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A Intervenção da Fisioterapia nos Cuidados Paliativos em Oncologia Pediátrica

A Intervenção da Fisioterapia nos Cuidados Paliativos em Oncologia Pediátrica

Introdução

O câncer é considerado uma das doenças crônicas degenerativas que mais causa incômodos de diversas formas, tanto no paciente, como também, em seus familiares. O tratamento de cuidados paliativos geralmente é direcionado aos pacientes quando não há mais possibilidades de cura.1

A Organização Mundial da Saúde (OMS), concluiu cuidados paliativos como um cuidado ativo integral de pessoas onde a doença não responde mais ao tratamento curativo. Esses cuidados paliativos têm como objetivo controlar a dor e os sintomas físicos, psicológicos, sociais e espirituais, assim buscando melhorar a qualidade de vida dos pacientes em fase terminal, assim como de seus familiares.2

A equipe multidisciplinar é responsável por essas condutas paliativas, pois uma profissão isolada não é capaz de conduzir todas as etapas de tratamento de um paciente em fase terminal, sendo fundamental o trabalho em equipe.3

O câncer (CA) compreende um grupo de doenças que tem em comum a proliferação celular anormal. Trata-se da primeira causa de morte por doença e a segunda causa de morte em geral em crianças com idade entre 1 e 14 anos.4

A fisioterapia nos cuidados paliativos tem como principal objetivo proporcionar melhor qualidade de vida em pacientes com a doença em estágio avançado através de condutas que reabilitam a funcionalidade do paciente.5

Muitas vezes o suporte de terapia intensiva pediátrica é necessário e graças a ele muitas crianças conseguem se recuperar e sair da fase aguda da doença, porém o tratamento é frequentemente direcionado para os cuidados paliativos, pois quando a doença é encontrada em fase avançada devido ao diagnóstico tardio, o tratamento curativo já não é mais possível.6   

Os cuidados paliativos têm a necessidade de atenção do profissional da área da saúde, onde se relaciona com a bioética, que abrange os temas de eutanásia, distanásia e ortotanásia. A ortotanásia permite que o paciente disponha das condições necessárias e compreensão da sua mortalidade e o prepara para morrer em paz. É importante ressaltar que diante de tanta tecnologia na área médica e as fundamentais técnicas avançadas que priorizam a cura, tornou-se pouco visível as necessidades dos pacientes em fase terminal e seus relatos frequentes. Todos os profissionais que atuam nessa área devem proporcionar uma amplificação de trabalhos e pesquisas científicas sobre este assunto para que, assim, possam aperfeiçoar seus cuidados e trazer melhorias para este paciente. 7

 Objetivo

O objetivo desta revisão foi investigar como a fisioterapia pode atuar nos cuidados paliativos da criança em estágio terminal de câncer e os recursos terapêuticos disponíveis, analisando as possíveis condutas da fisioterapia que podem ajudar nas disfunções apresentadas pela própria doença ou pelos seus efeitos colaterais.

Metodologia

O trabalho baseia-se em revisão de literatura através de capítulos de livros relacionados aos temas de fisioterapia, oncologia, pediatria e cuidados paliativos, e busca de dados de artigos eletrônicos como: Literatura Latino Americana de Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Google Acadêmico, a partir de palavras chave: pediatria, oncologia, câncer, criança, fisioterapia e cuidados paliativos. A pesquisa foi realizada no período de outubro de 2016 a janeiro de 2017.

Resultados e discussão

O câncer infantil: está alistado a um grupo de diversas doenças que apresentam em comum a desorganização múltiplas de células anormais, ocorrendo em qualquer lugar do organismo. Porém, em crianças são mais comuns as leucemias, tumores do sistema nervoso central e os linfomas. O câncer infantil diferenciado do adulto, geralmente atinge células do sistema sanguíneo e tecidos de sustentação, já em adultos atinge também as células do epitélio que recobrem os diferentes órgãos.8

O aumento de risco do câncer infantil está sendo associado a fatores ambientais e genéticos. Em exemplo a fatores ambientais podemos citar a exposição à radiação ionizante, onde poderá ocorrer por meio de explosões de bombas atômicas, uso de radiação para tratamento médico, o qual é o mais comum e precipitação radioativa nuclear. Outros fatores que também podemos destacar como agentes cancerígenos são os agentes químicos, como alguns hormônios e agentes quimioterápicos. Certas doenças hereditárias ou genéticas podem predispor a criança com câncer, como por exemplo, a Síndrome de Down, a qual tem grande associação com a leucemia.4

