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A diástase do músculo reto abdominal interfere na prensa abdominal no período expulsivo do parto?

A diástase do músculo reto abdominal interfere na prensa abdominal no período expulsivo do parto?

O segundo período do trabalho de parto ou período expulsivo, inicia-se quando a dilatação cervical alcança 10 cm e termina quando a cabeça do feto exterioriza-se. (1)

Durante esse período, a parturiente sente o desejo involuntário de empurrar para baixo, conhecido como puxo, e utiliza-se da “prensa” abdominal juntamente com o diafragma para auxiliar a expulsão fetal. (2)

No entanto, com o avançar da gestação, o músculo reto abdominal vai sendo distendido, para permitir o crescimento uterino, podendo chegar a aproximadamente 20 cm de alongamento. Seus feixes inicialmente paralelos afastam-se progressivamente da linha Alba dando origem à diástase do músculo reto abdominal (DMRA), fenômeno bastante comum que acomete cerca de 66% das mulheres durante o terceiro trimestre de gestação. Ocorre mais freqüentemente na região umbilical, sua incidência é de 52% dos casos, enquanto que a diástase subra-umbilical (DSU) é de 36% e a diástase infra-umbilical (DIU) de 11%. (3,4,5)

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Fig. n° 1 – Diástase do reto abdominal.  (6)

A separação do reto abdominal pode ocorrer de forma gradativa decorrente da distensibilidade abdominal, ou repentina como resultado de um esforço imposto na musculatura fragilizada. As possíveis causas seriam devido às alterações hormonais somado ao estresse mecânico. Obesidade, multiparidade, macrossomia fetal, excesso de liquido uterino e flacidez da parede abdominal pré-gravídica, seriam os fatores predisponentes, por promover uma maior distensão do abdome. (7)

Conforme descrito por Gilleard e Brown (1996), (8) esse afastamento dos feixes da musculatura reto abdominal, podem alterar o ângulo de inserção, deslocando a linha de ação, conseqüentemente alterando a capacidade de produzir o torque, interferindo dessa forma no vetor de força.

Apesar dos relatos supracitados abordando a possibilidade da influência da DMRA na geração de força abdominal durante o período expulsivo, até o momento, não foi encontrado na literatura estudada, utilizando a base de dados do PubMed/ MEDLINE, Scielo, Lilacs, entre os anos de 1966 e 2008, nenhum estudo eletromiográfico da parede abdominal durante o parto, e sua correlação com a DMRA. Por isso, nenhum dado está disponível para subsidiar as teorias dos efeitos da diástase na função da musculatura abdominal durante o segundo estágio de trabalho de parto.

Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo verificar, através da eletromiografia de superfície, a influência da DMRA e a geração de força da musculatura reto abdominal no período expulsivo do parto.

MATERIAIS E MÉTODOS

Amostra

Este é um estudo de corte transversal, observacional, com características descritivas e analíticas, realizado na sala de parto do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), no período de fevereiro a agosto de 2008.

A amostra foi constituída de 24 gestantes, tendo como critérios de inclusão, primíparas selecionadas por conveniência, entre a 38ª e 40ª semanas de gestação, confirmadas pela data da última menstruação, no primeiro período do trabalho de parto, com idade variando entre 19 e 29 anos, gravidez de baixo risco obstétrico e IMC na faixa adequada para a idade gestacional, seguindo os métodos adotados por Atalah et al(1997)(9) e adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil (2005). (10)

Foram considerados critérios de exclusão as gestantes com parto de risco e/ou indicação imediata de cesariana. O presente estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do IMIP, com número de protocolo 1098. As gestantes que desejaram participar foram esclarecidas sobre o estudo, fornecendo seu consentimento por escrito, conforme prescreve a resolução 196/69 do Conselho Nacional de Saúde.

Materiais

Para o registro eletromiográfico foi utilizado módulo condicionador de sinais analógico digital, de freqüência de amostragem de 4000 Hz, ganho interno total de 1000 vezes, modo de rejeição comum >120 dB e filtros internos passa – alta (20 Hz) e passa-baixa (500 Hz). Foram utilizados dois eletrodos cardiológicos duplos de superfície (figura 1) para cada gestante (Hal indústria LTDA) constituídos de prata (Ag) e cloreto de prata (AgCl), cada um com 4,5cm de comprimento e distância de 2cm entre seus componentes. Para redução dos ruídos foi utilizado eletrodo de referência de aço inoxidável (30 mm x 45 mm x 1 mm) e o software utilizado foi o Aq Dados.

