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A Importância da Ventilação Mecânica Não Invasiva no Pós Operatório de Cirurgia Cardíaca

A Importância da Ventilação Mecânica Não Invasiva no Pós Operatório de Cirurgia Cardíaca

INTRODUÇÃO

As patologias cardiovasculares são uma das maiores causas de óbito no país. Configuram-se como elemento aditivo à alta representatividade epidemiológica nas taxas de morbi/mortalidade e as transformações nos hábitos de vida dos indivíduos, provenientes, fundamentalmente, dos processos de industrialização e urbanização, que elevaram a sua exposição aos aspectos que podem vir apresentar risco para o seu desenvolvimento (1).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que, daqui a 15 anos, mais de 23 milhões de indivíduos virão a óbito por ano devido a patologias cardiovasculares. No país, são responsáveis por aproximadamente 30% das mortes, fundamentalmente relativas a infarto agudo do miocárdio, sendo suas maiores origens o tabagismo, nutrição incorreta, falta de exercício físico e emprego abusivo do álcool(2).
A correção cirúrgica é uma das opções existentes para a maioria das doenças cardiovasculares. Neste processo, as mais habituais são as reconstrutoras, que abrangem as revascularizações do miocárdio e as cirurgias conservadoras da valva, são ingerências difíceis e exigem uma terapêutica apropriada em todos os estágios cirúrgicos(2).
Todavia, o pós-operatório de cirurgias cardíacas, ínterim onde se analisa e se percebe a melhora do indivíduo em pós-anestésico e em pós-estresse cirúrgico, é assinalado pela volubilidade do estado clínico do paciente, sendo carregado de peculiaridades, fundamentalmente por ser um momento de cuidado decisivo.
O sistema respiratório é um dos mais atingidos na realização de cirurgias cardíacas e um dos maiores responsáveis pela presença da fisioterapia no pós-operatório. Há aspectos que podem se tornar risco relativos ao processo cirúrgico que podem refletir no pós-operatório como anestesia geral, circulação extracorpórea (CEC) e incisão cirúrgica que o fisioterapeuta respiratório precisa entender(3).
Nos indivíduos que passam por uma intervenção cirúrgica cardíaca com circulação extracorpórea, a elevação do volume de água extravascular pulmonar e a modificação da função normal do sistema surfactante, subsidiários ao acionamento das cascatas inflamatórias e da coagulação pela junção do sangue com superfícies não-endotelizadas, colaboram para a elevação do peso do parênquima pulmonar e falência aditiva de centros alveolares, reduzindo, maiormente a eficácia das trocas gasosas (3). Tais mudanças refletem na associação ventilação-perfusão, gerando redução da capacidade residual funcional, elevação do shunt intrapulmonar e geração de hipoxemia (4).
Em meio a circulação extracorpórea existe a geração de intercessores químicos que pode decorrer em elevação da permeabilidade vascular originando efusão capilar com adimplemento alveolar, por células inflamatórias, com a desabilitação do surfactante e natural colabamento alveolar, transformação da associação ventilação/perfusão, redução da complacência e elevação da atividade respiratória(5).
Um outro aspecto a ser enfatizado é a esternotomia que gera modificações mecânicas da caixa torácica com natural diminuição da capacidade vital (CV), e do volume expiratório forçado (VEF). Em se tratando de esternotomia mediana pode acontecer também diminuição da mobilidade das costelas e inibição reflexa do diafragma(6).
No pós-operatório imediato o fisioterapeuta desempenha suas funções associado à equipe na admissão do indivíduo na unidade de terapia intensiva com a sujeição deste ao respirador mecânico. Existe preocupação clara com a ventilação pulmonar no ínterim transoperatório, em que o indivíduo é colocado em coma anestésico, à falha da função de bombeamento do coração, à oxigenação e ao bombeamento sanguíneo de modo artificial. O indivíduo perde a aptidão para respirar naturalmente, precisando de ventilador mecânico até a recomposição da respiração espontânea, precisando de análise permanente do seu paradigma respiratório(7).
A sujeição da ventilação mecânica é normalmente assegurada somente para os indivíduos em pós-operatório imediato, isto é, por volta de 24 horas depois da cirurgia, precisando-se, tão logo de, começar o desmame do ventilador. Todavia, determinados erros podem acontecer nos ensaios de desmame, por causa das desordens funcionais provenientes da cirurgia (7).
