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A Importância da Assistência da Fisioterapia em UTI Neonatal

A Importância da Assistência da Fisioterapia em UTI Neonatal

INTRODUÇÃO
No Brasil, a inserção do fisioterapeuta em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) teve seu início no fim da década de 1970 e desde então sua participação na equipe de assistência intensiva tem sido cada vez mais progressiva. Na Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) são registrados mais de 1.500 UTIs.
A fisioterapia está inserida na área da saúde como uma ciência que utiliza métodos e técnicas para conservar, aprimorar e restaurar as capacidades físicas de um indivíduo atua nas limitações e incapacidades aumentando a independência e melhorando a capacidade respiratória dos indivíduos. Pacientes internados em UTIs necessitam de cuidados especiais e básicos, os que exigem assistência sistematizada, além de uma série de cuidados objetivando evitar complicações, com o objetivo de minimizar a secreção pulmonar, melhorar a oxigenação, garantir uma ventilação pulmonar normal e “melhorar” as áreas atelectasiadas.
Sua eficácia pode ser observada pela melhora da função pulmonar.
Com a imaturidade do sistema respiratório, os recém-nascidos (RNs) apresentam grandes riscos para desenvolver complicações respiratórias, necessitando assim cada vez mais do apoio de uma equipe multidisciplinar em uma UTI neonatal.
A fisioterapia em neonatologia consiste em procedimentos realizados durante o período neonatal que consiste no manuseio motor e em manobras pulmonares no RN, período esse que vai do clampeamento do cordão umbilical até 28 dias após o nascimento.
A fisioterapia respiratória é uma especialidade relativamente nova nas UTIs neonatais.
Contribui para a prevenção e para o tratamento de vários aspectos das desordens respiratórias e assim melhorar as doenças que acometem o período neonatal. Portanto, os objetivos da fisioterapia são traçados a partir de uma avaliação detalhada do RN e assim as condutas serão definidas para cada caso. A função exercida por um fisioterapeuta na UTI é variada de uma unidade para outra, do nível de treinamento e da situação do paciente.
O desenvolvimento neuropsicomotor é um aspecto muito importante para o desenvolvimento infantil. Aquisições motoras no primeiro ano de vida são fundamentais no prognostico do desenvolvimento global para o RN, fatores de risco como nascimento prétermo e baixo peso, interferem no ritmo e nos padrões motores dessas crianças. Os RNs prematuros apresentam um maior risco no atraso do desenvolvimento neuropsicomotor quando comparados com os RNs a termo.
Métodos de identificação e de tratamento dos RNs com disfunções motoras têm enfatizado a avaliação e as intervenções nos primeiros anos de vida. Os fisioterapeutas são os primeiros avaliadores a identificar o possível tratamento desses crianças, além de ser os responsáveis pela avaliação motora.
Dentre os procedimentos utilizados pela fisioterapia respiratória e motora para melhorar as disfunções pulmonares e o atraso do desenvolvimento neuropsicomotor dos RNs, podemos destacar as técnicas e manobras de higiene brônquica como a drenagem postural, posicionamento, método Mãe-Canguru, vibração, compressão e VMNI.
Em uma UTI neonatal o RN recebe inúmeros procedimentos invasivos e diversas manipulações realizadas pela equipe multidisciplinar. Devido aos cuidados voltados ao RN estima-se que ele seja submetido à cerca de 50 a 132 procedimentos diários, o fisioterapeuta deve se conscientizar quanto a fragilidade dos RNs, sabendo que esses bebês não podem ter excesso de manipulação devido a um aumento no consumo de energia. Portanto, as técnicas da fisioterapia em neonatos devem ser adaptadas e individualizadas.

DESENVOLVIMENTO

Higiene Brônquica
Tem como objetivo não só drenar as secreções brônquicas, mas também melhorar a relação ventilação/perfusão das vias aéreas obstruídas (29-31). A duração das posições da técnica de drenagem postural depende da tolerância dos pacientes. Também pode utilizada a aspiração traqueobrôquica para fazer a limpeza da árvore brônquica que facilita a passagem da secreção liberando assim a passagem do ar.