Os tumores pediátricos apresentam um crescimento rápido, são mais invasivos e com menos tempo de latência, porém, têm uma resposta significativa ao tratamento e geralmente possuem um bom prognóstico.8

A presença de dor ocorre em decorrência de condutas para o diagnóstico e tratamento do câncer.9. Febre, dor, edemas, equimoses, palidez, cefaleia, mudanças neurológicas e distúrbios visuais são os sinais e sintomas mais comuns do câncer infantil. Devido ao fato desses sinais e sintomas serem muito comuns em outras patologias durante a fase infantil, inicialmente recebem um diagnóstico errôneo.4 Cerca de 60% a 80% de crianças com a doença em estágio avançado apresentam quadro álgico. A dor aguda se caracteriza por pontadas em uma área localizada, porém é breve, podendo provocar, midríase, aumento do esforço cardíaco, fraqueza, sudorese, entre outros. Já o quadro álgico crônico se caracteriza por ser persistente e de difícil localização, podendo causar distúrbios de sono, anorexia, ansiedade e perda da esperança.2

A evolução do tratamento oncológico nos últimos anos proporcionou visualizar a criança com CA como um todo, e não somente nos aspectos biológicos e fisiológicos, abrangendo mais o seu comportamento psicossocial, fazendo com que, assim, o câncer infantil deixasse de ter aquela visão de morte inevitável para uma possibilidade de cura.10

A quimioterapia, imunoterapia, irradiação, terapia genética, cirurgia e transplante de medula óssea, são os tipos de tratamento mais comuns para combater o câncer infantil.2

Cuidados paliativos: a palavra paliativo vem do latim pallium, que significa manta ou coberta. Etiologicamente quer dizer um manto, ou coberta para esquentar, porque não podem mais ser amparados pela medicina curativa.13 Os cuidados paliativos buscam uma abordagem de princípios éticos que respeitem à vida, através da humanização, que proporciona uma morte com dignidade.14 Esses cuidados são direcionados para os indivíduos sem qualquer possibilidade de cura, onde a doença se encontra em seu estágio avançado e irreversível, não havendo resposta ao tratamento curativo.14 Cuidados paliativos são aplicados por uma equipe multidisciplinar, com o objetivo de amenizar o sofrimento tanto para o paciente, quanto para os familiares, visando tratar a dor e os principais sintomas.15 Esses cuidados seguem a seguinte filosofia: afirmar que a morte é um processo natural da vida; não apressar e nem adiantar a morte; procurar trazer alívio para dor e outros sintomas angustiantes; integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais no cuidado do paciente com câncer; disponibilizar um sistema de apoio para que o paciente possa viver ativamente quanto possível até a morte; e também oferecer um sistema de apoio para os familiares durante o processo de luto.16

A fisioterapia atua nesses cuidados através da elaboração de condutas, monitorando e diminuindo os sinais e sintomas físicos, psicológicos e espirituais.17

Há três tipos de possibilidades de intervenção para pacientes em fase terminal, são elas: a eutanásia, que é considerada ilegal no Brasil, ato de findar com a vida deliberadamente, com ou sem o seu consentimento. A distanásia, é uma obstinação terapêutica, ou seja, o prolongamento da vida através de meios artificiais, sem preocupações com o alívio do sofrimento físico e/ou psicológico do paciente. E a ortotanásia, onde os cuidados paliativos seguem uma filosofia, a qual é considerada a ação correta diante da morte, pois não adianta e nem retarda o processo da morte, apenas proporciona qualidade de vida e alívio do sofrimento de pacientes terminais.18