A DMRA foi mensurada com a utilização de um paquímetro digital (JOMARCA) com acurácia de 0,02mm (figura 2).

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Procedimentos

Todas as gestantes foram submetidas a uma entrevista para obtenção dos dados pessoais. Os demais dados de relevância para a pesquisa, tais como idade gestacional, altura de fundo uterino, peso do recém-nascido, uso de ocitocina endovenosa e realização de episiotomia, foram obtidos de seus respectivos prontuários e, em seguida, arquivados para análise.

A DMRA foi obtida quando a paciente ainda encontrava-se no primeiro estágio do trabalho de parto. A mensuração foi realizada de forma passiva em três níveis, tomando-se como base a Linha Alba, e mensurando 4,5cm acima e abaixo da cicatriz umbilical, e na altura da cicatriz umbilical, segundo protocolo de Hsia e Jones (2000). (11)

Durante a medição, a gestante adotou a postura de decúbito dorsal, com flexão de quadris a 90° e joelhos a 120° e pés apoiados no leito. Foi solicitado que a gestante realizasse flexão anterior do tronco com os braços estendidos, de modo que as espinhas das escápulas saíssem do leito, até o momento que o avaliador encontrasse com os dedos a DMRA e realizasse a demarcação com lápis demográfico; então a gestante relaxava, retornando o tronco novamente ao leito, para que fosse colocado o paquímetro perpendicularmente à linha de marcação para a realização da mensuração (figura 3).

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 No início do período expulsivo, quando a gestante encontrava-se com 10 cm de dilatação, os eletrodos de superfície foram posicionados sobre um feixe do músculo reto abdominal, 5 cm superior e 3 cm lateralmente à cicatriz umbilical, seguindo orientações de Vera-Garcia et al (2000). (12) Nos casos em que a diástase superava os 3 cm laterais à cicatriz, era tomado como referência, para a colocação do eletrodo, a borda medial do músculo. O eletrodo de referência foi colocado no punho da gestante (figura 4). Foi solicitado à paciente permanecer em repouso durante 10 segundos e os sinais eletromiográficos relativos a esse tempo foram armazenados no software Aq Dados.

Posteriormente, os sinais eletromiográficos foram captados a partir do instante em que a paciente começou espontaneamente os esforços expulsivos do segundo estágio do trabalho de parto. Foram captados os sinais durante 15 minutos, dentre os quais o maior esforço abdominal, captado durante 3 segundos, foi utilizado para análise dos dados (figura 4). Os eletrodos foram retirados do abdômen da paciente e descartados imediatamente após os 15 minutos da captação dos sinais.

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RESULTADOS

Foram avaliadas 24 gestantes com idade média de 24,42 ± 5,01 anos, IMC de 26,05 ± 1,98 Kg/m² e idade gestacional média de 39,38 ± 0,97 semanas.

Os valores morfométricos da amostra encontram-se na Tabela 1. A análise das atividades eletromiográficas do músculo reto abdominal foram realizadas através da média do sinal retificado (RMS).

Tabela 1. – Característica da amostra em relação à Diástase Supra-Umbilical (DSU), Diástase Umbilical (DU), Diástase Infra-Umbilical (DIU), Altura de Fundo Uterino (AFU), e Eletromiografia de Reto Abdominal (EMG-RA).

Gestantes
(n=24)
DSU
(cm)
DU
(cm)
DIU
(cm)
AFU
(cm)
EMG-RA
(%RMS)
Média±DP 6,1±1,44 5,5±1,60 4,0±1,55 33,2±3,31 1,9±1,23

Não houve correlação significativa da DSU (r=-0,323; p=0,124), DIU (r=-0,362;  p=0,082) e AFU (r=-0,058 p=0,787) quando comparada ao RMS do Reto Abdominal.

Verificou-se uma correlação negativa apenas entre atividade eletromiográfica do músculo Reto Abdominal com a DU (r= -0,407, p=0,048), conforme Gráfico1.

Gráfico 1. −  Correlação da atividade eletromiográfica do músculo reto abdominal quando comparado à DU, observando que quanto maior os valores da DU, menores os valores do RMS do Reto.