Posicionamento
A técnica do posicionamento favorece a mecânica ventilatória minimizando a fadiga do RN concentrando-se o mínimo esforço respiratório e o mínimo gasto energético.
A mudança de decúbito deve ser feita com certa frequência, aproximadamente de duas a quatro horas, devendo posicioná-lo corretamente para otimizar a função pulmonar e consequentemente prevenir o acúmulo de secreções, facilitando a entrada de ar nas áreas atelectasiadas, além de estimular o seu desenvolvimento neuropsicomotor (32,33). As posturas laterais facilitam o trabalho da musculatura intercostal do lado que o RN está apoiado, proporcionando uma expansão do lado oposto além de favorecer o contato visual com as mãos e o levar das mãos a boca e a postura flexora.

Mãe-Canguru
Devido a um grande número na sobrevida dos RNs, principalmente dos prematuros, o método Mãe-Canguru foi idealizado em 1978 pela equipe da enfermagem na Colômbia devido a superlotação das incubadoras, levando a alta taxa de infecção, abandono e morte do RN.
Esse nome foi adotado devido aos marsupiais, pois nessa espécie os filhotes nasciam antes de completar todas as semanas de gestação, terminando seu desenvolvimento dentro dos marsúpios, mais conhecido como bolsa.
A realização do método deve ser feita após a estabilização clínica do RN consistindo no contato íntimo pele a com a pele da mãe, na posição decúbito ventral elevada, entre os seios, por debaixo da roupa para obter a alta precoce do RN na incubadora, amamentação exclusiva, regulação da temperatura corporal, diminuição da incidência de infecção, além de proporcionar o apego entre mãe e filho.

Vibração
Essa técnica é descrita como a realização de movimentos oscilatórios, rápidos e sincrônicos da mão sobre a parede torácica seguindo o movimento natural dos arcos costais.
Nos RNs a vibração deve ser realizada com a superfície dos dedos sem pressão, no sentido craniocaudal e lateromedial, ou seja, para baixo e para o meio.

Compressão
A técnica de compressão torácica consiste na compressão manual do tórax durante a fase expiratória na tentativa de deslocar secreções das vias aéreas periféricas para as centrais.
Entretanto, foi visto em um estudo que a técnica não contribui para a reexpansão pulmonar nos RNs, pois para que isso ocorra é necessária a utilização de altas pressões inspiratórias, podendo, portanto piorar o quadro clínico do RN.

Ventilação Mecânica Não Invasiva – VMNI

A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) consiste em um método de assistência ventilatória em que uma pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) do RN é aplicada através de máscaras ou outras interfaces, sem a necessidade de uma intubação traqueal (71).
As máscaras nasais são mais confortáveis para os RNs, porém apresentam limitações em seu uso pela resistência do ar nas narinas e pelo extravasamento de ar através da boca.
Para sua realização, o RN deve se encontrar em uma ventilação espontânea, livre de um ciclo respiratório ou acoplado a VMNI programado para a forma CPAP de assistência ventilatória. Seu uso produz reversão e prevenção de atelectasias, aumento do calibre das vias aéreas de acordo com suas complacências, regularização do ritmo respiratório, com prevenção de episódios de apnéias e no desmame do ventilador mecânico.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, realizado no período de Janeiro a Maio de 2014, onde foi utilizada a seguinte base de dados: SciELO, Lilacs, Medline e material literário. Foram utilizados como descritores: Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia Motora.
Em relação à indicação para o uso do CPAP encontram-se os pacientes que apresentam hipoxemias decorrentes do aumento do shunt intrapulmonar, da redução da capacidade residual funcional e das alterações de ventilação/perfusão. No que se refere ao recém-nascido muito baixo peso (RNMBP), sua utilização é diária, pois apresenta benefícios na assistência respiratória, aumentando a capacidade residual funcional, reduz o shunt pulmonar dentre outros.
O CPAP nasal é uma boa opção para suporte ventilatório de pré-termos. É uma terapia segura, mas apresenta complicações geralmente tópicas não impedindo que o RN se alimente durante o seu uso.
Portanto o objetivo do presente estudo é analisar as técnicas mais utilizadas pelos fisioterapeutas nos RNs dentro de uma UTI neonatal.
Definem-se como critérios de inclusão, artigos originais de língua portuguesa, inglesa ou espanhola, com publicações de 1974 a 2009 indexados nas bases de dados consultados, envolvendo fisioterapia em RN.
Para os critérios de exclusão encontram-se os artigos que tratam de fisioterapia em adultos, animais, fisioterapia neurológica e os que tratam de recursos mecânicos para manobras manuais, não tratando do tema proposto.
Foram encontrados 207 artigos dos quais 64 foram excluídos da pesquisa, pois 22 se tratavam de fisioterapia em UTI geral; 4 foram direcionados a recursos mecânicos para os RNs; 12 abordavam temas de fisioterapia em crianças com problemas neurológicos, 25 eram voltados para tratamentos em adultos e 1 se tratava da pesquisa em ratos. Para a sistematização dos dados foi utilizado o programa Microsoft Word, versão 2007.