Intervenção fisioterapêutica: o fisioterapeuta deve avaliar e identificar as disfunções apresentadas por essas crianças, para que possa obter uma avaliação eficaz e adequada, tratando-as corretamente, ou nas que possam vir ocorrer à doença, preveni-las. Um ponto importante é que a criança pode não tolerar a extensão da sessão, por esta razão os elementos e métodos que o fisioterapeuta irá usar devem ser priorizados de acordo com cada paciente, através da avaliação. Esta avaliação é feita com base em informações específicas e precações de acordo com a oncologia pediátrica. A avaliação do fisioterapeuta deve conter história do paciente, história dos pais, observação, avaliação de movimento e amplitude (analisar mobilidade cervical em casos de crianças após ressecção de tumor encefálico), força muscular (tomando sempre o devido cuidado nos testes de resistência para crianças plaquetopênicas), postura (observando inclinação lateral de cabeça em crianças com tumor encefálico e observar a presença de desvios, cifose, escoliose e discrepâncias em altura de membros inferiores no pós de irradiação, em razão do provável dano em epífise), avaliação de dor (varia de acordo com a idade e comunicação de cada criança), tônus muscular e sistemas sensoriais (avaliar reflexos, equilíbrio e coordenação), observar o estado respiratório da criança e sistema cardiovascular (geralmente são muito afetados pelas próprias drogas e longo período de repouso em leito), avaliação de marcha , mobilidade e atividade motora, habilidades de auto ajuda e atividades de vida diária que esta criança consegue realizar. O objetivo da fisioterapia é aumentar e manter o conforto de pacientes em fase terminal, atuando através dos cuidados paliativos para dar mais independência a eles, buscando reduzir o tempo de internação, aumentando o tempo do paciente junto à família.19 20

Alívio da dor: geralmente os pacientes com dor são influenciados por fatores neurofisiológicos, comportamentais e emocionais, portanto, considerando que a dor tem diversas etiologias, se torna um tratamento abrangente, por esta razão o diagnóstico deverá ser preciso e de carácter multidisciplinar para que assim possa ser tratada a dor oncológica de forma eficaz. As intervenções para a analgesia incluem de fato o uso de medidas farmacológicas, físicas e cognitivo-comportamentais. Os principais recursos da fisioterapia na terapia de controle da dor são, eletroterapia, a termoterapia, massoterapia e exercícios.4 Fazer um programa educativo, de maneira lúdica, é muito importante para que essas crianças possam entender a dor oncológica e aprendam a conviver com ela.21

Nos recursos fisioterapêuticos direcionados para dor podemos encontrar a eletroterapia, como citado acima, que traz resultados de imediato, porém o alívio varia de paciente para paciente. A corrente para analgesia não é usada exclusivamente, porém é possível diminuir bastante o uso de analgésicos, diminuindo assim seus efeitos colaterais.3 O Instituto Nacional do câncer relata que 70% dos pacientes com dor crônica respondem de maneira significativa ao uso da corrente TENS, para o alívio da dor, porém após um ano de uso somete 30% continuam respondendo.8

No caso da termoterapia deve-se atentar que o calor direcionado ao local do tumor não é recomendável devido ao aumento de irrigação sanguínea que gera no local. 9

Métodos manuais, como a massoterapia, produzem um efeito eficaz no alívio da dor, pois melhora a circulação tecidual, diminui a ansiedade e tensão muscular do paciente.22

Alongamentos, tantos passivos, quanto ativos são indicados também para analgesia, pois promovem a diminuição da tensão muscular provocada pela própria dor.8

Alívio dos sintomas psicofísicos: o estresse em pacientes terminais é intenso e duradouro, já que a doença não tem mais cura, gerando agravantes para o paciente. Esse estresse contínuo provoca alguns distúrbios como, formação de nódulos dolorosos no músculo, cãibras, sudorese, tremores, aumento da tensão muscular, dores pré-cordial (angina de peito), cefaleias, enxaquecas, lombalgias, hipertensão arterial, braquialgia, taquicardia, dores ao urinar sem sinal de infecção etc. Ocorrem, também, as variações de ordem psicológicas como, perturbações de comportamento, irritabilidade, aumento de ansiedade, exacerbação de atos falhos, fraqueza, angústia, alterações de sono, torpor afetivo, apatia etc.4

As técnicas usadas para a terapia de alívios desses sintomas são para estimular a desconcentração mental e causar um efeito de relaxamento para este paciente, proporcionando a diminuição da tensão. Além das técnicas básicas de terapia manual, como a massoterapia, podemos apresentar também o watsu, que são manobras e massoterapia realizadas dentro de uma piscina aquecida; o yoga que promove um maior controle corporal através de meditação e exercícios; o relaxamento induzido, que é uma técnica realizada através da consciência corporal e autoconhecimento; tai-chi-chuan, essa técnica é realizada através de exercícios e respiração, promovendo a atividade física e relaxamento mental; hipnose, é um método de diminuição do estresse através dos comandos do terapeuta.20