Ao ocorrer um sinal/sintoma de agravo do quadro respiratório, recomenda-se o emprego de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) como forma de terapêutica(8).
Conforme as diretrizes de prática clínica em relação ao emprego da VMNI em unidades de cuidados intensivos, esta opção pode ser empregada no pós-operatório como profilaxia ou tratamento da insuficiência respiratória. Todavia, não foi realizada nenhuma indicação em relação ao emprego da VMNI para impedir o surgimento da insuficiência respiratória depois da cirurgia cardíaca, por causa da carência de pesquisas clínicas randomizadas e nenhuma indicação em relação ao emprego de pressão positiva contínua por máscara, em tais episódios, devido à análises escassas(3).
O objetivo do presente estudo é analisar a importância da ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) no pós-operatório de cirurgia cardíaca, analisando os resultados pulmonares e hemodinâmicos, intervenções já aplicadas bem como seu reflexo no tempo de hospitalização do paciente.

MATERIAIS E MÉTODOS

A pesquisa distingue-se como uma revisão integrativa. A busca na literatura foi efetuada nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e Caribenha em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE), por meio da biblioteca virtual em saúde (BVS), empregou-se uma associação de palavras-chaves, com a finalidade de facilitar o acesso à informação contida nas bases de dados escolhidas: ventilação mecânica não-invasiva, cirurgia cardíaca, fisioterapia respiratória, pós-operatório.

RESULTADOS

Por meio da busca no banco de dados fazendo uso da associação em pares das palavras-chaves foram encontradas 58 publicações no SCIELO, sendo selecionados 12 artigos para análise. Na busca das publicações indexadas no LILACS e MEDLINE, por meio da combinação das palavras-chaves, foram encontrados 140 artigos (LILACS) e 225 (MEDLINE). Todavia somente foram selecionados 10 artigos para análise provenientes da LILACS e o restante (8 artigos) da MEDLINE, 28 artigos foram excluídos porque não estavam relativos particularmente com o objetivo do estudo, ou não satisfaziam aos critérios de inclusão delineados na metodologia.
Conforme o objetivo definido e os critérios de inclusão e exclusão das 423 publicações encontradas apenas foram avaliados 30 artigos. As pesquisas avaliadas enfatizam como assunto principal o desmame do respirador e revascularização miocárdica.
Os artigos são atuais, sendo um artigo do ano de 2010, doze artigos do ano de 2011, quatro artigos do ano de 2012, um artigo de 2013, sete artigos de 2014 e cinco artigos de 2015. Com relação ao tipo de pesquisa em todas as publicações encontradas empregaram em sua maioria o ensaio clínico controlado (16 artigos), estudo de coorte (11 artigos), e revisão sistemática (3 artigos). O nível de evidência apresentado nas publicações selecionadas para análise é nível 4, isto é, apresenta evidências de pesquisas descritivas ou com abordagem qualitativa.
Com referência à espécie de pesquisa “artigo original” está presente em 80% dos artigos. Quanto ao periódico com maior número de artigos publicados, abrangendo o objetivo da pesquisa, foi a Revista brasileira de cirurgia cardiovascular e a Revista brasileira de terapia intensiva nas bases de dados brasileira. Já em bases de dados internacionais, prevaleceram as revistas Critical Care Research and Practice e Intensive Care Med.

DISCUSSÃO

A incidência de cirurgia cardíaca é elevada no ocidente: aproximadamente 10% da população por ano, gerando gastos elevados pelas desordens acessórias provenientes das cirurgias cardíacas (9).
As complicações pulmonares formam a segunda origem mais comum de morbi-mortalidade durante o pós-operatório de cirurgia cardíaca. As modificações pulmonares emergem mediante vários aspectos, essencialmente em decorrência ao emprego de circulação extracorpórea, que gera simples modificações metabólicas e eletrolíticas no indivíduo, expondo-o a contaminações (10).
Estima-se que o período de extracorpórea é um dos aspectos que colabora para o surgimento de determinadas complicações no trans e pós-operatório, como por exemplo, choque hipovolêmico, modificações respiratórias/metabólicas, que precisam de ajustes rápidos(11).