RESULTADOS
Nos últimos anos, o interesse pela detecção e prevenção das alterações do desenvolvimento dos RN, onde ocorrem as intercorrências e os colocam em risco de distúrbios permanentes ou transitórios do desenvolvimento se intensificou. Com isso, o trabalho de uma equipe multidisciplinar é fundamental para o atendimento do RN favorecendo o seu desenvolvimento global.
O fisioterapeuta como integrante de uma equipe multidisciplinar, precisa cada vez mais de um aprimoramento e de uma educação especializada para realizar os cuidados intensivos. Sua função depende de fatores como a própria característica da inserção do fisioterapeuta, treinamento e competência.
O quadro 1 indica que os trabalhos encontrados apresentam publicações antigas sobre as técnicas usadas pelo fisioterapeuta no qual alguns autores corroboram e outros discordam da eficácia do tratamento, o que se faz perceber a necessidade de estudos mais recentes abordando a eficácia dos tratamentos realizados pelo fisioterapeuta na UTI Neonatal.
O gráfico 1 mostra a porcentagem de estudos encontrados tratando das técnicas realizadas pelos fisioterapeutas em uma UTI neonatal.

DISCUSSÃO

Drenagem Postural
Descrita por Ewart, em 1901, a drenagem postural (DP) consiste no posicionamento do paciente em diversos decúbitos que se associados à ação da gravidade favorecem a mobilização da secreção da parte distal para a proximal dos lobos pulmonares.
Os prematuros por apresentarem uma imaturidade pulmonar, costelas horizontalizadas e presença de distensão abdominal a posição Trendelemburg que consiste em deixar os pés mais altos que a cabeça não é tolerada.
O presente estudo mostra que de 1 à 13 autores utilizam à técnica de drenagem postural.

Posicionamento
Em relação ao posicionamento para o RN, a American Academy of Pediatrics (1992) 83 autores recomendam que a posição prona não deve ser adotada pois é observada nos RNs que essa posição vem associada com a síndrome da morte súbita ao dormir . Portanto, a posição prona não é segura e nem adequada para os RNs e deve ser evitada.
Entretanto em outros estudos foi visto que a posição prona trás benefícios para a mecânica pulmonar do RN, melhorando a função diafragmática, menor incoordenação toracoabdominal e apresenta um maior volume corrente.
Foi visto em três estudos que a posição supina é a menos favorável para o RN, não só por apresentar movimento toracoabdominal irregular durante a fase inspiratória dificultando assim o trabalho diafragmático, além de manter a cabeça em hiperextensão dificultando o levar das mãos a boca.
A frequência de atelectasias foi maior na posição supino, tanto que durante o desmame como após a extubação do RN a posição prona foi benéfica durante o desmame da ventilação mecânica (VM), pois favoreceu para uma boa extubação, sem alteração dos parâmetros fisiológicos e sem efeitos indesejáveis. Assim sendo, a posição prona pode ser uma boa opção para o desmame da VM .
Nesse estudo foram utilizados de 1 à 20 trabalhos envolvendo a técnica de posicionamento no leito.