Todas as técnicas de relaxamento têm como objetivo diminuir a ação do sistema nervoso autônomo simpático e estimular o sistema parassimpático, diminuir a tensão muscular e a ansiedade e promover o contato interpessoal do paciente. Tratando fisiologicamente, essas técnicas terão efeito de reduzir o consumo de oxigênio, repouso eficaz, redução do tônus muscular, redução da frequência respiratória e da frequência cardíaca, os quais se encontram muito exacerbados em razão do nível contínuo de estresse.7

A dor e a depressão geralmente estão interligadas e uma influencia a outra. A prevalência de depressão em cuidados paliativos varia de 3,7% a 58% dependendo da fase da doença. Períodos de tempo sem dor significam para o paciente novas esperanças, com isto, a fisioterapia atua no complemento do tratamento da depressão, aliviando através das técnicas já citadas, os sintomas de dor e estresse e também proporcionando formas de o paciente recuperar o seu vigor físico e sua autoestima.23

Complicações osteomiarticulares: a redução de movimentos e diminuição de atividade física são muito comuns em pacientes que apresentam dor oncológica, resultando no comprometimento da flexibilidade e capacidade aeróbica, condicionamento físico e força muscular, propiciando assim o paciente a chamada síndrome de imobilização ou síndrome de imobilismo.24

Pacientes terminais tendem a desenvolver essa síndrome devido ao descanso excessivo e a inativação de atividade física, o que gera uma piora do estado da dor. Por esta razão deve-se preveni-la. Essa síndrome apresenta sintomas de fraqueza muscular, descondicionamento cardiovascular, respiração irregular, alterações do quadro psicológico e alterações posturais. Esse imobilismo gera alterações em todos os tipos de tecidos, os primeiros músculos a serem afetados são os antigravitacionais e de contração lenta, logo são os músculos biarticulares e por fim, sendo os menos afetados os músculos de contração rápida. Após uma semana de imobilização já se pode observar alterações teciduais, ocorre também o aumento da fibrose dos tecidos periarticulares, osteopenia, redução da produção de líquido sinovial, desorganização de fibras de colágeno, diminuição da extensibilidade dos tecidos e diminuição da força gerada.4

A terapia que se utiliza através dos movimentos do próprio corpo é chamada de cinesioterapia. E a partir disso favorece a mobilidade, visando restaurar e melhorar o desenvolvimento funcional dos segmentos corporais prejudicados. Para o paciente acamado é importante observar o posicionamento que ele se encontra, para que possa realizar uma cinesioterapia adequada, tendo como objetivo devolver a força, a propriocepção do movimento, resgatar a amplitude do movimento articular, resistência à fadiga e prevenir a imobilidade no leite.24

Em pacientes com câncer esta síndrome pode ser agravada pela quimioterapia, radioterapia e também por metástases ósseas da criança, o que gera o aumento de risco de fraturas secundárias (sendo o fêmur o mais afetado). No caso de câncer ósseo encontrado em membros inferiores, geralmente o paciente perde a capacidade de deambular, por esta razão o tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado o mais breve possível para aumentar a funcionalidade do paciente e readapta-lo ao seu novo meio.4

Já em casos de lesões ósseas em nível de coluna vertebral, o auxílio das órteses pode favorecer um único meio de proteção do canal vertebral. Para contribuir na prevenção de fraturas o uso preventivo de órteses é considerado, evitando dor e também a limitação da perda da mobilidade involuntária. O seu uso favorece para o paciente uma maior funcionalidade do membro, auxilia na marcha e também na sua mobilidade e autonomia. A escolha do tipo de órtese consiste no quadro de instabilidade do paciente e os movimentos que demandam estabilização e proteção.24

O uso do alongamento é muito benéfico nesses casos, trazendo melhora na qualidade de vida e também na qualidade do sono. Visa principalmente a diminuição da tensão muscular provocada pela dor e pode ser feito pelo próprio paciente, orientado pelo fisioterapeuta.17

