidades envolvidas. Todavia, apesar da sua importância, o paciente pode ser objeto de complicações, o que implica na necessidade de cuidados por parte da equipe multidisciplinar de saúde (FERREIRA et al., 2014).

A ventilação mecânica torna o paciente mais suscetível a possíveis complicações, isso implica na necessidade de modos de desmame avançados com o intuito de prevenir qualquer tipo de complicação decorrente da sua utilização (RENAULT; COSTA-VAL; ROSSETTI, 2014).

A ventilação mecânica em pressão de suporte é um modo ventilatório parcial que é utilizado para facilitar o desmame da ventilação mecânica, possibilitando a redução gradual do suporte ventilatório e o aumento gradual da carga que vai sendo assumida pelo paciente. Apesar da sua utilização, o ajuste do nível de suporte pressórico continua sendo um desafio, pois se baseia em critérios subjetivos do observador, o que dificulta o estabelecimento de critérios promissores (MORSCH et al., 2013).

O desmame é entendido como o processo de transição da ventilação artificial para a espontânea em pacientes que permanecem com ventilação invasiva por mais de vinte e quatro horas. Nesse sentido, os modos avançados de desmame da ventilação mecânica, assunto de grande importância no âmbito da saúde, tendo em vista a importância do desmame para a saúde do paciente, bem como as suas dificuldades, pois quase metade do tempo da ventilação mecânica é gasta com o desmame (TANIGUCHI et al., 2014).

Além disto, não há dados fisiológicos que possibilitem assegurar o sucesso do desmame ventilatório, pois até mesmo nos meios automáticos há divergências de testes acerca da sua eficácia. Isso implica na necessidade de bundle, de modo que o conjunto de práticas seja colocado em prática de forma coletiva, aumentando a possibilidade de efetividade das ações desenvolvidas, principalmente no que diz respeito à prevenção, controle e tratamento da pneumonia no âmbito da UTI (TALLO et al., 2013).

O desmame é um processo complexo, o que exige avaliação e interpretação dos parâmetros clínicos do paciente, tanto de maneira objetiva quanto subjetiva. Neste contexto, é possível levar em consideração que, o atraso no processo de desmame pode expor o paciente a um desconforto desnecessário, aumentar o risco de complicações e custos (MOTA et al., 2017).

Os modos de desmame automatizados podem acelerar a extubação e diminuir a carga de trabalho da equipe de saúde. No entanto, os modos automáticos de desmame não foram comparados entre si, nem sistematicamente avaliados, em condições específicas, mas comuns, como a ansiedade extrema ou esforços inspiratórios inefetivos (DAMAS et al., 2015).

Os modos avançados de desmame da respiração mecânica são de fundamental importância para a saúde do paciente e, tem ocorrido com certa frequência, e apresentar diversos problemas clínicas. E, por causa disto, que a avaliação e as medidas iniciais da assistência ao paciente devem ser tomadas com extremo cuidado, procurando efetuar o processo de desmame de maneira promissora esta, tendo em vista a importância deste fator para o prognóstico do paciente (BHAT et al., 2014).

Acerca dos avanços obtidos pelos modos automáticos de desmame da respiração ventilatória, todavia, apesar disto, das diversas marcas disponíveis no mercado, ainda há necessidade de estudos mais detalhados acerca destes modos, a fim de avaliar amostras epidemiológicas, a ponto de estabelecer parâmetros para sua utilização, além de um protocolo específico de assistência para o desmame (IVOR et al., 2015).

Outro aspecto ressaltado foi acerca do ajuste do nível do nível de suporte pressórico continua a ser um desafio porque se baseia em diversos critérios, mesmo sendo um tema bastante debatido e já antigo, isso porque, em grande parte, esse ajuste depende de critérios subjetivos e dependem do observador (LAHOORPOUR; DELPISHEH; AFKHAMZADE, 2013).

Isso porque o uso de parâmetros não invasivos medidos pontualmente como ventilação minuto, volume corrente, frequência respiratória, capacidade vital, índice de respiração rápida e superficial, uso de musculatura inspiratória acessória e conforto do paciente, não mostrou boa acuraria para ajustar o nível da pressão de suporte (KEYT; FAVERIO; RESTREPO, 2014).

