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Benefícios da Estimulação Sensório Motora em Neonatos Prematuros

Benefícios da Estimulação Sensório Motora em Neonatos Prematuros

INTRODUÇÃO

A intervenção fisioterapêutica precoce apresenta bons re­sultados, porém na prática,  a maioria dos bebês nascidos prematuramente são encaminha­dos tardiamente às instituições, de reabilitação já geralmente apresentando algum tipo de deficiência. Tal prática assistencial acaba por restringir a intervenção comprometendo o alcance do objetivo de prevenção das alterações patológicas no desenvolvimento.1  

Os fisioterapeutas, junto à equipe da unidade podem promover um ambiente melhor aos neonatos, através de técnicas que estimulem a percepção vestibular, visual e tátil dentro do limite de tolerância de cada criança, além de programas de posicionamento e diminuição dos estímulos nocivos que favorecem uma atividade motora e comportamental, contribuindo para minimizar as possíveis desordens do desenvolvimento em prematuros internados por longo tempo.2 

Atualmente, o seguimento da criança e do recém-nascido de alto risco é uma especialidade já estabelecida na maioria dos países desenvolvidos.3    Partindo desse preceito, pode-se afirmar que a fisioterapia é uma especialidade que vem progredindo por meio do esforço de profissionais que têm como proposta um atendimento diferenciado para os RNs de alto risco.4  

A fisioterapia neonatal consiste em procedimentos realizados em recém-nascidos (RNs) pelo fisioterapeuta no período entre o clampeamento do cordão umbilical até 28 dias após o parto, que compreendem o manuseio da parte motora e respiratória.5  Com o passar dos anos, a Fisioterapia começou a ser reconhecida pela abordagem terapêutica desenvolvida em UTIN, porém as suas competências ainda necessitam de divulgação tanto no meio científico quanto no território nacional, sendo diferenciados dos profissionais de tradição como o medico e o enfermeiro.6

A fisioterapia é parte da assistência multiprofissio­nal proporcionada nas UTIs. O contínuo desenvolvimento do tratamento fisioterapêutico nas UTIs neonatais levou as melhores técnicas e recursos para essa população, o que contribuiu para redução da morbidade neo­natal, permanências mais curtas no hospital e menores custos hospitalares. A fisioterapia motora está entre os procedimentos utilizados com a preocupação de dimi­nuir atraso no desenvolvimento neuropsicomotor dos recém-nascidos. O recém-nascido, nas UTIs neonatais, pode tornar-se instável pela própria doença de base ou em função do tratamento a que ele é exposto. O impac­to do ambiente das UTIs neonatais gera preocupação quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor do recém-nascido, pois o estresse, a dor, a estimulação sensorial inadequada e os procedimentos invasivos são rotinas neste período de internação. Isso gera uma necessidade de atendimento especializado, de modo que amenize as sequelas do tempo de hospitalização deste bebê.7

Os avanços tecnológico nos cuidados neonatais e perinatais têm levado a um aumento na sobrevivência de recém-nascidos (RN) com idade gestacional e peso ao nascer (PN) cada vez mais reduzido. Contudo, faz-se necessário o acompanhamento cuidadoso desses bebês, uma vez que eles apresentam maior vulnerabilidade em relação às alterações no desenvolvimento neuropsicomotor.8   Devido ao aumento significativo dos índices de sobrevivência de bebês pré-termo nas ultimas duas décadas, tem sido exigidos um grande número de estudos acerca da qualidade de vida e da integração da criança prematura com o ambiente ao longo da sua trajetória de desenvolvimento.9  A  expectativa de vida de recém-nascidos (RN) prematuros internados na unidade de terapia intensiva neonatal vem crescendo cada vez mais, sendo esse um grande desafio para saúde pública.10 

O desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) tem início no período embrionário, continuando esse processo após o nascimento. O prematuro por não ter um completo desenvolvimento intrauterino e apresentar imaturidade dos sistemas, é mais susceptível ao aparecimento de complica­ções e deficiências físicas, neurológicas e cognitivas poden­do acarretar sequelas e atraso em sua evolução.11

O sistema nervoso central do prematuro não está totalmente desenvolvido anatomicamente e funcionalmente, por isso ele está mais suscetível  à lesões cerebrais que irão afetar seu desenvolvimento. Entre outros fatores de risco que podem causar alterações nessas crianças estão: peso ao nascer, idade gestacional, índice de apgar, patologias associadas, uso de suportes ventilatórios.12