Podem ser utilizados pesos leves e moderados para realizar exercícios através dos principais grupos musculares, sempre analisando o estado em que se encontra o paciente e suas capacidades. Após o período de desuso o retorno à atividade física gera um período de regeneração em todo o corpo. Atividades de descarga de peso, como ciclismo e caminhada devem ser iniciadas desde a prevenção até a reabilitação, pois essas atividades geram um aumento do líquido sinovial e aumento de massa óssea, gerando um estímulo mecânico sobre a articulação.20

A fisioterapia atua no pré-operatório de cirurgias de amputação ou recuperação de membros através de orientações de marcha com dispositivos de apoios, como, andadores, cadeira de rodas, muletas etc.; exercícios que serão iniciados logo no pós-operatório; a adaptação do uso da prótese e a reabilitação como um todo. Já no pós-operatório a fisioterapia irá atuar com alongamento, exercícios, treino de marcha, posicionamento de membro e exercícios posturais. Também cabe ao fisioterapeuta orientar a família sobre a modificação do ambiente para receberem a criança, utilizando barras nas paredes, um banheiro adaptado, para que ajudem a preservar a independência de atividades de vida diária desses pacientes. É recomendado que toda a criança seja encaminhada para a fisioterapia antes da cirurgia.25

A fadiga é um sintoma gerado por pacientes com câncer terminal que acomete entre 75% e 95% dos casos. Esse sintoma compromete significadamente a qualidade de vida e atividades do mesmo, por isso é considerado debilitante. Para que haja um controle do estado de fadiga deve-se manter a função da capacidade funcional e minimizar as perdas; e para reverter esse quadro deve-se estabelecer exercícios ativos e intervenções psicossociais. Para constituir um programa de tratamento adequado é importante respeitar a preferência do paciente, para ter uma resposta satisfatória, o ideal é que seja no mínimo 30 segundos 3 vezes na semana. Além disso, deve orientar ao paciente outras atividades como, natação, caminhada, ciclismo etc., também atividades funcionais (atividades que a criança se interesse a fazer, dança, cuidado de animais etc.), sendo todas essas práticas avaliadas e orientadas pelo fisioterapeuta.22

Pacientes com períodos prolongados de internação podem desenvolver úlceras de decúbito (escaras), que se dá por alterações circulatórias ou de sensibilidade e por déficits nutricionais, geralmente acompanhadas por odor, drenagem e desfiguração, provocando quadros de dor. O objetivo do tratamento é a prevenção das úlceras, como, mudança de decúbito de 2 em 2 horas.4

Disfunções pulmonares: um obstáculo comum em pacientes acamados é a atelectasia (fechamento parcial ou total do alvéolo), trazendo a diminuição da capacidade funcional residual, da respiração superficial e também a diminuição dos movimentos ativos. Podendo ocasionar um aumento de secreção e uma hipoxemia. Mas pode ser evitada por estímulo da atividade voluntária, expansão de profundidade da respiração e mudança de decúbito.3 Os sinais e sintomas da atelectasia incluem taquipneia, tosse, estridor, dispneia, chiado constante e localizado, diminuição da expansibilidade da caixa torácica, contração da musculatura, aproximação das costelas em radiografia de tórax com desvio do coração, do mediastino e elevação do músculo diafragma para o mesmo lado da atelectasia. O tratamento dependerá da causa, duração e gravidade que ela se encontra, geralmente são realizados, aspiração das vias aéreas, fisioterapia respiratória que consiste em manobras de higiene brônquica, manobras de reexpansão pulmonar, ventilação mecânica não invasiva como pressão positiva e exercícios respiratórios. Pacientes terminais são bastante susceptíveis ao acumulo de secreções em razão de ficarem por um longo período acamados e também pela própria ação dos fármacos que necessitam utilizar para o alívio de sintomas provenientes da doença e do seu tratamento, o que causa alterações no transporte mucociliar.4

Se o acúmulo de secreção for estabelecido, podem ser utilizadas nas possíveis condutas fisioterapêuticas para higiene brônquica: técnica de expiração forçada, compressão torácica, drenagem postural, vibração, tosse (assistida, voluntária, reflexa ou provocada), percussão torácica, ciclo ativo de técnicas de respiração, aumento do fluxo expiratório, flutter, hiperinsuflação manual com vibração, aspiração etc.26

A dispneia é uma prova notória do desconforto respiratório, que possui características variáveis, com domínio comportamental, fisiológico e psicológico.27 A oxigenioterapia é recomendada nesse caso, valendo de recurso na ventilação não-invasiva quando ocorre queda de saturação para menos de 85% em ar ambiente.