Além do mais, o momento do pós-operatório é distinguido por limitação da respiração profunda e redução do estímulo da tosse. Tais aspectos conectados a outros, como exposição do indivíduo a uma tubagem traqueal prolongada, sobrecarga volêmica iatrogênica etc. e dor, fazem com que os pulmões desenvolvam permanentemente complicações que precisam ser analisadas precocemente e, essencialmente, prevenidas (12).
A dor é uma percepção sensorial e emocional brusca, de começo inesperado ou lento, com magnitude de leve a grave. Sua existência pode prenunciar complicações, as quais precisam ser tratadas de modo célere e conciso. Assim sendo, qualquer menção de dor dos pacientes precisa ser averiguado e analisado de forma sistêmica, tanto a magnitude como a exposição da queixa de dor mencionada (13).
Desordens pós-operatórias são estimadas como a segunda patologia súbita, que acontece até um mês depois da cirurgia, modificando o estado clínico do indivíduo. As complicações da cirurgia cardíaca podem ser associadas às patologias secundárias, como doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, faixa etária avançada, quadro nutricional não-saudável, hipertensão e diabetes(14).
Um estudo realizado no Estado do Rio de Janeiro apresentou que a quantidade de complicações associou-se a morte no pós-operatório. Dos pacientes que vieram a óbito aproximadamente 60% tiveram quatro ou mais complicações e menos de 2% não apresentaram nenhuma. Entre os pacientes vivos, cerca de 40% não apresentaram complicação, e somente 7% apresentaram quatro ou mais. As complicações pós-operatórias mais sobressalentes foi a hemorragia ou baixo débito, que aconteceu em mais de 50% dos episódios, no qual em segundo lugar apresentaram os distúrbios cardiológicos não isquêmicos, alguns pacientes apresentaram insuficiência renal aguda, todos com taxas superior a 10%(15).
Das complicações pulmonares pós-operatórias apresentadas, a mais reiterada é a atelectasia, que danifica um segmento, um lobo ou todo um pulmão (1). Alerta-se que, depois de cinco minutos de indução anestésica, pode-se analisar, mediante tomografia computadorizada, o desenvolvimento de atelectasia nas amostras condicionadas dos pulmões.
O fluxo mucociliar ainda permanece danificado por dois dias a uma semana depois da anestesia, sendo que uma das complicações mais prevalentes associadas à anestesia geral é o excesso de secreções nos pulmões, incidindo na concepção de pontos de atelectasias e designando circunstâncias favoráveis ao desenvolvimento de contaminações respiratórias (16).
Nessa esfera, a fisioterapia respiratória exerce um papel fundamental nas intervenções cirúrgicas, agindo na retirada de secreções pulmonares e na reexpansão pulmonar.
As vantagens da manobra de recrutamento alveolar vão além do regresso ou impedimento de atelectasias. Gerando melhor repartição da ventilação para as áreas antecipadamente atingidas, pode-se diminuir a probabilidade de volutrauma, diminuir a resistência vascular pulmonar relacionada à hipoxemia, aprimorando o desempenho do ventrículo direito e reduzindo a precisão de ventilação mecânica no pós-operatório (10).
Os métodos mais empregados são: exercícios para reexpansão pulmonar e higiene brônquica, pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), pressão positiva expiratória (EPAP), respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) entre outros(1), (4).
A fisioterapia convencional relaciona-se aos exercícios respiratórios que possuem por finalidade à higienização brônquica, mobilidade e reexpansão pulmonar, fazendo uso de métodos como os exercícios de respiração profunda, e vibrocompressão(9).
A pressão positiva é vista como uma ventilação não invasiva (ventilação não invasiva), podendo ser efetuada pelos modos já mencionados: CPAP, VNI-2P e RPPI. Sua aplicabilidade se dá pelo emprego de uma interação entre o paciente e o respirador por meio de máscara nasal ou facial. Na respiração por pressão positiva intermitente designadamente, existe a opção do emprego de bocal em vez da máscara. A ventilação não invasiva causa a redução da atividade respiratória, do grau de dispneia e elevação do volume residual, precavendo desta forma a existência de atelectasias, além de beneficiar o recrutamento alveolar e a PaO2(17).