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DISCUSSÃO

A literatura estudada (4,5,7,8,11) não é conclusiva em relação às repercussões fisiopatológicas quanto à presença de uma diástase. De fato, não há nenhuma evidência científica atual para pontuar o valor numérico exato em que se poderia considerar uma diástase patológica. O único descrito na literatura sobre a mensuração da diástase são os critérios estabelecidos por Noble (1982), (13) que adotam como patológica a DMRA acima de 3 cm, sem maiores esclarecimentos ou embasamentos biomecânicos.

No decorrer da gravidez a diástase pode causar uma diminuição na capacidade da musculatura abdominal de controlar a pelve e a coluna lombar podendo produzir queixas musculoesqueléticas como dor lombar e/ou sacral. Além disso, em casos de separações mais graves podem influenciar nas alterações posturais, dificuldades respiratórias, progressões de hérnias viscerais abdominais e diminuição do suporte abdominal, oferecendo uma menor proteção ao feto. (6,14)

No 3º trimestre de gestação os músculos abdominais estão relativamente enfraquecidos quando comparados a mulheres não grávidas, pois o aumento do abdome altera a linha de ação do músculo reto abdominal, que normalmente está alinhada verticalmente da margem costal ao púbis. No entanto nas gestantes, com o crescimento fetal, há uma separação desse músculo (diástase), sugerindo que haja uma modificação no ângulo de inserção, alterando conseqüentemente sua linha de ação, desviando-a lateralmente e anteriormente, fato este que poderia interferir nas demais funções da parede abdominal, prejudicando sua capacidade de geração de força. (15)

Como as adaptações desta representativa faixa muscular, o reto abdominal, não ocorrem de forma isolada, é possível que haja comprometimento na capacidade de geração de torque de todo o grupo muscular. (8)

No presente estudo observou-se uma correlação negativa entre a DU e a atividade eletromiográfica do músculo reto abdominal, o que pode refletir em um comprometimento na geração de força dessa musculatura durante o esforço excessivo.

Boissounault e Blaschk (5) foram os primeiros a questionar a influencia da DMRA no período expulsivo do parto. Em seu estudo demonstraram que o trauma da parede abdominal anterior dificulta o aumento da pressão intra-abdominal, necessária para a expulsão do feto, prejudicando o empurrar efetivo no 2º estagio do trabalho de parto.

Complementando tais informações Thornton e Thornton (1993) (16) em relatos de casos, explicam que com a presença de uma grande diástase durante o puxo, o aumento da pressão intra-abdominal causaria a projeção do útero anteriormente através do espaço entre os feixes musculares do reto abdominal invés de empurrar o feto para o canal do parto, tornando-se claramente uma desvantagem biomecânica, pois altera o eixo longitudinal do feto com a pelve, prejudicando o efeito propulsivo.

Este estudo não encontrou associação com a DIU, tal achado pode ser justificado pela própria característica morfológica da região. A faixa tendinosa do reto, conhecida como linha Alba é mais forte abaixo do umbigo por causa da aponeurose de todos os quatros músculos da parede abdominal anterior que cruzam na frente do músculo reto abdominal. Os dois lados do reto lembram um “v” quando se aproximam de sua inserção no púbis juntamente com os outros músculos, reforçando essa área amenizando sua distensão.  (16)

Foi analisado a AFU, pois segundo Freire et al (2006), (17) por se tratar de uma aferição realizada partindo-se da sínfise púbica indo até o fundo uterino, pode ser usada como parâmetro para avaliar a distensão da parede abdominal.

Durante a gestação há um aumento em torno de 115% no comprimento da musculatura do reto abdominal na 38° semana (8). A partir dessa relação de comprimento-tensão, sabe-se que uma sobrecarga na fibra muscular é capaz de interferir na capacidade de produzir quantidades normais de tensão.