Os meios automáticos mostram-se úteis, demonstrando a redução do tempo de desmame da ventilação mecânica quando comparado ao ajuste manual. Isso porque o ajuste automático é capaz de manter o paciente por mais tempo nos parâmetros de normalidade e frequência respiratória que o ajusto efetuado pelo médico (SILVA et al., 2015).

Além disto, o uso de parâmetros não-invasivos medidos, como ventilação, volume corrente, frequência respiratória, capacidade vital, índice de respiração, uso de musculatura inspiratória acessória e conforto do paciente são elementos que fazem parte da avaliação para ajustar o nível da pressão de suporte (RESENDE et al., 2013).

A pneumonia é geralmente descrita como um processo inflamatório resultante da penetração e multiplicação de microrganismos no trato respiratório. A pneumonia também ocorre em decorrência da respiração artificial, sendo reconhecida como a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) (CARDOSO; ROSO; SILVA, 2013).

A PAVM é uma infecção do trata respiratório que é iniciada durante os quarenta e oito horas após o início da ventilação mecânica ou, durante o período que vai de quarenta e oito horas até setenta e duas horas após a extubação. Tem prevalência que pode ser considerada elevada no âmbito da Unidade de Terapia Intensiva, com uma ocorrência que varia de 10% a 25% ligada a ventilação mecânica, tornando o indivíduo sujeito a pneumonia (MERIC, 2014).

Diante do elevado índice de PAVM no contexto da UTI com influencia na morbimortalidade, é preciso levar em consideração não apenas este tipo de complicação, mas a necessidade de desenvolver ações preventivas e, em caso de ocorrência, de tratamento precoce, levando em conta as especificidades envolvidas neste contexto (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014).

As estratégias preventivas de PAVM existe a criação de protocolos dentro da UTI, ou seja, de boas práticas a fim de atuar na prevenção e controle da infecção neste contexto. Trata-se de um compromisso multidisciplinar que deve ser perseguido de forma efetiva no âmbito da UTI (MORAES; PEREIRA; OLIVEIRA, 2016).

O Bundle que se trata do conjunto de boas práticas quando implantadas em conjuntos, e servem para reduzir a incidência de eventos adversos, no caso em questão, no contexto da UTI, principalmente no que se refere à PAVM, tendo em vista a ocorrência ser elevada, pois aplicar protocolos na prática assistencial consiste em um verdadeiro desafio (JEON; ARNOLD, 2015).

Por causa disto, os Bundles vêm sendo cada vez mais utilizados, por serem mais dinâmicos, aplicados em conjunto com toda equipe de saúde, além de permitir avaliação, contínua, e a criação de metas terapêuticas claras. Isso porque reúne um pequeno grupo de intervenções que são implantadas em conjunto, resultando em melhorias substanciais nas ações preventivas e de assistência em saúde (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2015).

Os Bundles são diferentes dos protocolos convencionais porque não se trata de uma referencia abrangente do arsenal terapêutico disponível, mas um conjunto pequeno de boas práticas baseadas em evidências, e que são potencializadas quando executadas de forma coletiva pela equipe de saúde (AVILA; RIBEIRO, 2014).

Todavia, cabe destacar que a escolha do Bundle precisa levar em consideração o custo, a facilidade de implementação, a aderência da equipe de saúde as medidas, de modo que consiga cumprir suas funções de maneira efetiva, com resultados promissores (CORDEIRO et al., 2017).

Nesse sentido, o fisioterapeuta também precisa atuar tanto na implementação do Bundle quanto também na prevenção e no tratamento do paciente com PAVM no contexto da UTI, levando em consideração o aumento dos riscos para o paciente, tendo em vista a elevada morbimortalidade, além do aumento do tempo de internação (JABER et al., 2014).

A partir deste pressuposto, surge a seguinte problemática: qual a importância do fisioterapeuta para prevenção e tratamento da pneumonia associada à ventilação mecânica no contexto da unidade de terapia intensiva? Assim, o presente estudo tem como objetivos: descrever os principais aspectos da importância do fisioterapeuta para prevenção e tratamento da pneumonia associada à ventilação mecânica no contexto da unidade de terapia intensiva.

METODOLOGIA

O presente estudo é do tipo exploratório sobre os fatores de riscos relacionados à pneumonia associada à ventilação mecânica a partir uma revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados eletrônicos Scielo, Pubmed e Lilacs, tendo como período estabelecido estudos publicados durante os anos de 2013 a 2017.