As técnicas têm por total objetivo trazer conforto respiratório para o paciente, precaução de complicações respiratórias secundárias ao câncer e também conservação da função pulmonar, sempre que possível.28

Disfunções neurológicas: de acordo com a localização especifica de tumores originados no encéfalo ou medula espinhal causam alguns sintomas específicos. Por esta razão, os sinais e sintomas variam de acordo com o tamanho e localização do tumor. Geralmente as sequelas demonstram alterações comportamentais e de consciência, déficit motor segmentar ou global, distonias, movimentação involuntária, plegias, paresias, parestesias, alterações autonômicas e dificuldade de comunicação. Dentre os casos de câncer (primários ou secundários) de 5% a 10% são de compreensão medular, onde o prognóstico varia entre 3 a 6 meses.4 19

Com um diagnóstico de câncer estabelecido, o quanto antes começar a reabilitação neurológica maior será a capacidade de independência funcional do paciente. Os recursos fisioterapêuticos consistem em mudanças frequentes de decúbito, assim prevenindo úlceras; modulação tônica, mobilização passiva, posicionamento adequado, fortalecimento muscular, exercícios passivos, atividades funcionais, Bobath, dissociação de cinturas, descarga de peso, treino de equilíbrio, coordenação e propriocepção, treino de marcha, estimulação elétrica funcional (FES), treino sensitivo, orientação para o uso de órteses etc.20 A aplicação de técnicas para a reabilitação cognitiva tem como objetivo promover o retorno seguro, produtivo e independente do paciente com déficit cognitivo às suas atividades cognitivas.29

Atividades para a criança com câncer: as atividades lúdicas são uma estratégia eficaz para trabalhar com crianças, proporcionando um ambiente mais humanizado e menos traumatizante. 30 Nos métodos lúdicos podemos incluir brincadeiras, papéis, livros, jogos, lápis-de-cor, brinquedos.31 Os jogos de preferência, dentre as brincadeiras, são os de tocar instrumentos musicais e os com exercícios, devido a diversidade de aprendizado que eles produzem.32 A aplicação de música como um recurso lúdico nos cuidados paliativos ajuda na qualidade de vida e no conforto, além de beneficiar as relações interpessoais e comunicação com a equipe multidisciplinar da saúde e a própria família da criança.33 Durante a fisioterapia é necessário que a criança queira participar das atividades, por isso o “brincar” é tão necessário, fazendo com que a criança mesmo desmotivada pela doença se interesse para as atividades necessárias. As atividades lúdicas devem ser utilizadas o máximo possível, em todos os momentos da terapia, durante a avaliação e até no tratamento propriamente dito.34

Conclusão

O câncer é uma doença degenerativa capaz de provocar transtornos e uma crítica mudança de vida nos pacientes pediátricos, principalmente em sua fase terminal. A fisioterapia paliativa nesses pacientes visa a melhora da qualidade de vida, através da prevenção e alívio dos sintomas persistentes nessa fase, aumentando ou mantendo a sua independência funcional, quando possível. Objetivando sempre diminuir o tempo de hospitalização e aumentar o tempo do paciente com a família e amigos. Durante este processo é importante que a equipe multidisciplinar esteja interligada e haja uma comunicação livre junto com os familiares e pacientes para que ocorra a aceitação do processo paliativo.

Nos cuidados paliativos a fisioterapia atuará principalmente no alívio da dor e diminuição dos sintomas psicofísicos, na terapia de tratamento das complicações osteomioarticulares, na melhora da função pulmonar, na prevenção de escaras e fadiga e na assistência de pacientes neurológicos. Dentre os recursos utilizados incluem, eletroterapia, crioterapia, termoterapia, fisioterapia respiratória, terapia manual, hidroterapia e cinesioterapia.

É importante estabelecer uma boa relação fisioterapeuta-paciente para que ocorra um processo significativo na vida da criança durante a fase terminal, como atuar de forma lúdica com brinquedos, brincadeiras, jogos, músicas, fatores que possam fazer com que a criança interaja e se interesse pela fisioterapia paliativa.



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