Mãe-Canguru
Com a posição Mãe-Canguru nos prematuros, são observados os benefícios como melhora da oxigenação nos bebês que apresentam disfunção respiratória, melhora nos volumes e capacidades pulmonares.
Foi visto em alguns estudos que os autores corroboram no que diz respeito à melhora da frequência cardíaca, a saturação de oxigênio e a temperatura axilar dos bebês que foram submetidos à posição Mãe-Canguru em comparação nos RNs que se encontravam em incubadoras permanecendo na mesma posição do método, decúbito ventral elevado. Nesse estudo foram utilizados de 1 à 17 artigos envolvendo o método Mãe-Canguru.
Sugere-se assim que o método mãe canguru promoveu estabilidade na frequência respiratória, frequência cardíaca e temperatura corporal, enquanto o bebê permanecia posição vertical em contato com o peito da mãe.

Vibração
A vibração apresenta uma maior efetividade se realizada na região anterior da parede torácica (102). Foi comprovado que quando a realização da manobra ocorrer após a tapotagem ou percussão torácica terá resultados satisfatórios, pois as secreções já se encontram soltas.
Sempre que possível, a técnica deve ser realizada durante a fase expiratória do RN, mas há casos que devido ao aumento da frequência respiratória não é possível atender a esse requisito.
Os artigos que tratam da técnica de manobra de vibração são escassos, foram encontrados apenas 12 artigos.

Compressão
A técnica de compressão manual quando associada à técnica de posicionamento e aspiração, apresenta maior efetividade, ao se referir do RN que apresentam atelectasias. Na literatura foram encontrados quatro artigos para elaboração do estudo, mostrando assim a necessidade de mais pesquisas sobre a técnica.

Ventilação Mecânica Não Invasiva
Ao comparar uma ventilação com a outra, a não invasiva apresenta mais vantagens para o RN, pois é de fácil aplicação e remoção, garante maior conforto, evita o trabalho resistido do tubo traqueal e as próprias complicações de uma intubação. Entretanto, para que não ocorra escapes de ar durante o uso do CPAP, os dispositivos são fixados vigorosamente na face dos RNs provocando assim compressão e lesão tecidual.
Em relação a indicação do CPAP após uma extubação nos recém-nascido muito baixo peso (RNMBP), ocorreu um decréscimo no número de atelectasias e de novas intubações .
O uso do CPAP em recém-nascidos pré-termo (RNPT) com Doença da Membrana Hialina (DMH) apresentou excelentes resultados, pois o RNPT apresentou ritmo respiratório espontâneo e regular com uma redução significativa da morbimortalidade. O CPAP apresenta bons resultados quando sua indicação for precoce no diagnóstico de uma insuficiência respiratória. Após a instalação de extensas áreas atelectasiadas, acompanhadas de acidose e hipoxemia importante, o uso do CPAP facilita a demora da falência respiratória.
O CPAP pode causar no sistema respiratório complicações locais como obstrução nasal por edema, sangramento nasal, deformidades e necrose de asa e do septo nasal, lesões na mucosa oral e acúmulo de secreções, danos esses de origem traumática e também apresentam complicações pulmonares como enfisema intersticial, pneumotórax dentre outros.
Entretanto, quando comparado com a VM, o CPAP apresenta menor frequência de barotrauma.
Foi visto que a maior parte dos neonatos que fizeram uso de máscaras facial ou nasal toleraram bem o uso o CPAP e apresentaram uma diminuição gradativa da dispnéia. Para elaboração do presente estudo foram utilizados de 1 a 27 artigos sobre a técnica.

CONCLUSÃO
De acordo com o que foi abordado no presente estudo, as técnicas mais utilizadas pelos fisioterapeutas de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal são a Ventilação Não Invasiva o posicionamento no leito e a higiene traqueobrônquica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Observou-se que a fisioterapia apresenta efeitos benéficos nas disfunções respiratórias e no desenvolvimento neuropsicomotor dos RNs, justificando assim sua atuação em uma equipe multidisciplinar para favorecer a melhora dos mesmos dentro da UTI Neonatal.
Desta forma, são cada vez mais necessários estudos recentes e pesquisas com maior rigor metodológico, sobre a atuação do Fisioterapeuta dentro de uma UTI Neonatal, com o objetivo de definir a maneira mais adequada para a utilização e aplicação das técnicas para que o RN possa ter uma alta precoce.00



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