No pós-operatório de cirurgias abdominais e de ressecção pulmonar, determinadas pesquisas(10), (2) apresentaram melhora tanto da oxigenação quanto das respostas clínicos com o emprego da ventilação não invasiva em indivíduos que demonstravam hipoxemia depois da extubação orotraqueal. Todavia, no pós-operatório de cirurgia cardiovascular, a ventilação não invasiva tem sido empregada de modo preventivo (logo depois da extubação), na terapêutica da atelectasia ou quando já se constituiu um estado de insuficiência respiratória (17).
A VMNI pode ser recomendada para retroceder um estado clínico de insuficiência respiratória aguda (IRpA), ou insuficiência crônica agudizada, desde que inexista contraindicações(18).
A insuficiência respiratória aguda ainda possui elevada prevalência, contudo sua etiologia não está muito clara em virtude da sua complexidade e por derivar de relação multifatorial. Estima-se que aspectos hereditários, patologia renal desconhecida prévia em razão de aterosclerose, diabetes ou hipertensão arterial sistêmica se exacerbam no pós-operatório. Além do mais, a pouca perfusão renal, a hipotensão arterial e o declínio do débito cardíaco são aspectos que precipitam o detrimento da função renal. Mesmo com todo o desenvolvimento técnico, infecções possuem elevada incidência, sendo uma das grandes origens de morbi/mortalidade em pacientes cirúrgicos (18).
Autores fizeram uso da VMNI na terapêutica da insuficiência respiratória hipoxêmica e esta se apresentou como um recurso ventilatório eficiente em grande parte dos casos, impedindo a instalação de ventilação mecânica invasiva (VMI) (19).
A VMNI faz emprego da pressão positiva no final da expiração (PEEP) no qual recruta e tornam estáveis alvéolos e pequenos canais aéreos, elevando a capacidade residual funcional, trocas gasosas e diminuindo o shunt intrapulmonar. A PEEP também possui ação na realocação do líquido extravascular em patologias que percorrem com elevação de pressão hidrostática ou redução de pressão oncótica nos vasos sanguíneos(20).
O emprego terapêutico da PEEP vem sendo intensamente disseminado, com a finalidade de elevar a oxigenação arterial, à diminuição do shunt, à evolução da capacidade residual funcional e, naturalmente, ao recrutamento alveolar, aprimorando a SpO2 (7).
No que concerne à modalidade ventilatória para uso da ventilação não invasiva, outra pesquisa apresentou que tanto a ventilação não invasiva de Binível (15/5 cmH2O) quanto o CPAP (10 cmH2O) geraram melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e redução do volume diastólico final do ventrículo esquerdo em indivíduos com insuficiência cardíaca, classe funcional (NYHA) III e IV e fração de ejeção do ventrículo esquerdo <35 %(21).
O Binível é formado por dois coeficientes de pressão nas vias aéreas. O volume corrente (VC) será estabelecido pela oscilação pressórica entre IPAP (pressão positiva inspiratória nas vias aéreas) e EPAP (pressão positiva expiratória nas vias aéreas). Desta forma o Binível, por meio do EPAP, pode elevar a capacidade residual funcional aliviando a hipoxemia, como ainda pode elevar o volume corrente e volume minuto, por meio do IPAP, sendo eficiente na reparação da hipercapnia (22).
Segundo a literatura, a manobra de recrutamento alveolar mais empregada no pós-operatório de cirurgia cardíaca é a insuflação sustentada. Essa modalidade incide na aplicação da CPAP, com níveis de pressão que oscilam de 30 a 45 cmH2O por 30 a 40 segundos (20).
Ferreira et al.(23) fizeram uso do CPAP como aplicação preventiva depois da extubação e analisaram que somente 1% dos indivíduos (3 de 347 indivíduos) da amostra, quando confrontados com 2% dos indivíduos (6 de 347 indivíduos) no grupo de controle foram reintubados. Na pesquisa de Oliveira e Fantinati(24) os índices de reintubação de indivíduos com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica que fizeram uso de VMNI no pós-operatório de cirurgia cardiovascular não apresentaram altercações estatisticamente expressivas entre as espécies de VMNI, porém enfatizou-se que o Binível possuiu melhores respostas para impedir a reintubação (60% de sucesso).