Para um estudo ser considerado de revisão integrativa da literatura, é possível verificar algumas etapas, as quais são: identificação do problema; busca na literatura; avaliação dos dados; análise e apresentação dos resultados relevantes; discussão à luz da literatura.
A busca foi realizada no mês de janeiro de 2018, e para o refinamento da pesquisa, foi definida uma amostra, obedecendo aos seguintes critérios de inclusão: Periódicos indexados na Biblioteca Virtual de Saúde (no sítio www.bireme.br) das bases de dados Pubmed, Scielo e Lilacs; artigos indexados pelos descritores DeCS/MeSH (Ventilação Mecânica; Pneumonia; Respiração Artificial); Textos completos disponíveis; Publicação no período de 2013 a 2017.

Em seguida foi realizada a leitura preliminar de cada artigo selecionado durante o processo de busca, avaliando-o, caracterizando em seus aspectos relativos aos dados da publicação e conteúdo. Assim, foi formada a amostra da literatura que foi avaliada e discutida, com o intuito de atingir a problemática em questão, bem como o objetivo estabelecido para pesquisa.

RESULTADOS

Nesta pesquisa inicialmente foram encontrados 63 estudos, sendo 23 na base de dados Lilacs, 10 na base de dados Pubmed, e 30 na base de dados Scielo. Após a análise dos critérios de inclusão, 23 estudos foram descartados, ficando a amostra final com 40 estudos, sendo 10 da base de dados Lilacs, 8 da base de dados Pubmed, e 22 estudos da base de dados Scielo.

Ventilação Mecânica

Quadro 1 – Descrição da amostra pesquisada por ano de publicação, autores, título, tipo de estudo.

Ano de publicação

Autores Título

Tipo de Estudo

2017

Cordeiro ALL, Lima ASS, Matos ICO, Oliveira LVB, Guimarães AR, Carvalho SO, Melo TA.

Análise do tempo de ventilação mecânica e internamento em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

Pesquisa de campo

2014

Ferreira JC, Chipman DW, Kacmarek RM. Bilevel vs ICU ventilators providing noninvasive ventilation: effect of system leaks: a COPD lung model comparison Pesquisa de campo

2014

Jaber S; Sebbane M; Verzilli D; Matecki S; Wysocki M; Eledjam J. J.

Adaptive support and pressure support ventilation behavior in response to increased ventilatory demand.

Pesquisa de campo

2015

Jeon DA, Arnold JH. Insights in pediatric ventilation: timing of intubation, ventilatory strategies and weaning. Pesquisa de campo
2016 Klompas M, Berra L. Should Ventilator-Associated Events become a Quality Indicator for ICUs? Pesquisa de campo

2016

Marini AL, Khan R, Mundekkadan S. Multifaceted bundle interventions shown effective in reducing VAP rates in our multidisciplinary ICUs. Pesquisa de campo
2013 Morsch KT, Leguiamo CP, Camargo MD, Coronel CC, Mattos W, Ortiz LDN, De Lima GG. Perfil ventilatório dos pacientes submetidos cirurgia de revascularização do miocárdio. Pesquisa de campo

2014

Taniguchi C, Eid RC, Saghabi C, Souza R, Silva E, Knobel E.

Automatic versus manual pressure support reduction in the weaning of post-operative patients: a randomised controlled trial. Pesquisa de campo
2013 Tallo FS, Vendrame LS, Lopes RD, Lopes AC. Ventilação mecânica invasiva na sala de emergência: uma revisão para o clínico. Revisão de literatura

Pneumonia associada à Ventilação mecânica

Quadro 2 – Descrição da amostra pesquisada por ano de publicação, autores, título, tipo de estudo.

Ano de publicação Autores Título Tipo de Estudo

2016

Abbasina M, Bahrami N, Bakhtiari S, Yazdannik A, Babaii A.

The Effect of a Designed Respiratory Care Program on the Incidence of VentilatorAssociated Pneumonia: A Clinical Trial.

Pesquisa de campo

2013

Batista OMA, Santos MSG, Alexandria FED, Madeira MZA, Valles ARMC, Souza AFL. Sensibilidade de germes relacionados à pneumonia associada à ventilação mecânica. Pesquisa de campo

2014

Bhat V, Kelkar R, Biswas S, Natarajan G.

Ventilator-associated pneumonia: Survey of infection control practices in intensive care units of 15 tertiary care hospitals in Mumbai.