A condição de alto risco engloba a presença de fatores biológicos e sociais que, incidentes no período pré, peri e/ou pós natal, proporcionam maior probabilidade de à criança manifestar déficits em seu desenvolvimento, podendo resultar em atraso neuropsicomotor, com alterações na aquisição de habilidades motoras, cognitivas e psicossociais.13

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o recém-nascido (RN) será denominado prematuro quando apre­sentar idade gestacional (IG) inferior a 37 semanas.14  O grau de prematuridade é considerado limítrofe quando IG estiver entre 35 e 37 semanas; moderado, entre 31 e 34 semanas; e ex­tremo se inferior a 30 semanas.15  Quanto ao peso, é classificado como: adequado ao nascimento (>2.500 g), baixo (BP – entre 1.500 e 2.500 g), muito baixo (MBP – entre 1.000 e 1.500 g).16

Observa-se, que os prematuros possuem ao nascer habilidades próprias de sua etapa maturativa. Sua exposição aos cuidados intensivos neonatais e uma história interacional tão antecipada exigem competências ainda não existentes, sobrecarregando seu processo de desenvolvimento integral. Assim sendo, profissionais que acompanham a evolução desses bebês devem estar atentos para detectar alterações e intervir precocemente, sendo a avaliação do desenvolvimento motor global e sensório motor oral uma parte importante desse acompanhamento. Embora a maior parte RNPT não desenvolva alterações neurológicas graves como paralisia cerebral, deficiência mental ou epilepsia, os chamados distúrbios leves de desenvolvimento são bastante prevalentes nesta população, destacando distúrbios de atenção, alterações motoras globais e orais leves, atraso no desenvolvimento da linguagem e alterações comportamentais. Estudos demonstram que os déficits leves tornam-se mais visíveis com o avançar da idade, especialmente a partir do quinto mês de vida. Estes sinais muitas vezes não são identificados precocemente, devido à falta de medidas suficientemente sensíveis para detectar problemas motores e comportamentais nesta faixa etária.8

O prematuro neonato nascido antes da 37ª semana de idade gestacional, contadas desde o primeiro Dia da Ultima Menstruação (DUM).17 murahovischi Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a classificação principal para RN’s segundo suas condições físicas e sua maturação.18

Quanto à idade gestacional, os RNPT podem ser classificados em três grupos: RNPT limítrofe (idade gestacional entre 37 e 38 semanas), RNPT moderado (31 a 36 semanas de idade gestacional) e RNPT extremamente prematuro (idade gestacional entre 24 e 30 semanas).19

O desenvolvimento neuropsicomotor da criança se dá a partir da integração das informações que ela recebe do meio, ou seja, através de suas experiências sensoriais. A integração sensorial é um processo que tem sua fase mais intensa de organização nos primeiros anos de vida e está vinculada ao padrão experiência/aprendizado. As alterações de integração sensorial levam à desorganização dos diferentes sistemas (tato, olfato, paladar, vestibular, visão), desencadeando desordens em diversas áreas, como motora, linguística, cognitiva e social.20

As áreas do comportamento sensorial, do controle da organização intrínseca do bebê e a do comportamento interativo, estão inter-relacionadas, e não só são das que mais têm revolucionado pessoas e conceitos, mas também, marcado significativamente o próprio comportamento parental. 21   O desenvolvimento motor é um processo de mudanças complexas e interligadas das quais participam todos os as­pectos de crescimento e maturação dos aparelhos e sistemas dos organismos.22

Um bom desenvolvimento motor repercute na vida futura da criança nos aspectos sociais, intelectuais e culturais, pois, ao apre­sentar  alguma dificuldade motora, a criança se refugia do meio ao qual não domina, e consequentemente deixando de realizar ou realizando com pouca frequência determina­das atividades. 23

Como a responsividade do RN à estimulação tátil nos primeiros dias de vida é maior do que qualquer outra modalidade sensorial, além de o crescimento e a maturação cerebral dependerem de neurotransmissores responsivos ao contato e à estimulação tátil gentil.24