Mesmo que utilizadas com menor frequência, modalidades de recrutamento alveolar na modalidade ventilatória pressão controlada ainda são analisadas em algumas pesquisas (1), (5), (13). Os autores empregam para o recrutamento, o aumento gradual combinado da PI e da PEEP até alcançar pico de pressão e PEEP de 40 e 20 cmH2O, concomitantemente, por até 2 ou 3 minutos; ou o emprego da PI estabelecida em 15 ou 20 cmH2O relacionada à elevação gradual da PEEP por até 2 minutos, podendo alcançar uma PEEP final de até 35 cmH2O, com natural elevação do pico de pressão até 50 cmH2O(25).
O CPAP é um dispositivo que oferta um único grau de pressão positiva nas vias aéreas. Como respostas fisiológicas deste dispositivo possui-se a profilaxia do colapso alveolar e reabertura de alvéolos colapsados através da pressão direta e que seja conservada abertura de outros centros conectados pelos poros de Kohn. Acontecerá elevação na capacidade residual funcional não sendo apta a elevar a ventilação alveolar (7).
Silveira et al.(26) analisaram que os indivíduos em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca que passaram pelo processo de extubação e prontamente submetidos de modo profilático à VMNI tipo Binível não demonstraram sinais de insuficiência respiratória aguda e naturalmente nenhum deles regressou para a ventilação mecânica invasiva. E nas pesquisas de Borja et al.(27) e Oliveira et al.(28) com emprego de Binível enfatizaram a diminuição da atividade respiratória e elevação da complacência do complexo respiratório por retroceder microatelectasias pulmonares.
Pinto et al.(29) descreveram respostas positivas da frequência respiratória somente no grupo com Binível quando confrontada com CPAP. A ventilação não-invasiva é categorizada como modalidade voluntária na qual o disparo e a ciclagem do respirador são administrados pelo próprio paciente. As modalidades mais empregadas são a CPAP e a BIPAP. Ela também pode ser controlada de três modos: com geradores de fluxo, respiradores mecânicos microprocessados e dispositivos exclusivos para ventilação mecânica não-invasiva.
O emprego de CPAP limitado a 7,5 cmH2O ou mesmo PSV+PEEP, desde que o nível do pico de pressão não exceda 10cmH2O e a PEEP não seja superior a 5 cmH2O, pode vir a ser um modo seguro de se fazer uso da ventilação não-invasiva no pós-operatório de cirurgias abdominais, na tentativa de impedirem-se desordens relativas à ventilação não-invasiva no pós-operatório, essencialmente distensão gástrica e náuseas. Tal fato confirma os parâmetros empregados por alguns estudos de revisão integrativa (12), (8).
No pós-operatório de cirurgia cardíaca, o CPAP nasal (10 cmH2O) empregado por no mínimo seis horas contínuas foi avaliado, em um estudo randomizado com 500 indivíduos, porém de modo profilático, logo depois da extubação orotraqueal, incidindo em respostas positivas da oxigenação, redução da precisão de reentubação e readmissão na unidade de terapia intensiva e pouca prevalência de pneumonia(2). Em outra pesquisa, houve desenvolvimento do grau de oxigenação com o passar do tempo, porém os valores regressaram ao basal depois da suspensão da terapêutica no grupo que foi extubado na unidade de terapia intensiva (13).
Fazendo-se um confronto entre o emprego de RPPI com CPAP, Lima et al.(30) chegaram a conclusão de que a RPPI foi mais eficaz por demonstrar ínfimas taxas de dispneia, FR e atividade dos músculos acessórios. Além do mais, notou-se a ascendência da RPPI em referência à elevação do volume corrente e do volume de laudo radiográfico normal nas análises pós-operatórias (p<0,05).
Já Chiumello et al.(7) mencionaram em sua pesquisa que a RPPI demonstrou uma elevação expressivo na SatO2 na 48ª hora e 72ª hora do pós-operatório quando confrontado ao emprego de IR, contudo neste grupo houve progresso expressivo na PEmáx na 24ª hora e 48ª hora em referência ao outro.