Pesquisa de campo

2016

Canzi KR, Colacite J. Frequência de pneumonia associada à ventilação mecânica com base em resultados de culturas quantitativas de secreções traqueais. Pesquisa de campo

2013

Cardoso ACG, Rosso J, Silva RM. Pneumonia adquirida na comunidade em indivíduos hospitalizados: estudo comparativo entre adultos jovens e idosos. Pesquisa de campo

2016

El-Hage-Sleiman AK, Hanna-Wakim R, Kanj S, Sharara-Chami R Carneiro M. Deviceassociated infections in the pediatric intensive care unit at the American University of Beirut Medical Center. Pesquisa de campo

2016

El-Saed A, Al-Jardani A, Althagafi A, Alansari H, Alsalman J, Maskari JA. Ventilator-associated pneumonia rates in critical care units in 3 Arabian Gulf countries: A 6-year surveillance study. Pesquisa de campo

2014

El-Shanawany T, Williams PE, Jolles S. Clinical immunology review series: an approach to the patient with anaphylaxis. Pesquisa de campo

2017

Ferreira EG, Kimura A, Ramos DF, Albuquerque PL, Antunes MD, Oliveira DV. Prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica por meio de análise das secreções traqueobrônquicas. Pesquisa de campo
2013 Figueiredo DA, Vianna RPT, Nascimento JA. Epidemiologia da infecção hospitalar em uma unidade de terapia intensiva de um hospital público municipal de João Pessoa-PB. Pesquisa de campo

2015

Ivor S, Douglas CS, Price KH, Overdier RF, Wolken SW, Metzger KR. Rapid Automated Microscopy for Microbiological Surveillance of Ventilator-associated Pneumonia. Revisão de literatura
2013 Lahoorpour F, Delpisheh A, Afkhamzade A. Risk factors for acquisition of ventilator-associated pneumonia in adult intensive care units. Pesquisa de campo
2014 Lima MRS, Soares NS, Mascarenhas MDM, Amaral EJLS. Intervenção em surto de Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase de espectro expandido (ESLB) em unidade de terapia intensiva neonatal em Teresina, Piauí. Pesquisa de campo
2014 Meric M. Os riscos de infecção na Unidade de Terapia Intensiva associadas à mortalidade hospitalar. Revisão de literatura
2017 Mota EC, Oliveira SP, Silveira BRM, Silva PLN, Oliveira AC. Incidência da pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva. Pesquisa de campo
2013 Nóbrega MS, Carmo Filho JR, Pereira MS Evolução da resistência de Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii em unidades de terapia intensiva. Pesquisa de campo

2017

Pulzi Júnior AS, Ferraz RRN, Lapchick MS. Pneumonia associada à ventilação mecânica como indicador de qualidade e segurança em saúde. Pesquisa de campo

2013

Resende MM, Monteiro SG, Callegari B, Figueiredo PMS, Monteiro CRAV, Neto VM.

Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in northern Brazil: an analytical descriptive prospective cohort study. Pesquisa de campo

 

Cuidados de fisioterapia

Quadro 3 – Descrição da amostra pesquisada por ano de publicação, autores, título, tipo de estudo.

Ano de publicação Autores Título Tipo de Estudo
2014 Avila PES, Ribeiro AM. Recrutamento alveolar na síndrome do desconforto respiratório agudo. Pesquisa de campo

2013

Carvalho TG, Silva ALG, Santos ML, Schafer J, Cunha LS, Santos LJ. Relação entre saída precoce do leito na unidade de terapia intensiva e funcionalidade pós-alta: um estudo piloto. Pesquisa de campo

2015

Damas P, Frippiat F, Ancion A, Canivet J, Lambermont B, Layios N.

Prevention of ventilator-associated pneumonia and ventilator-associated conditions: a randomized controlled trial with subglottic secretion suctioning.

Pesquisa de campo

2014 Feitoza CL, Jesus PKS, Novais RO, Gardenghi G. Eficácia da fisioterapia motora em unidades de terapia intensiva, com ênfase na mobilização precoce. Revisão de literatura
2014 Keyt H, Faverio P, Restrepo MI. Prevention of ventilatorassociated pneumonia in the intensive care unit: A review of the clinically relevant recent advancements. Revisão de literatura
2014 Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Pesquisa de campo
2016 Moraes FC, Pereira PC, Oliveira LHS. Estratégias fisioterapêuticas na prevenção da Pneumonia associada à Ventilação Mecânica Revisão de literatura

2014

Renault JA, Costa-Val R, Rossetti MB.

Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca. Pesquisa de campo
2014 Silva SG, Nascimento ERP, Salles RK. Pneumonia associada à ventilação mecânica: discursos de profissionais acerca da prevenção. Pesquisa de campo
2015 Silva SG, Nascimento ERP, Salles RK. Pneumonia associada à ventilação mecânica: medidas preventivas. Pesquisa de campo
2015 Silva BM, Rodrigues BF, Azevedo CM, Pecorone F, Oliveira FB. Ventilação mecânica após implantação de protocolos de fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva. Pesquisa de campo

2013

Souza AF, Guimarães AC, Ferreira EF.

Avaliação da implementação de novo protocolo de higiene bucal em um centro de terapia intensiva para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Pesquisa de campo

2016

Steward S, Muszynski JA.

Ventilator-Associated Pneumonia: Easy to Prevent or Hard to Define?. Pesquisa de campo

Acerca do ano de publicação da amostra, 25% (10 estudos) foram publicados em 2013, 32,5% (13 estudos) em 2014, 12,5% (5 estudos) em 2015, 20% (8 estudos) publicados em 2016, e 10% (4 estudos).

No que se refere ao tipo de pesquisa dos estudos que compõem a amostra da literatura abordada, 12,5% (5 estudos) são de revisão de literatura, enquanto que 87, 5% (25 estudos) são de pesquisa de campo.

Acerca dos eixos temáticos dos estudos que compõem a amostra, esta foi dividida em três eixos temáticos: Ventilação Mecânica (9 estudos – 22,5%), Pneumonia associada à Ventilação mecânica (18 estudos – 45%), e cuidados de fisioterapia (13 estudos – 32,5%).

DISCUSSÃO

O paciente em ventilação mecânica no âmbito da UTI requer um atendimento efetivo, levando em conta as especificidades deste processo, seu quadro clínico, tendo a equipe de multidisciplinar de saúde um papel importante, tendo em vista a importância do desmame, e a efetividade das ações envolvidas para evitar o agravamento do quadro clínico do paciente (FIGUEIREDO; VIANNA; NASCIMENTO, 2013).

O paciente em ventilação mecânica pode ter sua estadia na internação prologada, uma vez que está exposto a uma série de procedimentos invasivos, com um número alto de pessoas que cuidam de sua assistência, estando bastante exposto também às infecções e outras complicações, bastante suscetível a PAVM. Assim, compete ao fisioterapeuta atuar na prevenção da PAVM e, levando em consideração a ventilação mecânica e o processo de desmame (CANZI; COLACITE, 2016).

Isso porque o paciente em ventilação mecânica, geralmente se encontra em situação difícil, e precisa receber todos os cuidados com o intuito de promover a circulação do sangue oxigenado ao coração, cérebro e outros órgãos vitais, de modo que o paciente seja reanimado de forma efetiva, evitando o agravamento da situação em que se encontra (KLOMPAS; BERRA, 2016).

O atendimento ao paciente nesse contexto é de urgência, cabendo aos profissionais da equipe de saúde atuar no processo de restauração da ventilação e a circulação espontânea a fim de modificar a situação clínica, proporcionando melhores condições para sobrevivência e prevenção de sequelas, tendo em vista a gravidade da situação e os riscos de morbimortalidade de cada paciente, bem como os riscos que estão sujeitos na UTI (CARVALHO et al., 2013).

Além disso, o reconhecimento das possíveis complicações do paciente em ventilação de mecânica é essencial para a estabilização clínica, possibilitando um prognóstico positivo para o paciente. Sendo assim, é evidente a necessidade de prudência, segurança e conhecimento objetivo acerca das ações necessárias nesse contexto, pois a efetividade é essencial (MARINI; KHAN; MUNDEKKADAN, 2016).

Nessa perspectiva, a PAVM é uma das complicações mais importantes em UTIs, o que implica na devida implementação de medidas preventivas, bem como no controle e tratamento, tendo em vista que pode agravar o quadro clínico do paciente de maneira significativa. Além disto, a PAVM no âmbito da UTI encontra-se entre 85% das pneumonias nosocomiais, com taxas que variam de 9 a 40% das infecções, e encontram-se associadas a um aumento no período de hospitalização, bem como nos índices de morbimortalidade (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2015).