No entanto de acordo com os nossos achados, não houve significância entre AFU e RMS do reto abdominal. Pois tem-se demonstrado que apesar de ser sobrecarregado e afinado com uma extensiva distensão, o músculo é um tecido muito adaptável, e a quantidade de sarcômeros são adquiridos de acordo com o comprimento da musculatura. O alongamento quando submetido a um período superior a três semanas provoca adição de sarcômeros a fibra, ajustando-a ao novo comprimento muscular. A adição dos sarcômeros proporciona uma adequada sobreposição dos filamentos de actina sob a miosina, possibilitando manter sua máxima tensão. (18)

Nas gestantes como o alongamento da musculatura abdominal ocorre gradativamente com o passar das semanas, os músculos vão se adaptando a nova forma, adicionando sarcômeros ao seu comprimento, podendo assim, manter sua força devido ao longo período de distensão. Sendo portanto mais provável que qualquer deficiência funcional detectada dos músculos abdominais durante a gravidez seja resultado de outros fatores como por exemplo, alteração da linha de ação, invés do alongamento excessivo propriamente dito. (8,18)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Observou-se no presente estudo a influência da DMRA umbilical na geração de força, para realização da “prensa” abdominal durante o período expulsivo do parto. No entanto, a amostra além de ter sido reduzida, foi constituída apenas por primíparas, tornando assim difícil a extrapolação de tais achados para mulheres multíparas, apesar de serem mais propensas a desenvolver a diástase do reto simplesmente pelo repetido alongamento da parede abdominal.

Além disso, vale salientar a necessidade de serem feitos estudos que analisem outros dados que não foram objetivos deste, como a avaliação eletromiográfica dos músculos abdominais como um todo, além de outros parâmetros como: duração do período expulsivo, duração do tempo de puxo, resultados neonatais, uso de ocitocina e tipo de puxo utilizado.

O conhecimento dessas alterações biomecânicas durante o período gestacional é importante para que os protocolos de atendimento fisioterapêuticos pré e peri-natais possam ser baseados em evidências.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Bussâmara, N. Obstetrícia Básica 3 ed. São Paulo: Editora Sarvier, 2000.
  2. Amorim CR, Nahas FX, Souza VCT, Ely PB, Silveira RAB, Novo NF, Ferreira LM. Acta Cirúrgica Brasileira. 2007;22(4): 255.
  3. Oliveira ALB, Caminha MA, Melo Júnior EF, Andrade AD. Avaliação da força muscular respiratória no terceiro trimestre de gestação. Rev. bras. fisioter. 2005; 9(2):151-6.
  4. Mesquita LA, Machado AV, Andrade AV. Fisioterapia para redução da diástase dos músculos reto abdominais no pós-parto. RBGO. 1999; 21(5): 267-72.
  5. Boissonnault JS, Blaschak MJ. . Incidence of diastasis recti abdominis during the childbearing year. Phys Ther. 1988; 68(7): 1082-6.
  6. Polden M, Mantle J. O período pós-natal. São Paulo: Livraria e editora Santos; 2000;7: 224.
  7. Bursh SG. Interrater reliability of diastasis recti abdominis measurement. Phys Ther. 1987; 67(7): 1077-9.
  8. Gilleard WL, Brown JM. Structure and function of the abdominal muscles in primigravid subjects during pregnancy and immediate postbirth period. Physical Therapy. 1996; 76(7):750-62.
  9. Atalah ES, Castilho CL, Castro RS, Aldea AP. Propuesta de un Nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev Méd Chile. 1997;125:1429 – 36.
  10. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: Atenção qualificada e humanizada. Brasília DC: Ministério da Saúde;2005.
  11. Hsia M, Jones S. Natural resolution of rectus diastasis two single case studies. Australian Journal of Physioterapy. 2000;46: 301-7.
  12. Vera-Garcia FJ, Grenier SG, McGill SM. Abdominal muscle response during curl-ups on both stable and labile surfaces. Phys Ther. 2000; 80(6): 564-9.
  13. Noble E. Essential Exercises for the childbear-ing year. Boston. Houghton Mifflin Co; 1982;8:58-63.
  14. Kisner C, Colby LA. Exercicios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. São Paulo. Editora Manole; 2005; 4: 685.
  15. Fast A, Weiss L, Ducommun E, et al. Low back pain in pregnancy. Spine.1990;15: 28-50.
  16. Thornton SL, Thornton SJ. Management of gross divarication of the recti abmonis in pregnancy and labour. Physioterapy. 1993; 70(7): 457-8.
  17. Freire DMC, Paiva CSM, Coelho EAC, Cecatti JG. Curva da altura uterina por idade gestacional em gestantes de baixo risco. RBGO. 2006; 28(1): 3-9.
  18. Williams G, Goldspink PE. The efect of denervation and distrophy on the adaption of sarcomere number to the functional length of the muscle in Young and adult mice. J. Anat. 1976; 4: 455-65.


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