Todavia, Roekaerts & Heijmans(1) não constataram distinção na aplicação de RPPI em referência à fisioterapia convencional relativa ao emprego de IR ao avaliar PaO2, CV, PEF e existência de atelectasias nas radiografias, o que corrobora com pesquisa parecida com a de Marcos-Vidal et al.(6) que empregou RPPI relativa à fisioterapia convencional confrontada a fisioterapia convencional somente, não sendo averiguada proeminência da RPPI sobre a fisioterapia convencional no confronto intergrupo. Contudo, foram analisados variáveis intragrupos, expressivamente mínimos no 5º pós-operatório, de CV, CVF, VEF1, PEF, FEF 25-75%, positivos ao grupo que realizaram a fisioterapia convencional, em confronto à quadro pré-operatório.
Franco et al.(2) fizeram uma comparação do emprego de IR com um grupo que utilizou o CPAP e outro grupo que utilizou ventilação não invasiva-2P, todos referentes à fisioterapia convencional. Nessa pesquisa, o emprego da ventilação não invasiva gerou um progresso expressivo nos valores VC, VEF1, PaO2, assim como uma redução expressiva no shunt intra pulmonar.
Soares et al.(10) também apresentaram que a CPAP colaborou para o progresso expressivo da PaO2 (p=0,0079) em indivíduos que realizaram a CC, progresso do índice de troca gasosa (p=0,0058) e SatO2 (p=0,0001), apresentando eficiência na regressão da hipoxemia e no avanço da perfusão tecidual. Em compensação, Padovani et al.(4) não constataram proeminência da ventilação não invasiva na modalidade CPAP, confrontada à fisioterapia convencional, ao avaliarem os valores CV, CVF, VEF1, PEF, FEF 25-75% e força muscular inspiratória no 5° pós-operatório.
Outra pesquisa randomizada com 200 indivíduos de pós-operatório de cirurgia cardíaca, analisou o emprego da ventilação não invasiva de Binível por volta de 30 minutos, de modo profilático, logo depois da extubação orotraqueal. Todavia, não foi assegurada a mesma FIO2 no grupo-intervenção e controle ao longo do período(8).
Uma pesquisa analisou a resposta do nível de oxigenação por três horas sucessivas, sendo conservada a mesma FIO2 nos dois grupos durante a realização da pesquisa, para analisar somente os resultados da pressão positiva, tendo sido analisado progresso da oxigenação uma hora depois da aplicação da ventilação não invasiva e uma hora depois da remoção do dispositivo. Em referência aos valores hemodinâmicos, a pesquisa não encontrou modificações clinicamente expressivas com o emprego da ventilação com pressão positiva(3).
Miranda et al.(13) analisaram redução do DC nos indivíduos que fizeram uso da ventilação não invasiva de Binível. Todavia, não foi analisada qualquer modificação desse valor em meio ao emprego do CPAP nessa mesma pesquisa. Os autores acreditam que tenha acontecido redução do DC por causa do aumento da pressão positiva atingida no modo duplo-nível (IPAP: 12 cmH2O, EPAP: 5 cmH2O), confrontada com CPAP (5 cmH2O), causando um aumento da pressão intratorácica e decaimento do retorno venoso.
A apreensão com a necessidade de conservação dos parâmetros vitais do indivíduo é evidente. Qualquer intervenção manual ou instrumental modifica a homeostase orgânica, a estabilidade hidroeletrolítica, os sinais vitais e a temperatura do organismo.
Em uma pesquisa mencionada por Martijn et al.(14), investigou-se os resultados do tratamento com EPAP sobre os valores saturação de oxigênio, frequência cardíaca e respiratória, em dez indivíduos que sofreram Infarto Agudo do Miocárdio, em até 3 dias. Nesta pesquisa, com PEEP de até 10 cmH2O, tanto a frequência cardíaca quanto a respiratória antes e depois do emprego do EPAP não expuseram distinção clínica, contudo originaram um aumento dos coeficientes de saturação de oxigênio. Os sinais vitais conservaram-se dentro do previsto e tido como regular sugeridos pela literatura vigente, mesmo depois da aplicação do EPAP, todavia, o aparelho não gera modificações expressivas em frequência cardíaca, respiratória e pressão arterial, o que é clinicamente relevante, porque qualquer modificação hemodinâmica pode ser nociva ao paciente.
As mudanças hemodinâmicas oriundas da utilização de ventilação não invasiva têm sido analisadas há alguns anos, porém esse ponto também precisa de mais pesquisas. A pressão positiva gera redução da pré-carga, da pressão transmural e da pós-carga do ventrículo esquerdo por causa da elevação da pressão pleural(4).