Destaca-se a estimulação tátil-cinestésica, dentre as possíveis intervenções aplicadas, como medida eficaz para acelerar o ganho de peso diário e reduzir o tempo de internação hospitalar em crianças prematuras. 25  O ato de repetir tem total influência na aquisição de habilidades motoras e no desenvolvimento cognitivo.26

Os primeiros meses de vida constituem-se em momen­tos fundamentais para o acompanhamento dos rumos do desenvolvimento do bebê, considerando que a relação estímulo-desenvolvimento é direta.27

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de uma revisão bibliográfica baseada na literatura especializada, feita através de uma busca na base de dados do Scientific Eletronic Library Online (Scielo) e da Bireme, a partir das fontes Medline e Lilacs, utilizando como limitações os textos completos nos idiomas português, inglês, espanhol e os tipos de assunto mais relacionados com a pesquisa. Foram utilizadas as palavras-chave: neonatos, prematuros e estimulação. Foram selecionados de forma sistemática e criteriosa os artigos pertinentes ao tema abordado cujos critérios de inclusão foram a presença das palavras-chave selecionadas e a relevância do assunto para o estudo.

DISCUSSÃO

A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das UTINs e que está em expansão, especialmente nos grandes centros, sendo realizada por meio de diversas técnicas, com o objetivo de diminuir o trabalho respiratório, manter a patência de vias aéreas e melhorar a ventilação e a troca gasosa. 28

As indicações de intervenção fisioterapêutica e os tipos de condutas utilizadas variam de acordo com o local e o preparo técnico do profissional. 29

A fisioterapia é parte da assistência multiprofissio­nal proporcionada nas UTIs. O contínuo desenvolvimen­to do tratamento fisioterapêutico nas UTIs neonatais levou as melhores técnicas e recursos para essa popu­lação, o que contribuiu para redução da morbidade neo­natal, permanências mais curtas no hospital e menores custos hospitalares. A fisioterapia motora está entre os procedimentos utilizados com a preocupação de dimi­nuir atraso no desenvolvimento neuropsicomotor dos recém-nascidos.7

O recém-nascido, nas UTIs neonatais, pode tornar-se instável pela própria doença de base ou em função do tratamento a que ele é exposto. O impac­to do ambiente das UTIs neonatais gera preocupação quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor do recém-nascido, pois o estresse, a dor, a estimulação sensorial inadequada e os procedimentos invasivos são rotinas neste período de internação. Isso gera uma necessidade de atendimento especializado, de modo que amenize as sequelas do tempo de hospitalização deste bebê.7           A fisioterapia em neonatologia consiste em pro­cedimentos realizados pelo fisioterapeuta durante o período neonatal, que consiste no manuseio motor, posicionamentos e manobras pulmonares. Estes procedimentos vão desde a sua internação até a alta hospitalar, em ambulatórios ou clínicas especializadas para acompanhar o desenvolvimento neuromotor da criança. A fisioterapia vem atuando nos recém-nascidos que apresentam disfunções pulmonares, bem como nas disfunções motoras, com objetivos traçados, a partir de uma avaliação detalhada do recém-nascido e posterior­mente condutas adequadas para cada caso.30

Os bebês nascem já com um sentido de coordenação dos vários sentidos e são as sucessivas novas experiências sensoriais e sociais que lhes permitem aperfeiçoar a sua organização inicial. Prova-o bem a demonstração deque os bebes só reagem com movimentos de defesa quando lhes tapamos os olhos com panos opacos em vez de utilizarmos tecidos transparentes. Eles sabem portanto distinguir a visão do tacto, atuando diferencialmente conforme estão ou não integrados estes aportes sensoriais.31

Esta competência e uma das grandes forcas chave do desenvolvimento infantil. O bebe humano está programado geneticamente de modo a poder salvaguardar a sua sobrevivência, reagindo adequadamente aos estímulos sensoriais e interativos, controlando em paralelo o seu desempenho. As descobertas sensoriais que advém, por exemplo, da experiência de um contato precoce, entre outras consequências positivas, apuram o conhecimento das modalidades reativas especificas de cada bebe.21

As reações do bebê recém-nascido a estímulos externos e/ou internos podem ser observadas através de mudanças nos estados comportamentais dos bebês.32  O choro é um indicador de perturbação e funciona no sentido de reduzi-la. O choro tem muitas finalidades no recém-nascido, das quais as mais importantes são as de afastar estímulos dolorosos ou perturbadores. Parece também ter importância para reduzir distúrbios no sistema nervoso central.33  O comportamento mão-boca também é um indicador de autoapaziguamento ou tranquilizador.34