A PAVM pode contribuir para severidade da doença do paciente, resultando também na falência de órgãos e especificidades da população, levando em conta o agente etiológico envolvido. Além da mortalidade, o impacto desta infecção traduz-se no prolongamento da hospitalização (CORDEIRO et al., 2017).

Nesse sentido, cabe destacar que a patogênese está diretamente ligada à assistência da saúde, pois envolve a interação entre patógeno, hospedeiro e variáveis epidemiológicas que servem para facilitar esta dinâmica. Assim, os mecanismos contribuem para a ocorrência destas infecções, pois o papel de cada um destes fatores permanece controverso, podendo variar de acordo com a população envolvida, levando em consideração o agente etiológico (MORSCH et al., 2013).

A pneumonia no contexto da UTI está relacionada à assistência à saúde, sendo geralmente de origem aspirativa, sendo a principal fonte, as secreções das vias áreas superiores, seguida pela inoculação exógena de material contaminado ou pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspirações são, mais comumente, microaspirações silenciosas, raramente há macroaspirações, que quando acontecem trazem um quadro de insuficiência respiratória grave e rapidamente progressiva. Além disto, cabe destacar que raramente a pneumonia geralmente é resultado da disseminação hematogênica, levando em consideração o foco infeccioso à distância (MOTA et al., 2017).

Por causa disto, o cuidado do paciente com PAVM precisa ser tratado a partir do foco da morbimortalidade. Assim, o fisioterapeuta precisa atuar levando em conta o Bundle relacionado à ventilação, levando em conta não apenas a prevenção, mas também o controle, e a terapêutica adotada (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014).

A adoção de boas práticas está relacionada à diminuição da ocorrência de PAVM no âmbito da UTI, o que implica na relevância da implementação do Bundle direcionada ao paciente em ventilação mecânica no contexto da UTI, sendo essencial para a manutenção da estabilidade clínica do paciente, e também para um prognóstico promissor (TALLO et al., 2013).

A monitoração rigorosa de pressão do Cuff precisa ser realizada entre duas a três vezes ao dia em todos os pacientes com via aérea artificial, tendo em vista que é uma medida fundamental para minimizar as microaspirações de secreções sub-glóticas, tendo em vista reduzir o risco de PAVM (DAMAS et al., 2015).

Além disto, o fisioterapeuta precisa atuar na prevenção de complicações causadas pelas hiperinsuflação do balonete, levando em consideração a estenose traqueal, traqueomalácea, bem como fístulas gastroesofágicas, pois são essenciais para segurança do paciente (RESENDE et al., 2013).

A estratégia de higiene da cavidade oral contribui de maneira promissora na minimização a colonização orofaríngea, bem como o uso de antissépticos na higiene oral, entre outros produtos usados como a clorexidina. O agente antimicrobiano com um largo espectro de atividade contra microrganismos gram-positivos, o que também incluem os resistentes, mas com a menor eficácia contra bacilos gram-negativos (CANZI; COLACITE, 2016).

Outra medida que pode ser efetuada pelo fisioterapeuta é o posicionamento no leito, mantendo a cabeceira elevada em 30º e 45º em pacientes com nível de consciência baixa, levando em conta a ventilação mecânica. Outra medida importante para prevenção de PAVM é a dieta enteral (FERREIRA et al., 2017).

Embora essa conduta, de prática simples, favorece a melhor adaptação à ventilação mecânica, assim como ocorre à melhoria da troca gasosa, diminuindo o risco de atelectasias e maior facilidade no desmame. Somando-se a isto, favorece o sistema cardiovascular, prevenindo a hipotensão postural, ajudando a melhorar o estado de alerta do paciente (ABBASINA et al., 2016).

A implementação de Bundle na prevenção de PAVM consiste em efetuar as condutas que atuem na redução dos riscos inerentes ao procedimento, levando em consideração o quadro clínico do paciente no âmbito da UTI (MOTA et al., 2017).
Nesse sentido, as instituições de saúde precisam proporcionar as condições necessárias para a equipe de saúde desenvolver as medidas de controle e tratamento do paciente com PAVM na UTI, de modo que o Bundle possa ser efetuado de maneira efetiva. Além disto, a educação permanente precisa ser promovida levando em conta a vigilância epidemiologia das infecções hospitalares, a interrupção de microrganismos pelo uso apropriado dos equipamentos no âmbito da UTI, a prevenção da transmissão de uma pessoa para outra, bem como a modificação dos fatores de riscos para o desenvolvimento de infecções bacterianas (LIMA et al., 2014).