Young et al.(8) enfatizam que o êxito no emprego da ventilação não-invasiva é a adequação dos níveis de IPAP e da EPAP, conforme as necessidades particulares em cada caso. A fundamental propriedade da ventilação não-invasiva é o emprego da relação entre o paciente e o respirador em troca da prótese endotraqueal. O fundamental propósito na seleção da interface incide em estabelecer uma modalidade que gere melhor ajuste com menor vazão sem produzir bastante compressão na face do paciente. As interfaces podem ser: máscaras nasal, oronasal ou facial, facial total e capacete. As máscaras nasais e oronasais são as mais empregadas corroborando com os dados das publicações analisadas.
O dispositivo oronasal ou facial possibilita a reparação mais eficiente das trocas gasosas, porque possibilita o emprego de grandes variáveis de pressão imprescindíveis em pacientes com insuficiência respiratória aguda. Enfatiza-se que são preferenciáveis ainda em tais circunstâncias agudas por causa da complexidade de conservação da boca fechada por parte dos indivíduos no intento de reduzir a resistência aditiva conferida pelo acesso do fluxo aéreo através das vias aéreas superiores. Este dispositivo possui como benefício o ínfimo vazamento de ar e como pontos negativos a grande prevalência de danos epidérmicos, percepção de claustrofobia e maior espaço morto(7).
Aspectos indesejáveis, como claustrofobia, e incômodo nos olhos podem ser impedidos ou diminuídos através da seleção da interface ideal(20).
Mesmo tendo sido analisado progresso nas variáveis pesquisadas, foram poucas as pesquisas encontradas do tipo ensaio clínico controlado randomizado, também não existiu um padrão em relação aos protocolos de emprego da ventilação não-invasiva e não foram disseminadas informações sobre a diminuição dos gastos para a saúde quando se faz emprego da ventilação não-invasiva(18).
Jaber et al.(16) constataram progresso expressivo da oxigenação arterial depois da efetuação da manobra de recrutamento alveolar (CPAP 20, 30 e 40 cmH2O por 30 segundos) em 50 indivíduos com relato de hipoxemia no pós-operatório de cirúrgica cardíaca.
Resultados análogos foram relatados por Soares et al.(10), que fizeram uso da prática de recrutamento alveolar com o dispositivo CPAP com pressão de via aérea de 45 cmH2O no decorrer de quatro insuflações de 10 segundos relativa à aplicação de 12 cmH2O de PEEP depois da manobra. Esse estudo constatou que, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, a manobra de recrutamento alveolar associada à conservação da PEEP traz como resultado uma elevação do volume pulmonar exalado e progresso da oxigenação.
Rodrigues et al.(22) analisaram população parecida, contudo com variáveis de PEEP de 15 cmH2O, possibilitando ponto máximo de pressão inspiratória de 40 cmH2O. Existiu progresso expressivo da oxigenação aferida pela associação PaO2/FiO2 no grupo recrutamento, 30 minutos e uma hora depois a manobra, quando confrontados com os grupos sem e com PEEP de 5 cmH2O. Não foram analisadas modificações relevantes nos valores hemodinâmicos no decorrer da aplicação da manobra de recrutamento alveolar.
Pinto et al.(29) empregaram a manobra de recrutamento alveolar associada com 8 cmH2O de PEEP em 30 pacientes no pós operatório de cirurgia cardíaca. Os autores analisaram progresso expressivo da oxigenação, da complacência dinâmica e do volume pulmonar expiratório em toda a amostra.

CONCLUSÃO

O emprego de ventilação não-invasiva de modo como prevenção e como terapia apresentou eficácia no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca com progresso clínico corroborado por parâmetros pulmonares e hemodinâmicos.
Enfatiza-se a relevância de delinear protocolos de aplicação e análise dos resultados cardíacos e pulmonares vislumbrando uma intervenção ideal e sem a presença de complicações.
Analisa-se os resultados positivos da modalidade Binível na redução da capacidade vital e oxigenação do paciente com diagnóstico de microatelectasias no pós-operatório e a aplicação mais utilizada da interface oronasal por ser mais eficaz em estados de insuficiência respiratória aguda.
Precisam-se de mais pesquisas em relação ao impacto nos gastos e período de internação hospitalar.



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