A escala comportamental de Brazelton interessa-se primariamente pela capacidade do recém-nascido em orientar e organizar as suas respostas relativamente aos estímulos sociais positivos. Brazelton baseado na sua experiência pessoal, parte do princípio de que o recém-nascido modela o seu ambiente muito mais que o ambiente o modela, esta circunstancia teve um impacto tremendo na qualidade de cuidados prestados a criança e na forma como os profissionais de saúde e de psicologia passaram a considerar as interações precoces mãe-bebe.21

Foram registrados os Estados Comportamentais descritas por Brazelton em seu teste NBAS: – Estado 1 (sono profundo); Estado 2 (sono REM); – Estado 3 (sonolência); – Estado 4 (alerta inativo); – Estado 5 (alerta ativo); – Estado 6 (choro intenso).32

Seria útil orientar a interação dos adultos no sentido de aumentar sua sensibilidade às alterações de estados dos bebês. O “estado” torna- se uma matriz para compreensão de suas reações. Ele qualifica o estímulo como apropriado ou inapropriado para a organização da criança. Para quase todos os níveis de maturação, o comportamento produzido por estímulos apropriados em “estados” apropriados demonstrará a complexidade de um SNC intacto e adaptável.33

A prematuridade é um dos grandes problemas de saúde pública, contribuindo com elevados números para a morbi-mortalidade infantil e para a invalidez, principalmente em países em desenvolvimento.35 A redução do número de sequelas em prematuros está relacionada a diversos fatores, como a evolução tecnológica, melhoria da qualidade na assistência neonatal, e a abordagens multidisciplinares instituídas precocemente nas UTI´s. Neste contexto, a Fisioterapia desempenha um papel importante, promovendo estímulos direcionados e adequados ao desenvolvimento destes bebês.36  

Uma das principais características do recém-nascido pré-termo é a instabilidade do desenvolvimento imaturo, tanto dos sistemas de controle hormonal e neurogênico quanto dos diferentes órgãos do corpo. Dependendo de sua idade gestacional, peso ao nascimento e de diversos fatores que influenciaram durante sua vida intrauterina, este RN pode apresentar maiores riscos e sequelas que comprometem o seu desenvolvimento durante o perío­do neonatal. Como por exemplo, encontram-se as as­fixias perinatal, apneia, infecções, hiperbilirrubinemia, uso prolongado da ventilação mecânica, hemorragias intracranianas, entre outras. Além disso, o tempo de internação hospitalar favorece ao RN maior exposição a procedimentos necessários para sua sobrevida e ao mesmo tempo podem causar transtornos como dor e estresse, pelo excesso de manipulações, processos invasivos, ruídos e iluminação constante, interferindo nos sistemas de auto regulação dos RN, desequilíbrio nos mecanismos de homeostase e no desenvolvimento cognitivo e de aprendizagem.37

Em um programa de estimulação do desenvolvimento motor em lactentes nos três primeiros meses de vida, observaram que o grupo de RNPT necessita de acompanhamento multidisciplinar sistematizado para que aos quatro meses de idade cronológica corrigida, não apresentem diferenças significantes no desempenho motor, quando comparados aos da mesma faixa etária não exposta aos riscos da prematuridade. Os autores sugerem que programas de intervenção podem ser efetivos ao ensinar as mães a interagir e estimular adequadamente seus filhos, compensando o risco biológico da prematuridade.38

Alguns estudos enfa­tizam os cuidados que devem ser tomados quanto ao exces­so de estimulação nos RN, pois eles ainda não apresentam estruturação de defesa formada. Portanto, estímulos am­bientais como excessiva luminosidade, ruídos, movimen­tos constantes, interrupções repetitivas dos ciclos de sono e manipulações dolorosas são extremamente estressantes, o que pode complicar ainda mais o crescimento e o desen­volvimento .  Um cuidado especial é destinado aos bebês que têm proba­bilidades de apresentar problemas nesse período em função de diversas intercorrências que são caracterizadas como fa­tores de risco. A definição desses riscos e a investigação da situação dessas crianças possibilitam a prevenção ou a mini­mização de sequelas oriundas do surgimento da deficiência através das práticas de estimulação e intervenção precoce.27