A implementação do Bundle é essencial para suspensão diária de sedação, desmame e mobilização precoce, uma vez que quando maior o tempo de ventilação mecânica, maior o risco de desenvolvimento da PAVM. Assim, é preciso acelerar o processo de desmame, associada às interrupções da sedação para o fisioterapeuta avaliar também a possibilidade de respiração espontânea, evoluindo com desmame. Isso porque a sedação deve ser reiniciada quando há riscos para o paciente, tal como a assincronia ventilatória, agitação psicomotora, e a extubação acidental (FERREIRA et al., 2017).

Nesse sentido, os cuidados desenvolvidos pelo fisioterapeuta precisam ter como foco primordial a assistência nos aspectos biológicos, psicológicos e clínicos do paciente em ventilação mecânica na UTI, que geralmente se encontra em situação difícil, tendo a efetividade de ações um papel essencial, evitando complicações, reintubação, e infecções respiratórias, bem como no que se refere à PAVM (NÓBREGA; CARMO FILHO; PEREIRA, 2013).

O fisioterapeuta necessita desenvolver suas atribuições levando em consideração os aspectos do estado de saúde do paciente na UTI, bem como das peculiaridades envolvidas, para que assim possa promover uma assistência humanizada, ajudando de todas as maneiras no seu processo terapêutico, tomando as medidas corretas contra as infecções respiratórias e demais complicações que está sujeito o paciente em ventilação mecânica, contribuindo para implantação do Blunde (FERREIRA et al., 2017).

Assim, o fisioterapeuta necessita desenvolver suas atribuições com o intuito de manter os sinais vitais do paciente, a fim de que tenha maior possibilidade de sobrevida, levando-se em consideração as suas necessidades e as implicações envolvidas, sem deixar de atentar também para a gravidade da situação clínica, e para as especificidades da ventilação mecânica e suscetibilidade do paciente a PAVM (ABBASINA et al., 2016).

Para isto, o fisioterapeuta preciso da devida capacitação, a fim de desenvolver suas atribuições no menor tempo possível, uma vez que os cuidados na UTI precisam ter alto grau de resolutividade, pois só assim podem contribuir para um prognóstico promissor do paciente com ventilação mecânica (EL-HAGE-SLEIMAN et al., 2016).

Nessa perspectiva, é preciso que o fisioterapeuta implemente todas as ações necessárias para reanimação. Além disso, é preciso organizar o ambiente em que ocorre a assistência, de modo que todos os recursos disponíveis ao dispor possam ser efetivados de maneira positiva, a fim de que o atendimento consiga atingir os seus propósitos, pois a efetividade é de fundamental importância para sobrevida do paciente (LIMA et al., 2014).

O fisioterapeuta precisa manter também tranquilidade, equilíbrio, de modo a organizar todas as manobras de ventilação, circulação artificial, bem como os demais procedimentos e equipamentos necessários sem qualquer tipo de confusão e prejuízo da qualidade assistencial, pois o atendimento deve suprir todas as necessidades do paciente em ventilação mecânica na UTI, aumentando a chance a possiblidade de reabilitação do paciente (KLOMPAS et al., 2014).

O fisioterapeuta precisa reconhecer as complicações oriundas da ventilação mecânica, tendo em vista sua gravidade, e a necessidade de assistência rápida e eficaz, aumentando a chance de um prognóstico promissor, pois diminui a possibilidade de agravo, pois o paciente precisa dispor das condições objetivas para um processo de reabilitação positivo na UTI (EL-SAED et al., 2016).

A partir da necessidade de monitorização o fisioterapeuta precisa conhecer a fisiopatologia das infecções respiratórias, as principais características da ventilação mecânica, de modo que o monitoramento cumpra suas funções, tão necessárias para o prognóstico positivo do paciente, pois sem o devido conhecimento, os cuidados podem não atender as necessidades, tendo em vista a complexidade e os riscos envolvidos nesse processo (PULZI JÚNIOR; FERRAZ RRN; LAPCHICK, 2017).