A plasticidade é eficaz nos primeiros anos de vida respondendo positivamente à

estimulação precoce, sendo assim, o menor tempo para iniciar a estimulação é maior tempo de aproveitamento da plasticidade cerebral.36

Para uma melhor intervenção é necessário recorrer a uma avaliação minuciosa

iniciando pela busca da historia gestacional e materna, além dos dados essenciais do

nascimento como: idade gestacional, peso, apgar, tipo e condições do parto e a hipótese

diagnóstica. Ao conhecer a história o profissional já está pronto para avaliar as condições gerais em que se encontra o RN e quais serão as suas reais necessidades, não esquecendo de observar afecções pulmonares, neurológicas, o posicionamento, alterações do sono e vigília, comportamento, tônus muscular e presença de reflexos inadequados.40

Antunes et al (2006) mostra em seu estudo a eficácia do simples toque das mãos no

abdome e na cabeça do RN`s prematuros com cerca de 28 semana de idade gestacional e 1100kg em ventilação mecânica invasiva resultando em redução do tempo de uso da mesma e melhora da resposta motora global.5

A Cinesioterapia global passiva favorece ao ganho de peso, melhora do tônus muscular e qualidade no estado de alerta do RN. A estimulação motora pode influenciar na melhora geral do RN favorecendo: um menor tempo na ventilação invasiva e não invasiva, bem como a oxigenoterapia; menor predisposição a apnéia; melhor organização e consciência corporal; menor tempo de dieta via sonda; aceitação da dieta e ganho de peso; consequente redução do tempo de internação hospitalar; e promoção do desenvolvimento social.41

A estimulação motora favorece a descoberta precoce das possíveis alterações e previne ou minimiza o aparecimento destas, tentando encaixar a maturação neurológica com a idade adequada. No prematuro a função motora normalmente se apresenta ausente, anormal ou ineficaz podendo ser assimétrico.42

Neste caso, se o RN se desenvolver assim poderá interferir no controle de cabeça e do tronco, na coordenação bilateral, perda da centralização do corpo e da linha média e posteriormente dificuldade do equilíbrio sentado, atraso na marcha, afetando a imagem corporal e as habilidades exploratórias; por isso a importância de enfatizar a intervenção precoce da fisioterapia motora.36

CONCLUSÃO

É de fundamental importância para o futuro dessas crianças, iniciar atividade terapêutica o quanto antes possível, pois os estudos apresentaram melhora significativa no desempenho motor destas crianças, assim como o ganho de peso que contribui para alavancar os resultados motores.

A IG tem grande influência no desenvolvimento do sistema sensório motor global e os benefícios da estimulação tátil, quanto mais precocemente esses RNPT forem submetidos a estímulos, maiores serão as chances de adequação de suas funções motoras de acordo com a idade.

Tendo em vista que a estimulação sensório motora é uma forma de organizar e potencializar a interação do RN com o ambiente por meio de estímulos visuais, auditivos e táteis, respeitando casa fase do desenvolvimento, e que o neonato prematuro tende a apresentar atraso neuropsicomotor, a aplicação da estimulação sensório motora possibilita a adequação do desenvolvimento motor global similar ao de um bebê a termo.

Os resultados desta pesquisa são relevantes, o tema é difundido no âmbito hospitalar, porém constam poucas evidências no meio cientifico quando se tratando de artigos publicados, sendo necessário novos estudos que abordando o assunto.



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Some Toughts (3)

  1. Avatar
    Lilian Brito
    added on 1 mar, 2019
    Responder

    Bom dia! Gostaria se possível o e-mail dessa colega Isabela Oliveira. Gostei do trabalho, mas não tem referências bibliográficas. Desde já agradeço!

  2. Avatar
    Ednaldo D'Angelis
    added on 7 jun, 2018
    Responder

    Muito bom! Gostaria de ter acesso a esse artigo em pdf é possivel? Com a referências bibliográficas utilizadas!

    • interfisio
      interfisio
      added on 8 jun, 2018
      Responder

      Olá Ednaldo! Obrigado por visitar o nosso site. Infelizmente não disponibilizamos o artigo em PDF.

      Abraços.
      Equipe InterFISIO

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