Isso porque o monitoramento do paciente é responsável pela prevenção de agravos, diminuição de riscos, pois permite a identificação precoce de qualquer tipo de complicação, possibilitando maiores chances para o tratamento, tendo em vista a intervenção efetuada no menor tempo possível para atender as necessidades, e também para buscar alternativas para os cuidados que não estejam se mostrando satisfatórios, pois toda e qualquer intervenção realizada precisa atingir os objetivos estabelecidos, uma vez que é elevado o índice de morbimortalidade (FEITOZA et al., 2014).

As medidas para o atendimento do paciente com diagnosticado com PAVM envolve cuidados efetivos, a fim de promover a circulação do sangue oxigenado ao coração, cérebro e outros órgãos vitais, uma vez que é imprescindível para a manutenção da vida, ampliando as chances do paciente (EL-SHANAWANY; WILLIAMNS; JOLLES, 2014).

É preciso avaliar o estado de consciência da vítima, a fim de identificar se o mesmo tem lesões, de modo a verificar se responde aos estímulos com frequência, procurando fazer o possível para ajudá-la. Em seguida, deve-se permeabilizar a via área, inclinando a cabeça para trás com elevação da mandíbula, encostando o ouvido à boca da vítima, observando os movimentos do tórax, ouvindo os sons de respiração e o bafo no ouvido, durante dez segundos. No de respiração da vítima, deve ser coloca em posição lateral de segurança, já em caso de não respirar, deve se soprar lentamente até a elevação do tórax, fazendo a segunda insuflação após o tórax estar relaxado totalmente (BATISTA et al., 2013).

Os sinais de circulação devem ser verificados, e a pulsação, procurando-se pela respiração normal, tosse ou movimentos. Logo em seguida, é necessário também procurar pelo pulso no pescoço, não demorando mais do que dez segundos. Caso a vítima apresentar sinais de circular, mas sem respiração, devem-se continuar as ventilações, sempre reavaliando os sinais de circulação. Em caso de ausência de circulação, é preciso efetuar trinta compressões deprimindo o tórax e duas insuflações após cada ciclo de compressões (STEWARD; MUSZYNSKI, 2016).

Por último, cabe destacar que a interrupção da sedação o fisioterapeuta precisa interagir com o paciente, de modo a efetuar a avaliação neurofuncional e musculoesquelética, progredindo com as mobilizações precoces. Somando-se a isto, para melhorar a força muscular periférica e respiratória do paciente, bem como para favorecer a funcionalidade e, consequentemente, a qualidade de vida após a alta da UTI, de modo que o paciente consiga manter ou recuperar a função de autonomia ventilatória do paciente, diminuindo os riscos da PAVM (PULZI JÚNIOR; FERRAZ; LAPCHICK, 2017).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao longo deste estudo foi possível identificar a importância da assistência fisioterapêutica no atendimento ao paciente em ventilação mecânica no âmbito da UTI, pois contribui tanto para efetividade do procedimento realizado, quanto para prevenção de agravos e infecções respiratórias, levando em conta o quadro clínico apresentado pelo paciente, que geralmente é grave, e as especificidades envolvidas.

Os fisioterapeutas precisam ter cuidados destinados à respiração artificial, levando em conta os riscos envolvidos, uma vez que estes precisam ser prevenidos e, em casos de ocorrência, serem tratados de maneira efetiva. Além disto, foi verificado que os cuidados de fisioterapia são essenciais tanto na prevenção quanto no tratamento da pneumonia associada à ventilação mecânica, pois o tratamento precisa ocorrer a partir do diagnóstico precoce, e de cuidados com alto grau de resolutividade.

Adicionalmente, foi possível verificar relatos sobre a falta de padronização acerca das medidas tomadas durante o atendimento do paciente e, mais estudos epidemiológicos acerca do processo de desmame. Daí reside à necessidade de maior disseminação acerca dos meios avançados de desmame, melhorando o acesso às evidências científicas para os profissionais da área de saúde. Dessa forma, serão criados meios para auxiliar na redução dos riscos envolvidos para o paciente devido à ventilação mecânica.

Outro fator identificado foi sobre o PAVM no âmbito da UTI. A elevada incidência de PAVM tem impacto na morbimortalidade, resultando em maior tempo de internação e aumento de custos. Isso implica na necessidade de medidas efetivas na prevenção, controle e tratamento da PAVM.

O bundle pode ser desenvolvido no sentido de promover a prevenção do PAVM, ajudando na redução de sua ocorrência, pois a falta de adesão às boas práticas potencializa os riscos de PAVM, tornando o paciente internado na UTI mais suscetível.

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